PRIMO PIANO IL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO E` TROPPO

PRIMO PIANO
IL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO E’ TROPPO IMPORTANTE PER ESSERE IGNORATO !
LA VALUTAZIONE DEL SUO FUNZIONAMENTO ED EQUILIBRIO DEVE ENTRARE NELLE
INDAGINI DI FOLLOW-UP DELLA PERSONA CON DIABETE MELLITO
Alberto Davalli ed Emanuele Bosi
Unità Operativa di Medicina Generale and Indirizzo Diabetologico ed Endocrino-Metabolico,
Ospedale San Raffaele, Milano
Il Problema:
La Neuropatia Autonomica Diabetica (NAD) pur essendo la complicanza più temibile del diabete
mellito è diagnosticata tardivamente, quando si è ormai verificato un danno strutturale delle fibre
nervose del Sistema Nervoso Autonomo (SNA) di fatto irrimediabile. Ciò è eccezionalmente grave
perché la NAD è preceduta da alterazioni funzionali del SNA che sono ancora reversibili. La
diagnosi puntuale di tali alterazioni consentirebbe infatti di iniziare una serie di trattamenti in
grado di arrestare la progressione del danno del SNA e di prevenire lo sviluppo di NAD conclamata.
La Soluzione:
Il monitoraggio dello stato funzionale del SNA deve essere inserito nel follow-up della persona con
diabete già dal momento della diagnosi, come avviene ormai da anni per la valutazione del fondo
oculare e della microalbuminuria.
Cos’è il Sistema Nervoso Autonomo e a cosa serve:
La funzione degli organi del nostro corpo tra i quali il cuore, l’intestino e lo stomaco è sotto il
controllo di una branca del sistema nervoso denominata Sistema Nervoso Autonomo (SNA). Si
definisce “autonomo” perché noi non siamo coscienti della sua attività e perché esso funziona
per via riflessa, indipendente ed involontaria. Di fatto, però, il SNA è sempre “ON” sia in
condizioni di veglia che di sonno. Il compito del SNA è quello di esercitare un costante e fine
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controllo della funzione degli organi in base agli stimoli che esso riceve dall’interno
(dall’organismo stesso) e dall’esterno (dall’ambiente che ci circonda). Il SNA è un elaboratore dei
segnali corporei ed ambientali che ha lo scopo di mantenere l’equilibrio e la stabilità
(omeostasi) dell’organismo attraverso il coordinamento di varie attività come la secrezione di
ormoni, la regolazione della circolazione sanguigna, del ritmo cardiaco, della respirazione, della
digestione e di molte altre importanti funzioni corporee.
Il SNA è costituito da due
componenti (o divisioni) che coesistono in un equilibrio YIN/YANG: - il Sistema Simpatico, che
predispone gli organi e la mente all’azione e - il Sistema Parasimpatico, che regola la funzione degli
organi in condizioni di riposo (Figura 1 e Tabella 1).
su queste due componenti antagoniste,
Per fare un esempio di come il SNA agisce
pensiamo di camminare tranquilli e di vederci
improvvisamente comparire davanti una persona chiaramente malintenzionata.
Per
fronteggiare al meglio questo pericolo, il SNA fa prevalere la divisione Simpatica su quella
Parasimpatica predisponendoci a fuggire o a combattere (in inglese: flight or fight response).
La prevalenza del Simpatico indurrà: i. il cuore a battere più forte e più velocemente per
pompare più sangue ai muscoli; ii. i bronchi a dilatarsi per respirare meglio; iii. le ghiandole
surrenali a secernere adrenalina e noradrenalina che, tra l’altro, consentiranno al fegato di
produrre glucosio che ci servirà come fonte di energia; iv. il sistema circolatorio a far si che
arrivi più sangue ai muscoli e, al contrario, che ne arrivi di meno agli organi che in quel
momento non ci servono come lo stomaco e l’intestino. Supponiamo ora di essere riusciti a
scappare e di essere finalmente arrivati al sicuro. Adesso, il SNA lascerà che il Parasimpatico
torni a prevalere permettendo al cuore di rallentare fino alla sua frequenza normale e al sangue
di affluire più abbondantemente agli organi interni.
