Alfa bloccanti per accelerare la espulsione dei calcoli ureterali

Medicina del Territorio ,
SCaRL
Fiumicino, 31 Gennaio 2016
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Da:
-Cochrane database sistem rev. 2014 (4) CD008509
-Am Fam. Phys. Feb 1 2015 vol. 91 n.3
Alfa bloccanti per accelerare la
espulsione dei calcoli ureterali
Domanda
Gli alfa bloccanti sono in grado di accelerare il passaggio
dei calcoli ureterali subcentimetrici in maniera sicura?
Risposta basata sulle prove
I pazienti affetti da calcolosi ureterale trattati con alfa
bloccanti espellono il calcolo tre giorni prima di quelli
trattati con terapia standard (fluidi, analgesici , fans,
corticosteroidi, antibiotici) o placebo o calcio-antagonisti
ed hanno meno probabilità ad essere ospedalizzati
(evidenza di grado A , cioè basata su studi di buona
qualità ).
Gli effetti collaterali degli alfa bloccanti sono
generalmente ben tollerabili.
Punti salienti della revisione sistematica
Gli alfa bloccanti rilasciano il muscolo liscio e
diminuiscono le pressioni intra-ureterali.
Gli autori hanno analizzato 32 RCTs che coinvolgevano
5.864 pazienti affetti da calcolosi ureterale di 10 mm o
meno, confermata radiologicamente.
Gli alfa bloccanti utilizzati negli studi erano rappresentati
da :
1) Tamsulosina 0,2-0.4 mg
2) Alfuzosina 10 mg
3) Doxazosina 4 mg
4) Terazosina 2 -5 mg
e nella maggior parte dei casi è stata utilizzata
Tamsulosina 4 mg.
I vari RCTS hanno avuto una durata di 2-4 settimane e la
maggior parte di essi hanno messo a confronto alfabloccanti più terapia standard con placebo più terapia
standard. Alcuni invece hanno comparato alfa-bloccanti
con calcio antagonisti ( nifedipina ) e
antimuscarinici.
Il tempo totale di espulsione del calcolo è stato di tre
giorni più breve con gli alfa bloccanti con un tempo
medio di espulsione di 7 gg rispetto ai 10 gg della terapia
standard.
Alla fine dei vari studi i pazienti che assumevano alfa
bloccanti avevano una possibilità più alta di non avere
calcoli rispetto agli altri ( RR= 1.48 con un NNT = 4 su
2.378 pazienti) e lo stesso risultato si otteneva nei
confronti dei calcio-antagonisti ( RR= 1,19 con un NNT
= 4,8 su 3.486 pazienti ).
Gli alfa bloccanti , inoltre, riducono di molto la necessità
di ospedalizzazione ( RR= 0,35 con un NNT= 4,2 ) e, in
grado più modesto, il numero degli episodi dolorosi e,
quindi, il numero di farmaci utilizzati.
Gli effetti collaterali ( vertigini, palpitazioni, mal di testa,
rinite, eiaculazione retrograda, stanchezza , debolezza,
reazione cutanea, ipotensione ortostatica ) sono stati
osservati nel 10% dei casi ed erano di lieve entità tali da
non comportare la sospensione del trattamento.
Le linee guida pubblicate nel 2007 ( EAU/AUA
Nephrolithiasis guidelines panel for the management of
ureteral calculi J. Urol. 2007 ; 178( 6) : 2418-2434 )
raccomandavano l'uso degli alfa- bloccanti per facilitare
l'espulsione dei calcoli ureterali di diametro inferiore ai
10 mm in pazienti altrimenti stabili ma non indicavano la
durata del trattamento. La revisione sistematica in oggetto
la fissa tra le 2 e la 4 settimane.
Conclusioni
I medici di Medicina Generale dovrebbero considerare gli
alfa-bloccanti come farmaci di prima scelta nei calcoli
ureterali di dimensioni inferiori al centimetro ed in
pazienti stabili.
