domanda di iscrizionealle scuole comunali per l`infanzia

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
In relazione alla presente domanda attesto che:
∆ Il/la dichiarante ha sottoscrittola presente dichiarazione in mia presenza;
∆ Il/la dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la domanda già firmata,
allegando copia non autenticata del proprio documento di identità
Firma riservata Ufficio _______________________
Grosseto____/____/________
DOMANDA DI ISCRIZIONEALLE SCUOLE COMUNALI PER L’INFANZIA - A.E. 2017/2018
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
Ai sensi degli artt. 46, 47 e dell’art.3 (qualora cittadino straniero UE e extra UE) del D.P.R. n. 445/2000
“Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa”
Tutte le dichiarazioni contenute nella presente domanda sono autocertificate dal/dalla sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali che
si assume, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 del T.U., per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che, ai sensi
dell’art. 75 D.P.R. n. 445/2000 del T.U., l’Amministrazione potrà effettuare controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni sotto fornite
e che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
In caso di falsa dichiarazione verranno a decadere tutti i benefici eventualmente conseguiti ai fini dell’ammissione alla Scuola dell’Infanzia,
compresa la decadenza dell’assegnazione del servizio.
COMPILARE LA DOMANDA IN CARATTERE STAMPATELLO E BARRARE SOLO LE VOCI CHE INTERESSANO)
Il/la sottoscritto/a in qualità di:
[ ] Padre
[ ] Madre
[ ] Tutore
Cognome____________________________________________ Nome________________________________________Sesso____
Nato/a a ____________________________________il__________Nazione (se nato all’estero)______________________________
residente a____________________________Prov.______Indirizzo_____________________________n. civico______CAP________
Cittadinanza ______________________Codice fiscale_________________________________Tel abitazione___________________
Tel cellulare____________________________________@mail________________________________________________________
CHIEDE L’ISCRIZIONE ALLE SCUOLE COMUNALI DELL’INFANZIA
PER IL/LA MINORE: Cognome_____________________________________Nome________________________________Sesso____
Nato/a a ____________________________________il__________Nazione (se nato all’estero)______________________________
residente a____________________________Prov.______Indirizzo_____________________________n. civico______CAP________
Cittadinanza _____________________________________Codice fiscale________________________________________________
DATI PERSONALI DELL’ALTRO GENITORE O TUTORE
[
] Padre
[
] Madre
[
] Tutore
Cognome____________________________________________ Nome________________________________________Sesso____
Nato/a a_____________________________________il____________Nazione (se nata all’estero)___________________________
Residente
civico______CAP_________
a__________________________Prov._____Indirizzo_______________________________n.
Cittadinanza__________________________Codice fiscale______________________________Tel abitazione__________________
Tel cellulare________________________________@mail___________________________________________________________
Tutti i requisiti che danno luogo al punteggio ai fini dell’ammissione devono essere posseduti all’atto della presentazione della domanda o,
comunque, entro le date previste per le singole voci del presente allegato. Alle voci per le quali è richiesto di allegare autocertificazioni e/o
altra documentazione non verrà attribuito punteggio qualora la documentazione non venga presentata contestualmente alla domanda di
ammissione o entro i termini di scadenza del bando.
SCELTA DELLA SCUOLA PER L’INFANZIA
Il/la dichiarante deve indicare almeno una preferenza, pena la nullità della domanda e conseguente esclusione dalle
graduatorie e dalla lista d’attesa (indicare inoltre, in ordine di preferenza, solo le sedi di reale interesse).
Le famiglie saranno contattate esclusivamente per le scuole indicate e secondo l’ordine espresso (1, 2,…). L’ordine delle preferenze
espresse potrà essere modificato solo entro i termini della pubblicazione del punteggio provvisorio. Per le scuole dell’infanzia “Il
Folletto” di Istia d’Ombrone e “Baticuore” di Batignano, avranno la precedenza i/le bambini/e residenti nella relativa frazione.
