Articolo accuratezza diagnostica

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01 Mar 2016,
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- Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BO... IP 137.204.230.5 Tue,
contributi ed esperienze
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ASSIST INFERM RIC 2012; 31: 83-90
Paolo Chiari,1 Marco Poli,2 Claudia Magli,2 Emanuele Bascelli,2 Roberto Rocchi,2 Silvia Bolognini,2 Piero Tartari,2
Roberta Armuzzi,2 Gianna Rossi,2 Angela Peghetti,2 Catia Biavati,2 Mirella Fontana,2 Domenica Gazineo,2
Simona Cordella,2 Emanuela Tiozzo,3 Gaetano Ciliento,3 Giovanna Carta,3 Patrizia Taddia2
1Università
di Bologna
S. Orsola-Malpighi, Bologna
3Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Per corrispondenza: Paolo Chiari, [email protected]
2Policlinico
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Studio di coorte prospettico multicentrico
per la validazione italiana della Braden Q
per la valutazione del rischio di lesioni
da decubito nei neonati e nei bambini
fino ad 8 anni
Riassunto. Introduzione. I bambini ricoverati in particolari contesti quali le terapie intensive, le oncologie e le neurologie/neurochirurgiche sono a rischio di sviluppare lesione da pressione. Obiettivo. Validare la versione italiana della Braden Q per
la valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione nei
bambini. Metodi. La popolazione è costituita da bambini da
21 giorni agli 8 anni, ricoverati nelle terapie intensive e subintensive. Sono esclusi i bambini prematuri, i ricoverati con
lesioni da pressione e anamnesi positiva per cardiopatie congenite. Lo studio è di coorte prospettico, multicentrico con valutazioni del rischio ripetute. La prima rilevazione è stata effettuata dopo 24 ore dal ricovero, con la Braden Q nella versione di Suddaby. Le lesioni da pressione sono state valutate
con la Skin Assessment Tool (SAT) e stadiate secondo la National Pressure Ulcer Advisory Panel. Risultati. Su 157 casi sono state eseguite 524 osservazioni. L’incidenza delle lesioni da
pressione è del 17.2%. Solo l’analisi per specifiche sottocategorie rileva una buona accuratezza diagnostica: nei bambini
dai 3 agli 8 anni l’accuratezza è del 71.4%; nei reparti di terapia sub-intensiva è dell’85.6%. Il valore massimo dell’accuratezza diagnostica (86.2%) è con i bambini dai 3 agli 8 anni
ricoverati nei reparti sub intensivi. Conclusione. La scala Braden Q può essere usata affidabilmente ed ha buoni valori di
accuratezza diagnostica con i bambini da 3 a 8 anni ricoverati nelle terapie sub-intensive, nei reparti di oncologia o di
onco-ematologia pediatrica e di neurologia infantile.
Parole chiave: neonati, bambini, versione italiana della Braden Q, lesioni da pressione.
Summary. Multicenter prospective cohort study, to validate
the Italian version of the Braden Q scale for the risk of pressure sores in newborns and up to 8 years old children. Introduction. Children admitted to Intensive care Units (ICU),
oncology and neurology/neurosurgery wards are at risk of
developing pressure sores. Aim. To validate the Italian version of the Braden Q scale for the assessment of the risk of
developing pressure sores in children. Methods. Children from
21 days to 8 years, admitted to intensive and sub intensive
units were recruited. Premature babies, children admitted with
a pressure sore and with a story of congenital cardiomiopathy
were excluded. In this cohort, multicentre and with repeated measurements study, the first assessment was performed
after 24 hours from hospital admission, using the Braden Q
Scale (Suddaby's version). The pressure sores were assessed
with the Skin assessment Tool and staged according to the
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Results. On the 157
children 524 observation were conducted. The incidence of
pressure sores was 17.2%. Only the analysis on specific subgroups of patients showed a good diagnostic accuracy:
71.4% on children 3-8 years; 85.6% in sub intensive wards.
Conclusions. The Braden Q scale may be reliably used and
shows a good diagnostic accuracy in children 3-8 years of
age admitted to sub-intensive, neurology, oncology and heamatology wards.
Key words: newborns, children, Braden Q Italian version, pressure sores.
