Ruolo della tomografia computerizzata multidetettore nella

Rassegna
Recenti Prog Med 21; 11: -5
Ruolo della tomografia computerizzata multidetettore
nella valutazione della cardiopatia ischemica:
principî tecnologici e applicazioni cliniche
Gianluca Pontone, Erika Bertella, Daniele Andreini, Saima Mushtaq, Mauro Pepi
Riassunto. La valutazione anatomica del circolo coronarico,
l’eventuale indicazione alla procedura di rivascolarizzazione
ed il follow-up dei pazienti rivascolarizzati sono sempre stati prerogativa della coronarografia invasiva. Tuttavia tale
metodica presenta una non trascurabile percentuale di
complicanze, ha costi elevati e fornisce esclusivamente informazioni relative al lume coronarico e non alla parete del
vaso.
Negli ultimi anni l’introduzione di tomografie computerizzate con sistemi a matrice multidetettori, associati a tubi radiogeni ad alta velocità ECG-sincronizzati, ha consentito un
incremento della risoluzione spaziale e temporale tale da
poter considerare questa tecnologia una valida alternativa
alla coronarografia invasiva per lo studio della malattia coronarica.
Scopo di questa rassegna è quello di illustrare i principî tecnologici, le applicazioni cliniche e le problematiche di radioesposizione di questa nuova e promettente metodica
diagnostica.
The anatomical evaluation of the coronary arteries, the clinical indication for revascularization procedure and followup of patients has always been prerogative of invasive coronary angiography. However this technique has several disvantages. First, it is invasive and associated with a not neglegible incidence of adverse events. Second, it is expensive and last the information obtained via catheter-based
coronary angiography pertains to the coronary arterial lumen alone. The introduction of multidetector computed tomography scanner associated with high-speed and ECGgated X-ray tube allowed an increase in spatial and temporal resolution such as to consider this technology a valuable
alternative to the invasive coronary angiography. The aim
of this review is to describe tecnical background, clinical applications and issues of radiation exposure of this new
promising diagnostic method.
Parole chiave. Cardiopatia ischemica, circolo coronarico,
coronarografia, rivascolarizzazione, stenosi coronarica, tomografia computerizzata multidetettore.
Key words. Coronary artery disease, coronary artery stenosis, invasive coronary angiography, multidetector computed tomography, revascularization.
Introduzione
Tuttavia, pur con la corretta applicazione delle
Linee-Guida, circa il 25% dei pazienti studiati con
CGF presentano assenza di malattia coronarica significativa6. Si tratta quindi di un’alta percentuale di pazienti che viene esposta ai rischi correlati
ad una metodica invasiva come l’angiografia nei
quali i test non invasivi risultano non diagnostici.
L’introduzione nella pratica clinica della tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) può costituire una valida alternativa nella valutazione
dei pazienti con sospetta CAD al fine di individuare i soggetti con assenza di patologia coronarica evitando loro l’esecuzione di un esame invasivo
o nel follow-up dei pazienti sottoposti a procedure
di rivascolarizzazione coronarica percutanea o chirurgica. Scopo di questa rassegna è quello di illustrare i principî tecnologici, le applicazioni cliniche e le problematiche di radioesposizione di questa nuova e promettente metodica diagnostica.
La cardiopatia ischemica (CAD = Coronary Artery Disease) rappresenta la principale causa di
ospedalizzazione e mortalità negli Stati Uniti1 ed
in Europa2. Le Linee-Guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association3 raccomandano l’impiego del test da sforzo
come prima fase di valutazione nei pazienti con
sospetta CAD con una sensibilità e specificità del
68% e del 77%, rispettivamente4. Tuttavia proprio
in considerazione della limitata specificità e sensibilità del test da sforzo nella diagnosi di CAD,
test provocativi quali l’ecocardiogramma da sforzo o dopo stimolo farmacologico oppure test nucleari si rendono spesso necessari per decidere
quale paziente con sospetta CAD meriti o meno
una valutazione mediante coronarografia invasiva (CGF)5.
Summary. Role of the Multidetector Computed Tomography
for noninvasive evaluation of ischemic heart disease.
Servizio Risonanza Magnetica, UO Radiodiagnostica, UO Cardiologia Clinica; Dipartimento di Scienze Cardiovascolari:
Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Milano.
Pervenuto il 24 marzo 2010.
G.. Pontone et al.: La tomografia computerizzata multidetettore nella valutazione della cardiopatia ischemica: principî tecnologici e applicazioni
Background tecnologico
SCANSIONE
L’anatomia cardiaca è complessa e i movimenti del cuore sono rapidi; inoltre le arterie coronarie sono di piccole dimensioni
e il loro movimento è strettamente dipendente dalle fasi di contrazione e rilasciamento delle pareti cardiache durante sistole e
diastole, e quindi dalla frequenza cardiaca (HR), risultando minimo solo durante il rilasciamento isovolumetrico del ventricolo sinistro. Per questo motivo, per la valutazione del circolo coronarico è necessaria una metodica con un’elevata risoluzione
spaziale e temporale7,8. Ciò ha fatto sì che la CGF rappresentasse per quasi mezzo secolo l’unica indagine diagnostica per la
valutazione dell’anatomia del circolo coronarico. All’inizio degli
anni ’90 è stata introdotta la prima tomografia computerizzata
ECG-sincronizzata a fascio di elettroni chiamata “Electron Beam Computed Tomography” (EBCT)9. Tuttavia, a fronte di
un’eccellente risoluzione temporale, l’EBCT presentava una limitata risoluzione spaziale tale da confinare il suo uso in solo
ambito sperimentale10. Viceversa gli scanner CT monostrato di
vecchia generazione presentavano una migliore risoluzione spaziale rispetto all’EBCT, ma un’inadeguata risoluzione temporale11. Bisogna attendere infatti la fine degli anni ’90 perché venga introdotto il primo scanner multidetettore con ECG gating
retrospettico12: questa tecnologia si basa su matrici a voxel di
piccole dimensioni e multipli associati a rotazioni elicoidali del
gantry rapide e sincronizzate con l’elettrocardiogramma (figura
1A). Questo si traduce in una migliore risoluzione spaziale e
temporale, con risultati via via più promettenti con il miglioramento delle macchine, inizialmente costituite da 4 strati negli
scanner di prima generazione fino agli attuali 320 strati disponibili oggi in commercio13 e con tempi di rotazione del tubo radiogeno che arrivano fino a 330 msec14. Ciò ha consentito un incremento della risoluzione spaziale fino a 0,5 mm e della risoluzione temporale fino a 165 msec, rendendo la TCMD una metodica adeguata per lo studio del circolo coronarico. Tuttavia, nonostante l’implementazione tecnologica, la risoluzione temporale ottenuta appare adeguata solo in pazienti con frequenza
cardiaca bassa, almeno fino all’avvento della tomografia computerizzata a doppio tubo (DSCT) che è stata introdotta alla fine del 200515. In questo tipo di tecnologia una coppia di tubi radiogeni sono montati a 90° l’uno con l’altro, ruotando simultaneamente durante la scansione in un tempo di 330 msec (figura
1B) e ottenendo quindi una risoluzione temporale effettiva di 83
msec, che consente l’impiego di tale metodica anche a frequenze cardiache elevate o parzialmente irregolari. L’evoluzione tecnologica non ha tuttavia interessato esclusivamente le caratteristiche tecniche degli scanner, ma anche le modalità di sincronizzazione ECG. Esiste infatti la possibilità di utilizzare un
ECG-gating retrospettico (figura 1C) in cui viene eseguita una
scansione elicoidale continua per tutto il ciclo cardiaco mentre il
lettino del paziente è in movimento16, oppure un ECG-gating
prospettico (figura 1D) in cui viene eseguita una scansione assiale intermittente nella sola fase diastolica a lettino fermo17.