La prevalenza del Parasimpatico ci
predisporrà in modalità “standby” concedendoci di rilassarci e ci stimolerà l’appetito
inducendoci a mangiare per recuperare le energie spese (in inglese: rest and digest response).
Anche in condizioni basali, meno straordinarie rispetto all’esempio precedente, il compito del
SNA è quello di mantenere l’equilibrio dell’organismo operando un continuo aggiustamento
dell’attività Simpatica e Parasimpatica in base alle diverse e variabili esigenze. Viene definito un
“sistema allostatico” dove per “allostasi” si intende la capacità di mantenere la stabilità
attraverso il cambiamento.
In questo senso, possiamo immaginare il SNA come il pilota
automatico di una automobile (il nostro corpo) che regola l’acceleratore ed il freno a seconda
delle circostanze. Se il pilota automatico funziona male e tiene inseriti contemporaneamente
sia il freno che l’acceleratore, l’automobile potrà ancora muoversi ma a costo di uno spreco
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enorme di energie e di un sicuro progressivo deterioramento. Nella persona in “buono stato di
salute” le due componenti del SNA, in condizioni di riposo, sono in perfetto equilibrio. Al
contrario, tanto più è sbilanciato il loro equilibrio tanto maggiore è il danno a cui l’organismo è
sottoposto.
Come si misura l’equilibrio del SNA?
Il funzionamento del SNA può essere valutato accuratamente tramite la registrazione
elettrocardiografica della variabilità della frequenza cardiaca, in inglese “Heart Rate Variability”
(HRV) e tramite la velocità dell’onda di polso (VOP) (Figura 2). Il cuore infatti non è un
metronomo!
In condizioni fisiologiche l’intervallo tra il segnale elettrocardiografico di un
battito cardiaco ed il successivo non è costante, ma è variabile, ed è la risultante degli effetti
esercitati sul cuore dal Sistema Parasimpatico e da quello Simpatico in ogni singolo istante. La
respirazione incide notevolmente sulla HRV perché l’espirazione aumenta il tono Parasimpatico
determinando la riduzione della frequenza cardiaca durante questa fase del ciclo respiratorio.
La perdita della normale variabilità tra un battito e l’altro (HRV) è un indice di mancanza di
equilibrio tra i due Sistemi e, pertanto, di malfunzionamento del SNA.
La VOP è la conseguenza del fatto che durante la contrazione cardiaca una certa quantità di
sangue è espulsa dal cuore e si propaga attraverso le arterie come un onda. La VOP misura i
cambiamenti nella pressione, nel flusso di sangue, nella velocità e nel profilo di questa onda. La
VOP può essere utilizzata anche per determinare il grado di elasticità o di rigidità delle arterie
prima che si sviluppi una vera e propria aterosclerosi. I test cardiovascolari di funzione del SNA
si basano sulla misurazione della HRV e della VPO in condizioni di riposo e in risposta a
determinate manovre come la respirazione profonda, la manovra di Valsalva (espirazione
forzata a glottide chiusa) ed il passaggio dalla posizione seduta ad in piedi: situazioni che hanno
effetti diversi sul Sistema Parasimpatico e Simpatico.
E’ importante sottolineare che le
misurazioni dell’HRV e della VOP sono semplici e non invasive.
Lo stress cronico esercita un effetto dannoso sul SNA:
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La funzione del SNA subisce gli effetti negativi di un vasto numero di agenti stressanti che
possono essere di natura fisica (stile di vita irregolare, sedentarietà, sovraccarico fisico,
inquinamento ambientale, fumo, abuso di alcool, farmaci, uso di droghe, diete sbilanciate) e di
natura psicologica (senso di insicurezza e inadeguatezza, emozioni negative, depressione,
ansia, sovraccarico mentale, problemi familiari).
Qualunque sia la natura dell’agente
stressante, lo stress induce risposte fisiologiche che sono mediate dal SNA. Tuttavia, se
l’agente stressante persiste e si cronicizza, il SNA subisce dei danni che portano allo sviluppo di
una serie di patologie anche gravi tra le quali la Sindrome Metabolica, le cardiopatie e perfino le
neoplasie. Un calo del tono Parasimpatico rispetto al Simpatico indica una situazione di Stress, al
contrario, un elevato tono Parasimpatico è indice di ridotta vulnerabilità allo Stress.
