259-264 Rass2 - Scardina - Recenti Progressi in Medicina

Vol. 98, N. 4, Aprile 2007
Pagg. 259-264
Le possibili cause di dolore del distretto oro-facciale
Giuseppe Alessandro Scardina, Antonio Carcerano, Pietro Messina
Riassunto. I danni a carico dei tessuti orali ed il dolore ad essi correlato possono causare notevoli problemi per i pazienti. La frequenza e la severità di tali problemi possono variare significativamente da paziente a paziente. Il dolore è associato ad una condizione di
disagio e di interferenze con la funzione orale. Il danno ai tessuti orali ed il conseguente
dolore possono essere causati da differenti cause. Esistono diversi tipi di dolore orale. Il
corpo usa il dolore al fine di segnalare un problema. Non si deve mai ignorare il dolore. Il
sintomo dolore impone comunque un appropriato intervento medico al fine di effettuare
una corretta diagnosi e un conseguente inquadramento della causa di dolore.
Parole chiave. Distretto oro-facciale, dolore orale.
Summary. Etiopatogenesis of the oro-facial pain.
Oral tissue damage and mucositis pain can be a significant problem for patients. The
frequency and severity of these problems can vary significantly from patient to patient.
Oral complications primarily are associated with discomfort and interference with oral
function. Oral tissue damage and pain can result from a number of different processes.
There are many types of pain and many locations to get pain. The body uses pain to tell
the brain that something is wrong. Never ignore pain. Any type of pain symptom needs
prompt professional medical advice for diagnosis of the underlying cause of the pain.
Key words. Oral pain, orol-facial apparatus.
Introduzione
Il dolore orofacciale ed i disordini temporomandibolari sono molto frequenti nella popolazione
(17-80%). Il sesso femminile è il più colpito con un
rapporto femmine/maschi variabile da 3: 1 a 5:1.
La presenza di segni e sintomi aumenta con l’età,
raggiungendo il picco intorno ai 40-50 anni, per poi
decrescere nell’età avanzata1,2. L’ incidenza risulta
maggiore nei paesi civilizzati ed in soggetti con un
grado di istruzione medio-elevato. Non poche volte, la scarsa cura che l’italiano medio riserva allo
stato della propria dentatura è da ricollegare a
questa paura del dolore, superata soltanto se e
quando esso si aggrava (a causa, per esempio, di
una carie devastante o di un ascesso periapicale).
Questa è una ragione in più perché l’odontoiatra si
faccia carico del problema e utilizzi tutte le armi in
suo possesso per impedire l’insorgenza del dolore e
per ridurne al massimo la durata e l’intensità1.
Origine trasmissione ed elaborazione
del dolore odontogeno
Le strutture anatomicamente predisposte a rilevare
gli stimoli dolorosi e a trasmetterli in sede centrale sono i nocicettori.
Numerose sono le sostanze che, attraverso complessi meccanismi, mediano la traduzione del dolore.
Queste sostanze possono fuoriuscire dalle cellule colpite dalla noxa tessutale o essere sintetizzate localmente a partire da substrati liberati dallo stimolo, o
giungere per via ematica all’area lesa ed essere qui accumulate a seguito dello stravaso plasmatico o alla migrazione dei linfociti, o, ancora, essere liberate dal nocicettore 3,4,5. Dalla periferia, lo stimolo nocicettivo
viaggia lungo vie afferenti sensitive fino alla corteccia cerebrale dove viene percepito ed elaborato. Il
dolore odontogeno viene trasmesso principalmente attraverso neuroni sensoriali, afferenti del nervo trigemino.
Dalle differenze tra i tipi di fibre dipendono la qualità,
l’intensità e la durata del dolore avvertito dal paziente. Le
fibre mieliniche A-delta sono di diametro relativamente ampio con alta velocità di conduzione; una volta penetrate nel canale radicolare, si dividono in rami sempre più
sottili, dirigendosi verso la periferia della polpa, finché,
giunte a contatto dello strato odontoblastico, perdono la
guaina mielinica e si anastomizzano in una complessa rete denominata plesso di Raschkow. Le terminazioni nervose del plesso entrano in stretto contatto con i processi degli odontoblasti, spingendosi nei tubuli dentinali per una
profondità che può superare i 200 mµ. Le fibre A-delta sono a bassa soglia di attivazione e sono le prime a rispondere a vari stimoli, come il contatto con una soluzione iperosmotica, il sondaggio di una cavità cariosa o di una erosione del colletto, o l’applicazione di un getto d’aria su aree
di dentina esposta.
