Profilassi antibiotica in Endoscopia

Standard of Practice
Profilassi antibiotica
in Endoscopia
Franco Barzaghi, Lucia Fini, Giordano Bernasconi
InTRODUZIONE
La batteriemia rappresenta una complicanza potenziale di
ogni procedura endoscopica. Le batteriemie clinicamente rilevanti tuttavia sono eventi rari, limitati a circoscritte situazioni di fragilità del paziente o rischio legato alla
metodica. Anche per i rischi legati all’uso inappropriato
dell’antibioticoterapia la profilassi antibiotica va limitata a
queste situazioni. Sulla scorta di un’attenta revisione della
letteratura l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ha recentemente pubblicato un aggiornamento delle linee guida (LG) per la profilassi antibiotica in
endoscopia digestiva, la cui conoscenza è fondamentale
per la corretta gestione dei pazienti che vanno incontro a
tali metodiche.
L’importanza della profilassi antibiotica in endoscopia digestiva è sempre stata oggetto di discussione. In passato
era stata raccomandata per numerose procedure in pazienti con cardiopatie ad alto rischio con lo scopo di proteggerli dall’endocardite infettiva (EI). Alcuni anni fa, dopo
la pubblicazione di nuove linee guida dell’American Heart
Association (AHA) erano state rivalutate e notevolmente
ridotte tali indicazioni come ben riportato nell’articolo pubblicato sul GIED 2010 (1). Di recente l’ASGE ha fornito un
ulteriore aggiornamento (2), apportando alcune modifiche
alle precedenti raccomandazioni (3). Questo articolo ha lo
scopo di riassumere le ultime linee guida proposte, anche
alla luce di una recente segnalazione (4) che documenta
una sostanziale inadeguatezza della conoscenza delle linee guida in proposito constatata in tre centri accademici
USA.
Durante le procedure endoscopiche, la traslocazione batterica della flora intestinale endogena nella circolazione sistemica si può verificare per trauma diretto della mucosa,
evento comunque correlato a basso rischio di infezioni
a distanza. Alternativamente si può verificare la contaminazione di tessuti o spazi sterili (es. cisti) per mezzo di
strumentazione o mezzi di contrasto contaminati (5). Il rischio di infezioni esogene dovute al contagio infettivo fra i
pazienti attraverso gli endoscopi è da considerarsi ormai
totalmente azzerato, grazie alla condivisa stretta adesione
ai protocolli di sterilizzazione e trattamento della strumentazione endoscopica come da consolidate Linee Guida
Inter-societarie (6).
Eventi di batteriemia clinicamente rilevanti come conseguenze di procedure endoscopiche possono essere
considerati estremamente rari, e comunque comparabili,
se non inferiori, a quelli che si possono verificare anche
a seguito di normali attività quotidiane (es. masticazione,
lavaggio denti ecc.). D’altro canto, l’uso indiscriminato di
antibiotici è associato alla selezione di resistenze, alle coliti
da Clostridium Difficile, a morbilità da effetti collaterali del
farmaco, oltre che ad aumento ingiustificato della spesa
sanitaria.
I fattori che influenzano l’indicazione alla corretta profilassi
antibiotica sono quelli correlati al paziente (condizioni cliniche a rischio) e quelli correlati alle procedure (procedure
endoscopiche a rischio). Le tabelle 1 e 2 alla pagina seguente riassumono le indicazioni alla profilassi antibiotica
ed i regimi di antibioticoterapia suggeriti per singole condizioni.
Condizioni cliniche a rischio
Condizioni cardiache
Il diffuso uso della profilassi antibiotica nei pazienti cardiopatici a rischio di EI è stato da tempo ridimensionato, sulla
base della mancanza di evidenze di una chiara associazione e dell’efficacia della profilassi nella prevenzione. L’AHA
definisce le condizioni cardiache a più alto rischio per EI (7):
• protesi valvolari (meccaniche e biologiche)
• storia di pregressa endocardite
• trapianto cardiaco complicato da valvulopatia
• cardiopatie congenite (cianogene non operate o
sottoposte a shunt palliativo, operate con innesti
protesici nei primi 6 mesi dall’intervento, operate
con difetti residui).