L’inquinamento atmosferico è una della cause della disfunzione del SNA:
Molte delle nostre città presentano inquinamento atmosferico causato dalla presenza di
polveri sottili. Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato una stretta associazione tra
inquinamento atmosferico e disfunzione del SNA (1-5) e perfino una breve esposizione alle
polveri sottili (PM25) può indurre disfunzione del SNA. Inoltre, le persone con Sindrome
Metabolica o diabete sono particolarmente predisposte al danno indotto dall’inquinamento al
SNA (6).
La disfunzione del SNA precede la comparsa di Sindrome Metabolica:
La Sindrome Metabolica (SM) (7-9) rappresenta un insieme di fattori di rischio tra loro correlati
che conferiscono nei portatori un probabilità molto elevata di sviluppare diabete mellito e
malattia cardiovascolare aterosclerotica (cardiopatia ischemica). La SM è caratterizzata da: i.
adiposità addominale (o viscerale); ii. insulino-resistenza; iii. dislipidemia; iv. infiammazione
cronica anche se di lieve entità; v. elevata adesività delle piastrine responsabile di uno stato
protrombotico. E’ una condizione patologica recente ma che nelle società industrializzate ha
rapidamente raggiunto proporzioni epidemiche. Si calcola che circa il 25-30% della popolazione
italiana, cioè più di una persona su quattro, presenta o presenterà in futuro i criteri per essere
considerata affetta da SM. Il rapido incremento della frequenza della SM dipende dallo stile di
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vita tipico della società del "benessere" caratterizzato dalla sedentarietà, dall’eccessivo introito
calorico, dal consumo di prodotti alimentari industriali di scarso valore nutrizionale ma
ipercalorici e … dallo Stress! E’ noto da tempo che lo Stress contribuisce alla comparsa della
SM (10-12) e che la disfunzione del SNA è associata ai principali componenti della SM come
l’insulino-resistenza, la dislipidemia e l’ipertensione arteriosa (13-16). Molti studi dimostrano
l’associazione tra le alterazioni metaboliche e la disfunzione del SNA (17-19). Nei soggetti con
SM è stato riscontrato l’aumento del tono del sistema Simpatico e la diminuzione del tono
Parasimpatico (20-24). Più di recente è stato dimostrato che la disfunzione del SNA addirittura
precede la comparsa di SM e cardiopatia ischemica (25-39). Risultati simili sono stati osservati
anche in bambini obesi che presentano segni di disfunzione del SNA durante lo sviluppo
dell’obesità e prima della comparsa della SM (40).
Il SNA della persona con diabete mellito è particolarmente vulnerabile:
Tutti, senza distinzioni, siamo esposti agli effetti tossici che i vari agenti Stressanti inducono sul
SNA. Tuttavia, le persone con SM lo sono un po’ di più di chi non è affetto da tale sindrome e
quelle con diabete mellito (sia di tipo 1 che di tipo 2) lo sono ancora di più di quelle con SM. Di
fatto, il SNA della persona con diabete mellito è estremamente vulnerabile! Questo perché
l’iperglicemia, sia direttamente sia tramite la produzione di derivati tossici (prodotti finali della
glicazione, radicali liberi) e lo stress ossidativo, è un agente stressante di tipo fisico tra i più potenti
ed è in grado di arrecare alterazioni della funzione del SNA in tempi brevi. Il danno esercitato
dall’iperglicemia sul SNA è inizialmente esclusivamente funzionale e reversibile ma se lo
scompenso glicemico diventa cronico si verifica un danno anatomico irreversibile delle fibre
nervose del SNA. A quel punto siamo già allo stadio della Neuropatia Autonomica Diabetica
(NAD) conclamata che si manifesta con sintomi e segni variabili a seconda degli organi
maggiormente colpiti. Bisogna anche considerare che spesso nella persona diabetica, come
per tutti i casi di patologia cronica, coesiste una condizione di Stress psicologico, ansia,
depressione, perdita di autostima, pensieri negativi che rappresentano un ulteriore fronte di
attacco al SNA.