[
]
LE MARGHERITE (Via Giordano, 44 –GR)
[
] L’ARCOBALENO (Via Ungheria, 1°- GR)
[
]
IL FOLLETTO (Istia d’Ombrone)
[
] BATICUORE (Batignano)
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Il/la sottoscritto/a dichiara che il proprio nucleo familiare è così composto :
COGNOME
NOME
DATA DI
NASCITA
GRADO DI PARENTELA
(rispetto al bambino/a)
PRIORITA’ DI ACCESSO (solo se residenti nel Comune di Grosseto)
N.B. Coloro aventi diritto alla “priorità di accesso” saranno inseriti nelle scuole tenendo conto del punteggio ottenuto nella
domanda e non della priorità. Si porta a conoscenza che in nessun caso si terrà conto, ai fini della precedenza, di altro tipo di
documentazione rispetto a quella prevista nelle singole voci:
[ ] A) BAMBINO/A PORTATORE DI HANDICAP GRAVE ai sensi della Legge 104/9, art. 3, c. 3 [Allegare verbale Commissione
Handicap ]
[ ] B) BAMBINO/A INSERITO IN UN NUCLEO FAMILIARE MONOPARENTALE IN GRAVE DIFFICOLTA’ nello svolgimento dei compiti
di assistenza, cura ed educazione PER ASSENZA DI UN GENITORE in seguito ai seguenti casi specifici: decesso, infermità
gravissima (100%), carcerazione, non riconoscimento, abbandono del nucleo (documentato da provvedimento del Tribunale per i
Minori), in carico al Servizio Sociale da ALMENO UN ANNO alla data di pubblicazione del bando di ammissione e con dichiarazione
ISEE non superiore a € 7.500,00.
[Allegare relazione del Servizio Sociale attestante tutte le condizione sopra indicate, o disposizione da parte del Tribunale dei
Minori, o verbale della competente Struttura sociosanitaria della ASL]
B) DATI RELATIVI ALLA FAMIGLIA ANAGRAFICA del bambino/a per il/la quale si richiede l’iscrizione
Alla data di scadenza del bando di ammissione il/la bambino/a:
[ ] B1) è riconosciuto /a da un solo genitore, oppure è orfano/a, oppure è in affido esclusivo*
[*Allegare gli estremi dell’atto di affidamento del Tribunale dei Minori: sentenza n._______Tribunale di__________data______]
[
[
[
[
]
]
]
]
B2) ha la madre in gravidanza a rischio
[Allegare certificato medico specialista in originale]
B3) ha un fratello gemello/sorella gemella
B4) ha fratello/sorella (non gemello/a) convivente con età inferiore ai 3 anni
B5) ha fratello/sorella (non gemello/a) convivente con età dai 3 anni (e un giorno) ai 6 anni compiuti
Le voci non sono cumulabili
C) ALTRE SITUAZIONI DI DISAGIO DEL BAMBINO/A per il/la quale si chiede l’iscrizione
Alla data di scadenza del bando di ammissione il/la bambino/a:
[
] C1) è in affidamento o adozione da non più di due anni
[
[
] C2) è stato riconosciuto/a minore invalido/a dalla Commissione Invalidi Civili o persona con handicap dalla
Commissione per l’Handicap ai sensi della L. 104/92, art. 3, c.1
[Allegare verbale Commissione Invalidi Civili / Commissione per l’Handicap]
] C3) ha un genitore riconosciuto dalla Commissione Invalidi Civili o dalla Commissione per l’Handicap:
[
[
] 1) invalido con riduzione permanente della capacità lavorativa pari o superiore al 66%
] 2) portatore di disabilità grave ai sensi della L. 104/92, art. 3, c. 3. [Allegare verbale Comm. Inv. Civili/Comm. Handicap]
[
] C4) ha un genitore che usufruisce dei permessi di cui alla L. 104/92 per assistere familiare convivente con handicap grave,
art. 3,c. 3
[Allegare autorizzazione del datore di lavoro]
Le voci da C3) a C4) non sono cumulabili
[
] C5) vive in un alloggio dichiarato malsano e/o in sovraffollamento in rapporto ai vani utili o in alloggio impropriamente
adibito ad abitazione
[Allegare verbale Dipartimento della prevenzione U.O. di Igiene e Sanità Pubblica – ex L.R. n. 96/1996]
] C6) la famiglia è in carico ai Servizi Sociali da almeno un anno per situazioni di grave disagio socio-economico, con
dichiarazione ISEE non superiore a € 5.000,00.
