OC base - Occhio Clinico

INSONNI A
Se le
teste sono bianche,
lo diventano
anche le
I L C A SO
notti
Ludovica Caputo
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La senilità è il terreno della
politerapia, della fragilità e
dell’insonnia. Curare quest’ultima
diventa un atto clinico complesso.
Corpo e mente squassati dal lutto
Ho ricevuto ieri una telefonata disperata, da una paziente che ha
la vita sovvertita dal fatto che la suocera ottantaseienne, che vive con
lei da qualche settimana, esattamente dalla morte del marito, suo
coetaneo, non distingue più il giorno dalla notte: la signora Elsa, già
da tre anni sofferente di demenza di Alzheimer, è sempre oltremodo
agitata, e ancor più di notte, quando si verificano anche allucinazioni
visive. Di giorno, forse per spossatezza, dorme qualche ora, ma
appena è il momento di coricarsi, nonostante sedativi (lorazepam)
e neurolettici (aloperidolo a basse dosi), vuole alzarsi e chiama a gran
voce: in casa nessun altro dorme più. Non è la prima volta che mi
capita un caso di un anziano demente che «scambia la notte col
giorno» e, dato che Elsa non è una mia assistita e ha sospeso una
terapia anti ipertensiva che assumeva da moltissimi anni e che è
stato posto il dubbio di un diabete, non risolto, consiglio alla nuora di
farle fare con urgenza una visita geriatrica, al fine di rivalutare sia
le condizioni cliniche generali sia la terapia sedativa in atto.
L
a condizione che si riscontra nella signora
Elsa parrebbe quella che viene definita «sindrome del sole calante» (sundowning syndrome), situazione che può sfociare in una vera
e propria inversione del ritmo sonno veglia,
probabilmente per un’alterata sincronizzazione
tra il nucleo sovrachiasmatico e gli stimoli ambientali. Tale ritmo è, negli animali, specie specifico, e controllato dal sistema nervoso centrale.
Correlate al ritmo circadiano sono le modifiche
della temperatura corporea e della secrezione di
cortisolo e melatonina, regolate da due pacemakers collocati, appunto, nel nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo. Anche se è da sfatare il concetto dell’anziano che necessita di
una minore quantità di sonno, dato che la diLa dissonnia senile
TABELLA 1
aumento del tempo passato a letto senza dormire
frequenti risvegli notturni, con difficoltà
a riprendere il sonno
riduzione della durata del sonno notturno
addormentamenti diurni, brevi, ricorrenti,
involontari, imbarazzanti
sensazione, al risveglio mattutino, di non aver
riposato adeguatamente, di essere più rallentati
sia sul piano motorio che psichico
Sleep/wake inversion
in the elderly
Occhio Clinico 2007;
8: 21
Key words Insomnia;
Elderly
Summary
Within the general framework of senile sleep disorders, changes in the sleeping/waking pattern and
sundowning syndrome,
here the specific case is
analysed of a patient treated with benzodiazepine, in
order to assess the efficacy
and actual advisability of
the treatment. On this
matter it refers to a metaanalysis published in the
BMJ, which quantified and
compared the short-term
benefits and risks of using
hypnotic sedatives to treat insomnia in the elderly.
minuzione del tempo trascorso dormendo è in
realtà minima dalla maturità alla senescenza, i
disturbi del sonno sono sicuramente frequenti
in età avanzata (vedi la tabella1 e 2, Kamel
2006, Maggi 1998).
Ciò che è importante sottolineare è che i disturbi
del sonno non sono tanto una conseguenza del
mero processo di invecchiamento, ma delle patologie mediche o psichiatriche che a essa si accompagnano (vedi Occhio Clinico 2000; 7: 6).
Le alterazioni delle fasi del sonno che si riscontrano in corso di invecchiamento sono:
la riduzione del tempo trascorso in condizioni
di sonno profondo (fasi 3 e 4);
l’aumento del tempo trascorso in fase 1;
i micro e macro risvegli notturni;
la tendenza all’anticipazione nella notte del
sonno-REM (Rapid Eye Mouvements).
Nel paziente geriatrico si sommano e interagiscono, in maniera specifica da caso a caso, più fattori: Elsa è affetta da demenza, situazione di per
sé predisponente all’insorgenza di disturbi del
sonno, che aumentano di pari passo con il peggioramento cognitivo e comportamentale (tabella 3). Si è inoltre verificato un evento scatenante dell’ansia e della depressione (la perdita del
coniuge) e le sono stati prescritti farmaci che
potrebbero aver prodotto un effetto paradosso.
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
I N S ON N I A
TABELLA 2
Patogenesi delle brutte nottate
disturbi della respirazione durante il sonno (apnea ostruttiva)
Le benzodiazepine, in particolare, andrebbero
somministrate con un’attenzione che spesso non
viene esercitata nella pratica quotidiana, che registra, invece, il rinnovo di prescrizioni cronicizzate da anni (vedi Occhio Clinico 2005; 9: 28).