Proprio perché così vulnerabile, la persona con diabete deve essere informata del rischio di
disfunzione del SNA e deve essere guidata a seguire una serie di misure comportamentali e
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nutrizionali che hanno dimostrato di poter “fortificare” il SNA e di prevenire, o far regredire, le
forme iniziali di NAD. Purtroppo questo non avviene quasi mai ed è questa la ragione per cui
troppo spesso ci si trova a diagnosticare la NAD quando è in stadio avanzato e ormai
irreversibile.
La Neuropatia Autonomica Diabetica (NAD):
La disfunzione del SNA è una complicanza frequente e precoce del diabete mellito. Come già
detto, tale disfunzione è inizialmente ancora reversibile. Purtroppo però questa fase precoce
NON viene quasi mai riconosciuta per tempo per il semplice fatto che i test di funzionalità del SNA
non vengono praticati nel follow-up delle persone con diabete.
In assenza di opportune
contromisure, il danno al SNA diventa irrimediabile ed è questa la fase di NAD conclamata che,
perfino in questo stadio, rimane spesso misconosciuta. I dati di prevalenza della NAD sono di
circa il 20 % sia nei diabetici di tipo 1 che di tipo 2. Nonostante la NAD clinicamente manifesta
(ovvero con sintomi e segni clinici) sia abbastanza rara in età giovanile e nell’adolescenza,
manifestazioni subcliniche di disfunzione del SNA sono molto comuni e possono essere riscontrate
già dopo pochi anni dalla diagnosi di diabete (41-43). Nei soggetti giovani i fattori di rischio per
l’insorgenza di NAD includono lo scarso controllo metabolico e la durata del diabete. Inoltre la
NAD subisce una accelerazione durante la pubertà (44,45). Riconoscere la NAD nella sua fase
subclinica grazie allo studio dell’HRV e della VPO è di estrema importanza anche perché la NAD
precede lo sviluppo delle prime complicanze vascolari in giovani adulti con diabete di tipo 1
(46).
Studi molto recenti dimostrano che lo sbilanciamento del SNA a favore del tono
Simpatico si associa ad un rischio più elevato di nefropatia diabetica preclinica
(microalbuminuria) in adolescenti con diabete mellito di tipo 1 (47), e che la disfunzione del SNA
è associata ad instabilità glicemica, valutata tramite Holter glicemico, in soggetti con recente
diagnosi di diabete mellito ti tipo 2 (48).
E’ importante sottolineare che per quanto la NAD spesso coesista con la neuropatia periferica
sensitivo-motoria, non esiste tra di esse un completo parallelismo. Quindi i test diagnostici per la
neuropatia sensitivo-motoria (ad esempio l’elettromiografia) NON sono validi sostituti di quelli per
la NAD che NON può essere considerata una componente, piccola e oscura, della neuropatia
sensitivo-motoria.
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La NAD ha molteplici
manifestazioni cliniche (Tabella 2) come l’ipotensione ortostatica,
l’astenia, la difficoltà a svolgere anche una leggera attività fisica (intolleranza all’esercizio
fisico), l’incapacità di riconoscere l’ipoglicemia (hypoglycemia unawareness), la gastroparesi, la
diarrea, la stipsi, l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile (49).
E’ stato proposto un
questionario da sottoporre al paziente diabetico per facilitare la diagnosi di NAD clinica (50)
(Tabella 3). Tuttavia, la diagnosi va poi confermata con i test diagnostici del SNA. Purtroppo,
nei casi di NAD clinicamente manifesta è possibile effettuare solo un trattamento
“sintomatico” (es. somministrare farmaci contro la diarrea, oppure che agiscano sulla motilità
gastrica per la gastroparesi, o sulla ritenzione di sali per l’ipotensione ortostatica, etc.) la cui
trattazione esula dall’obiettivo di questo breve articolo. Oltretutto, la terapia sintomatica è
solo parzialmente efficace ed è gravata da effetti collaterali anche seri.