Sezione di Odontostomatologia, Dipartimento di Scienze Stomatologiche G.Messina, Università , Palermo.
Pervenuto il 4 dicembre 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 4, 2007
In accordo alla teoria idrodinamica di Brannstrom sulla sensibilità dentinale, i movimenti del fluido intratubulare sarebbero i responsabili principali dell’attivazione delle fibre A-delta, ma anche la diffusione ionica diretta svolgerebbe un ruolo importante5. Una volta superata la soglia
di attivazione, le fibre A-delta emettono segnali a conduzione rapida che vengono percepiti come un dolore intenso, che insorge rapidamente ma che altrettanto rapidamente cessa con la rimozione dello stimolo nocicettivo. Le
fibre amieliniche C sono di diametro piccolo, a conduzione lenta, a soglia di attivazione alta e a disposizione intrapulpare. Le fibre C non sono a stretto contatto con l’organo pulpo-dentinale come le A-delta; la loro disposizione
profonda e la loro alta soglia di attivazione richiedono stimoli intensi e/o prolungati per suscitare una risposta nocicettiva, risposta che avrà le caratteristiche di un dolore
profondo, scarsamente localizzato, con irradiazioni alla
faccia o alle mascelle dello stesso lato. Le fibre C possono
essere attivate da stimoli esterni, termici o pressori, suffiFigura 2. Dolore odontogeno.
cientemente intensi, ma specialmente da danni al tessuto
pulpare, che – tramite i meccanismi dell’infiammazione –
sono in grado modificare la pressione endotessutale. Le fibre C stimolate sono a loro
volta in grado di liberare neuOltre che dai neuroni afferopeptidi come la sostanza P
renti dei rami sensoriali del
o il CGRP (calcitonin gene-reIl dolore della cavità orale o oro-facciale (ed
trigemino, il dolore odontogelated peptid) che stimolano la
i danni che ne sono causa) rappresentano
no può essere trasmesso traliberazione di istamina ed aciun ampio gruppo di condizioni patologiche,
mite neuroni afferenti dei nerdo arachidonico, aggravando
una vera e propria malattia sociale, che arvi facciale, glosso-faringeo, vala risposta infiammatoria. È
reca gravi danni, anche economici, alla cogo e dal terzo nervo cervicale
importante ricordare che le fispinale. La percezione ceremunità intera.
bre C, più resistenti in condibrale del dolore è un evento
zioni di ipossia delle A-delta,
squisitamente individuale, e
possono in minima parte rispiega le drammatiche diffemanere integre anche nelle necrosi pulpare avanzate, con
renze di comportamento tra diversi individui di fronte al
lesioni periapicali radiotrasparenti, ed essere responsabisintomo doloroso7,8.
li del dolore avvertito da alcuni pazienti durante la strumentazione di canali a polpa necrotica6. Gli stimoli dolorosi, originati dalla polpa e dai tessuti periradicolari, vengono trasmessi al sistema nervoso
Il dolore oro-facciale
centrale attraverso i rami mascellare e mandibolare del nervo trigemino. I neuroni A-delta arrivano diDal punto di vista qualitativo, il dolore oro-facrettamente al talamo, attraverso il fascio spino-talamico,
ciale può appartenere a tre categorie:
realizzando quella che è definita la via rapida del dolore.
• Nocicettivo (dovuto ad attività neuronale
Le fibre C trasportano gli impulsi al talamo attraverso la
periferica causata da stimoli potenzialmente lesitraiettoria più lunga del fascio paleo-spino-talamico, realizzando la via lenta del dolore. Dal talamo, gli impulsi si
vi per i tessuti).
portano alla corteccia cerebrale, che ha il compito di rico• Neuropatico (legato ad un danno intrinsenoscere il sintomo dolore, valutarlo, modularlo ed assoco al sistema nervoso).
ciarlo a precedenti esperienze di sofferenza (figure 1 e 2).
• Psicogeno (in assenza di danni periferici o
neurologici).
Le diverse cause possono coesistere o sovrapporsi
– nel tempo – nello stesso paziente. Inoltre, non sempre il dolore cranio facciale origina da strutture cranio-facciali (dolore “riferito“), e la sede può non essere
tipica. Dal punto di vista eziologico del dolore oro-facciale, distinguiamo: cause locali e cause sistemiche.
IL DOLORE DI ORIGINE DENTALE
Figura 1. Via di trasmissione del dolore odontogeno.
