Relazione del responsabile della prevenzione della

A.S.L. 22 R.V. - O.C. BUSSOLENGO (VR)
S.C. Pronto Soccorso Accettazione e Unità O.B.I.
Direttore : Semprebon dott. Bortolo
L’UNITA’ DI OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA.
AUTORI :Dr. G.P. Battizocco, Dr. T. De Luca, Dr. A. Zocca, Dr. C. Bonadiman
(U.O. Cardiologia A.S.L. 22), IP L. Bertolini (A.F.D. U.O. Pronto Soccorso – O.C.
Bussolengo) e con Dr. B. Semprebon (Direttore UO)
U.O.C. di Pronto Soccorso (direttore Dr. B. Semprebon) Ospedale di Bussolengo (Vr)
ASL 22 - Regione Veneto
Pubblicato sul GDU (Giornale dell’Urgenza) nel Gennaio 2002
RIASSUNTO
Gli Autori, esaminando la letteratura nazionale e internazionale, ribadiscono
l’importanza strategica e funzionale dell’Unità di Osservazione Breve Intensiva
(O.B.I.) con filtro propedeutico alla proposta di ricovero in reparto divisionale
ospedaliero, introducendo il concetto di mission specifica dell’Unità O.B.I.
Vengono proposti protocolli di accettazione e diagnostico-terapeutici per la gestione
del paziente trattenuto in osservazione. Segue l’esposizione dei dati riguardanti
l’attività dell’Unità O.B.I. nell’anno 2001, con particolare attenzione alle patologie
più significative, al turnover e alla capacità di filtro ottenuta, viene considerata
l’ipotesi di un risparmio effettivo gestionale sulla base del sistema D.R.G.,
comparando la degenza in Unità O.B.I. versus la degenza in reparto divisionale
ospedaliero, desunta dalle schede di dimissione (S.D.O.).
Consegue la necessità di dotare l’Unità O.B.I. di organico sanitario proprio e percorsi
diagnostici preferenziali, quale struttura di cura sub-intensiva per il trattamento di
pazienti potenzialmente critici.
SUMMARY
The Authors, examining the international and national literature, confirm the
functional and strategic importance of Short Intensive Care Unit (SICU) with a
introductory filter of ward’s admissions, introducing the concept of specific task of
SICU.
New diagnostic and therapeutic protocols for the right assessment of the patient
during the period of observation are given. The data of the activity in the SICU
during the year 2001 are also discussed, paying attention specifically to the most
serious diseases, the turnover and the capacity of filter. Moreover we considered the
hypothesis of saving in the in the management considering the DRG system,
1
comparing the admission in the SICU with that one in the ward that we had from the
discharge’s files. It follow the need to equip the SICU with proper personnel and
preferential diagnostic lanes since it is a sub-intensive unit potential serious patients
are treated.
INTRODUZIONE
L’ospedale di rete di Bussolengo di Verona fa parte dell’ A.S.L. 22 della Regione
Veneto e ha un bacino d’utenza eterogeneo di circa 120.000 abitanti dell’area nordovest, con un notevole aumento durante il periodo estivo per l’afflusso turistico delle
zone interessate.
La popolazione residente è distribuita su territorio di tipo collinare-lacustre, l’attività
lavorativa è industriale (lavorazione del marmo), artigianale (calzaturiera e tessile),
agricola e turistica.
La zona è topograficamente situata tra il Trentino e la Lombardia, posta al
centro del più importante crocevia con l’Europa; vi sono diversi centri commerciali
con sedi direzionali, nodi strategici di viabilità : autostrade A22 e A4, strada statale n.
12 del Brennero, strada statale n. 11, superstrada Peschiera-Affi, strade tangenziali
Verona sud- Verona nord-aereoporto-interporto, strada della Valpolicella, Gardesana
orientale n. 249 e strada del Monte Baldo, ferrovia.
Gli accessi totali al Pronto Soccorso nell’anno 2000 sono stati 32077 e
nell’anno 2001 sono stati 34000 con un incremento di circa il 6%.
Si è verificata, rispetto all’anno 2000, un’inversione di tendenza per quanto
riguarda la scelta preferenziale dell’utente, che ha portato ad un maggior afflusso
verso la nostra struttura.
MATERIALI E METODI
I pazienti pervenuti in Pronto Soccorso vengono selezionati con la tecnica del
triage e viene loro attribuito dall’operatore triagista un codice colore che, in base alla
gravità della patologia, regola la priorità di accesso ambulatoriale.