Per quanto riguarda l’ECG-gating retrospettico, il vantaggio è
che si hanno più fasi del ciclo cardiaco per l’interpretazione delle immagini, ma si produce una maggiore dose radiante efficace (DE) per il paziente17. Viceversa, con l’ECG-gating prospettico la DE si riduce significativamente, ma si dispone di una sola
fase del ciclo cardiaco con maggior probabilità pertanto di artefatti. Questo metodo va quindi riservato obbligatoriamente a paziente con HR inferiore a 65 bpm all’inizio della scansione17.
PREPARAzIONE DEL PAzIENTE
Recenti studi18 hanno dimostrato che la HR svolge un
ruolo fondamentale nella performance diagnostica della
TCMD. Infatti, nonostante
l’implementazione della risoluzione temporale degli scanner
di nuova generazione, una HR
≤65 battiti per minuto (bpm) è
sempre desiderabile al momento dell’esecuzione di una
TCMD al fine di limitare gli
artefatti da movimento. In
particolare è stato dimostrato
come, nei gruppi con bassa
HR, la fattibilità complessiva,
la qualità delle immagini e soprattutto l’accuratezza diagnostica sono superiori rispetto ai
pazienti studiati con HR elevate18.
Figura 1. Pannello A - TCMD a singola sorgente: questo scanner è provvisto di un singolo tubo radiogeno accoppiato con una matrice a detettori multipli. Pannello B – TCMD a doppia sorgente:
questo scanner è provvisto di due tubi radiogeni montati a ° l’uno rispetto agli altri e ciascuno
provvisto di una propria matrice a detettori multipli che lavorano simultaneamente. Pannello C - ECG
gating retrospettico: questa modalità di sincronizzazione ECG prevede una scansione elicoidale
continua per tutto il ciclo cardiaco con lettino del paziente in movimento. Pannello D – ECG gating
prospettico: questa modalità di sincronizzazione ECG prevede una scansione assiale in sola fase
diastolica con lettino del paziente fermo.
Ciò rende necessario l’impiego di protocolli farmacologici prima dell’esecuzione degli esami al fine di regolarizzare il ciclo RR e ridurre il più
possibile la HR del paziente.
Quello più utilizzato consiste
nella somministrazione orale
di beta-bloccanti 60-90 minuti prima della scansione, oppure per via endovenosa immediatamente prima dell’esame19.
1
2
Recenti Progressi in Medicina, 11 (12), dicembre 21
Tuttavia, nei pazienti che presentano controindicazioni al trattamento con beta-bloccante, la recente introduzione dell’ivabradina, un nuovo farmaco bradicardizzante che agendo direttamente sulle cellule pacemaker seno-atriali riduce la HR senza avere alcune effetto
inotropo o dromotropo negativo20, ha esteso l’applicabilità della TCMD anche, ad esempio, a pazienti tachicardici con concomitante disfunzione sistolica ventricolare sinistra o broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Alcuni autori hanno inoltre dimostrato un miglioramento della qualità delle immagini grazie all’utilizzo
dei nitrati sublinguali somministrati immediatamente
prima della scansione in modo tale da ottenere la massima vasodilatazione coronarica e quindi una migliore
opacizzazione21.
PARAMETRI DI SCANSIONE
Il protocollo standard per lo studio dell’anatomia coronarica22,23, pur con alcune differenze relative alla tipologia di scanner a disposizione, prevede parametri di
voltaggio e corrente del tubo radiogeno basati sul indice
di massa corporea del paziente24, l’impiego di ECG-gating retrospettico o prospettico in base alla HR del paziente al momento della scansione, somministrazione di
bolo mezzo di contrasto ad alta concentrazione25 seguìto
da un bolo di soluzione fisiologica26 al fine di ridurre gli
artefatti da mezzo di contrasto in vena cava superiore e
nelle cavità cardiache destre, pur mantenendo una elevata opacizzazione nel circolo coronarico. È, infine, più
che mai indispensabile un’assoluta sincronizzazione tra
inizio della scansione e passaggio del mezzo di contrasto
nel circolo coronarico. A tale scopo è possibile impiegare
o la tecnica del “test bolus” in cui viene somministrato
un piccolo bolo (15-20 cc a 5 ml/sec) in modo tale da poter calcolare il tempo necessario perché il mezzo di contrasto arrivi nel distretto anatomico di interesse e solo
successivamente si eseguirà la scansione vera e propria
utilizzando come delay il tempo di circolo calcolato, oppure la tecnica del “bolus tracking” in cui si somministra
direttamente il mezzo di contrasto necessario per l’esame (60-90 cc a 5ml/sec) facendo partire la scansione nel
momento in cui si osserva una adeguata opacizzazione
dell’atrio sinistro. Quest’ultimo approccio, più rapido e
immediato, è solitamente quello preferito22,23.