Cardiopatia Autonomica Diabetica (CAD):
La CAD è la forma più frequente e pericolosa di NAD (51). La CAD è implicata come causa di
morte improvvisa, non altrimenti spiegabile, in soggetti considerati sani (52,53). Negli adulti la
CAD è un predittore indipendente di mortalità (54,55). Alterazioni dei test cardiovascolari o di
altri indici di funzione autonomica cardiovascolare sono talvolta presenti già alla diagnosi di
diabete di tipo 1 (nell’8% dei casi) e di tipo 2 (nel 6-7%). Come riassunto nello schema seguente,
la storia naturale della CAD è caratterizzata da una fase subclinica, asintomatica e
diagnosticabile solo con l’utilizzo dei test cardiovascolari di funzione del SNA e di
apparecchiature dedicate e da una fase clinica di crescente gravità.
Denervazione
Incremento del
Denervazione
Parasimpatica
tono Simpatico
Simpatica
Fase subclinica della
CAD
-
Diminuita variabilità R-R
Alterata torsione del VS
Fase precoce della
sintomatologia
clinica della CAD
Fase tardiva,
avanzata della CAD
- Tachicardia a riposo
- Ipotensione ortostatica
- Ridotta tolleranza all’esercizio
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La diagnosi di CAD nella fase subclinica è di fondamentale importanza perché ancora reversibile
ed il trattamento adeguato permette di prevenirne l’aggravamento che porta a tre condizioni
cliniche estremamente gravi ed irreversibili:
1. L’Ischemia Silente: La progressiva “denervazione” del cuore determina la riduzione, fino
alla completa scomparsa, del sintomo dolore in condizioni di ischemia cardiaca. La
mancanza del segnale di allarme rappresentato dal sintomo dolore aumenta il rischio di
infarto miocardico durante l’esercizio fisico che in condizioni di normalità verrebbe
spontaneamente cessato in presenza di dolore.
2. La Cardiomiopatia Diabetica:
Lo sbilanciamento cronico del tono Simpatico-
Parasimpatico induce delle alterazioni biochimiche a livello della cellula cardiaca che
conducono alla sua morte determinando una grave disfunzione del ventricolo sinistro
anche in assenza di malattia coronarica. La cardiomiopatia diabetica è caratterizzata da
una disfunzione sistolica ma prevalentemente diastolica, anche in assenza di lesioni
aterosclerotiche, ischemiche ed ipertensione.
3. Nefropatia Diabetica: La CAD è associata in maniera indipendente alla presenza di
microalbuminuria, deficit della filtrazione glomerulare e nefropatia diabetica. La CAD è
un fattore di rischio indipendente di rapido peggioramento della funzione renale. La
diagnosi precoce di CAD consente pertanto di identificare i pazienti che sono a rischio di
nefropatia diabetica e di mettere precocemente in atto le opportune misure preventive.
Cosa si può fare per difendere il proprio SNA e prevenire la NAD e la CAD:
La considerazione più ovvia è che per una persona con il diabete, che presenta quindi il potente
Stress di tipo fisico rappresentato dall’iperglicemia, è di estrema importanza ottenere un buon
controllo glicemico. Questo però non basta perché, come descritto, anche le persone non
diabetiche sono soggette al rischio di disfunzione del SNA. Quindi, partendo dal presupposto
che la persona diabetica è anche, e soprattutto, una persona “normale” per lei come per tutti
vale la regola che per proteggere il SNA è fondamentale agire sullo stile di vita. La perdita di peso
se vi è eccesso ponderale, l’attività fisica regolare, una alimentazione corretta, l’astensione o il
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consumo moderato di alcolici e l’astensione totale dal fumo sono i cardini fondamentali. Tutte
queste comportamenti si sono dimostrati efficaci nel prevenire o ridurre i danni al SNA. Per tale
ragione noi tutti, ed in particolare le persone con diabete, abbiamo una ragione di più per
metterle in atto.
