TRATTAMENTO CONSERVATIVO PER LE LESIONI DELLA CUFFIA

TRATTAMENTO CONSERVATIVO PER LE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Matteo Fosco (Chirurgo Ortopedico), Boccaccini Marco (Fisoterapista) La rottura della cuffia dei rotatori è una malattia comune. Secondo studi effettuati sulla popolazione generale, la prevalenza di questa patologia è del 25% nelle persone di età superiore a 50 anni [1] e del 20% in quelli di età superiore a 20 anni [2]. La cosa interessante è che solo 1/3 di queste lesioni causa dolore e solo il 20% di coloro che hanno dolore alla spalla giungono a valutazione medica specialistica, mentre i restanti rimangono con una lesione misconosciuta o vengono trattati da terapisti manuali (fisioterapisti, osteopati...) [3]. Questo significa che solo 1/15 di tutte le lesioni della cuffia dei rotatori vengono valutate da uno specialista medico. Distribuzione della prevalenza di lesioni della cuffia dei rotatori (20.7% nella popolazione generale). La prevalenza aumenta con l’età Quanto è efficace il trattamento conservativo delle lesioni della cuffia dei rotatori? Il tasso di successo totale del trattamento conservativo, negli studi presenti in letteratura, è del 33% -­‐ 82% [4], con un'estrema variabilità riguardo tipo di paziente, durata del trattamento, valutazione dei risultati. Anche in considerazione dell'estrema variabilità di successo del trattamento conservativo, questo dovrebbe essere utilizzato in maniera razionale, riservandolo a pazienti selezionati con lesioni di cuffia dei rotatori [5]. Prima di avviare un paziente con lesione di cuffia dei rotatori ad un trattamento conservativo si dovrebbe pertanto prestare attenzione a due cose: (1) la capacità di risposta dei pazienti al trattamento conservativo e (2) il rischio di recidiva dei sintomi [5]. Se si riuscisse a distinguere coloro che rispondo o meno al trattamento conservativo prima di iniziare il trattamento, sarebbe utile sia per i terapisti che per i pazienti, poichè non si perderebbe tempo con pazienti non-­‐responders. Inoltre, alcuni sintomi possono scomparire solo temporaneamente dopo trattamento conservativo, ma ripresentarsi in futuro: se i sintomi tornano, anche più volte, dopo il trattamento iniziale, il paziente sicuramente non sarà contento. Se invece si capisse dall'inizio il rischio di recidiva, a questi pazienti si potrebbe consigliare un intervento chirurgico senza tentare il trattamento conservativo [5] (l'intervento chirurgico con riparazione della lesione, ha un tasso di successo senza recidiva del 94% a 5 anni e dell'83% a 10anni [6]). 1. RESPONDERS/NON-­‐RESPONDERS al trattamento conservativo Diversi studi hanno determinato le caratteristiche cliniche ed alla risonanza magnetica, in grado di distinguere pazienti con lesioni di cuffia responsivi o meno al trattamento conservativo [7] . L'età è sicuramente il parametro maggiormente utilizzato come indicatore per il trattamento conservativo o chirurgico, sia per lesioni tendinee di tipo cronico/degenerativo, sia per quelle conseguenti ad un trauma acuto: pazienti > di 60aa hanno un rischio maggiore di non rispondere al trattamento conservativo. Lavoro pesante, soprattutto se associata a movimenti ripetitivi del braccio di sopra della spalla, sono spesso responsabili di lesioni della cuffia; i pazienti con questo tipo di lesioni legate all'attività lavorativa, dovrebbero essere trattati chirurgicamente, sebbene possano avere risultati funzionali leggermente inferiori a quelli della popolazione generale [8]. Predittori invece di un buon risultato con il trattamento conservativo sono una buona forza muscolare (come ad esempio la possibilità di sollevare il braccio di sopra del livello della spalla) e la durata dei sintomi (dolore da <3 mesi). Le lesioni piccole (1-­‐3cm) o parziali hanno sicuramente una maggior percentuale di successo con il trattamento conservativo, mentre una atrofia muscolare alla RMN è un fattore prognostico altamente negativo. Un gruppo di lavoro italiano, utilizzando diversi fattori clinici e strumentali, ha sviluppato uno score predittivo [9]: pazienti con punteggio <13 erano i migliori candidati per trattamento conservativo, mentre per pazienti con punteggio>13 è maggiormente indicato l'intervento chirurgico. 