ANALISI POST-PROCESSING
Le immagini assiali ottenute dalla scansione sono
scarsamente utilizzate ai fini diagnostici. Infatti il dataset così ottenuto viene trasferito in workstation dedicate ed analizzate mediante software di ricostruzione
specifici per lo studio del circolo coronarico, che comprendono ricostruzioni tridimensionali, multiplanari e
perpendicolari all’asse del vaso coronarico (figura 2). Mediante tali ricostruzioni è possibile sia definire l’entità
della stenosi coronarica sia valutare la composizione della placca. Per quanto concerne la stima della severità
della stenosi, esistono 3 diversi metodologie: qualitativa
in cui la stenosi significativa (riduzione del diametro
≥50%) viene indentificata senza eseguire misurazioni,
semiquantitativa in cui alla stenosi viene attribuito uno
score 0 (assenza di restringimento endoluminale), 1 (riduzione del lume tra 0 e 25%), 2 (riduzione del lume tra
25 e 50%), 3 (riduzione del lume tra 50 e 75%) e 4 (riduzione del lume tra 75 e 100%), e quantitativa.
Figura 2. Ricostruzione post-processing di TCMD del cuore di un paziente. La valutazione della presenza di placca coronarica e della relativa
stenosi si basa su una approccio multiplo che comprende ricostruzioni tridimensionali volume rendering, ricostruzioni mediante curve multiplanari (MPR) e valutazioni quantitative del lume del vaso coronarico in asse lungo (Vessels Analysis) o asse corto (Cross Section).
G.. Pontone et al.: La tomografia computerizzata multidetettore nella valutazione della cardiopatia ischemica: principî tecnologici e applicazioni
In quest’ultima, la percentuale di stenosi viene calcolata come rapporto tra diametro del vaso in sede di
stenosi e la media dei diametri del vaso in sede prossimale e distale alla stenosi22,23. Per quanto concerne la
composizione di placca, è stato invece dimostrato22 che
esiste una correlazione diretta tra densità della placca
e sua composizione, potendo classificarle come lipidiche
(densità <20 HU), fibrotiche (densità tra 20 e 80 HU), fibrocalcifiche (densità tra 80 e 150 HU) e calcifiche (densità >150 HU)27 (figura 3).
Figura 3. Ricostruzioni asse corto di placche coronariche a diversa composizione: lipidica con densità < 2 HU (pannello A), fibrotica con densità tra 2 e 8 HU (pannello B), fibrocalcifica con
densità tra 8 e 15 HU (pannello C), e calcifica con densità > 15
HU (pannello D).
strutture anatomiche adiacenti, quali il circolo venoso cardiaco con una riduzione tuttavia statisticamente significativa di tali artefatti nei pazienti acquisiti con HR <55 bpm (figura 4).
Per quanto concerne l’accuratezza diagnostica,
focalizzando la nostra attenzione sugli studi multicentrici più importanti (tabella 1) il dato principale
che emerge è che con l’implementazione tecnologica
degli scanner si è osservato un progressivo miglioramento del valore predittivo negativo (VPN) che è
attualmente stimato al di sopra del 90% e che delinea come tale metodica sia particolarmente accurata nell’escludere la patologia, piuttosto che nel confermarla.
Tuttavia, tale capacità appare strettamente influenzata dalla tipologia di pazienti indagata ed
in particolare dalla probabilità pre-test di coronaropatia. Infatti, Hoffman et al.31 avevano dimostrato come, in una popolazione ad elevata prevalenza di CAD, la TCMD presentava solo un modesto valore predittivo positivo (VPP) e VPN del 60%
e 75%, rispettivamente, suggerendone un ruolo limitato in questo contesto clinico. Viceversa, in una
popolazione con probabilità pre-test di CAD bassaintermedia sono stati riportati un VPP, ma soprattutto un VPN, dell’81% e del 99%, rispettivamente32. Il dato è facilmente spiegabile considerando che nella popolazione ad alto rischio sono,
per motivi epidemiologici, pochi soggetti senza patologia e ciò comporta la riduzione del VPN, e molti pazienti con aterosclerosi coronarica calcifica,
causa di falsa positività alla TCMD con conseguente riduzione del VPP33: suggerendo un impiego di questa metodica prevalentemente nei pazienti con probabilità di CAD bassa-intermedia.
Alla luce di questi dati, una delle principali indicazioni della TCMD è nei pazienti con angina atipica e test provocativo positivo.
Applicazioni cliniche
STUDIO DEL CIRCOLO CORONARICO
NATIVO
Numerosi studi hanno
dimostrato un’elevata fattibilità ed accuratezza della
TCMD nella diagnosi della
CAD18,28-30. Andreini et al.18
hanno dimostrato in uno
studio monocentrico di 500
pazienti consecutivi sottoposti a TCMD una fattibilità complessiva del 97% con
una incidenza prevalente di
artefatti dovuti a disallineamento delle slices secondarie a variazioni della frequenza cardiaca o battiti extrasistolici, effetto “blooming” secondario a placche
calcifiche o interferenza di
Figura . Pannello A: ricostruzione volume rendering della coronaria destra di un paziente con frequenza cardiaca al momento dell’esame di 7 bpm. Pannello B: ricostruzione volume rendering della coronaria destra di un paziente con frequenza cardiaca basale di 55 bpm. E’possibile notare come
l’elevata frequenza cardiaca sia responsabile di numerosi artefatti da disallineamento del vaso coronarico limitando quindi l’accuratezza diagnostica della metodica. CDX: arteria coronaria destra.
3
Recenti Progressi in Medicina, 11 (12), dicembre 21
Tabella 1. Accuratezza diagnostica della TCMD verso CGF nella diagnosi di stenosi significativa (> 50%)
in un modello segment –based e patient-based.