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INTRODUZIONE
La lesione da pressione (LdP) è un danno localizzato
sulla cute e/o sul tessuto sottostante solitamente sopra una prominenza ossea come risultato della pressione e/o con forze di taglio e/o frizione.1 Mentre questo fenomeno è stato ampiamente studiato negli adulti, si hanno pochi dati sulla popolazione pediatrica.2
Recenti indagini indicano che LdP sono comuni nei
neonati e nei bambini, con tassi di prevalenza compresi dal 3 al 27%.3-7
I bambini ricoverati in particolari contesti di cura, quali
le terapie intensive, le oncologie e le neurologie/neurochirurgiche, rappresentano una fetta della popolazione a
rischio di sviluppare LdP.2 Le modalità di sviluppo di tali lesioni, la loro localizzazione e la loro prevenzione sono diverse rispetto a quelle della popolazione adulta, per
questo è necessario avere degli strumenti di valutazione
del rischio adatti alla popolazione pediatrica.2
L’identificazione delle persone a rischio di LdP è il
primo passo per un’efficace prevenzione. 8,9 Nelle recenti linee guida del NPUAP e EPUAP 1 si afferma
in modo esplicito che le scale di valutazione del rischio costituiscono il fondamento della pratica assistenziale.
Curley3 ha utilizzato la Braden Q scale con 322 bambini, dai 21 giorni agli 8 anni di età, ricoverati da almeno 24 ore. La cute è stata valutata in modo indipendente da due infermieri e le ulcere da pressione stadiate secondo le raccomandazioni dell’NPUAP: 86 pazienti (27%) hanno sviluppato 199 ulcere; 139 (70%)
erano di Stadio I, 54 (27%) di Stadio II e 6 (3%) di Stadio III. Per un punteggio di 16 si è ottenuto con la curva ROC un’area sottostante la curva (AUC, l’area che
misura l’abilità del test di classificare correttamente i
soggetti con o senza il rischio di sviluppare LdP), di
0.83. In altre parole, la scala consente un’accuratezza
diagnostica, cioè la capacità di identificare a rischio o
non a rischio i soggetti che lo sono effettivamente; con
un cut-off di 16 la sensibilità era dell’88% con una
specificità del 58%.
Anthony10 ha comparato tre scale di valutazione del
rischio: la scala di Glamorgan ha la maggiore capacità predittiva rispetto alla Braden Q e alla Garvin con
la AUC rispettivamente di 0.91, 0.69 e 0.64.
A tutt’oggi nessuno strumento può essere considerato
superiore agli altri per le popolazioni pediatriche, né
è noto se l’uso delle scale riduce l’incidenza delle LdP.11
Con questo studio si vuole stabilire la predittività della Braden Q Scale, ovvero la capacità di individuare i
soggetti realmente a rischio di sviluppare LdP nella popolazione pediatrica.
OBIETTIVO
L’obiettivo primario dello studio è di definire il cutoff, la sensibilità e la specificità della versione italiana della Braden Q per la valutazione del rischio di sviluppare LdP nei bambini dal 21 giorno di vita agli 8
anni. Obiettivi secondari sono definire l’incidenza delle LdP, le sedi prevalenti, lo stadio e determinare il
momento ideale per valutare il rischio.
METODI
Popolazione. La popolazione è costituita da bambini da
21 giorni di vita agli 8 anni, ricoverati in rianimazioni
pediatriche, terapie intensive neonatali, neurologie pediatriche, oncologie ed oncoematologie pediatriche del S.
Orsola-Malpighi di Bologna e del Bambino Gesù di Roma. Sotto i 21 giorni di vita, la cute non ha ancora il trofismo maturo, mentre sopra gli 8 anni la cute dei bambini può essere sovrapponibile a quella degli adulti.3
Sono esclusi i bambini prematuri, i ricoverati con LdP
e anamnesi positiva per cardiopatie congenite. La popolazione è stratificata in tre fasce: bambini dai 21 ai
30 giorni; lattanti/divezzi dal 2° al 23° mese di vita e
bambini in età prescolare e scolare da 3 a 8 anni, per
le loro diverse caratteristiche.
Le rianimazioni e le terapie intensive neonatali sono
state classificate come aree intensive; le neurologie, oncologie ed oncoematologie come sub-intensive.3,11
Lo studio è stato approvato dai comitati etici delle due
aziende sanitarie.
Reclutamento dei partecipanti. Sono stati osservati tutti i bambini eleggibili ed è stato richiesto il consenso
scritto ai genitori.