2. RECIDIVA DEI SINTOMI Le recidive si manifestano con una ricomparsa/peggioramento del dolore ed una perdita di funzionalità della spalla. In pazienti con lesioni di cuffia complete, la ricomparsa/aumento del dolore solitamente corrisponde ad un aumento della dimensione della lesione (18% dei pazienti con lesione completa vanno incontro a questa progressione), mentre nei casi con lesioni incomplete corrisponde ad una progressione verso una lesione di cuffia completa (fino al 40% dei casi). Quali sono i fattori di rischio per una recidiva/ aggravamento delle lesioni di cuffia? Diversi autori hanno riportato che i fattori associati con la progressione di una lesione della cuffia dei rotatori sono un'età di oltre 60 anni, una rottura tendinea a tutto spessore, ed un'infiltrazione grassosa dei muscoli della cuffia dei rotatori [10]. La dimensione delle lesioni è più ampia nei lavoratori pesanti (8.2 ± 1.7 cm2) rispetto ai lavoratori sedentari (4,2 ± 1,5 cm2) (p = 0,0020). Anche un utilizzo assiduo e pesante della spalla od un evento traumatico sembrano essere correlato ad un peggioramento della lesione. Il fumo è noto per essere correlato alla dimensione delle lesioni: maggiore è lo "smoking index" (soprattutto >1 pacchetto/giorno), maggiore è la dimensione della lesione tendinea [11,12]. Tutti questi fattori devono essere tenuti in considerazione prima di eseguire od indirizzare verso un trattamento conservativo per una lesione della cuffia dei rotatori PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CONSERVATIVO PER LE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Una revisione sistematica di tutti gli studi presenti in letteratura a riguardo, ha dimostrato che l'esercizio fisico ha un effetto significativo sulla riduzione del dolore e sul miglioramento della funzionalità, ma non sul miglioramento della forza muscolare (dovuta verosimilmente alla lesione tendinea) [13]. La terapia riabilitativa consiste principalmente in esercizi di stretching e potenziamento muscolare, che i pazienti possono eseguire a casa a seguito di un programma pianificato o in palestra sotto la supervisione di un fisioterapista. Prima di tutto, i pazienti devono essere educati a modificare le attività quotidiane, per evitare i movimenti "offensivi", soprattutto quelli con l'arto sopraelevato e dietro la cintura. Dovrebbero essere evitati carichi importanti con l'arto affetto Un programma di esercizi dovrebbe essere adattato al tipo, sede ed estensione della lesione, e deve mirare a ridurre la rigidità e migliorare la funzione articolare. Tale programma permette di preservare l'articolarità, prevenire le aderenze e diminuire il conflitto dovuto ad una retrazione della capsula articolare. E' importante rafforzare la cuffia dei rotatori, gli stabilizzatori della scapola (dentato anteriore, rombi, gran dorsale e trapezio), ed il deltoide. Ciò impedisce la migrazione superiore della testa omerale e l'instabilità della testa omerale [5]. Per ridurre il dolore e migliorare quindi la compliance alle terapie, possono essere utilizzati antidolorifici o antinfiammatori per via orale, iniezioni con cortisone o acido ialuronico. La crioterapia (ghiaccio) è in grado di ridurre il dolore locale, le terapie fisiche locali (TENS, laser, TECAR) riducono lo stato infiammatorio ed aumentano il microcircolo locale. In questo modo, progressivamente, i pazienti possono alle loro attività quotidiane senza più restrizioni. Gli atleti necessitano di un tempo più lungo di fisioterapia Le caratteristiche di un programma di fisioterapia non sono standardizzate: gli esercizi possono essere specifici per una certa lesione o di natura generale, e la loro durata, l'intensità e il numero di ripetizioni può essere variabile secondo il tipo di paziente. BIBLIOGRAFIA [1]
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