Scanner
N° pazienti
Prevalenza
CAD
Sensibilità
(seg./paz)
Specificità
(seg/paz)
VPN
(seg/paz)
VPP
(seg/paz)
CATSCAN28
MDCT 16 strati
238
25%
85% - 75%
1% - 77%
36 % - 6%
% - 87%
NIMIS-CAD2
MDCT 16 – 6 strati
35
56%
7% - %
6% - 88%
6% - 1%
72% - 1%
ACCURACY3
MDCT 6 strati
23
37%
nd – 5%
nd -83%
nd – %
nd – 6%
TCMD: TC multidetettore; CGF: coronarografia; CAD: malattia coronarica significativa; NPV: valore predittivo negativo; VPP: valore predittivo positivo
Infatti Underwood et al.34 hanno dimostrato come
l’evidenza di ischemia al test da sforzo o alla scintigrafia miocardica dopo stress, in pazienti con probabilità pre-test di coronaropatia bassa-intermedia, incrementa in maniera assolutamente modesta la probabilità post-test di essere effettivamente malati.
Pontone et al.35 hanno altresì documentato come in
questi pazienti una percentuale variabile tra il 25%
ed il 40% non presenta stenosi coronariche significative, la cui assenza può essere documentata con estrema efficacia dalla TCMD evitando inutili indagini angiografiche invasive. La figura 5 mostra il caso di una
paziente con anamnesi positiva per ipertensione arteriosa, sintomatica per angina atipica e con test da
sforzo massimale positivo per ridotta riserva coronarica, in cui la TCMD ha escluso la presenza di CAD.
Rimane invece oggetto di dibattito il ruolo clinico
della TCMD nel contesto clinico opposto, ovvero quello dei pazienti sintomatici per angina tipica, ma con
stress test negativi per ridotta riserva coronarica. Se
è indubbio che in un paziente sintomatico per angina
tipica la negatività di un test funzionale riduce in
maniera contenuta la probabilità post-test di essere
effettivamente malato34, è altresì vero che in termini
prognostici l’assenza di ischemia inducibile non ri-
chiede una procedura di rivascolarizzazione, rendendo apparentemente pleonastica la documentazione di stenosi coronariche significative alla
TCMD34. La figura 6 (pagina a fronte) mostra il caso
di un paziente sintomatico per angina tipica con scintigrafia miocardica a riposo e sotto sforzo, non indicativa di ridotta riserva coronarica in cui al TCMD
ha documentato due stenosi significative su arteria
interventricolare anteriore e ramo marginale.
Un secondo ambito clinico di applicazione della
TCMD è rappresentato dai pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa (CMPD) di prima diagnosi.
Come è noto, in questi pazienti è cruciale definire
l’eziologia ischemica o idiopatica della CMPD. Numerosi lavori sia con scanner 16 strati36 che con
scanner 64 strati37,38 hanno dimostrato una fattibilità e accuratezza diagnostica prossima al 100% e
superiore rispetto a quella ottenuta nella popolazione con normale funzione sistolica. Infatti nei pazienti con CMPD la disfunzione sistolica che caratterizza questa patologia determina una riduzione
degli artefatti da movimento che, insieme alle placche calcifiche, sono tra i principali fattori responsabili della riduzione di accuratezza diagnostica18.
Il terzo ambito clinico in cui la TCMD ha mostrato una solida indicazione
è nei pazienti asintomatici
con probabilità bassa-intermedia di CAD e candidati alla cardiochirurgia non coronarica. Infatti, analogamente a quanto dimostrato nella
CMPD, Meijboom WB et
al.39 hanno documentato in
145 pazienti consecutivi ricoverati per eseguire intervento di cardiochirurgia valvolare una sensibilità, specificità, VPP e VPN del 100%,
92%, 82% e 100% rispettivamente.
Le potenzialità della
TCMD nello studio del circolo coronarico nativo non
sono tuttavia esclusivamenFigura 5. TCMD di una paziente di 61 anni con anamnesi positiva per ipertensione arteriosa e con
te diagnostiche. Sta infatti
test da sforzo positivo per ridotta riserva coronarica (pannello A) in cui le ricostruzioni tridimensioemergendo una sempre più
nali (pannelli A-B-C) e multiplanari (pannelli E–F-G) dell’IVA, CFX e CDX hanno mostrato assenza di
malattia coronarica. CFX: arteria circonflessa; CDX: coronaria destra; IVA: arteria interventricolare
consistente letteratura relaanteriore.
tiva alle implicazioni prognostiche del dato TC.
G.. Pontone et al.: La tomografia computerizzata multidetettore nella valutazione della cardiopatia ischemica: principî tecnologici e applicazioni
dica positiva è peggiore rispetto ai pazienti con scintigrafia miocardica negativa, è altresì vero che la
prognosi dei pazienti con
scintigrafia negativa e
TCMD positiva per patologia moderata è peggiore
della prognosi dei pazienti
con scintigrafia negativa e
assenza di coronaropatia
alla TCMD41. Sembra,
quindi, da questi dati che
la presenza di patologia
“anatomica” coronarica dimostrabile alla TCMD sia
importante e forse, in alcuni pazienti, più rilevante
del solo dato “funzionale”
ottenibile con test provocativi.
La tabella 2 (a pagina
497) riporta le principali
raccomandazioni attuali circa le indicazioni all’utilizzo
della TCMD nello studio del
circolo coronarco nativo22,23.
Figura 6. Caso clinico: TCMD di un paziente di 58 anni con anamnesi positiva per angina tipica e
scintigrafia miocardica a riposo e sotto sforzo massimale negativa per ridotta riserva coronarica. Le
ricostruzioni multiplanari (pannelli superiori) hanno mostrato due stenosi focali (cerchio rosso) su
IVA e ramo marginale confermato alla CGF (pannelli inferiori – cerchio nero). IVA: arteria interventricolare anteriore; Marg.: ramo marginale.
Pundziute et al.39 hanno documentato come in
una coorte di 100 pazienti sottoposti a TCMD la
presenza di coronaropatia non ostruttiva sia un
predittore indipendente di prognosi sfavorevole.