Raccolta dati. Lo studio è di tipo osservazionale di coorte prospettico multicentrico con valutazione del rischio
3 volte alla settimana (lunedì, mercoledì e venerdì) fino ad un massimo di 8 rilevazioni successive. La prima rilevazione è stata effettuata dopo 24 ore dal ri-
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covero. Le rilevazioni sono state sospese alla comparsa di LdP. Se il bambino veniva ricoverato la domenica mattina, la prima valutazione veniva effettuata il
lunedì; se è invece domenica, in tarda serata, la prima valutazione veniva fatta il mercoledì.
Strumenti di valutazione. Il rischio è stato valutato con
la Braden Q nella versione di Suddaby.5 La consistenza interna della scala (gli item della scala sono altamente correlati tra di loro), calcolata in un contesto
simile ma con prevalenza al 23%, è risultata buona
(alfa di Cronbach: 0,71).
Lo strumento considera sei variabili: mobilità/attività; percezione sensoriale, abilità a rispondere in modo corretto
alla sensazione di disagio correlata alla posizione; umidità; frizione o scivolamento con lenzuola o dispositivi
ortopedici, include la capacità dei paziente a sollevarsi;
nutrizione; perfusione tessutale e ossigenazione.
Ogni variabile ha un punteggio da 1 a 4. Il punteggio
totale va da 6 (massimo rischio) a 24 (assenza di rischio). Non esiste un cut off predefinito.
La Braden Q è stata tradotta in italiano e la versione
italiana ritradotta in inglese da un madrelingua, per
verificare l’esatta interpretazione delle voci. La comprensione dei concetti nel nostro contesto è stata verificata da infermieri italiani esperti in wound care.
Per la rilevazione delle LdP è stata utilizzata la Skin
Assessment Tool (SAT) che valuta la cute in corrispondenza delle prominenze ossee. Il rilevatore ha valutato la presenza o l’assenza di ulcere e stadiato l’eventuale lesione in accordo alla stadiazione NPUAP.
Il rischio e la presenza di lesioni sono stati valutati da
due infermieri del reparto formati con un corso di 2
ore: ciascuno valutava solo una delle due variabili (rischio o presenza di lesioni) e non era al corrente dell’altra valutazione, effettuata in momenti diversi nello stesso turno.
Chi valutava il rischio compilava anche la Pediatric
Cerebral Performance Category Scale (POPC) per valutare lo sviluppo cognitivo e la Pediatric Overall
Performance Category Scale (POPC) per valutare lo
sviluppo globale.13 Per entrambe le scale il punteggio
va da 1 (normale sviluppo cognitivo ovvero buone prestazioni generali) a 6 (morte cerebrale).
Analisi statistiche. Sono state calcolate le distribuzioni di frequenza e l’incidenza delle lesioni. Per il confronto delle variabili della Braden Q fra i bambini con
o senza lesioni è stata fissata la significatività allo 0.05.
La Braden Q è analizzata attraverso la Receiver Operating Characteristics Curve (ROC) e l’area sottostante
la curva (AUC). La sensibilità e la specificità sono calcolate a diversi valori di cut-off ottenuti con l’indice
di Youden, e nei sottogruppi stratificati per classi di
età, per tipologia di reparti e per diversi valori di cutoff. Sono stati calcolati il valore predittivo positivo e
negativo ed i rapporti di verosimiglianza (LH + e LH).
L’intervallo di confidenza è al 95%.
I dati sono registrati su database Microsoft Access e
analizzati con SPSS v.17.
Per la stesura dell'articolo si è utilizzata la “Checklist
for reporting of studies of diagnostic accuracy” (STARD
gennaio 2003).14
RISULTATI
Lo studio è stato condotto dal 4 giugno 2009 al 19 ottobre 2010 presso la Rianimazione pediatrica e l’Oncologia di Roma e la Terapia intensiva neonatale, la
Rianimazione pediatrica, l’Oncoematologia pediatrica
e la Neurologia infantile di Bologna. Dei 162 ricoverati ne sono stati esclusi 5 perché avevano più di 8
anni; 87 bambini erano ricoverati presso il S. OrsolaMalpighi di Bologna e 70 presso il Bambino Gesù di
Roma. Sui 157 casi sono state eseguite 524 osservazioni (da 1 a 8 per bambino). L’età dei bambini e le
caratteristiche del campione sono riportate nella Tabella 1. Per i neonati l’età media era 22.25±0.96 giorni (range 21-23 giorni), nei lattanti/divezzi 471+326
giorni (range 32-1088) e per i bambini di 1984±484
(range 1150-3080 giorni).
