a.s.d Carnia Bike La visita verrà fatta presso lo studio CARNIA

a.s.d Carnia Bike
Via Torre Piccotta nr.66 33028 Tolmezzo (UD)
C.F 93007460301 – P.IVA n 01786020303
[email protected]
MODULO ISCRIZIONE 2015
( scrivere in maniera leggibile )
Compilarlo e consegnarlo con allegate le somme come da prospetto riportato a mezzo
posta presso la sede dell’ ASD Carnia Bike in via Torre Picotta 66 o a mano c/o la
“Farmacia dott. TOSONI ADRIANO” Piazza Garibaldi, Tolmezzo o c/o il negozio di
articoli sportivi “ TUTTO MOTO ” Via Grialba nr.35, Tolmezzo entro e non oltre il 13
FEBBRAIO 2015 ( scrivere in stampatello ) :
Cognome
Nome
Nato/a a
il
Via
C.A.P.
Cod. Fisc.
residente a
Prov.
Tel. / Cell.
/
E-mail (consigliata per comunicazioni ) :___________________________
Attività prevalente:
Strada
Mountain Bike
DH
Altro
Tessera F.C.I. 2015 nr.
N.B. : Per i nuovi tesserati FCI 2015 allegare foto tessera.
Vi s it a m ed ic a:
La date per la visita medica è
:
La visita verrà fatta presso lo studio CARNIA SALUS SRL di Via Matteotti
8/2 giorni ( telefono: 0433/43114 )
MERCOLEDI 18/02/2015 ORE 15,°° / 16,30
GIOVEDI 19/02/2015 ORE 15,°°/17,°°
SCEGLIERE UNA DATA
( PORTARE LE URINE )
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Via Torre Piccotta nr.66 33028 Tolmezzo (UD)
C.F 93007460301 – P.IVA n 01786020303
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Annotazioni / incontri:
TESSERAMENTO ANNO 2015
Il costo della tessera sociale viene proposto ad €. 10 e dovrà essere
confermato dall’Assemblea Generale dei Soci.
Tessera Sociale ( GRATUITA PER GLI AGONISTI )
€. 10,00
Visita Medica
€. 45,00
Visita Medica OVER 40
€. 70,00
Tessera F.C.I.
€. 45,00
Tessera UISP
€. 35,00
(obbligatoria)
Per i nati nell’anno 1995 e successivi
Tessera Sociale
€. 10,00
Visita Medica
€. 40,00
Tessera F.C.I.
( GRATUITA PER GLI AGONISTI )
€. 45,00
Tessera UISP
( GRATUITA PER GLI AGONISTI )
€. 35,00
(obbligatoria)
Rimborso Atleti: a fine stagione sarà stabilito dal Consiglio Direttivo compatibilmente con le disponibilità economiche
ed all’attività svolta da parte del singolo atleta.
PER LE DIVISE ( ditta gtz distribution / nike / robe di kappa ) SIA PER L’ESTIVO E/O
INVERNALE INSERIRE LA TAGLIA
a.s.d Carnia Bike
Via Torre Piccotta nr.66 33028 Tolmezzo (UD)
C.F 93007460301 – P.IVA n 01786020303
[email protected]
1) Per avere la divisa ESTIVA indica la taglia:
XS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Il costo della divisa estiva è €. 100;
per gli AGONISTI ( TESSERATI FCI/UISP ) : €. 50
Nella divisa sono compresi 1 paio di calzini e 1 paio di guantini.
A richiesta, si possono ordinare anche i capi sotto riportati:

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
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
Per giubbino smanicato estivo
Per giubbino pesante+ pantl lungo ( INVERNALE)
Per SALOPET CORTA INVERNALE
Per gambale invernale
Completo dopogara ( polo+ bermuda + gilet pesante )
felpa robe di kappa
€. 45
€. 150
€. 45
€. 25
€.70
€.30
N.B. IN OCCASIONE DEL 25^ ANNIVERSARIO DI FONDAZIONE DEL CARNIA BIKE STIAMO
ORGANIZZANDO LA TRASFERTA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GRAN FONDO
STRADUCALE IN PESARO URBINO DEL 28 GIUGNO 2015.
PER POTER MEGLIO ORGANIZZARE CHIEDIAMO A CHI FOSSE INTERESSATO DI DARE LA
PROPRIA ADESIONE.
SPECIFICHE ( COSTI ED ALTRO ) UNA VOLTA INDIVIDUATO IL NR. DI PARTECIPANTI.
SI
NO
Per ogni ordine è richiesta una caparra del 50% del costo. Il saldo alla consegna.
Per eventuali chiarimenti e/o ordini telefonare a Gianluca 333-9379113
2) Se sei intenzionato a partecipare a delle Gran Fondo comunicalo, per E-Mail o telefonicamente entro tre
giorni dalla scadenza delle iscrizioni delle singole gare a Gianluca – 333-9379113 (per iscrizioni ed
eventualmente prenotazione alberghiera) recapitando la relativa somma.
Trattamento dati personali.
Contestualmente all’iscrizione, il socio autorizza l’Associazione all’uso dei propri dati anagrafici solo per questioni riguardanti
l’attività sociale ed eventualmente per informazioni ed eventi da essa organizzati (Legge n° 675/96 sulla tutela della privacy), inoltre solleva
l’Associazione stessa (A.S.D. Carnia Bike) ed i suoi Dirigenti da qualsivoglia responsabilità civile e/o penale derivante dalla partecipazione
all’attività anche con l’eventuale utilizzo di apparecchiature, mezzi e attrezzature.
Il Socio
Tolmezzo,
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