Infatti l’incidenza dell’endpoint combinato morte cardiaca, infarto miocardico, angina instabile,
rivascolarizzazione o ospedalizzazione è stata
dell’8% ad 1 anno rispetto ai pazienti senza aterosclerosi coronarica, in cui è stata dello 0%39. In
accordo con quanto documentato, Min JK et al.40
hanno pertanto introdotto due scale di valutazione: il “segment stenosis score” (SSS) che attribuisce ad ogni segmento coronarico un punteggio
di 0 (assenza di stenosi), 1 (stenosi tra 0-25%), 2
(stenosi tra 25-50%), 3 (stenosi tra 50-75%) e 4
(stenosi tra 75-100%) oppure il “segment involed
score” (SIS) che in un modello a 16 segmenti attribuisce ad ogni segmento coronarico un punteggio di 0 (assenza di placca) o 1 (presenza di
placca indipendentemente dall’entità della stenosi). Gli stessi autori hanno dimostrato che SSS
> 5 e SIS > 5 sono predittori indipendenti di mortalità, indipendentemente dalla severità delle lesioni singole e della comparsa di eventi cardiaci
maggiori. Tali conclusioni sono rinforzate anche
da recenti dati41 che dimostrano che se è vero che
la prognosi dei pazienti con scintigrafia miocar-
STUDIO DELLA PERVIETà
DEGLI STENT CORONARICI
Lo stenting coronarico è
uno dei maggiori ausili terapeutici attualmente utilizzati per la rivascolarizzazione miocardica e con l’introduzione degli
stent a rilascio di farmaco (DES), l’indicazione al
trattamento percutaneo è stata allargata a lesioni sempre più complesse ed estese42. Per tale motivo la valutazione della pervietà degli stent rappresenta un punto cruciale nel follow-up di pazienti rivascolarizzati e fino a pochi anni fa l’angiografia tradizionale era l’unica metodica a disposizione per eseguire questo tipo di analisi. La
visualizzazione mediante TCMD del lume degli
stent coronarici è per anni risultata difficile per
i numerosi artefatti dovuti alle componenti metalliche dell’endoprotesi, responsabili di importanti artefatti da effetto “blooming”. Una recente
metanalisi43 ha documentato con scanner 4-1640-strati, su un totale di 427 stent esaminati,
una fattibilità, sensibilità, specificità, VPP, VPN
ed accuratezza diagnostica del 90%, 75%, 94%,
80%, 93% e 90% rispettivamente, mentre con
scanner 64 strati su un totale di 2003 stent esaminati una fattibilità, sensibilità, specificità,
VPP, VPN ed accuratezza diagnostica del 90%,
90%, 92%, 72%, 97% e 91%. Pertanto, se con l’implementazione tecnologica si è osservato un significativo incremento della sensibilità e del
VPN, una notevole limitazione è rappresentata
tutt’ora dal modesto VPP.
5
6
Recenti Progressi in Medicina, 11 (12), dicembre 21
ta una metodica non invasiva alternativa all’ICA ed
in questo ambito le sue potenzialità appaiono particolarmente rilevanti. Infatti, va considerato che i
condotti utilizzati nella rivascolarizzazione chirurgica sono vasi di grosso diametro, relativamente fissi
e per lo più interessati da
patologia soft, non calcifica, e pertanto presentano
le caratteristiche ideali per
la valutazione mediante
TCMD. Inoltre, la ricostruzione tridimensionale volume-rendering mediante
Figura 7. Ricostruzione volume rendering (pannello A) e multiplanare (pannello B) di CDX con segmento di stent al tratto prossimale in cui è apprezzabile una ristenosi di grado lieve all’edge prosTCMD consente un’ottima
simale (freccia rossa) ed una ristenosi di grado severo all’edge distale (freccia nera). CDX: coronavisualizzazione
dei rapporria destra.
ti anatomici e del decorso
dei graft. Queste caratteristiche hanno spinto molti
autori ad occuparsi di valutazione dei CABG con TCMD già negli anni
Tuttavia, quest’ultimo parametro è estrema’80. Bundage et al.47 hanno confrontato l’accuramente disperso nei singoli studi con oscillazioni
che vanno dal 63%44 al 100%45 e ciò è riconducibitezza diagnostica della TCMD rispetto alla CGF
nella valutazione di pervietà o occlusione in 62
le alle caratteristiche degli stent esaminati nei
graft, documentando una sensibilità e specificità
vari studi. I principali fattori che influenzano la
del 93% e 95%. Tuttavia l’introduzione degli
performance diagnostica della TCMD nella diascanner multistrato ECG-sincronizzati ha reso
gnosi della ristenosi intrastent sono: dimensioni
possibile una valutazione non più esclusivamendello stent, spessore della struttura, tipologia dello stent e presenza di overlapping tra stent46. La
te di tipo dicotomico (pervietà/occlusione) ma anfattibilità e l’accuratezza si sono rivelate infatti
che la possibilità di identificare le stenosi dei
migliori in stent con diametro ≥3 mm, con strutgraft e quantificarle con sensibilità che sono ritura delle maglie <100 µm e negli stent a cobaltosultate comprese tra il 96-99% e specificità tra il
cromo rispetto ai bare-metal stent, per la minore
95-100%48-51. Le principali limitazioni nello stu46
componente metallica . Infine, la fattibilità della
dio dei CABG mediante TCMD sono rappresenTCMD è molto elevata nella valutazione di stent
tate da artefatti dovuti all’effetto “blooming” delle clip metalliche utilizzate routinariamente in
singoli e si riduce di fronte a impianti più complessi per la sovrapposizione delle maglie46. La ficardiochirurgia, dalla valutazione dell’anastomosi distale sul vaso coronarico nativo e del lugura 7 mostra un caso di ristenosi intrastent su
me del tratto post-anastomotico del vaso coronacoronaria destra.
rico. L’avanzamento tecnologico ed il miglioraAttualmente le raccomandazioni delle società
mento dei protocolli di scansione hanno consenscientifiche (tabella 2, pagina a fronte) definiscono
tito di ottimizzare l’accuratezza diagnostica sula TCMD ancora inadeguata per il follow-up routiperando in parte tali limitazioni. In uno studio
nario degli stent, riservando il suo utilizzo in pacondotto su 96 pazienti (216 graft) la TCMD ha
zienti non in grado di eseguire test funzionali22,23.
dimostrato fattibilità, sensibilità, PPV e VPN
dell’89%, 100%, 93%, 86% e 100%, includendo
nell’analisi dei graft anche l’anastomosi distale
BYPASS AORTO-CORONARICI
ed i tratti post-anastomotici52. La figura 8 (pagina a fronte) mostra due casi di pervietà e stenoLa valutazione dei bypass aorto-coronarici
si critica di una graft arterioso e venoso, rispet(CABG) mediante CGF è attualmente il gold
tivamente.
standard diagnostico; tuttavia il rischio di evenAttualmente le Società scientifiche hanno clasti avversi, benchè minimo, è stimabile intorno a
sificato il followup dei CABG fra le applicazioni
circa l’1,8% (aritmie, ictus, dissezione delle coronarie, sanguinamento), con una mortalità dello
della TCMD cardiaca con indicazione di Classe
0,1%.