Le rilevazioni ripetute da 1 a 8 volte per ogni bambino sono state 15 per i neonati (2.9%), 282 per i lattanti/divezzi (53.7%) e 227 per i bambini in età prescolare e scolare (43.4%). Eventuali misure per la prevenzione/trattamento delle lesioni sono state applicate in base alla valutazione clinica del paziente.
Incidenza delle LDP per sede e stadio. Dei 157 bambini, 27 hanno riportato LdP (17.2%): il 18.9% dei lattanti/divezzi (17/90) e il 15.9% (10/63) nei bambini.
L’incidenza di lesioni è più alta nelle terapie sub-intensive (22.7%, 20/88) rispetto a quelle intensive
(10.1%, 7/69).
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Tabella 1. Descrizione del campione (n. 157).
N.
%
Neonati
Lattanti/divezzi
Bambini
4
90
63
2.5
57.4
40.1
Reparti
Terapie sub-intensive
Terapie Intensive
88
69
56.1
43.9
PCPC
1 Normale
2 Lieve disabilità
3 Moderata disabilità
4 Severa disabilità
5 Coma/stato vegetativo
Mancanti
76
28
19
29
3
2
49.0
18.1
12.3
18.7
1.9
POPC
1 Buono
2 Lieve disabilità
3 Moderata disabilità
4 Severa disabilità
5 Coma/stato vegetativo
Mancanti
61
35
18
36
4
3
39.6
22.7
11.7
23.4
2.6
Numero di rilevazioni
1
2
3
4
5
6
7
8
46
36
23
12
7
3
3
27
29.3
22.9
14.6
7.6
4.5
1.9
1.9
17.3
PCPC = Pediatric Cerebral Performance Category (sviluppo cognitivo
del bambino).
POPC = Pediatric Overall Performance Category (sviluppo globale del bambino).
Le LdP erano 39, in quanto alcuni bambini avevano 2
o più lesioni, ed erano già presenti alla prima rilevazione in 4 bambini (14.8%), in 6 (22.2%) alla seconda, in 9 (33.3%) alla terza, in 6 (22.2%) alla quarta e
in 2 bambini (7.4%) alla quinta.
Delle 39 lesioni, 35 (89.7%) erano di I stadio e 4 (10.3) di
II stadio. Le sedi delle lesioni sono riportate in Tabella 2.
Tabella 2. Sedi della lesione da pressione.
Sede
N
%
Capo
Coccige
Naso
Sacro
Basso gluteo
Orecchio
Altre sedi
16
5
5
4
3
2
4
41.0
12.8
12.8
10.3
7.7
5.1
10.4
Totale
39
100
La presenza di LdP è significativamente più elevata nei
bambini con valori >2 della scala PCPC (con 18 casi
su 35 rispetto ai 9/95 per i valori <2, p <0.0001). Il
medesimo comportamento si è ottenuto anche per valori >2 della scala POPC (con 20 casi su 89 verso i
7/89 per i valori <2, p <0.0001).
Braden Q - valutazione complessiva. Predittività delle
variabili. Le variabili predittive sono Mobilità/attività,
Percezione sensoriale, Umidità, Frizione solo nella 2°
e 3° rilevazione, effettuate rispettivamente ad una media di 41 ore (2° giorno) e 96 ore (4° giorno). Il dato
è stato calcolato per tutte le successive rilevazioni, rimuovendo tutti i casi in cui era già comparsa la lesione. Nella 1° rilevazione solo la variabile Umidità risulta predittiva. Nella 4° e 5° rilevazione le variabili
predittive si riducono rispettivamente a 2 (Mobilità/attività, Percezione sensoriale) ed a 1 (Frizione). Nella
Tabella 3 è riportato il comportamento delle variabili
nelle prime 4 rilevazioni.
Tempo di rilevazione (Best Time). Rispetto alle prime
3 rilevazioni è stata verificata l’accuratezza diagnostica, calcolando l’AUC, per verificare quale momento dopo il ricovero fosse il migliore per rilevare il rischio di
sviluppare LdP.
