scheda di iscrizione_capitano

Io sottoscritto (nome) ________________________ (cognome) ______________________________________ nato il ____/____/____, a
_____________________________________ Prov. (___), Residente a _______________________________________ Prov. (___), in via
__________________________________________ numero civico ___________________________ telefono _____________________________
mail __________________________________________________ ruolo in campo ___________________________________________ eventuale
tesseramento per una squadra ____________________________________________________________________________Tipologia di un
documento
____________________________
numero
__________________________________________
rilasciato
a
____________________________ da ________________________________________ il _____________________________________, in qualità di
capitano della squadra denominata _____________________________________________________________________________________
con l’iscrizione a “Road to Huelva” (torneo di calcio amatoriale riservato a squadre di calcio
composte da 14 elementi)
prendo atto che qualunque comunicazione da parte dell’organizzazione avverrà solo ed esclusivamente
nei confronti del capitano e non anche nei confronti dei restanti elementi della squadra;
acconsento che Genoa Cricket and Football Club SpA (titolare del trattamento dei dati) utilizzi i miei dati
per le finalità e secondo le modalità illustrate nell’informativa rilasciata ai sensi dell’art 13 D.Leg
196/2003 in calce al presente modulo;
dichiaro di tenere indenne e non considerare come responsabile Genoa Cricket and Football Club SpA da
qualunque danno eventualmente occorso durante la partecipazione al torneo “Road to Huelva” ed alla
Pioneers Cup, da qualsivoglia reclamo, azione legale relativo a lesioni, danni o perdite relative a singoli
beni o proprietà sostenute in connessione alla partecipazione al torneo “Road to Huelva” e alla Pioneers
Cup, garantendo altresì di essere informato che Genoa Cricket and Football Club SpA non garantisce
alcuna copertura assicurativa;
concedo a Genoa Cricket and Football Club SpA l’autorizzazione alla pubblicazione di materiale
fotografico e video realizzato durante la partecipazione al torneo “Road to Huelva” e alla Pioneers Cup
negli spazi che Genoa Cricket and Football Club riterrà opportuni. Prendo atto della eventuale possibile
registrazione nei motori di ricerca e della possibilità che il nome e l’immagine venga pubblicizzato via
web, stampa e qualsiasi altra modalità. Autorizzo la pubblicazione dei dati personali nella forma in cui
sono esposti che accetto come conformi alle esigenze di privacy. Autorizzo, secondo le esigenze tecniche,
eventuali modifiche delle immagini fornite e ne garantisco il pieno consenso alla pubblicazione.
Attraverso questa istanza liberatoria Genoa Cricket and Football Club SpA viene svincolata da ogni
responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla mia immagine, confermando
di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad
ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra concesso. La presente autorizzazione non
consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale e il decoro e comunque
per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Mi impegno a presentare un certificato medico che attesti l’idoneità all’attività sportiva entro il giorno in
cui verrà disputata la prima gara del Torneo, prendendo atto sin da ora che in caso di mancata
presentazione dello stesso non potrò prendere parte alle selezioni e al torneo e nulla mi sarà dovuto.
Prendo atto che l’iscrizione è da intendersi provvisoria e soggetta a conferma in funzione della possibilità
che uno o più elementi appartenenti alla mia squadra non risultino idonei o non presentino il certificato
medico nei tempi previsti.
Data _______________
Firma _______________________________________________________
Genoa Cricket and Football Club SpA titolare del trattamento dei dati che Lei vorrà gentilmente fornirci, La informa che i dati qui raccolti
saranno oggetto di trattamento per la partecipazione alle varie fasi del Torneo. Nell'assicurarLe che i Suoi dati saranno trattati in modo
idoneo a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, con modalità
sia cartacee che automatizzate e con logiche legate alle finalità di cui sopra, La informiamo che potrà esercitare in qualunque momento i
diritti di cui all'art.7del D.Lgs.196/2003 fra cui il diritto di accedere gratuitamente ai dati, di ottenere senza ritardo l'aggiornamento o la
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