È la causa più frequente di dolore nel distretto
oro-facciale.
L’iperalgesia è caratterizzata da: insorgenza
spontanea del dolore; abbassamento della soglia di
percezione (allodinia); aumentata risposta agli stimoli dolorosi.
Il dolore odontogeno può originare dai tessuti
pulpari o periradicolari2,9.
G.A. Scardina, A. Carcerano, P. Messina: Le possibili cause di dolore del distretto oro-facciale
IL DOLORE DI DERIVAZIONE
DALL’ELEMENTO DENTARIO (ORIGINE PULPARE)
Il dolore odontogeno di origine pulpare può assumere caratteristiche diverse, a seconda delle
condizioni istopatologiche dell’organo pulpo-dentinale. Con l’aggravarsi della flogosi, un aumento
eccessivo della pressione a livello capillare (iperemia attiva) e della permeabilità vascolare, può
causare un eccessivo accumulo di fluidi ed una
compressione su venule e linfatici, che oltrepassa
le capacità locali di drenaggio e di shunt arteriovenoso (iperemia passiva). Il circolo sanguigno si
riduce così progressivamente, ed il tessuto infiammato va incontro a necrosi, con la formazione di microascessi da parte degli enzimi lisosomiali liberati dai leucociti danneggiati1,2,5,10.
IL DOLORE ODONTOGENO
DI ORIGINE PERIRADICOLARE
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IL DOLORE DI DERIVAZIONE DAI TESSUTI DI SOSTEGNO
DEL DENTE (ORIGINE PARODONTALE)
Gengivite
Dolore sordo, mal localizzato, continuo o durante la masticazione, migliora dopo lo spazzolamento dei denti; gengiva arrossata e aumentata di volume; dolore e sanguinamento provocato dal sondaggio o dall’utilizzo del filo interdentale.
Parodontite
Dolore simile a quello di origine gengivale; presenza di tasca parodontale sondabile; dolore e sanguinamento provocato dal sondaggio o dall’utilizzo
del filo interdentale; tasche parodontali visibili all’Rx
(figure 5 e 6).
IL DOLORE MUCO GENGIVALE
La causa più frequente di dolore odontogeno periradicolare è l’estensione della flogosi pulpare ai
tessuti periodontali. L’edema, che accompagna la
flogosi, attiva rapidamente i propriocettori del legamento parodontale, rendendo facile l’identificazione dell’elemento dentale in causa, che si presenta ipersensibile agli stimoli pressori (figure 3 e 4).
Il dolore mucogengivale è secondario ad una lesione della mucosa o della gengiva (figura 7 a pagina seguente). Esso è facilmente localizzabile da parte del paziente, e la sede e l’origine del dolore spesso coincidono. Una attenta ispezione della zona
dolorosa permetterà di orientare la diagnosi verso
una patologia a carico dell’epitelio di rivestimento
del cavo orale (figura 8).
Figura 3. Dolore odontogeno.
Figura 5. Dolore di origine parodontale-periapicale.
Figura 4. Dolore pulpo-dentinale.
Figura 6. Dolore di origine gengivale.
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Il dolore da altre cause:
sindromi dolorose non odontogene
Numerose cause di algie oro-facciale acute non
endogene possono simulare i tipici dolori pulpari
e/o periapicali. Oltre alle cause di dolore sopra accennate, esistono altre situazioni, più rare, ma alle
quali occorre comunque pensare nel momento in
cui gli aspetti clinici non siano perfettamente chiari e non si riesca a stabilire un collegamento diretto tra la sintomatologia dolorosa e le patologie sopra descritte.
DOLORE FACCIALE PERSISTENTE IDIOPATICO (ATIPICO)
Figura 7. Dolore della mucosa orale.
È definito come dolore facciale persistente che
non ha le caratteristiche di nevralgia cranica e non
è attribuibile ad altre patologie.
Il dolore è di solito continuo e gravativo con episodi di acuzie, interessa prevalentemente le articolazioni ed i muscoli della masticazione.
Il dolore può essere bilaterale, spesso dura diversi anni e non risponde agli analgesici. L’esame neurologico è per definizione normale18. Il dolore facciale cronico si associa frequentemente a depressione.
OTITE ACUTA
Figura 8. Dolore correlato a stomatomucosite.
Il dolore da otite è simile a quello pulpitico; infatti, nelle flogosi dell’orecchio medio, si riscontra
una situazione di camera chiusa con pareti inestensibili, simile a quella che si verifica nella camera
pulpare. In tale situazione, comunque, il dolore è
spesso associato a sintomi otorinolaringoiatrici,
quali acufeni, senso di orecchio e/o naso chiuso, ecc.