IIb, livello di evidenza C22,23, sottolineando la neInoltre, con la CGF può essere talora complicessità di fornire una precisa valutazione non socato descrivere nel dettaglio l’anatomia dei graft
lo dei graft, ma anche della regione anastomotica
o talora eseguire una angiografia selettiva del
e del circolo coronarico nativo post-anastomotico
condotto. Per questo motivo la TCMD è diventa(tabella 2).
G.. Pontone et al.: La tomografia computerizzata multidetettore nella valutazione della cardiopatia ischemica: principî tecnologici e applicazioni
fascio di radiazioni con elevati voltaggi ed ampiezze ed
inevitabili problematiche di radio esposizione del paziente. Infatti, in base alla tecnologia impiegata e alla
modalità di scansione sono state riportate in letteratura dosi fino a 29 mSv per uno studio cardiaco compleVALUTAzIONE CIRCOLO CORONARICO NATIVO
to53. Per dare un valore concreto a questi dati è stato
Pazienti con probabilità bassa/intermedia di CAD sintomatistimato che ad una dose efficace di 10 mSv è associato
ci per dolore toracico atipico e stress-test positivi
un rischio di cancro di 1/2000. Tale parametro è tuttavia una media ponderata per età e sesso. Infatti la raPazienti con probabilità bassa/intermedia di CAD, sintomatidiosensibilità è strettamente correlata al sesso e all’età
ci per dolore toracico tipico e stress-test negativi
essendo maggiore nelle giovani donne (incidenza dello
0,70%) e minore nei pazienti di sesso maschile anziani
Pazienti con probabilità intermedia di CAD, sintomatici per
(0,075%)53. Pur considerando che si tratta di stime e
dolore toracico indipendentemente dalla caratteristiche e
non di eventi documentati e che in ambito cardiovascocon stress-test equivoci o non interpretabili
lare la popolazione in esame è prevalentemente di sesPazienti con probabilità intermedia di CAD, sintomatici per
so maschile ed età medio-avanzata, adottare procedure
dolore toracico indipendentemente dalle caratteristiche,
di abbattimento della radiazione efficace appare dovenon in grado di eseguire stress-test
roso in osservanza del principio ALARA (As Low As
Reasonable
Achievable). A tal proposito, numerose straScreening eziologico della cardiopatia dilatativa
tegie, talora anche combinate, sono utilizzabili, quali
di prima diagnosi
la ottimizzazione dei parametri di scansione54, l’impiego di scanner con velocità di scansione molto elevate coScreening coronarico in pazienti con probabilità bassa-interme la TCMD a doppia sorgente55 oppure a matrice ad
media di CAD, candidati alla cardiochirurgia non coronarica
elevato numero di detettori come la 256 strati o la 320
VALUTAzIONE STENT CORONARICI
strati56,57 o più recentemente l’impiego del ECG-gating
prospettico58. Quest’ultima opzione è quella che ha daStent di diametro ≥ 3 mm in pazienti non in grado di eseguito i risultati più promettenti. Infatti l’abbattimento delre stress/test
la dose efficace (DE) è ottenuta attraverso due meccanismi principali: l’assenza di overlapping e la riduzioVALUTAzIONE BYPASS AORTO-CORONARICI
ne della radiazione diffusa grazie alle modalità di scanValutazione del corpo dei graft, dell’anastomosi distale e del
sione assiale e non elicoidale e la riduzione del tempo di
circolo coronarico nativo in pazienti sintomatici.
irradiazione essendo confinata alla sola fase diastolica.
Pontone et al.58 hanno dimostrato una riduzione della
DE a 5,7 mSv conservando
una sensibilità, specificità,
NPV, PPV e accuratezza diagnostica del 88%, 95%, 96%,
83% e 93% per i segmenti coronarici nativi e del 92%, 94%,
97%, 85% e 93% per gli stent
coronarici. Inoltre, grazie all’introduzione di algoritmi iterattivi di retroricostruzione
(ASIR) che attenuano il rumore delle immagni, è oggi possibile applicare alle scansione
con ECG-gating prospettico
parametri di voltaggio del tubo radiogeno e di ampiezza del
fascio radiante minori e tali da
ridurre la DE a valori inferiori a 2 mSv, preservando l’accuratezza diagnostica. La figura
9 (a pagina seguente) mostra
una ricostruzione multiplanaFigura 8. Ricostruzione volume rendering di un graft in arteria mammaria sinistra su ramo diagonale
re dei tre vasi coronarici utie arteria interventricolare anteriore con tecnica sequenziale, regolarmente pervio (pannello A) e di
un graft venoso su ramo marginale (pannello B) interessato da una stenosi focale critica al tratto melizzando l’ECG-gating prodio. AMIsx: arteria mammaria sinistra; D1: ramo diagonale; IVA: arteria interventricolare anteriore;
spettico insieme all’algoritmo
SVG: vena safena.
di retroricostruzione ASIR ottenendo una DE di solo 1 mSv.
Tabella 2. Raccomandazioni della European Society of Cardiology e dell’American Heart Association sull’impiego della TCMD
nella diagnosi della CAD22,23.
Problematiche di radioesposizione
Abbiamo fino ad ora visto come la recente introduzione della TCMD abbia permesso una valutazione non
invasiva del circolo coronarico alternativo alla CGF.
Tuttavia l’impiego di matrici multidettetori con voxel
di piccole dimensioni ha reso necessario l’impiego di un
Conclusioni
La TCMD rappresenta oggi una valida alternativa non invasiva alla CGF per la valutazione del
circolo coronarico nella sospetta CAD, per la valutazione della ristenosi intrastent e per il follow-up
dei CABG.
