MANIFESTAZIONE DI CALCIO A5 AMATORIALE

Parrocchia del Duomo – Patronato Careni – Oratorio Beato G. Toniolo
Maggio 2014
3° TORNEO CALCIO A 4
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
N° Documento in corso di validità ____________________________________________________
Data di nascita ___________________________________________________________________
Recapito telefonico del giocatore _____________________________________________________
partecipante al torneo di cui sopra citato, con la squadra: __________________________________
DICHIARA:
d'essere esente da malattie e quindi perfettamente idoneo ad intraprendere attività
sportiva connessa al torneo di cui trattasi.
In ogni caso il medesimo conferma di sollevare il comitato organizzatore da qualsiasi
onere e responsabilità in caso d’infortuni a sé stesso durante e subito dopo lo
svolgimento della manifestazione.
Inoltre il comitato organizzatore non è responsabile nel caso di smarrimento di effetti
personali per furto o qualsivoglia altra ragione e che quest'ultimo potrà utilizzare il
materiale video/fotografico del torneo in qualsiasi modo lo ritenga opportuno.
Data _____________________________
IN FEDE
___________________________________
Allegare una fotocopia del documento d’identità valido con foto chiaramente
visibile e il numero del documento leggibile.
Il trattamento dei dati personali segue le normative vigenti in fatto di privacy.