Annuncio di infortunio non LAINF

Annuncio di infortunio non LAINF
Vaudoise Generale, Compagnia di assicurazioni SA, Place de Milan, 1001 Losanna
Tel. 0800 811 911 Fax 021 618 85 16 [email protected]
1. Stipulante
dell'assicurazione
2. Infortunato
Cognome, nome
N. di sinistro
Indirizzo
N. di polizza
NPA / località
N. di telefono
E-mail
N. di fax
Cognome, nome
Stato civile
Indirizzo
Figli minori di 18 anni o in
formazione fino a 25 anni
NPA / località
Nome del padre (se
infortunato minorenne)
F Uomo F Donna
Data di nascita
3. Se con
contratto di
lavoro
Numero
Cassa malati
E-mail
N. di telefono
CCP / Banca - conto
Cellulare
Professione esercitata
Datore di lavoro, se diverso
dallo stipulante
Occupazione Tasso
% F regolare F irregolare
Disoccupato F no F parziale F totale
4. Infortunio
Data (gg.mm.aaaa)
Ore (oo:mm)
Tipo di evento F infortunio F infortunio dentale F malattia professionale F ricaduta
Se infortunio scolastico F cortile della scuola F sul tragitto casa/scuola F in classe F aula di ginnastica F passeggiata scolastica
luogo dell'infortunio
F manifestazione scolastica F colonia F altro
Veicolo F passeggero F conducente
F vettura F moto-scooter F ciclomotore F bicicletta F altro veicolo
Via o zona
Località
Descrizione dell’infortunio
5. Lesione
F sinistra F destra F indeterminata
Parte del corpo lesa
Tipo di lesione
6. Accertamenti
Rapporto di polizia F sì F no F sconosciuto
Testi (cognome, nome,
località)
Terzo responsabile
(cognome, nome,
località)
7. Indirizzi dei
medici
8. Inabilità al
lavoro
9. Salario
da compilare
solo se
l'indennità
giornaliera è
calcolata in
base al salario
AVS
Ed.22.03.2011
10. Prestazioni di
assicurazioni
sociali
Prime cure
Cure ulteriori
Lavoro interrotto F sì F no se sì da quando :
Inabilità lavorativa > 1 mese
F sì F no
F a tempo pieno F a tempo parziale
Lavoro ripreso il
CHF Ora
Mese
Anno
Salario base (lordo, compreso il rincaro)
Indennità per figli / famiglia
Indennità vacanze/giorni festivi (% o CHF)
Altra indennità -genere
L'assicurato (a) ha già diritto a indennità giornaliere o rendite da un’assicurazione
sociale: Cassa malati, Assicurazione LAINF, invalidità, vecchiaia e superstiti,
Assicurazione militare, Cassa disoccupazione?
F sì F no se sì quali
In caso di invio elettronico, la Vaudoise Assicurazioni rinuncia alle firme manoscritte
Luogo e data:
Cognome del firmatario :
Timbro e firma dello stipulante dell'assicurazione
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