ModS-1 - Comune di Pesaro
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ModS-1 BOLLO AL COMUNE DI PESARO ATTIVITA’ ECONOMICHE Sportello Informa & Servizi 61100 P E S A R O OGGETTO: richiesta autorizzazione sanitaria Il sottoscritto................................................................nato a.......................................il...../...../......... residente a.......................................... Via............................................n°........CF................................ quale rappresentante legale della società.........................................................................................con sede in......................................................Via.............................................P.IVA............................... CHIEDE Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria per ___________________________________________. _______________________________________________________________________________. nel locale sito in Via ________________________n°______ denominato___________________. TEL.__________________________(obbligatorio per sopralluogo da parte dell’ A.S.U.R.). Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 e 23 del D.lgs n° 196 del 30.06.2003. Pesaro, _______________ (firma)______________________ ALLEGARE N° 3 PLANIMETRIE 1:100 DEL LOCALE quotate nei singoli vani e con indici illuminotecnici e ventilanti verificati da tecnico abilitato . RELAZIONE TECNICA Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono: SE L’ISTANZA E’ SPEDITA MEZZO POSTA, O PRESENTATA TRAMITE UN INCARICATO, ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE. Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento. (Barrare con una X ) Pesaro lì, _____________L’IMPIEGATO ADDETTO