Commento: Purtroppo questi farmaci non possono essere
usati nelle donne perché la loro immissione in commercio e
rimborsabilità è prevista solo per i disturbi ostruttivi delle
basse vie urinarie nell'uomo che notoriamente è munito di
prostata. Per cui se usati nell'uomo nessuna commissione per
l' appropriatezza potrà sollevare questioni perché pensano
solo alla prostata , ma se vengono usati in pazienti di sesso
femminile , anche se in modo appropriato, scatterà
immediata la reprimenda severa della commissione che si
autodefinisce per l' appropriatezza.
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Da:
-Cochrane database syst rev 2014 (9) CD 010509
-Am Fam Phys June 1 2015 vol 9 number 11
Aclidinio per la BPCO Stabile
Domanda
Nei pazienti con BPCO stabile, l'Aclidinio riduce il
numero delle riacutizzazioni e la mortalità o migliora la
qualità della vita ?
Risposta basata sulle prove
L'uso dell'Aclidinio nei pazienti con BPCO stabile non
riduce né il numero delle riacutizzazione ( di quelle che
richiedono poi l'uso dei corticosteroidi e degli antibiotici
o entrambi) né la mortalità generale ma diminuisce il
numero dei pazienti con riacutizzazioni che richiedono il
ricovero in Ospedale e migliora la qualità della vita
( raccomandazione di grado A derivata cioè da studi di
buona qualità ).
Punti salienti della revisione sistematica
Come noto il cardine terapeutico della BPCO sono i
broncodilatatori a lunga durata di azione.
L'Aclidinio ( Bretaris Genuair ) è un recettore
muscarinico selettivo M3 broncodilatatore
antocolinergico a lunga durata di azione .
L'Aclidinio è stato anche paragonato, oltre che con il
placebo, con il tiotropio ( Spiriva) e non sono state
trovate differenze significative in nessuno dei parametri
usati .
L'Aclidinio va somministrato due volte al giorno mentre
il tiotropio una sola volta.
Conclusioni
Il Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Diseases per i pazienti con BPCO stabile raccomanda:
1)
2)
3)
4)
la sospensione del fumo,
attività fisica regolare,
vaccinazione contro l'influenza e la polmonite,
l'so della terapia farmacologica per ridurre i
sintomi ed aumentare la tolleranza all' esercizio.
Come altri broncodilatatori muscarinici a lunga durata
di azione , l'Aclidinio è una opzione terapeutica ben
tollerata dai pazienti con sintomi ed ad alto rischio di
riacutizzazioni.
Commento:
Gli elaboratori delle presenti note si impegnano ad
esaminare anche le altre nuove molecole che vengono
presentate quasi quotidianamente alla classe medica in
ambito pneumologico.
Gli autori della revisione hanno valutato il suo utilizzo
nella BPCO stabile analizzando i risultati di 12 RCTs che
vedeva coinvolti 9.547 pazienti.
I risultati salienti di tale studio sono i seguenti: l'Aclidinio
1) non modifica le cause di morte se paragonato al
placebo ( Odds ratio = 0,92 con un CI 95% tra
0,43 ed 1,94)
2) non riduce la frequenza delle riacutizzazioni che
richiedono l'uso di corticosteroidi o antibiotici o
entrambi ( Odds ratio 0'64 con un CI 95% tra
o,74 e 1,04)
3) riduce il numero delle ospedalizzazioni dovute
alle riacutizzazioni Odds ratio 0'64 con CI 95%
tra 4,46 e 0,88 con un NNT = 77 )
4) migliora la qualità della vita in confronto al
placebo ( OR= 1,49 con un 95%CI tra 1,31 e
1,70 ed un NNT = 10 con un 95%CI tra 8 e 15 )
e migliora la dispnea ( OR= 1,73con 95% CI tra
1,52 e 1,98 )
Gli effetti collaterali sono risultati simili al placebo anche
se l'Aclidinio è stato associato ad un aumento dei casi di
diarrea ( OR=2,32 con un 95% CI tra 1,14 e 4,74 ) ed un
numero maggiore , sempre rispetto al placebo , ha
sospeso la terapia per un riferita mancanza di efficacia
( OR =0,31; 95%ci 0,23-0,43)
Domenico Quadrelli
Lamberto Bertucci
Ugo Montanari
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