7
8
Recenti Progressi in Medicina, 11 (12), dicembre 21
In virtù del suo elevato
potere predittivo negativo,
le sue maggiori potenzialità
si esplicano nella capacità di
escludere la patologia significativa piuttosto che nell’identificarla. Tuttavia, il
suo potere diagnostico è vincolato ad una attenta selezione dei candidati a questo
tipo di indagine: essi devono
soddisfare caratteristiche di
ritmo cardiaco (sinusale e
bradicardico) e cliniche (bassa-intermedia probabilità
Figura . Ricostruzioni multiplanari di arteria interventricolare anteriore (pannello A), arteria cirpre-test di CAD).
conflessa (pannello B) e arteria coronaria destra (pannello C) utilizzando un protocollo di scansioIn questo contesto clinine a bassa dose (ECG-gating prospettico e algoritmo ASIR) con una dose efficace finale di 1 mSv.
co e soprattutto con la possibilità di applicare protocolli di abbattimento della
9. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, Nossen J, Daradio-esposizione, è presumibile che la TCMD riniel WG. Value of electron-beam computed tomogravestirà un ruolo sempre più strategico nella diaphy for the noninvasive detection of high-grade cognosi, nella valutazione prognostica e nel followronary-artery stenoses and occlusions. N Engl J Med
up della malattia coronarica.
Bibliografia
1. Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG, Douglas
PS. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for patients with chest pain. Ann Intern Med 1999; 130:
709-18.
2. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ,
Roobottom CA. Multi-detector row computed tomography: imaging the coronary arteries. Clin Radiol
2005; 60: 939-52.
3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee
on the Management of Patients With Chronic Stable Angina), ACC/AHA 2002 guidelines update for
the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on practice guidelines (Committee on the
Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 159-68.
4. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exerciseinduced ST depression in the diagnosis of coronary
artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989;
80: 87-98.
5. Marwick TH, Shaw L, Case C, Vasey C, Thomas JD.
Clinical and economic impact of exercise electrocardiography and exercise echocardiography in clinical
practice. Eur Heart J 2003; 24: 1153-63.
6. Papaconstantinou HD, Marshall AJ, Burrell CJ.
Diagnostic cardiac catheterisation in a hospital
without on-site cardiac surgery. Heart 1999; 81:
465-9.
7. Lu B, Dai RP, Jiang SL, et al. Effects of window and
threshold levels on the accuracy of three-dimensional rendering techniques in coronary artery electron-beam CT angiography. Acad Radiol 2001; 8:
754-61.
8. Ritchie CJ, Godwin JD, Crawford CR, Stanford W,
Anno H, Kim Y. Minimum scan speeds for suppression of motion artifacts in CT. Radiology 1992; 185:
37-42.
1998; 339: 1964-71.
10. Schoepf UJ, Becker CR, Ohnesorge BM, Yucel EK. CT
of coronary artery disease. Radiology 2004; 232: 18-37.
11. Prokop M, Van der Molen. Heart. In: Prokop M, Galanski M (eds). Spiral and multislice Computed Tomography of the body. New York: Thieme 2003: 772.
12. Liang Y, Kruger RA. Dual-slice spiral versus singleslice spiral scanning: comparison of the physical performance of two computed tomography scanners.
Med Phys 1996; 23: 205-20.
13. Rybicki FJ, Otero HJ, Steigner ML, et al. Initial evaluation of coronary images from 320-detector row
computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging
2008; 24: 535-46.
14. Ropers D, Rixe J, Anders K, et al. Usefulness of multidetector row spiral computed tomography with 64x 0.6-mm collimation and 330-ms rotation for the noninvasive detection of significant coronary artery
stenoses. Am J Cardiol 2006; 97: 343-8.
15. Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, et al. First
performance evaluation of a dual-source CT (DSCT)
system. Eur Radiol 2006; 16: 1405.
16. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Coronary
arteries: retrospectively ECG-gated multi-detector
row CT angiography with selective optimization of
the image reconstruction window. Radiology 2001;
221: 683-8.
17. Husmann L, Valenta I, Gaemperli O, et al. Feasibility of low-dose coronary CT angiography: first experience with prospective ECG-gating. Eur Heart J
2008; 29: 191-7.
18. Andreini D, Pontone G, Ballerini G, et al. Feasibility and diagnostic accuracy of 16-slice multidetector
computed tomography coronary angiography in 500
consecutive patients: critical role of heart rate. Int J
Cardiovasc Imaging 2007; 23: 789-801.
19. Giesler T, Baum U, Ropers D, et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT: influence of heart rate on
image quality and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 911-6.
20. Riccioni G. Focus on ivabradine: a new heart ratecontrolling drug. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;
7: 107-13.
G.. Pontone et al.: La tomografia computerizzata multidetettore nella valutazione della cardiopatia ischemica: principî tecnologici e applicazioni
21. Dewey M, Hoffmann H, Hamm B. Multislice CT coronary angiography: effect of sublingual nitroglycerine on the diameter of coronary arteries. Rofo 2006;
178: 600-4.
22. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, et al; Working
Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT; European Society of Cardiology; European Council of Nuclear Cardiology. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by
the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac
CT of the European Society of Cardiology and the
European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart
J 2008; 29: 531-56.
23. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al;
American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention; American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Heart Association
Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical
Cardiology. Assessment of coronary artery disease
by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging,
Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006;
114: 1761-91.
24. Husmann L, Leschka S, Boehm T, et al. Influence of
body mass index on coronary artery opacification in
64-slice CT angiography. Rofo 2006; 178: 1007-13.
25. Fleischmann D. Use of high-concentration contrast
media in multiple-detector-row CT: principles and
rationale. Eur Radiol 2003; 13: M14-20.
26. Cademartiri F, Mollet N, van der Lugt A, et al. Noninvasive 16-row multislice CT coronary angiography:
usefulness of saline chaser. Eur Radiol 2004; 14: 17883.
27. Leber AW, Knez A, Becker A, et al. Accuracy of multidetector spiral computed tomography in identifying and differentiating the composition of coronary atherosclerotic plaques: a comparative study with
intracoronary ultrasound. J Am Coll Cardiol 2004;
43: 1241-7.
28. Garcia MJ, Lessick J, Hoffmann MH; CATSCAN
Study Investigators. Accuracy of 16-row multidetector computed tomography for the assessment of coronary artery stenosis. JAMA 2006; 296: 403-11.
29. Marano R, De Cobelli F, Floriani I, et al.; NIMISCAD
Study Group. Italian multicenter, prospective study
to evaluate the negative predictive value of 16- and
64-slice MDCT imaging in patients scheduled for coronary angiography (NIMISCAD-Non Invasive Multicenter Italian Study for Coronary Artery Disease).