Presso il Servizio Autonomo di Pronto Soccorso è operativa una Unità di
Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.), logisticamente costituita da due stanze di
degenza, dotate di tre posti letto ciascuna (maschile e femminile), con possibilità di
monitorizzazione continua dei parametri vitali, traccia E.C.G. (3 e 6 derivazioni),
pulsiossimetria, capnometria; carrello d’emergenza con ventilatore meccanico,
defibrillatore con modulo A.E.D., aspiratore e dotazione farmacologica.
La finalità dell’O.B.I. è quella di trattare pazienti “troppo gravi per essere
dimessi, però non talmente gravi per essere ricoverati” (11, 12), che si traduce nella
mission specifica : inserirsi all’interno del D.E.A. come zona di ricovero per
patologie che beneficiano di un periodo breve di osservazione, che si concretizza nel
rapido e corretto inquadramento diagnostico-terapeutico (9).
2
L’accettazione del paziente in O.B.I. prevede l’iniziale valutazione dei
parametri vitali e l’esecuzione di accertamenti diagnostici ed ematochimici di base
secondo la patologia presentata : esami di laboratorio per funzionalità d’organo
specifica, metabolica, E.G.A., enzimatica cardiospecifica, E.C.G., esame ragiografici,
ecografici ed ecocardiografici eseguiti già in sede di Pronto Soccorso (protocollo di
accettazione)(1, 2, 3).
In base a revisione della più recente letteratura, vengono adottati protocolli
specifici di diagnosi e terapia per specifiche patologie, adattati alla nostra realtà (4, 5,
15).
A titolo di esempio il protocollo per il dolore toracico della nostra Unità Operativa
comprende : indagine anamnestica, obiettività clinica, E.C.G. ripetuti, esami
ematochimici cardiospecifici seriati, indagine ecocardiografica eseguita in Pronto
Soccorso all’ ingresso e alla dimissione del paziente (figura 1).
DOLORE TORACICO
PROTRATTO
Anamnesi
Obiettività
ECG
Rx torace
Laboratorio
DIAGNOSTICO per
ISCHEMIA-INFARTO
DUBBIO DIAGNOSTICO
ECOCARDIOGRAMMA
in Pronto Soccorso
TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO
Terapia antischemica
Terapia riperfusionale
Controllo markers cardiaci
ECG
ALTRE PATOLOGIE :
PROTOCOLLI
SPECIFICI
NEGATIVO
RICOVERO
DIMISSIONE
PROTETTA
Figura 1 : algoritmo per "dolore toracico", U.O.A. Pronto Soccorso O.C. Bussolengo, 2002.
3
DATI
Nell’anno 2001 sono stati accolti nella nostra Unità di Osservazione Breve
Intensiva 4359 pazienti con un incremento di attività quasi doppio rispetto all’anno
precedente, dovuto ad un maggior afflusso in Pronto Soccorso da parte della
popolazione e alla diminuzione dei posti letto imposto dalle direttive nazionali e dalla
programmazione regionale e conseguente decremento dei ricoveri dell’ospedale di
Bussolengo che nell’anno 2001 sono risultati 6768 rispetto a 7356 nell’anno 2000
( trend negativo - 8%) (figura 2).
U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR)
8000
7000
numero pazienti
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
ric.osp.2000
acc.O.B.I.2000
ric.osp.2001
acc.O.B.I.2001
Figura 2 : ricoveri ospedalieri versus accessi in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,001).
Dei 4359 pazienti accettati nell’anno 2001 in Unità O.B.I., 3806 sono stati
dimessi dopo adeguato iter diagnostico-terapeutico, talora previo contatto diretto del
Medico Curante (dimissione protetta)(10).
Abbiamo in tal modo ottenuto una capacità di filtro dell’ 87, 31 % (figura 3,
figura 4).
4
U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR)
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
accessi p.s.
accessi O.B.I. (12,82%)
Figura 3 : rapporto accessi totali in Pronto Soccorso e accessi in Unità O.B.I. nell'anno 2001
(p = < 0,001).
Il tempo di utilizzo dei letti dell’Unità O.B.I. nell’anno 2001 è risultato di
15744 ore totali, con una degenza media di 216 minuti primi per paziente, il turnover
ospedaliero (T.O.) giornaliero per posto letto è stato di 2.
U.O.A. Pronto Soccorso Acc. - O.C. Bussolengo (VR)
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
dimessi (87,31%)
ricoverati (7,57%)
trasferiti (5,12%)
Figura 4 : destinazione dei pazienti accettati in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,05).
5
La tipologia delle patologie affluenti in Unità O.B.I. è stata prevalentemente
medica (74 %).
