Tipo Certificato Bollo Diritti Generale per uso amministrativo € 14,62

ALL’UFFICIO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
PROCURA DELLA REPUBBLICA
LARINO
_l_ sottoscritt____________________________________________________________________________
nat __ il ________________ a _____________________________________________________(_______)
residente in_____________________________________ alla via _________________________________
CHIEDE
il rilascio di n __ certificat __
Tipo Certificato
Bollo
Diritti
□ Generale per uso amministrativo
€ 14,62
€ 3,54
□ Generale per uso concorso
-
€ 3,54
□ Generale per uso adozione
-
-
□ Generale per uso lavoro
-
€ 3,54
□ Generale per uso emigrazione
-
-
□ Penale
-
€ 3,54
€ 14,62
€ 3,54
□ Capacità civile
€ 3,54
□ Carichi Pendenti
-
□ Visura
-
ALLEGA:
-
n. _____ marche per diritti di cancelleria da
EURO 3,54.
-
n. _____ marche da bollo per atti giudiziari da EURO 14,62.
Larino, _________________
firma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Informativa ai sensi del d. lgs. 196/2003
Il conferimento dei dati personali negli appositi moduli sono obbligatori per la trattazione della formalità di rilascio dei certificati. I dati
saranno raccolti e trattati dalla Procura della Repubblica di Larino esclusivamente per le finalità inerenti al rilascio delle certificazioni.
PROCURA DELLA REPUBBLICA
presso il TRIBUNALE DI LARINO
Istanza presentata da _______________________________________________________nato il ____________________________
a ______________________________________________identificato con
□ carta di identità □ patente di guida □
passaporto
n.______________________rilasciato il ___________________________ da_____________________________________________
□ noto all’ufficio
Larino, ___________________
L’addetto al Servizio