In queste condizioni le nuove LG ASGE (2) ribadiscono la
raccomandazione alla profilassi antibiotica nei pazienti con
una infezione attiva nel tratto gastrointestinale sostenuta
da enterococchi (es. colangiti), soprattutto se sottoposti a
U.O. Medicina 1 ad Indirizzo Gastroenterologico, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA)
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SoP
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Tabella 1 Indicazioni alla profilassi antibiotica in endoscopia digestiva e grado di raccomandazione (modificato da 2)
Procedure
EGDS
RSC/PCS
ERCP
FNA-EUS
PEG/PEJ
Tutte le procedure
Condizioni del paziente
Obiettivo profilassi
Raccomandazioni a profilassi
Cirrotici con emorragia
digestiva
Ridurre mortalità totale, mortalità correlata
a sepsi e incidenza totale di sepsi
Raccomandata ++++
Dialisi peritoneale
Prevenire peritoniti
Suggerita ++
Con probabilità di drenaggio
completo
Prevenire colangiti
Non raccomandata ++++
Con probabilità di drenaggio
incompleto
Prevenire colangiti
Raccomandata +++
Trapianto epatico
Prevenire colangiti
Raccomandata +++
Lesioni solide pancreatiche
Procedura
Non raccomandata ++++
Lesioni solide rettali
Prevenire infezioni locali
Non raccomandata +++
Lesioni cistiche mediastiniche
Prevenire infezioni della cisti
Suggerita ++
Lesioni cistiche pancreatiche
Prevenire infezioni della cisti
Suggerita ++
Tutti i pazienti
Prevenire lesioni peristomali
Raccomandata ++++
Pazienti ad alto rischio
cardiologico con infezioni
gastrointestinali attive
sostenute da enterococchi
Prevenire endocarditi
Suggerita ++
Impianti sintetici* o altri
dispositivi cardiovascolari
non valvolari
Prevenire infezione dell'impianto
o dispositivo
Non raccomandata ++++
Protesi ortopediche
Prevenire artrite settica
Non raccomandata +++
EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia.
ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato.
PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea.
*Impianti vascolari sintetici: sebbene l’ASGE non raccomandi la profilassi antibiotica, le linee guida cardiologiche dell’American
Heart Association (AHA) raccomandano la profilassi antibiotica per tutte le procedure endoscopiche eseguite entro 6 mesi
dall’impianto (tempo necessario per l’endotelizzazione dell’innesto)
procedure endoscopiche ad alto rischio di batteremia (es.
ERCP). Sebbene trattasi sovente di infezioni polimicrobiche, la profilassi dovrebbe limitarsi ad antibiotici attivi contro gli enterococchi, gli unici significativamente associati
a rischio EI. Pertanto gli antibiotici di elezione dovrebbero
essere amoxicillina o ampicillina, alternativamente vancomicina nei pazienti allergici o intolleranti.
Non si pone indicazione a profilassi antibiotica nei pazienti
portatori di dispositivi cardiovascolari non valvolari o impianti vascolari sintetici.
Cirrosi con emorragia digestiva in atto
Mentre non ci sono dati su pazienti con cirrosi scompensata non complicata, la profilassi antibiotica si è dimostrata efficace nel ridurre mortalità totale, mortalità correlata a
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sepsi e incidenza totale di sepsi quando in questi pazienti
è in corso (o sussiste verosimile sospetto di) emorragia digestiva (8).
L’ASGE pertanto raccomanda la somministrazione di cefalosporina di III generazione endovena o antibiotico con
copertura equivalente in caso di allergia (es. chinolonico).
È comunque importante sottolineare che la profilassi antibiotica è parte integrante della terapia del sanguinamento
digestivo da varici e dovrebbe essere iniziata precocemente al momento del ricovero.