Da una metanalisi pubblicata sul British Medical Journal che ha quantificato e comparato benefici e rischi negli anziani del trattamento a
breve termine dell’insonnia con sedativi ipnotici,
è emerso che gli effetti collaterali cognitivi (perdita di memoria, confusione, disorientamento),
e di tipo psicomotorio (vertigini, perdita dell’equilibrio, cadute) e gli strascichi mattutini
dell’effetto sedativo hanno una frequenza tale da
non giustificarlo (Glass 2005). Non sono poi infrequenti nei soggetti molto anziani e con deterioramento cognitivo gli effetti paradossi: disinibizione comportamentale, irrequietezza
psicomotoria e stati di agitazione o eccitamento,
proprio a insorgenza notturna (Vampini 2002).
Alcuni consigli per l’uso delle benzodiazepine
negli anziani sono riportati nella tabella 4.
In una situazione come quella di Elsa, che mette
a dura prova gli equilibri familiari e che richiede
quindi una rapida soluzione, la ristabilizzazione
del ritmo del sonno non viene quasi mai affidata
agli interventi sull’igiene del sonno (vedi la tabella 5) o a terapie cognitivo comportamentali,
pure altamente raccomandabili; nemmeno sono
utili i rimedi fitoterapici (estratti di valeriana e
passiflora). La camomilla, addirittura, in assunzioni croniche può avere un effetto paradosso di
ipereccitabilità e insonnia.
Alla graduale sospensione della benzodiazepina
(da attuare con il passaggio alla formulazione in
gocce), può essere associato uno degli ipnoinducenti non benzodiazepinici, ad azione più selettiva per il complesso recettoriale GABAergico, anch’essi non esenti dall’indurre sedazione
disturbi psichiatrici e neurologici (demenza, morbo di Parkinson, sindrome
delle gambe senza riposo)
condizioni mediche che limitano la mobilità e la respirazione; disturbi cardiaci
cattive abitudini diurne (inattività fisica, eccessiva assunzione di caffeina,
alcool, nicotina)
fattori iatrogeni (sedativi diurni, beta-bloccanti, antistaminici, ormoni tiroidei,
levo-dopa, corticosteroidi, teofillinici, tiazidici)
fattori ambientali avversi (ricovero ospedaliero, interventi chirurgici, rumori,
calore eccessivo, illuminazione incongrua)
fattori psicosociali (solitudine, inattività, noia, paura)
insonnia iniziale, risvegli notturni e precoci
sindrome del sole calante, con comparsa o accentuazione di comportamento
agitato verso sera, fino all’inversione del ritmo sonno veglia
riduzione della frequenza e densità della fase REM (da studi EEGrafici)
oscillazione difettosa tra sonno REM e non REM (per riduzione progressiva
dei neuroni colinergici dei centri regolatori)
valutare i benefici e i rischi del trattamento nel singolo paziente
prescrivere la dose minima efficace per il minor tempo possibile
utilizzare benzodiazepine ipnoinducenti a emivita breve e senza metaboliti
attivi (lorazepam, oxazepam, temazepam) o ultrabreve (alprazolam,
triazolam, bromazepam)
evitare la prescrizione a pazienti confusi o dementi
indagare sulle interazione con alcool, antistaminici, antipsicotici (sedazione,
confusione, comportamento disinibito o agitazione)
TABELLA 5
stop al fumo di sigaretta (la nicotina è un eccitante)
un po’ di esercizio fisico quotidiano (all’aria aperta e al mattino), ma nessuna
attività intensa fisica o intellettuale prima del sonno
un bagno caldo un’ora prima di coricarsi
un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi
a letto solo per dormire (evitare di mangiare o guardare la televisione)
a letto sempre alla stessa ora (per cogliere i cicli di sonno tra i brevi
intervalli vicini alla veglia)
stanza ben arieggiata e materasso sostenuto
posizione supina o, eventualmente, sul lato destro (minor pressione sul cuore)
auto rilassamento contro la tensione muscolare
se non si dorme ci si alza (prepararsi eventualmente una tisana)
  |  
TABELLA 4
Benzodiazepine e anziani: adelante, con juicio
Decalogo igienico

TABELLA 3
Come la demenza tiene svegli
diurna (zolpidem, zopiclone, zaleplon) oppure
un antidepressivo ad azione sedativa (trazodone,
mirtazapina) o un SSRI (paroxetina, fluvoxamina, citalopram o sertralina), iniziando sempre
con dosaggio più basso che per gli adulti giovani
e sorvegliando la variabile risposta inter individuale. Possono essere efficaci anche alcuni antistaminici (niaprazina o idrossizina cloridrato,
utilizzati anche in ambito pediatrico, Vampini
2002), sempre a basso dosaggio.
Nel caso della signora Elsa, vista la presenza anche di fenomeni allucinatori, troverebbero indicazione, per un periodo limitato e al minor
dosaggio efficace, anche gli antipsicotici, tradizionali o atipici.
BIBLIOGRAFIA
Glass J et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks
and benefits. BMJ 2005; 331:
1169.
Kamel NS et al. Insomnia in
the elderly: cause, approach
and treatment. Am J Med
2006; 119: 463.
Maggi S. Sleep complaints in
community-dwelling older
persons: prevalence, associated factors, and reported
causes. JAmGeriatr Soc 1998;
46: 161.
Vampini C et al. Psicofarmaci e anziani. Roma: Il pensiero scientifico editore, 2002.