[
D) CONDIZIONI LAVORATIVE DI CIASCUN GENITORE
LAVORO MADRE
(Le singole voci non sono cumulabili)
LAVORO PADRE
[
] D1) Occupata a tempo indeterminato dipendente e/o
autonoma a tempo pieno
[ ] Titolare [ ] Socio
[ ] D1) Occupato a tempo indeterminato dipendente e/o
autonomo a tempo pieno
[ ] Titolare [ ] Socio
Nome Azienda/Ente_____________________________________
Indirizzo della sede attività_______________________________
Tel. lavoro___________________________________________
Tipo di attività________________________________________
Iscrizione albo professionale____________________________
Partita IVA/ Iscrizione Camera di Commercio/ Posizione INPS
n.____________________________________
Nome Azienda/Ente__________________________________________
Indirizzo della sede attività____________________________________
Tel. lavoro_________________________________________________
Tipo di attività______________________________________________
Iscrizione albo professionale____________________________
Partita IVA/ Iscrizione Camera di Commercio/ Posizione INPS
n.____________________________
[ ] D2) Occupata a tempo determinato con contratto in essere
[ ] D2) Occupato a tempo determinato con contratto in essere
al momento del bando la cui durata residua, dal momento
della presentazione della domanda, risulti pari o superiore ai
12 mesi
al momento del bando la cui durata residua, dal momento
della presentazione della domanda, risulti pari o superiore ai
12 mesi
Nome Azienda/Ente_________________________________________
Indirizzo della sede attività____________________________________
Tel. lavoro_________________________________________________
Tipo di attività______________________________________________
Nome Azienda/Ente_________________________________________
Indirizzo della sede attività____________________________________
Tel. lavoro_________________________________________________
Tipo di attività______________________________________________
[
] D3) Occupata a tempo indeterminato dipendente parttime con contratto in essere al momento del bando non
inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata
residua, dal momento della presentazione della domanda,
risulti pari o superiore ai 12 mesi
[ ] D3) Occupato a tempo indeterminato dipendente parttime con contratto in essere al momento del bando non
inferiore a 20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata
residua, dal momento della presentazione della domanda,
risulti pari o superiore ai 12 mesi
Nome Azienda/Ente_____________________________________
Indirizzo della sede attività_______________________________
Tel. lavoro ______________________h part-time_____________
Tipo di attività________________________________________
Nome Azienda/Ente____________________________________
Indirizzo della sede attività_______________________________
Tel. lavoro___________________h part-time________________
Tipo di attività_______________________________________
[ ] D4) Occupata a tempo determinato dipendente part-time
[ ] D4) Occupato a tempo determinato dipendente part-time
con contratto in essere al momento del bando non inferiore a
20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal
momento della presentazione della domanda, risulti pari o
superiore ai 12 mesi
con contratto in essere al momento del bando non inferiore a
20 h settimanali e non superiore a 28 la cui durata residua, dal
momento della presentazione della domanda, risulti pari o
superiore ai 12 mesi
Nome Azienda/Ente____________________________________
Indirizzo della sede attività______________________________
Tel. lavoro _____________________h part-time______________
Tipo di attività_______________________________________
Nome Azienda/Ente___________________________________
Indirizzo della sede attività_____________________________
Tel. lavoro ___________________h part-time_______________