Stato di immunocompromissione
Pazienti con neutropenia severa (neutrofili assoluti < 500
cells/µl) o neoplasie ematologiche in stato avanzato risultano essere ad alto rischio di batteriemia, sebbene non ci
siano dati sufficienti circa l’utilità della profilassi antibiotica
Procedure
Patologie
Antibiotici
Risomministrazione
Cirrotici con emorragia
digestiva
Ceftriaxone 2gr ev o antibiotico
con copertura equivalente in caso di allergia
(e.i. Norfloxacina 800 mg/die)
Necessaria
Dialisi peritoneale
Ampicillina 1g +
Aminoglicoside ±
Metronidazolo ev o intraperitoneale
Non necessaria
(probabile) drenaggio
incompleto
Ciprofloxacina 500 mg per os 60'-90'
prima o 400mg ev in 60' entro 2 ore prima
Non necessaria in assenza di colangite
e di drenaggio completo
Trapianto epatico
Come sopra + Amoxicillina 1 gr ev
oppure Vancomicina 20 mg/ ev in 1 h
Amoxicillina dopo 2 h
Vancomicina non necessaria
Lesioni cistiche pancreatiche
Ciprofloxacina 500 mg os o 400mg ev
Non necessaria
Lesioni cistiche mediastiniche
Ciprofloxacina 500mg per os o 400mg ev
Continuare per 3-5 giorni
MRSA assente
Cefazolina/Ceftriaxone 2gr ev 60' prima
o Clindamicina 900 mg 60' prima
Cefazolina dopo 4 ore
Clindamicina dopo 6 ore
MRSA presente
Vancomicina 15mg/Kg (max 2 gr) in 60-90
minuti entro 2h prima della procedura
Generalmente non necessaria
Pazienti ad alto rischio
cardiologico (es. protesi
valvolari, pregressa
endocardite) con infezioni
gastrointestinali attive
sostenute da Enterococchi
Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev
o im 60' prima o Vancomicina 15mg/Kg
(max 2 gr)
Amoxicillina dopo 2 ore
Ampicillina dopo 2 ore
Vancomicina non necessaria
Pz neutropenici
(< 500 mm3), pregresse
neoplasie ematologiche
Amoxicillina 2gr os o Ampicillina 2gr ev
o im 60' prima o Clindamicina 600 mg
per os o 900 ev 60' prima
Amoxicillina dopo 2 ore
Ampicillina dopo 2 ore
Clindamicina dopo 6 ore
EGDS
RSC/PCS
ERCP
FNA-EUS
PEG/PEJ
Tutte le procedure
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Tabella 2 Regimi di antibioticoterapia suggeriti nella profilassi in endoscopia digestiva
EGDS: esofagogastroduodenoscopia. RSC: rettosigmoidoscopia. PCS: pancolonscopia.
ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. FNA-EUS: ecoendoscopia con agoaspirato.
PEG: gastrostomia endoscopica percutanea. PEJ: digiunostomia endoscopica percutanea. Ev: endovena.
Im: intramuscolo. MRSA: Staphylococcus aureus meticillino resistente
Dialisi peritoneale
La traslocazione batterica attraverso soluzione di continuo
della parete intestinale in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale può essere causa di peritoniti. Sulla scorta delle
indicazioni della ISPD (International Society for Peritoneal
Dialysis) (9), l’ASGE raccomanda l’utilizzo di profilassi antibiotica prima di colonscopia o rettosigmoidoscopia (ampicillina 1g + aminoglicoside ± metronidazolo endovena o
intraperitoneale) e l’esecuzione della procedura quando la
cavità addominale non contenga comunque fluidi.
Protesi ortopediche
Infezioni di protesi ortopediche risultanti in artriti piogene
dopo procedure endoscopiche costituiscono eventi molto rari, per cui l’ASGE non pone indicazione a profilassi
antibiotica in nessun caso.