Sono state specificamente conteggiate, tramite codifica I.C.D.9C.M., solo
alcune patologie a titolo di esempio (figura 5) :
n° ICD9CM
DRG
15
4359
29
85400
97
49390
100 78600
134 4019
139 42731
169 4270
140 4139
142 7802
143 78650
183
243
324
450
78900
7242
7880
9800
patologia
TIA
TCM
asma
dispnea
c.ipertensiva
FA
TPSV
angor
sinc.lipotimia
dolore
toracico
colica add.
lombalgia
col. renale
avv.alcool
paz.2001 dimessi ricover.
C.F. %
38
246
104
101
230
66
63
30
303
156
17
214
86
67
223
60
60
24
272
145
21
23
18
34
7
6
3
6
31
11
45,23
87,37
83,03
66,4
97,28
91,89
95,83
81,25
90
92,61
351
147
361
84
316
140
357
82
35
7
89,87
95,18
98,51
97,88
4
2
Figura 5 : patologie significative accettate in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0,001).
I pazienti trattati in Unità O.B.I. sono stati accolti secondo valutazione di
triage. E’ stato attribuito un codice verde a 2075 pazienti (47,6 %), codice giallo a
1972 pazienti (45,2 %) e codice rosso a 312 pazienti (7,2 %). Tra questi ultimi vi
sono stati 117 pazienti (2,68 %) intubati e/o sottoposti a ventilazione positiva con
tecniche di supporto di pressione, PEEP, CPAP, BIPAP, con monitoraggio completo
dei parametri vitali. In tale ottica l’Unità O.B.I. assume un ruolo fondamentale nel
trattamento del paziente critico e subcritico, funzionando come area di terapia
intensiva gestita direttamente dagli operatori del Pronto Soccorso; sono stati trattati
infatti pazienti con ictus cerebrale, infarto miocardio acuto, insufficienza respiratoria
acuta, riacutizzazione d’asma, avvelenamenti e politrauma in attesa di
centralizzazione etc.; sono state eseguite terapie trombolitiche, cardioversioni
elettriche, terapie antalgiche farmacologiche, peridurali, subdurali e blocchi nervosi
dei distretti centrali e periferici con uso di pompe elastomeriche etc.; procedure
chirurgiche d’emergenza, ad esempio cistostomie sovrapubiche, cricotomie, drenaggi
toracici etc.
6
L’attività di triage, controllata mediante verifica della corrispondenza dei
codici di accesso e codici rilevati dopo esame clinico medico (indicatori di qualità),
risulta efficace nel 93 % dei casi, rivelandosi in tal modo utile e necessaria.
Autori americani in studi clinici hanno evidenziato un notevole risparmio
economico per il sistema sanitario nella gestione di patologie adeguate nelle Unità
O.B.I.; si parla in recenti lavori di un risparmio medio di 1500 $ a paziente. In
particolare, per specifiche entità nosologiche, quali il dolore toracico, la cifra
risparmiata, rispetto al ricovero in divisioni specialistiche ospedaliere è di 3000 $, per
la patologia asmatica è di 800 $ e per lo scompenso cardiaco è di 2500 $ (16).
Nel nostro caso abbiamo considerato alcune patologie frequenti secondo i
criteri di classificazione del sistema D.R.G. (figura 6). Il valore di ogni singolo
D.R.G. (peso e corrispondente economico in € ) è stato calcolato in base alla malattia,
all’età media dei pazienti trattati e ai giorni di degenza media in regime di ricovero
divisionale estrapolati dalle schede di dimissione ospedaliera (S.D.O.), secondo la
recente normativa (Tariffario Nazionale D.R.G. – D.M. 30-6-1997; Tariffario
Regionale Veneto D.R.G. 28-1-1997; D.p.c.m. - L.E.A. 30-11-2002).
n° DRG
ICD9CM
patologia
età media
SDO gg peso
€
paz.2001
dimessi
ricoverati
C.F. %
15 4359
TIA
70
7
0,976
2459.88
38
17
21
45,23
29 85400
TC
50
7
0,759
2150.53
246
214
23
87,37
97 49390
asma
50
7
0,619
1630.67
104
86
18
83,03
139 42731
FA
50
5
0,502
1322.23
66
60
6
91,89
169 4270
TPSV
40
5
0,502
1322.23
63
60
3
95,83
140 4139
angor
57
7
0,621
2179.45
30
24
6
81,25
450 9800
avv.alcool
50
5
0,432
1139.17
84
82
2
97,88
Figura 6 : calcolo DRG per alcune patologie in Unità O.B.I. nell'anno 2001 (p = < 0.014).
Per determinate patologie “pesanti” , a fronte di una degenza media in reparto
o divisione di cura specialistica (5-7 giorni), viene proposta una degenza breve in
Unità O.B.I. (24 ore) con dimissione protetta.
Quanto sopra si traduce in un notevole risparmio ergonomico e trend positivo
nella gestione di budget della Unità Operativa e Aziendale.