Tipo di attività_______________________________________
[
] D5) Cassa integrata/in mobilità/licenziata/disoccupata
che, alla scadenza del bando è iscritta al Centro per l’Impiego
da almeno 6 mesi (ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs 150/15)
(allegare “Patto di servizio personalizzato di disoccupato”)
[
[ ] D6) Studentessa – che non abbia superato i 30 anni di etàper conseguire diploma di scuola media superiore e/o laurea,
o tirocini per l’esercizio della professione, o specializzazioni
post laurea con obbligo di frequenza documentata
[ ] D6) Studente – che non abbia superato i 30 anni di etàper conseguire diploma di scuola media superiore e/o laurea,
o tirocini per l’esercizio della professione, o specializzazioni
post laurea con obbligo di frequenza documentata
] D5) Cassa integrato/in mobilità/licenziato/disoccupato
che, alla scadenza del bando è iscritto al Centro per l’Impiego
da almeno 6 mesi (ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs 150/15)
(allegare “Patto di servizio personalizzato di disoccupato”)
E) ORARIO DI LAVORO
DATI RELATIVI ALLA MADRE
DATI RELATIVI AL PADRE
[ ] E1) Impegno di lavoro notturno dalle ore _____________
alle ore __________________
Per lavoro notturno si considera solo quello prestato in un
periodo di almeno 7 ore consecutive comprendenti l’intervallo
tra mezzanotte e le 5 del mattino: quindi il lavoro notturno è
quello svolto - in entrata e in uscita- tra le 24 e le 7 o tra le 23 e
le 6 o tra le 22 e le 5 (D.Lgs. 66/2003)
[ ] E1) Impegno di lavoro notturno dalle ore______________
alle ore _________________________
Per lavoro notturno si considera solo quello prestato in un
periodo di almeno 7 ore consecutive comprendenti l’intervallo
tra mezzanotte e le 5 del mattino: quindi il lavoro notturno è
quello svolto - in entrata e in uscita- tra le 24 e le 7 o tra le 23 e
le 6 o tra le 22 e le 5 (D.Lgs. 66/2003)
Orario di lavoro contrattuale settimanale effettuato :
[ ] E2) da 30 a 36 ore settimanali
[ ] E3) oltre le 36 ore settimanali
Orario di lavoro contrattuale settimanale effettuato:
[ ] E2) da 30 a 36 ore settimanali
[ ] E3) oltre le 36 ore settimanali
F) LUOGO DI LAVORO (per i lavoratori autonomi da comprovare con idonea certificazione)
DATI RELATIVI ALLA MADRE
DATI RELATIVI AL PADRE
Attività lavorativa prestata quotidianamente o per almeno 3
giorni alla settimana:
Attività lavorativa prestata quotidianamente o per almeno 3
giorni alla settimana:
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
F1)
F2)
F3)
F4)
fuori Comune
fuori Provincia
fuori Regione
attività con sede lavorativa oltre Km 400 dal
]
]
]
]
F1) fuori Comune
F2) fuori Provincia
F3) fuori Regione
F4) attività con sede lavorativa oltre Km 400 dal
Comune di Grosseto
[ ] F5) impegno militare/civile all’estero per conto dello
Stato o di organismi nazionali/sopranazionali documentato,
da prestare per almeno 5 mesi nell’a. s. di frequenza del
minore per cui si fa domanda
Le voci non sono cumulabili
Comune di Grosseto
[ ] F5) impegno militare/civile all’estero per conto dello
Stato o di organismi nazionali/sopranazionali documentato,
da prestare per almeno 5 mesi nell’a. s. di frequenza del
minore per cui si fa domanda
Le voci non sono cumulabili
G) ALTRE CONDIZIONI CHE DANNO DIRITTO A PUNTEGGIO
[
] G1) Sono presenti fratelli/sorelle la cui frequenza è stata riconfermata per lo stesso grado di servizio per l’anno scolastico
2017/2018;
[
] G2) Il/La bambino/a per il/la quale si chiede l’iscrizione proviene da un nido comunale ed ha frequentato per intero l’anno:
nome e via del nido comunale frequentato: _____________________________________________________________
[
] G3) Il/la bambino/a per il/la quale si richiede l’iscrizione era presente nella graduatoria dell’anno scolastico 2016/2017, senza
che la famiglia sia mai stata contattata o abbia ricevuto benefici economici.
