Al Ministero delle Comunicazioni Ispettorato Territoriale CAMPANIA

Marca
da
bollo
Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Territoriale
CAMPANIA
Ufficio-Radioamatori
P.zza Garribaldi, 19
80132 -NAPOLI
RICHIESTA DI DUPLICATO
DELLA PATENTE DI RADIOAMATORE
Il sottoscritto __________________________________________________________________,
nato a _________________________________________________ (____) il ___/___/_______,
nominativo ______________, Autorizzaz. N° _____________ Rilasciata il ____________,
consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di
dichiarazione mendace,
DICHIARA
Di risiedere a ______________________________________________ CAP______________,
in via _________________________
_____________________________________________,
di aver smarrito la Patente di Radioamatore;
che la Patente di Radioamatore è andata distrutta;
di aver subito furto della Patente di Radioamatore
CHIEDE
che gli venga rilasciato il Duplicato della Patente di Radioamatore n° ____________,
rilasciata il _____________ dall’Ispettorato Territoriale di ________________________;
Allega alla presente:
- Fotocopia denuncia di smarrimento/distruzione/furto presentata alle Autorità
di Pubblica Sicurezza
- fotocopia integrale di un documento di identità o di riconoscimento equipollente
in corso di validità (art. 35 D.P.R. n. 445/2000).
- due foto uguali formato tessera di cui una legalizzata:
Distinti Saluti.
Luogo data ____________________________________
Firma _____________________