Eur Radiol 2009; 19: 1114-23.
30. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known
coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography)
trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1724-32.
31. Hoffmann U, Moselewski F, Cury RC, et al. Predictive value of 16-slice multidetector spiral computed
tomography to detect significant obstructive coronary artery disease in patients at high risk for coronary artery disease: patient-versus segment-based
analysis. Circulation 2004; 110: 2638-43.
32. Leber AW, Johnson T, Becker A, et al. Diagnostic accuracy of dual-source multi-slice CT-coronary angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery disease. Eur Heart J
2007; 28: 2354-60.
33. Pontone G, Andreini D, Quaglia C, Ballerini G, Nobili E, Pepi M. Accuracy of multidetector spiral computed tomography in detecting significant coronary
stenosis in patient populations with differing pretest probabilities of disease. Clin Radiol 2007; 62:
978-85.
34. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, et
al.; British Cardiac Society; British Nuclear Cardiology Society; British Nuclear Medicine Society; Royal College of Physicians of London; Royal College of
Radiologists. Myocardial perfusion scintigraphy: the
evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:
261-91.
35. Pontone G, Andreini D, Ballerini G, Nobili E, Pepi
M. Diagnostic work-up of unselected patients with
suspected coronary artery disease: complementary
role of multidetector computed tomography, symptoms and electrocardiogram stress test. Coron Artery Dis 2007; 18: 265-74.
36. Andreini D, Pontone G, Pepi M, et al. Diagnostic accuracy of multidetector computed tomography coronary angiography in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2044-50.
37. Andreini D, Pontone G, Bartorelli AL, et al. Sixtyfour-slice multidetector computed tomography: an
accurate imaging modality for the evaluation of coronary arteries in dilated cardiomyopathy of unknown etiology. Circ Cardiovasc Imaging 2009; 2:
199-205.
38. Pontone G, Andreini D, Cortinovis S, et al. Imaging
of cardiac venous system in patients with dilated
cardiomyopathy by 64-slice computed tomography:
Comparison between non-ischemic and ischemic
etiology. Int J Cardiol 2009 March 30. [Epub ahead
of print]
39. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW, et al. Prognostic value of multislice computed tomography coronary angiography in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;
49: 62-70.
40. Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, et al. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic
angiography for prediction of all-cause mortality. J
Am Coll Cardiol 2007; 50: 1161-70.
41. Van Werkhoven JM, Schuijf JD, Gaemperli O, et al.
Prognostic value of multislice computed tomography
and gated single-photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 623-32.
42. Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes
associated with drug-eluting and bare-metal stents:
a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;
370: 937-48.
43. Andreini D, Pontone G, Mushtaq S, Pepi M, Bartorelli AL. Multidetector computed tomography coronary angiography for the assessment of coronary instent restenosis. Am J Cardiol 2010; 105: 645-55.
44. Cademartiri F, Schuijf JD, Pugliese F, et al. Usefulness of 64-slice multislice computed tomography coronary angiography to assess in-stent restenosis. J
Am Coll Cardiol 2007; 49: 2204-10.
45. Schuijf JD, Pundziute G, Jukema JW, et al. Evaluation of patients with previous coronary stent implantation with 64-section CT. Radiology 2007; 245:
416-23.
5
Recenti Progressi in Medicina, 11 (12), dicembre 21
46. Andreini D, Gianluca P, Bartorelli AL, et al. Comparison of feasibility and diagnostic accuracy of 64-slice multidetector computed tomography coronary angiography versus invasive coronary angiography
versus intravascular ultrasound for evaluation of instent restenosis. Am J Cardiol 2009; 103: 1349-58.
47. Brundage BH, Lipton MJ, Herfkens RJ, et al. Detection of patent coronary bypass grafts by computed tomography. A preliminary report. Circulation
1980; 61: 826-31.
48. Martuscelli E, Romagnoli A, D’Eliseo A, et al. Evaluation of venous and arterial conduit patency by 16slice spiral computed tomography. Circulation 2004;
110: 3234-38.
49. Marano R, Storto ML, Maddestra N, Bonomo L.
Non-invasive assessment of coronary artery bypass
graft with retrospectively ECG-gated four-row multi-detector spiral computed tomography. Eur J Radiol 2004; 14: 1353-62.
50. Schlosser T, Konorza T, Hunold P, Kühl H, Schmermund A, Barkhausen J. Noninvasive visualization
of coronary artery bypass grafts using 16-detector
row computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004;
44: 1224-9.
51. Chiurlia E, Menozzi M, Ratti C, Romagnoli R, Modena MG. Follow-up of coronary artery bypass graft
patency by multislice computer tomography. Am J
Cardiol 2005; 95: 1094-7.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Gianluca Pontone
Servizio Risonanza Magnetica
UO Radiodiagnostica
UO Cardiologia Clinica
Centro Cardiologico Monzino, IRCCS
Via Carlo Parea, 2138 Milano
E-mail: [email protected]
52. Andreini D, Pontone G, Ballerini G, et al. Bypass
graft and native postanastomotic coronary artery patency: assessment with computed tomography. Ann
Thorac Surg 2007; 83: 1672-8.
53. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 2007; 298: 317-23.
54. Fei X, Du X, Li P, Liao J, Shen Y, Li K. Effect of dose-reduced scan protocols on cardiac coronary image
quality with 64-row MDCT: a cardiac phantom study. Eur J Radiol 2008; 67: 85-91.
55. Wang M, Qi HT, Wang XM, Wang T, Chen JH, Liu
C. Dose performance and image quality: dual source
CT versus single source CT in cardiac CT angiography. Eur J Radiol 2008. [E-pub ahead of print].
56. Mori S, Nishizawa K, Kondo C, Ohno M, Akahane
K, Endo M. Effective doses in subjects undergoing
computed tomography cardiac imaging with the 256multislice CT scanner. Eur J Radiol 2008; 65: 442-8.
57. Rybicki FJ, Otero HJ, Steigner ML, et al. Initial evaluation of coronary images from 320-detector row
computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging
2008; 24: 535-46.
58. Pontone G, Andreini D, Bartorelli AL, et al. Diagnostic accuracy of low-dose coronary CT angiography:
comparison between prospective and retrospective
ECG triggering. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 346-55.