Le aree sono modeste e quella che raggiunge il livello maggiore è quella della 2° rilevazione condotta al
2° giorno di ricovero (Tabella 4).
Tabella 4. AUC per la Braden Q rispetto alla 1°, 2° e 3° rilevazione.
Rilevazione (giorno)
AUC
I.C. 95%
p
Prima
0.572
0.476-0.668
0.239
Seconda
0.640
0.529-0.751
0.039
Terza
0.636
0.506-0.766
0.076
Con un punteggio Braden Q >20, su 54 soggetti a rischio di LdP solo 18 presenteranno effettivamente una
lesione, mentre di 58 soggetti non a rischio 5 svilupperanno una lesione. Da questi dati si è ricavata la
sensibilità del 78% e la specificità del 60% per la Braden Q. Il valore predittivo positivo è del 33%, mentre
quello negativo è del 91%. Il rapporto di verosimiglianza
che combina insieme il dato della sensibilità e della
specificità (in sigla LR) riporta un valore positivo di
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Tabella 3. Comportamento delle variabili della Braden Q fra i bambini con o senza lesioni nelle prime e rilevazioni.
1° Rilevazione a 24 ore dal ricovero (K = 0,789)
Variabili Braden Q
Mobilità/attività
Con LdP n. 27
Media
DS
2.07
1.17
Senza LdP n. 130
Media
DS
2.38
1.34
p
0.278
Percezione sensoriale
2.74
0.86
3.02
1.09
0.157
Umidità
4.00
0.00
3.75
0.61
0.0001
Frizione
3.00
0.92
3.32
0.93
0.103
Nutrizione
3.00
0.73
3.08
1.02
0.648
Perfusione tissutale
3.63
0.69
3.85
0.42
0.126
2° Rilevazione a 41 ore (2 giorni) (K = 0.789)
Variabili Braden Q
Con LdP n. 23
Media
DS
Senza LdP n. 88
Media
DS
p
2.56
1.258
0.041
0.832
3.19
0.981
0.011
Umidità
3.96
0.209
3.78
0.599
0.026
Frizione
2.91
0.949
3.44
0.882
0.013
Nutrizione
3.00
0.674
3.19
0.895
0.262
3.70
0.470
3.83
0.407
0.221
3° Rilevazione a 96 ore (4 giorni) (K = 0.758)
Mobilità/attività
1.88
0.641
2.59
1.300
0.027
2.63
0.518
3.18
1.040
0.032
Umidità
4.00
0.000
3.80
0.668
0.394
Frizione
2.88
0.641
3.41
0.897
0.065
Nutrizione
3.00
0.535
3.02
0.849
0.942
3.63
0.744
3.73
0.544
0.646
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1.087
2.65
E
2.00
Mobilità/attività
Variabili Braden Q
Con LdP n. 17
Media
DS
Senza LdP n. 58
Media
DS
p
Mobilità/attività
1.88
0.993
2.57
1.286
0.026
2.59
0.712
3.14
1.017
0.016
Umidità
4.00
0.000
3.78
0.650
0.011
Frizione
2.82
0.883
3.40
0.897
0.023
Nutrizione
3.00
0.500
3.19
0.783
0.240
3.71
0.470
3.78
0.497
0.607
4° Rilevazione 158 ore (6 giorni) (K = 0.741)
Variabili Braden Q
Con LdP n. 23
Media
DS
1.93 (per essere accettabile dovrebbe essere almeno >5
o ancora meglio >10) e quello negativo di 0.37 (per
essere accettabile dovrebbe essere almeno <0.2 o ancora meglio <0.1).
Braden Q - Valutazione per sottogruppi. Valutazione
per tipologia di reparto. Analizzando le rilevazioni dei
Senza LdP n. 88
Media
DS
p
reparti intensivi e sub-intensivi si ottengono aree sottostanti la curva molto diverse. Solo le aree sub-intensive (88 soggetti) riportano un’area (AUC 0.856) utile
per individuare i bambini a rischio (Figura 1). Questo
vuol dire che lo strumento di valutazione del rischio in
un reparto di terapia sub-intensiva riesce ad esprimere
un’accuratezza diagnostica nell’85.6% dei soggetti.
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Figura 1. Curva ROC dei soggetti ricoverati in reparti sub-intensivi che disegna un’area sotto alla curva (AUC) dell’85.6%.