Altrettanto importante è imparare a difendersi dallo Stress di natura mentale. Lo Stress
determina la disorganizzazione della struttura ritmica propria del SNA ma anche del
comportamento. E’ importante apprendere uno stile di vita “resiliente” dove per “resilienza” si
intende la capacità di far fronte in maniera positiva agli eventi traumatici e di riorganizzare
positivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà. E’ già stato detto che il tono Parasimpatico
è un indice di buon funzionamento del SNA e gli individui con maggiore tono Parasimpatico
possiedono un maggiore resilienza. Condizioni caratterizzate da un ridotto tono Parasimpatico
sono associate ad una ridotta flessibilità comportamentale e una minore resilienza.
Esistono molti metodi naturali per aumentare il tono Parasimpatico e la resilienza e dovrebbero
essere pratica costante per tutti e a maggior ragione per la persona diabetica. Tra questi la c’è
ancora l’attività fisica (57-61) ma altrettanto efficaci nell’aumentare il tono Parasimpatico sono
le tecniche di rilassamento come il biofeedback (62-65), la meditazione (66-70) e lo Yoga (7173). Esistono inoltre “nutraceutici” (integratori alimentari, NON veri farmaci) che esercitano un
significativo ruolo benefico sul SNA e tra questi i più efficaci sono l’acido alfa-lipoico (75-77) e gli
acidi grassi polinsaturi omega-3 e omega-6 (78-82). Bisogna comunque ricordare ancora una
volta che tutti questi approcci terapeutici sono veramente efficaci solo nella fasi iniziali della
NAD e CAD e quando si è giunti alla NAD conclamata il trattamento principale diventa quello dei
sintomi da contrastare.
Conclusioni:
Riconoscere e diagnosticare le alterazioni precoci del SNA o, quantomeno, la NAD e la CAD
nella loro fase subclinica è possibile grazie alla valutazione periodica della funzione ed equilibrio
del SNA tramite le metodiche dell’HRV e della VPO. Questo lo si PUO’ e lo si DEVE fare perché è
possibile arrestare la progressione verso la fase conclamata ed irreversibile di tale complicanza.
Nonostante i test per la valutazione dell’equilibrio del SNA non richiedano strumentazione
particolarmente costosa, la loro effettuazione nella pratica clinica è ancora del tutto eccezionale.
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E’ tempo di riconoscere ai test di funzionalità autonomica un ruolo primario nel follow-up e nella
gestione e della persona con diabete. Questi test andrebbero effettuati in tutti i pazienti diabetici
almeno una volta all’anno e, in presenza di alterazioni del SNA, andrebbero ripetuti ogni 3 mesi per
valutare l’efficacia dei trattamenti messi in atto.
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16
Figura 1: Rappresentazione grafica semplificata del Sistema Nervoso Autonomo (SNA),
costituito dalla componente Simpatica e Parasimpatica che coesistono in un equilibrio
YIN/YANG. La perturbazione di questo equilibrio danneggia gli organi e predispone a gravi
patologie.
17
Figura 2: Esempio della misurazione della variabilità tra un battito cardiaco e l’altro (HRV) e
della corrispondente onda di polso (VPO)
18
Tabella 1: Effetto del Sistema Parasimpatico e del Sistema Simpatico sugli organi bersaglio.