Procedure endoscopiche a rischio
Dilatazione esofagea
Eventi di batteriemia sono stati riportati dopo il 12-22%
delle procedure di dilatazione esofagea, maggiormente
dovuti a microorganismi commensali della bocca (es.
Streptococcus viridans). Pazienti con stenosi maligne o
quelli in cui sono necessari più passaggi di dilatazione risultano a maggior rischio.
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per la prevenzione. L’ASGE suggerisce l’individualizzazione di tale raccomandazione su singolo paziente per
specifica procedura.
Non ci sono dati sul rischio di batteriemia e quindi evidenze per raccomandare profilassi nei pazienti immunocompromessi ma con normale neutrofilia (es. HIV, pazienti
in terapia immunosoppressiva ecc.), nei quali pertanto la
profilassi non risulta consigliata.
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Scleroterapia di varici esofagee
Eventi di batteriemia si verificano in media nel 17% delle
procedure di sclerosi di varici e nel 6% delle procedure di
legatura. La loro incidenza tuttavia non giustifica l’indicazione a profilassi antibiotica se non nei pazienti a rischio
(es. in corso di emorragia digestiva) (10).
ERCP in pazienti con ostruzione
Durante ERCP, la percentuale di batteriemia sale dal 6.4%
al 18% se in presenza di ostruzione, soprattutto nei casi in
cui può essere verosimile un drenaggio incompleto (stenosi neoplastiche o colangite sclerosante primitiva) (11).
Indicazione a profilassi
per singola procedura
Esofagogastroduodenoscopia,
Sigmoidoscopia, Colonscopia
Per il bassissimo rischio di batteriemia in condizioni standard, non si pone indicazione ad alcuna profilassi antibiotica, neppure per procedure a maggior rischio di batteriemia (dilatazioni di stenosi, scleroterapia o legatura elastica
di varici in elezione). Come sopra dettagliato potrebbe essere necessario personalizzare l’indicazione nei pazienti
con condizioni cliniche a rischio (es. pazienti cirrotici con
emorragia in atto o pazienti in dialisi peritoneale sottoposti
a colonscopia o rettosigmoidoscopia, ecc.).
Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (ERCP)
L’insorgenza di colangite o sepsi come complicanze di
ERCP può verificarsi nel 3 % dei pazienti (11-12). Tuttavia
sembra dimostrato che la profilassi antibiotica non sia efficace nel ridurne l'incidenza, se non in coorti selezionate,
quali quelle in cui non si raggiunge completo drenaggio,
oppure nei pazienti neutropenici o con malattia ematologica avanzata; in questi ultimi la profilassi antibiotica
appare prudenziale sebbene non validata da trials. Mancano anche studi specifici che indagano il ruolo della profilassi antibiotica nei pazienti con cisti pancreatiche che
comunicano con il dotto pancreatico principale, nei quali
tuttavia l'incidenza di infezioni risulta essere bassa (es.
neoplasie mucinose papillari). Inoltre sono riportati casi
di colecistite acuta dopo l'introduzione di stent metallici
espandibili (SEMS) dovuti all'ostruzione del dotto cistico
(1.9-12%), senza dimostrate differenze fra SEMS rivestiti
e non. Tutti casi di colecistite si sono verificati in pazienti
con patologia neoplastica del dotto cistico, pertanto in
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questi pazienti, seppure non chiaramente dimostrato da
trials clinici, potrebbe essere indicata antibioticoterapia nel
periodo peri-procedurale (13).
Riassumendo, dai dati disponibili in letteratura, nelle procedure di ERCP non si pone indicazione a profilassi routinaria. Al contrario, l’ASGE ne pone raccomandazione nei
seguenti casi:
1. in corso di colangite, come parte della terapia
standard, che dovrà essere mantenuta dopo la
procedura in base alle necessità cliniche
2. in caso di ostruzione, quando può essere verosimile un drenaggio incompleto (es. stenosi neoplastiche ilari o colangite sclerosante primitiva)
3. nei pazienti con trapianto epatico
4. personalizzabile, nei pazienti neutropenici o con
neoplasia avanzata e nei pazienti con neoplasia
del dotto cistico sottoposti a SEMS.
