MOD PRS 03_2 - Programma Ambiente

Modulo del Sistema Integrato Qualità - Ambiente
Codice
MOD PRO 01_1
SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE RIFIUTO
Rev. 00
Del 11/06/2015
CER 16.02.13
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A) Dati del produttore/detentore del rifiuto
Nome o Ragione Sociale ______________________________________________________________
Sede legale (Via/Piazza) _________________________________________________ n° __________
Località __________________________________________________ CAP __________ Prov. (____)
Tel. ________ / ________________ - Fax ________ / ________________
Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Partita IVA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cod. ISTAT attività economica: _ _ _ _ _ _
Descrizione dell’attività economica ______________________________________________________
Unità locale di produzione del rifiuto (se diverso dalla sede legale)
Via/Piazza ____________________________________________________________ n° __________
Località __________________________________________________ CAP __________ Prov. (____)
Nome e cognome del referente Rifiuto _______________________ Tel./Fax ______ / _____________
B)
Dati del cliente (se diverso dal produttore)
Nome o Ragione Sociale ______________________________________________________________
Sede legale (Via/Piazza) _________________________________________________ n° __________
Località __________________________________________________ CAP __________ Prov. (____)
Tel. ________ / ________________ - Fax ________ / ________________
Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Partita IVA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C) Caratteristiche generali del rifiuto prodotto
Codice Europeo del Rifiuto: 16.02.13
Stato fisico del rifiuto:
D.M. 145/1998
D.M. 17/12/2009 (SISTRI)
1 stato pulverulento
1 in polvere o pulverulento
2 solido non pulverulento
2 solido
3 fangoso palabile
3 vischioso o sciropposo
4 liquido
4 fangoso
5 liquido
6 gassoso
7 altro
Descrizione effettiva del rifiuto:
Monitor PC – TV al plasma, LCD ed a tubo catodico – Gruppi di
continuità
Descrizione del processo che ha originato il rifiuto:
elettriche ed elettroniche
Dismissione/alienazione apparecchiature
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SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE RIFIUTO
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Materie prime utilizzate nel processo che ha prodotto il rifiuto (allegare schede di sicurezza):
In riferimento alle sostanze sotto elencate il produttore dichiara:
UTILIZZA
NON UTILIZZA
UTILIZZA
NON UTILIZZA
UTILIZZA
NON UTILIZZA
Sostanze ESPLOSIVE con H200, H201, H202, H203, H204, H240, H241 correlate alle
caratteristiche H1-HP
Sostanze COMBURENTI con H270, H271, H272 correlate alle caratteristiche H2 – HP2
Sostanze che LIBERANO GAS A TOSSICITA’ ACUTA con EUH029, EUH031, EUH032
correlate alle caratteristiche H12-HP12
UTILIZZA
NON UTILIZZA
Sostanze SENSIBILIZZANTI CON H317- H334 correlate alle caratteristiche H13-HP13
UTILIZZA
NON UTILIZZA
-
Sostanze con H205, EUH001, EUH019, EUH044 correlate alle caratteristiche H15-HP15
Dichiara inoltre che il rifiuto non è infettivo.
Analisi allegate: SI
– NO
Certificato N° _______________ del ___/___/______ rilasciato dal Laboratorio _____________
_______________________________________________________________________
Confezionamento:
Sfuso in cisterna
Sfuso in cassone
Cisternette
Fusti in ferro
Fusti in plastica
Fustini e taniche
Big Bags
Altro: Bancali/Sfusi
Caratteristiche di pericolo:
HP1
Esplosivo
HP4
Irritante
HP7
Cancerogeno
HP10
Tossico per la
riproduzione
HP13
Sensibilizzante
Comburente
HP3
Infiammabile
Tossicità
specifica
HP6
Tossicità acuta
HP8
Corrosivo
HP9
Infettivo
HP11
Mutageno
HP12
A contatto con aria/acqua libera
gas tossici
HP15
Rifiuti suscettibili dopo
l’eliminazione di dare origini ad
altre sostanze con caratteristiche
sopra elencate
HP2
HP5
HP14
Ecotossico
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Parametri critici del rifiuto:
Idrocarburi
Metalli e loro composti
IPA
PCB
Solventi organici non alogenati
Solventi organici alogenati
Fibre di amianto
Diossine
Altro: ____________________
Esclusioni previste dall’art. 5 paragrafo 2 del D.M. 27/09/2010 ai fini dello smaltimento in
discarica e ai fini dell’attribuzione della pericolosità ai sensi della Decisione 955/2014:
si esclude la presenza nel rifiuto di PCB
si esclude la contaminazione del rifiuto da DIOSSINE e FURANI
si esclude la contaminazione del rifiuto dalle sostanze indicate nell’Allegato IV del Reg. CE n.
850/2004 e smi
Il rifiuto ricade nel Reg. CE n. 1069/2009 e smi (ex CE/UE n. 1774/2002):
Frequenza presunta dei conferimenti:
SI
– NO
Spot
Trasporto da effettuarsi a Norma ADR (*):
SI
– NO
Denominazione e descrizione:
N° ONU: ________
CLASSE: ________
N° IDENTIFICAZIONE DEL PERICOLO: _____________
(*) In caso di risposta affermativa, si prega di allegare la documentazione necessaria ai fini del trasporto a norma
ADR in vigore all’atto della compilazione della presente Scheda di Caratterizzazione Rifiuto.
Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato e quanto riportato in tutta la documentazione allegata,
corrisponde a verità, consapevole delle responsabilità penali e civili previste dalla legge per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci. Si impegna inoltre a dare immediata comunicazione alla Programma Ambiente SpA
in caso di eventuali variazioni.
Data di compilazione
___ / ___ / ______
Timbro e Firma del Produttore / Detentore
(Legale rappresentante o avente delega)