Figura 2. Curva ROC dei bambini di età pre-scolare e scolare
che disegna un’area sotto alla curva (AUC) dell’71.4%
Curva ROC
1,0
1,0
0,8
0,8
0,6
0,6
Sensibilità
Sensibilità
Curva ROC
0,4
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0,2
0,4
0,2
0,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0,0
1 - Specificità
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Specificità
a
a
Utilizzando il valore di cut-off di 20 per le terapie subintensive si ottiene una sensibilità del 72% ed una specificità del 92%. Il VPP è del 76% mentre quello negativo e del 90%. L’LR+ indica un risultato utile con
un valore di 9.21.
Valutazione per fasce di età. Sono stati confrontati i dati dei lattanti/divezzi (n. 90) con i bambini di età prescolare (n. 63). Anche in questo caso le AUC sono risultate molto diverse e solo quella dei bambini (AUC 0.714)
è risultata utile (Figura 2). Questo indica che la scala di
valutazione per i bambini dai 3 agli 8 anni riesce ad esprimere un’accuratezza diagnostica nel 71.4% dei soggetti.
Anche in questo caso si è utilizzato il valore di cutoff di 20. I parametri per i soli bambini di età scolare
o prescolare (3-8 anni) sono risultati i seguenti: sensibilità 80%, specificità 72%, VPP 47%, VPN 92%. I
valori del LR+ e LR- non sono risultati particolarmente
utili per prevedere il rischio di LdP.
Valutazione dei bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati
in terapia sub-intensiva. Anche per questa sottocategoria, ancora più selezionata (n. 79), il valore di cut-
off ottimale è 20. L’AUC ha ottenuto un valore del
0.862% (I.C. 95% 0.727-0.997 e p <0.0001). Questo mostra che la scala di valutazione per i bambini dai 3 agli
8 anni ricoverati in un reparto di terapia sub-intensiva riesce ad esprimere un’accuratezza diagnostica nel
86.2% dei soggetti.
La sensibilità è del 75% e la specificità del 93%. IL
VPP è del 80% e quello negativo del 91%. In questo
caso il valore del LR+ è utile per individuare i bambini a rischio di sviluppare LdP (11.5).
DISCUSSIONE
L’incidenza delle LdP è del 17.2% ed è simile a quella riportata anche in altri studi (per tutti gli stadi
NPUAP)3-7 ma nel gruppo delle terapie intensive è più
bassa rispetto al lavoro di Curley,3 (10.1% vs. 27%) forse perché le popolazioni non sono totalmente comparabili, mentre l’incidenza del 22.7% di nelle sub intensive è stata osservata anche in altri lavori.5
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Figura 3. Curva ROC dei bambini di età pre-scolare e scolare
ricoverati in un reparto di terapia sub-intensiva che disegna
un’area sotto alla curva (AUC) dell’86.2%
Curva ROC
1,0
Sensibilità
0,8
0,6
0,4
A S S I S T E N Z A
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0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Specificità
a
Le lesioni compaiono più frequentemente su capo
(41%), coccige e sacro (23%) come in altri lavori.3, 15
Solo il 10.3% delle lesioni era di II stadio e non abbiamo riscontrato lesioni di III stadio, probabilmente perché le lesioni sono state valutate all’insorgenza ed i soggetti con lesione esclusi dalle successive rilevazioni.
Solo la variabile umidità è significativamente diversa
alla prima rilevazione tra bambini con e senza lesione, ma alla 2° e 3° rilevazione sono significativamente diverse anche mobilità/attività (p = 0.04 e 0.02); percezione sensoriale (p = 0.01); umidità (p = 0.02 e 0.01);
frizione (p = 0.01 e 0.02).
Come nello studio di Anthony10 la Nutrizione non è
significativa, come nelle altre scale, per prevedere il
rischio di LdP nel bambino, probabilmente per la gestione tempestiva assicurata ai bambini con questo tipo di problema, come anche la Perfusione tissutale e
ossigenazione.
L’accuratezza diagnostica della scala di Braden Q è ottimale con un cut-off di 20, tuttavia la sensibilità è in-
feriore a quella di Curley,3 78% vs 88%, mentre la specificità, 60% vs 58% è simile, quindi insufficiente per
poterla adottare come strumento efficace di efficace predizione (Curley analizzava solo terapie intensive).