In particolare il trattamento di un paziente con episodio ischemico transitorio o
drop attack (T.I.A.-ICD9CM/4359), con età media di 70 anni, comporta il trattamento
in Unità O.B.I. di 24 ore (€ 351.41), a fronte di 7 giorni in Divisione
Medica/Neurologica (S.D.O. media-€ 2459.88). Il risparmio effettivo è di € 2108.47.
7
Un paziente con dolore toracico (ICD9CM/78650), con età media di 40 anni, è
trattenuto in Unità O.B.I. per 24 ore (€ 272.03), a fronte di un ricovero in Divisione
Medica/Chirurgica di 5 giorni (S.D.O. media - €1360.16). Il risparmio effettivo
risulta di €1088.13.
Un paziente con fibrillazione atriale (F.A. – ICD9CM/42371), con età media di
50 anni, è trattenuto in Unità O.B.I. per 24 ore (€ 264.55), a fronte di un ricovero in
Divisione Medica di 5 giorni (S.D.O. media - € 1322.51). Il risparmio effettivo è di €
1058.20.
CONCLUSIONI
Il Pronto Soccorso, diventato sempre più centro di riferimento per il cittadino
malato, porta un aumento progressivo di accessi alla struttura.
La possibilità di accogliere nelle divisioni ospedaliere invece è in progressivo
ridimensionamento, al fine di adeguarci agli standards dei Paesi membri della
Comunità Europea.
L’impegno della nostra struttura è pertanto sempre più focalizzato ad effettuare
un’azione di filtro alla richiesta di ricovero, si è sviluppato un sistema di canali
preferenziali che permettono l’esecuzione di accertamenti diagnostici strumentali e
laboratoristici in tempi brevi e la possibilità di usufruire rapidamente di consulenze
specialistiche (6, 13).
Attraverso questo percorso e con questi orientamenti si è coalizzato il contenimento
della spesa sanitaria con l’aumento della qualità dei servizi (8), si sono ottenuti la
correttezza diagnostica nell’inquadramento del paziente, evitando gli errori di
malpractice (7), l’incremento della qualità percepita dall’utente-paziente (customer
satisfation) e, non ultima, la razionalizzazione e l’appropriatezza del ricovero con
risparmio dei costi gestionali (14).
8
BIBLIOGRAFIA
1)MAGAGNOTTO S. et al. : Osservazione breve.Pronto Soccorso Nuovo 1994; 6 :
30-32.
2)CIARAMELLA C: et al. : L’osservazione.Pronto Soccorso Nuovo 1995; 2 : 7-10.
3)MAGAGNOTTO S. et al. : Degenza breve. Pronto Soccorso Nuovo 1997; 4/5 : 1518.
4)ZAPPI U. et al. : Osservazione breve intensiva. Atti Convegno Emergenza, Pesaro
1999; 347-352.
5)SPAZIANTE B. et al. : Degenza breve. Pronto Soccorso Nuovo 1998; 2 : 13-16.
6)RAMACCIATI N. : Qualità percepita.Nostra esperienza… Atti Convegno Linee
Guida in Medicina d’Urgenza, Roma 1997; G24-26.
7)ZULLI L. et al. : La breve osservazione: filtro per i ricoveri… Atti Convegno Linee
Guida in Medicina d’Urgenza, Roma 1997; G45-46.
8)TRICERRI A. et al. : Il D.H. della breve osservazione…Atti Convegno Jesolo
2000.
9)BERCHIO A. et al. : Indicazioni al ricovero… Atti Convegno Jesolo 2000.
10)MINGOZZI R. et al. : Progetto comunicazione ospedale-territorio. Atti Convegno
Jesolo 2000.
11)GRAFF L.G. et al. : Observation medicine curriculum.ANN. EMERG. MED.
1992; 21, 963.
12)GRAFF L.G. et al. : Emergency department observation beds… ANN. EMERG.
MED. 1992; 21, 8, 967.
13)STEFANI et al. : Ruolo del pronto soccorso nel ricovero d’urgenza… Atti I°
Congresso Nazionale FIMUPS 1994; 1295-7.
14)MIGLIO F. : Il razionale delle Unità di Osservazione Breve…Atti Corso di
Aggiornamento in Medicina d’Urgenza, Bologna 2002; 125-133.
15)PRESENTI COMPAGNONI M. et al. : Appropriatezza dei ricoveri in pronto
soccorso (criteri A.E.P.). Q.A. 1991; 1-2 : 32-38.
16)LENZI T. et al. : Costi ed efficacia clinica della medicina osservazionale. Atti
Corso di Aggiornamento in Medicina d’Urgenza, Bologna 2002; 134-137.
9