chiede - A.Ra.C.

AL MINISTERO dello SVILUPPO ECONOMICO - COMUNICAZIONI
ISPETTORATO TERRITORIALE LAZIO
Viale di Trastevere 189 – 00153 Roma
MARCA
DA
BOLLO
VIGENTE
Il sottoscritto (cognome e nome)…………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………………………………………..il…………………………..
dichiara, consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace:
di essere residente a ………………………………………………………… CAP…..…………………..
in via………………………………………………………………………… n. …………………………
recapito telefonico (facoltativo): casa……………………………….cellulare…………………………..
CHIEDE
Il rilascio della Patente
‫ ڤ‬CLASSE A.. (ex ordinaria)
di OPERATORE per stazione di radioamatore con esonero degli esami essendo in possesso del
seguente titolo di studio________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Allega alla presente domanda, la sottoelencata documentazione:
1. Certificato di residenza in carta semplice ( oppure dichiarazione sostitutiva con
fotocopia documento in corso di validità)
2. Due fotografie formato tessera, identiche, di cui una autenticata,(per le domande
inoltrate per posta) per le domande presentate direttamente all’I.T.L. Lazio, la foto
sarà autenticata dal funzionario incaricato;
3. una marca da bollo vigente (€ 14,62) da applicare sulla patente , oltre quella applicata
sulla domanda;
4. fotocopia autenticata del titolo posseduto;
5. copia del documento d’identità in corso di validità (carta d’identità, passaporto o
patente di guida rilasciata dalla prefettura)
6. attestazione di versamento di € 0,52 sul c/c postale n. 11026010 intestato alla
TESORERIA PROVINCIALE DELLO STATO DI VITERBO – (causale: contributo
per rilascio patente Radioamatore senza esame)
Roma__________________
Firma_________________________
L’impiegato__________________
Copia prelevata dal sito web: www.mincomisplazio.it
Mod richiesta rilascio patente radioamatore senza esami