SPAZIO RISERVATO A COLORO CHE HANNO IN CORSO UNA VARIAZIONE DI RESIDENZA
(l’ufficio controllerà che la richiesta di cambio di residenza abbia esito positivo entro il 31/08/2017)
Il/La sottoscritto/a____________________________________________genitore di_______________________________________
dichiara di aver chiesto la residenza nel Comune di Grosseto, in via______________________________________n.________ e che
il nucleo familiare è composto:
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
STATO CIVILE
GRADO DI PARENTELA
(rispetto al bambino/a)
(Allegare copia della ricevuta rilasciata dall’Ufficio Anagrafe)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nel presente modulo)
DICHIARA
che quanto affermato in ogni parte della presenta domanda corrisponde al vero
DICHIARA INFINE
[
] Che il/la proprio/a figlio/a è in regola con le vaccinazioni effettuate presso la ASL di____________________data dell’ultima
Vaccinazione____________________________________________
[
] Che il/la proprio/a figlio/a NON ha effettuato le vaccinazioni
[
] Che il/la proprio/a figlio/a è esonerato/a dalle vaccinazioni con certificato rilasciato dalla ASL di______________________
In data__________________________________________________
[ ] Di aver ricevuto e preso visione dell’allegato “A” alla Deliberazione G.C. n. 431 del 21/12/2016 con oggetto “ Criteri e relativi
punteggi per la formazione della graduatoria di ammissione”.
DISPONE
che il bollettino per il versamento della quota di compartecipazione dia intestato al
PADRE [
] MADRE [
]
ATTENZIONE: Firma da apporre davanti all’incaricata della raccolta (art. 38 del DPR 445/2000)
FIRMA DEL/LLA DICHIARANTE (genitore o chi ne fa le veci)
GROSSETO,______________________
_________________________________________________
Nel caso la domanda sia spedita per e-mail, posta, fax o consegnata da terzi, si deve allegare copia di un documento di identità
in corso di validità di chi ha firmato.
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI (artt. 7 e 13 del D.Lgsl 196/03 “Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali)
I dati personali ed eventualmente sensibili, acquisiti con la dichiarazione sostitutiva:
a)
devono essere forniti necessariamente per determinare il punteggio per l’inserimento nella graduatoria ai fini dell’ammissione alle
scuole comunali per l’infanzia;
b)
sono raccolti dagli enti competenti (enti erogatori, comuni , ASL, centri di assistenza fiscale) ed utilizzati, anche con strumenti
informatici, al solo fine di erogare le prestazioni agevolate;
c)
d)
possono essere scambiati fra i predetti enti o comunicati al Ministero delle Finanze ed alla Guardia di Finanza per i controlli previsti;
e)
f)
titolare del trattamento dei dati è il Comune di Grosseto;
il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, agli enti ai quali ha presentato la dichiarazione o la certificazione per verificare i dati che lo
riguardano o per farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento,
se trattasi di violazione;
responsabile del trattamento è la Dott.ssa Patrizia Mannini
FIRMA DEL/LLA DICHIARANTE _____________________________________
GROSSETO, ________/________/_________
1.
Ai sensi dell’art. 8 della L. 241/90 e ss.mm.i., la presente vale come comunicazione di avvio del procedimento che si intenderà
concluso il 1° marzo 2018 (termine ultimo per gli inserimenti previsto dal Regolamento dei servizi educativi per l’infanzia
comunali.
2.
3.
Responsabile del procedimento è la Dott.ssa Patrizia Mannini.
4.
Gli interessati possono prendere visione degli atti del procedimento presso gli uffici del Servizio servizi educativi – Via Saffi, 17/C –
58100 GR
Entro la data di scadenza del presente bando per l’ammissione il/lla dichiarante può modificare e/o integrare quanto dichiarato
nella presente domanda di ammissione ai fini dell’attribuzione del punteggio.