domanda per il conferimento del cane al canile pubblico

SERVIZIO POLITICHE PER LA QUALITA’
URBANA, LA VALORIZZAZIONE DEL
PATRIMONIO E LA PARTECIPAZIONE CIVICA
Ufficio “Edilizia Pubblica, Progettazione”
U.O.S. Ambiente
Tel. 0583/428207- Fax 0583/428407
[email protected]
Piazza Aldo Moro, 1 – 55012 Capannori (LU) – Italy (www.comune.capannori.lu.it))
DOMANDA PER IL CONFERIMENTO DEL CANE AL CANILE PUBBLICO
AL SINDACO DEL COMUNE DI CAPANNORI
Ufficio Edilizia Pubblica-Progettazione
U.O.S. Ambiente
Piazza Aldo Moro, 1
55012 Capannori (LU)
IL SOTTOSCRITTO
Nome e cognome: ………………….………………………………………………………………………………………………
Residente in ....................……………….….…….…………………………………………………………….n. ……….……..
Frazione di …………………………..………………………………………………….……………………………………………
Tel. …………………………………………………e-mail: ………………………………………………..………………………..
IN QUALITÀ’ DI RESPONSABILE, CHIEDE DI POTER CONFERIRE IL CANE AL CANILE PUBBLICO PER GRAVI
MOTIVI (art. 28 della L.R. 59/09) DI SEGUITO SPECIFICATI
e ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la sua personale responsabilità ed a piena
conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false di cui all.art. 496 C.P. e art. 76 del D.P.R.
28.12.2000, n. 445 dichiara che, relativamente al cane oggetto della presente richiesta:
−
il numero del tatuaggio/microchip del cane è il seguente: …………………………………………………………………
i gravi motivi per le quale chiede il conferimento del cane al canile pubblico sono i seguenti (barrare la o le caselle
corrispondenti):
documentata ed accertata indigenza;
sfratto esecutivo;
ricovero ospedaliero per un periodo continuativo di oltre 20 giorni;
decesso, invalidità grave od altre condizione sanitaria o psichiatrica, debitamente accertata, non compatibile con la
tenuta di cani;
istituzionalizzazione coattiva;
inagibilità di fabbricato qualora sia l'unico immobile ad uso abitativo di proprietà o la sistemazione alternativa
trovata non consenta la detenzione di cani;
altra condizione debitamente accertata ed accertabile da parte degli uffici comunali competenti che renda
oggettivamente incompatibile la tenuta di cani e necessario il loro conferimento presso il canile rifugio
(specificare):
……………………………………………………………….…………………………………………………………………….
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SERVIZIO POLITICHE PER LA QUALITA’
URBANA, LA VALORIZZAZIONE DEL
PATRIMONIO E LA PARTECIPAZIONE CIVICA
Ufficio “Edilizia Pubblica, Progettazione”
U.O.S. Ambiente
Tel. 0583/428207- Fax 0583/428407
[email protected]
Piazza Aldo Moro, 1 – 55012 Capannori (LU) – Italy (www.comune.capannori.lu.it))
………………………….………………………………………………………………………………………………………….
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−
che il cane è sito in Via …………………………………...……………………………………………………………………
n. ………………. frazione di …………….……………………………………………………………………………………...
−
che lo stato di salute, nel momento della richiesta
a) sembra scadente (molto preoccupante)
b) sembra sufficiente (poco preoccupante)
c) sembra buono (per niente preoccupante)
d) patologie evidenziabili ad una prima osservazione:
cutanee
respiratorie
gastroenteriche
da trauma
altro
Eventuali ulteriori comunicazioni …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………………………….………………………………………………………………………………………………….
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IL SOTTOSCRITTO PRENDE ATTO E DICHIARA ALTRESÌ CHE, QUALORA SIA ACCOLTA LA PRESENTE ISTANZA,
PROVVEDERÀ, NEI CASI
PREVISTI DAL REGOLAMENTO DISCIPLINANTE IL FUNZIONAMENTO E LA GESTIONE DELLA STRUTTRA DI CANILE, AL PAGAMENTO PER
INTERO DEI COSTI DI CONFERIMENTO E MANTENIMENTO DELL’ANIMALE.
Resta inteso che, ai sensi dell’art. 28 della L.R. 59/09, la presente istanza sarà oggetto di verifiche e
valutazione da parte dell’Amministrazione Comunale in marito ai gravi motivi adotti per il conferimento
dell’animale al canile pubblico.
Capannori, _______________________
Il richiedente_______________________________
Allegare copia del documento di identità del dichiarante
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la
presente istanza viene resa.
Il richiedente_______________________________