Il valore del rapporto di verosimiglianza, che tiene
conto contemporaneamente del dato di sensibilità e
specificità e che quindi è molto utile per orientare l’uso dello strumento nella clinica, è molto basso (LR+
1.93 e LR- 0.37), pertanto non è possibile suggerire
l’uso della Braden Q per tutti i bambini e per tutti i
tipi di reparti.
Per usare la Braden Q è necessaria una buona conoscenza del bambino (maggiore di quella acquisita nelle prime ore di ricovero). Infatti lo studio suggerisce
di aspettare circa 48 ore dalla presa in carico, come
momento ideale per la valutazione del rischio.
La stabilità della Braden Q nelle diverse rilevazioni ci
fa ritenere che le condizioni del bambino non varino
così tanto da influenzare la valutazione del rischio. Infatti, dei 27 bambini con LdP, in ben 22 casi il valore dell’indice di Braden Q non si è modificato nelle rilevazioni antecedenti la comparsa della lesione. Solo
in 5 casi si è modificato leggermente in positivo o in
negativo, ma senza modificare il giudizio di rischio rispetto al cut-off di 20.
Solo l’analisi per specifiche sotto categorie rileva curve ROC più importanti e con una buona accuratezza
diagnostica: nei bambini dai 3 agli 8 anni l’accuratezza è del 71.4%; nei reparti di terapia sub-intensiva
l’accuratezza è del 85.6%.
In particolare, il valore massimo dell’accuratezza diagnostica (86.2%) è con i bambini dai 3 agli 8 anni ricoverati nei reparti sub intensivi: solo con questi bambini
si raggiunge la capacità massima di identificare correttamente come a rischio/non a rischio un soggetto.
In queste ultime due sotto categorie le curve si avvicinano al comportamento di un’altra scala di valutazione del rischio di LdP, la Glamorgan, e che riporta
un’accuratezza del 91%.10
I livelli di sensibilità e specificità nei bambini da 3 a
8 anni sono rispettivamente del 80% e del 72%. Il valore del LR+ non è accettabile in quanto l’identificazione del paziente a rischio, (che in assenza di strumenti è pari al valore della prevalenza del fenomeno),
aumenta con l’uso della Braden Q di sole 3 volte, troppo basso per garantire l’accuratezza diagnostica.
Per i reparti sub-intensivi, utilizzando sempre il cutoff di 20, si ottiene una sensibilità del 72% ed una
01 Mar 2016,
- Copyright
10:52:54
90
A S S I S T E N Z A
E
R I C E R C A _ 3 1 _ 2 _ 2 0 1 2
specificità del 92%. In questo caso il valore del LR+
aumenta la probabilità di identificare il paziente a rischio di 9 volte rispetto alla prevalenza, rendendolo di
maggiore utilità.
Selezionando ulteriormente i bambini fra 3 e 8 anni
dei soli reparti sub-intensivi si ottiene il risultato migliore dello studio con una sensibilità del 75% ed una
specificità del 93%. Il risultato dell’LR+ migliora di 11
volte la probabilità di individuare il bambino a rischio/non a rischio e risulta quindi ottimo con qualunque valore di prevalenza.
Per la sotto categoria dei lattanti/divezzi e quella dei
reparti di terapia intensiva la scala Braden Q non è
efficace.
Limiti. Lo studio risente di una bassa potenza non
avendo potuto arruolare i 400 bambini previsti. Gli
intervalli di confidenza risentono della scarsa numerosità del campione e rimangono spesso ampi. La
mancata partecipazione due importanti ospedali pediatrici italiani ha impedito di ottenere un risultato
più preciso.
CONCLUSIONI
La scala Braden Q può essere usata affidabilmente ed
ha buoni valori di accuratezza diagnostica, con i bambini da 3 a 8 anni ricoverati nelle terapie sub-intensive, come nei reparti di oncologia o di onco-ematologia pediatrica e di neurologia infantile. Infatti, i valori di sensibilità e specificità, rispettivamente del 75% e
del 93%, ed il valore del rapporto di verosimiglianza
di 11 consentono di individuare con una buona precisione il bambino a rischio di LdP.
Allo stato attuale la valutazione del rischio di LdP nel
bambino da 21 giorni di vita fino ad 3 anni e nei bambini di tutte le fasce d'età ricoverati nelle terapie intensive rimane di carattere clinico-assistenziale.
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