DOLORE FACCIALE POST-TRAUMATICO
IL DOLORE ARTICOLARE
Il dolore di origine articolare è generalmente
localizzato alla regione periauricolare, ai muscoli
masticatori e/o all’articolazione temporo-articolare
(ATM), ma a volte diffuso in sede mandibolare o
temporale, tanto da fare sospettare patologie a carico degli elementi dentari o dell’orecchio. La sintomatologia dolorosa è proporzionale alla sollecitazione biomeccanica, ed è causata dallo stiramento o dalla compressione del legamento
retrodiscale, che è ricco di nocicettori liberi e di terminazioni nervose del nervo auricolotemporale11.
I sintomi guida che fanno pensare a un dolore
di origine articolare sono:
• Presenza di disturbi funzionali, quali dolore
e rumori all’ATM.
• Dolore e rigidità dei muscoli masticatori.
• Limitazione delle funzioni mandibolari.
Frequentemente, il paziente riferisce altri sintomi concomitanti, come dolore al viso, alla nuca,
alle spalle, cefalee, dolori auricolari, ipoacusia,
acufeni, vertigini e odontalgie.
Il dolore facciale può verificarsi dopo un trauma
da qualunque causa. Alcuni pazienti manifestano
dolore urente continuo, a volte con formicolio e fitte, non influenzato dai cambiamenti climatici con
edema ed arrossamento locale. Il dolore facciale
post-traumatico generalmente si risolve spontaneamente nell’arco di alcuni anni.
DOLORE ASSOCIATO A NEOPLASIE
Le neoplasie capaci di causare algie oro-facciali sono rare, il dolore ad esse associate si accompagna spesso a parestesie ed è in genere di tipo ingravescente19. Le caratteristiche peculiari del dolore neoplastico sono in genere riconoscibili dal
dentista prudente, che richiederà esami più approfonditi o invierà il paziente da uno specialista.
DOLORE FACCIALE PSICOGENO
Il dolore psicogeno si sviluppa in assenza di stimoli periferici potenzialmente dannosi o di danni
intrinseci al sistema nervoso.
G.A. Scardina, A. Carcerano, P. Messina: Le possibili cause di dolore del distretto oro-facciale
È importante sottolineare che il dolore psicogeno è altrettanto “reale”, quanto quello nocicettivo e
neuropatico. Come tale, il dolore psicogeno (sindrome dolorosa “inventata“ dal paziente) va tenuto distinto dal dolore simulato (per esempio, a fini di risarcimento) e da quella espressione, associata a disturbi della personalità, nota come “sindrome di
Munchhausen” (o “Malingering”)12. È frequente in
questi pazienti il riscontro anamnestico di un evento drammatico, o di un trauma, in coincidenza con
l’inizio della sintomatologia.
CAROTIDODINIA
È il dolore che sembra originare dall’arteria carotide. Si manifesta sia in forma acuta che cronicaricorrente. Il dolore viene descritto come gravativo,
tagliente o sordo, e la sua durata varia da pochi
giorni a molti mesi. La frequenza degli attacchi è
variabile15.
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e può simulare una pulpite. Così come nella nevralgia facciale atipica, anche in questo caso non si
evidenziano patologie a carico dell’elemento dentario tali da giustificare il dolore14.
DOLORE DA DEAFFERENTAZIONE
Per “deafferentazione“ si intende la perdita da
parte del SNC di impulsi afferenti, dovuta al taglio
o alla distruzione di un nervo periferico. Nonostante
la perdita di tutti gli input, in tale condizione può
manifestarsi dolore (anestesia dolorosa); ciò può
spiegare il fenomeno doloroso detto “dell’arto fantasma“ che segue all’amputazione di un arto. In regione oro-facciale, questo tipo di dolore può presentarsi
in seguito all’estrazione di un qualsiasi elemento
dentario, molto spesso ottavi inferiori, e perdurare a
volte anche parecchi mesi dall’estrazione.
DISSEZIONE DELLA ARTERIA CAROTIDE
NEURITE DEL GLOSSO-FARINGEO
Può verificarsi spontaneamente, può essere post-traumatica, o può derivare da una malattia vasale (displasia fibro-muscolare, sindrome di Marfan). Clinicamente, il paziente lamenta dolore al
collo, che si irradia alla guancia o alla regione peri-orbitale. Il dolore è sordo e costante, ma può essere acuto e lancinante16.