Nota che il Sistema Simpatico agisce su diversi recettori (, 1 e 2) ed esercita effetti diversi a
seconda del recettore stimolato
ORGANO
Pupilla
Ghiandole Salivari
Cuore
Arteriole e Vene
Polmoni
Tratto Digerente
Pancreas Endocrino
Pancreas Esocrino
Surrene
Rene
Vescica
SISTEMA PARASIMPATICO
Costrizione
Secrezione acquosa
SISTEMA SIMPATICO
Dilatazione ()
Secrezione muco ed enzimi (
e 2)
Riduzione della frequenza
Aumento della frequenza e
forza di contrazione (1)
Costrizione sui recettori ;
(adrenalina su 2 dilata)
Broncocostrizione
Broncodilatazione
(adrenalina su 2)
Aumento della Motilità e della Diminuzione della motilità e
secrezione
della secrezione ( e 2)
Stimola la secrezione di
Inibisce la secrezione di
insulina
insulina ()
Aumenta la secrezione
Diminuisce la secrezione
enzimatica
enzimatica ()
Stimola la secrezione di
catecolamine (adrenalina e
noradrenalina)
Aumenta la secrezione di
renina (1)
Stimola la minzione
Inibisce la minzione ( e 2)
19
Tabella 2: I principali Sintomi e Segni di Neuropatia Autonomica Diabetica (NAD) conclamata
ed i test diagnostici
ORGANO
Pupilla
Ghiandole Salivari
Cuore
Arteriole e Vene
Tratto Digerente
Vescica
Apparato Genitale
Ghiandole Sudoripare
Apparato Termoregolatore
Sistema Endocrino-Metabolico
SINTOMI
Pupille piccole, Ridotta
risposta alla luce
Secchezza delle fauci,
Infezioni cavo orale
Tachicardia a riposo, Perdita
dell’aritmia respiratoria,
Infarto silente
Ipotensione ortostatica,
Sincope, Ipertensione
clinostatica
Disfagia, Senso di ripienezza
gastrica, Nausea, Vomito,
Eruttazioni, Diarrea acquosa
talvolta caratteristicamente
notturna, Stipsi, Incontinenza
TEST DIAGNOSTICI
Pupillometria, Test
farmacologici
Esame obiettivo lingua e cavo
orale
Test cardiovascolari di
valutazione del Sistema
Nervoso Autonomo (ANS)
Tilting Test, misurazione PA in
clino ed ortostatismo, Holter
pressorio
Scintigrafia gastrica con
valutazione tempo di
svuotamento, Rx tubo
digerente, Ph-metria,
manometria rettale
Aumento dell’intervallo tra le
minzioni, Esitazione,
Gocciolio, Incontinenza,
infezioni ricorrenti
Disfunzione erettile,
Eiaculazione retrograda
Ecografia post-minzionale,
uroflussometria,
cistomanometria
Anidrosi estremità inferiori,
Iperidrosi metà superiore del
tronco, Sudorazione
gustativa al collo e faccia
Inversione del gradiente
termico cutaneo, Ipertermia
Estremità inferiori, Ipotermia
Ritardato recupero
all’ipoglicemia, Assenza di
sintomi d’allarme di
ipoglicemia
Erettometria dinamica
computerizzata, test alla
papaverina, esame urine postcoitale per la ricerca di
spermatozoi
Starch-iodine test, Test alla
pilocarpina
Riflesso simpato-cutaneo,
Test alla cinnarizina
Dosaggio glucagone e
catecolamine dopo
ipoglicemia
20
Tabella 3: Questionario dei Sintomi Autonomici: Numero dei sintomi riportati è la somma della
colonna A (da 0 a 12 per gli uomini e da 0 a 11 per le donne); punteggio dell’impatto totale dei
sintomi: somma della colonna B (da 0 a 60 per gli uomini e da 0 a 55 per le donne).
Il punteggio dei Sintomi > 3 e quello dell’Impatto totale > 7 sono suggestivi di NAD.
SINTOMI
1. Ti senti la testa
leggera?
2. Hai secchezza degli
occhi o della bocca?
3. I piedi sono pallidi o
bluastri?
4. Hai i piedi più freddi del
resto del corpo?
5. Rispetto al resto del
corpo i piedi sudano di
meno?
6. La sudorazione dei
piedi è diminuita o
assente (ad esempio
dopo un esercizio o
durante il clima caldo)?
7. La sudorazione delle
mani è aumentata
rispetto al resto del tuo
corpo?
8. Hai nausea, vomito,
eruttazione dopo un
piccolo pasto?
9. Hai diarrea persistente
(più di 3 scariche poco
formate al giorno)?
10. Ha stipsi persistente
(meno di una
deposizione ogni 3
giorni)?
11. Hai perdite di urina?
12. Hai difficoltà ad
ottenere l’erezione
(per gli uomini)
Domande 1A:
Hai presentato uno di questi
sintomi durante gli ultimi 6
mesi?
1
0
Risposte 1B:
Se hai risposto 1 alle domande
1A, indica quanto i sintomi ti
disturbano (1-per niente; 2-un
pò; 3-abbastanza; 4-piuttosto;
5-molto)
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
0
1
2
3
4
5
1
1
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
21