La neurite del glosso-faringeo è caratterizzata
da un dolore, di solito non troppo violento, localizzato alla faringe, all’orecchio e alla zona posteriore
della mandibola. Spesso è associata alla nevralgia
del trigemino. Il dolore è parossistico, irradiato dalla gola verso l’orecchio o l’occhio. Gli episodi dolorosi possono verificarsi spontaneamente, o essere scatenati dalla tosse, dalla deglutizione o dall’eloquio.
Dolore neuropatico
NEVRALGIA POST-ERPETICA
SINUSITE
Le forme acute di sinusite possono causare dolore alle guance, ai denti dell’arcata superiore, o in sede frontale bilaterale. Il dolore può essere gravativo
e continuo, sordo o trafittivo, e la diagnosi differenziale include l’emicrania, che spesso viene erroneamente diagnosticata come “mal di testa del seno”.
NEVRALGIA FACCIALE ATIPICA
Il dolore è persistente, pulsante e ricorrente ed
è accompagnato da un coinvolgimento oculare e
nasale omolaterale; successivamente il dolore diviene sempre più diffuso, fino a coinvolgere ampie
regioni del viso e del collo, e in particolare i muscoli occipitali e masticatori che presentano spasmi ed indolenzimento. Nei pazienti affetti da nevralgia facciale atipica non si evidenziano patologie a carico del dente dolente tali da giustificare il
dolore13.
ODONTALGIA ATIPICA
L’eziologia dell’odontalgia atipica è spesso attribuita a danni locali neurologici o vascolari provocati durante procedure chirurgiche orali. Il dolore, persistente e ricorrente, è localizzato ai denti
L’herpes zoster acuto causa spesso dolore facciale, soprattutto per interessamento della prima
branca del trigemino. La nevralgia post-erpetica
viene definita come dolore persistente quando è
presente da uno a sei mesi dopo che il rash cutaneo
è scomparso. Il dolore si irradia classicamente dall’orofaringe in direzione dell’orecchio. La durata
del parossismo severo varia da secondi a minuti,
ma ci può essere anche un dolore sordo e persistente, di minore entità.
Gli attacchi possono verificarsi dozzine di volte
al giorno, interrompendo addirittura il sonno del
paziente. Talvolta gli episodi dolorosi si associano
a tosse persistente o a raucedine.
NEVRALGIA PRE-TRIGEMINALE
Si tratta di una patologia caratterizzata da dolore facciale atipico e duraturo (diverse ore) scatenato dai movimenti mandibolari o dall’atto del bere. Tale dolore è seguìto, dopo un tempo di latenza
di giorni o di anni, da una nevralgia trigeminale tipica. L’esame neurologico è solitamente negativo,
la RM fornisce risultati contrastanti. La causa più
comune sembra essere la compressione ab extrinseco della radice trigeminale, ad opera di un vaso
sanguigno aberrante, solitamente situato a pochi
millimetri dall’ingresso della radice nel ponte.
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NEVRALGIA TRIGEMINALE
È una delle cause di dolore facciale più comuni
e meglio definite. Il dolore si verifica in parossismi
ed è lancinante fin dall’inizio. Viene descritto come
scossa elettrica o come coltellata. Si distinguono
una forma idiopatica ed una forma secondaria, in
cui il dolore è causato da una lesione strutturale rilevabile. Il dolore è sempre distribuito lungo una o
più branche del nervo trigemino, di solito la seconda e/o la terza branca del nervo (molto più raramente è coinvolta la prima branca). Le crisi possono comparire molte volte al giorno, e spesso sono
associate a spasmi muscolari del viso dal lato affetto. La crisi dolorosa è precipitata dalla stimolazione di trigger-points o da determinate attività
quali la masticazione, il lavarsi il viso o lo spazzolamento dei denti.
DOLORE FACCIALE PERSISTENTE NEUROPATICO
Ha caratteristiche di maggiore persistenza e,
spesso, di minore intensità rispetto al dolore nevralgico. Esso può essere localizzato alle gengive
e/o alle labbra e la guancia.
Frequentemente è descritto come urente. In altri casi anche il dolore facciale neuropatico assume
alcune caratteristiche suggestive di un “dolore
simpatico-mantenuto”14-17.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giuseppe Alessandro Scardina
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico P. Giaccone
Dipartimento di Scienze Stomatologiche G. Messina
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90127 Palermo
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Finito di stampare nel mese di Aprile 2007
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