Si raccomanda l’uso di antibiotici con copertura sulla
flora biliare, Gram-negativi ed enterococchi quali Ciprofloxacina o Gentamicina, a cui aggiungere Amoxicillina o
Vancomicina nei pazienti trapiantati. La terapia antibiotica
andrebbe mantenuta anche dopo la procedura per almeno 3-5 giorni, almeno nei casi elencati come 1, 2 e 3.
Ecoendoscopia
Complicanze infettive a seguito di procedure di ecoendosopia (EUS) sono rare, e comunque sovrapponibili a
quelle dell'endoscopia digestiva superiore (14), per cui
non si pone indicazione a profilassi routinaria. In caso di
FNA (Fine Needle Aspiration), la profilassi non è indicata
per le lesioni solide (sia pancreatiche che rettali). Al contrario, sebbene manchino trials prospettici e randomizzati,
l'ASGE pone indicazione a somministrazione antibiotica
(fluorochinolonici) prima e dopo la procedura in caso di
lesioni cistiche:
• mediastiniche, per le quali sono stati riportati numerosi casi di complicanze infettive e mediastiniti
• pancreatiche, per le quali la scarsa incidenza di
eventi infettivi sembra potersi attribuire all’uso routinario di profilassi antibiotica (15).
In caso di procedure interventistiche maggiori in corso
di EUS (drenaggio pseudocisti, iniezione di sostanze via
FNA), i dati a disposizione emergono da studi nei quali i
pazienti erano stati comunque sottoposti ad antibiotico
terapia peri-procedurale, con bassa incidenza di complicanze infettive in questo setting.
Sebbene l’ASGE non ponga raccomandazione specifi-
Gastrostomia endoscopica
percutanea (PEG)
I pazienti candidati a PEG costituiscono una categoria
estremamente vulnerabile ed ad alto rischio di infezioni
(età, immunosoppressione, stato nutrizionale, comorbilità). L'antibiotico-profilassi si è dimostrata efficace nel
ridurre le complicanze infettive, soprattutto infezioni peristomali (16). L'antibiotico di scelta è cefazolina (o ceftriaxone), da somministrare 30 min prima della procedura.
Si raccomanda inoltre di escludere prima della procedura
l’infezione da Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) dove questo è endemico, con tamponi specifici nasali e faringei. Sebbene con minori dati disponibili, le
stesse indicazioni possono essere estese alla digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ).
Esistono poi condizioni meno frequenti dove i dati esistenti in letteratura non sono sufficienti a definire il livello di
evidenza (17), per cui l’indicazione può essere posta sulla
scorta dell’Evidence-Based Medicine e della buona pratica clinica. Alcuni esempi, pazienti neutropenici sottoposti
a procedure a rischio, oppure il posizionamento di SEMS
in pazienti con neoplasie del dotto cistico.
In tutte le altre condizioni, la profilassi antibiotica non trova
applicazione, se non in individuali complesse situazioni da
valutare sul singolo paziente.
standard of practice
ca in questi casi l'antibiotico-profilassi potrebbe essere
prudenziale.
Take home message
•La batteriemia è una potenziale complicanza in endoscopia
ma le batteriemie clinicamente rilevanti sono eventi rari
•Per il rischio di eventi avversi la profilassi antibiotica va limitata
alle poche situazioni a rischio
•Le attuali raccomandazioni alla profilassi sono riassunte nelle
tabelle allegate
Conclusioni
• pazienti a rischio endocardite batterica con una
infezione attiva del tratto gastrointestinale sostenuta da enterococchi, in particolare se sottoposti a
procedure endoscopiche ad alto rischio
• pazienti cirrotici con emorragia digestiva
• pazienti sottoposti a dialisi peritoneale.
Condizioni di rischio legate alla procedura riguardano:
• ERCP solo se in corso di colangite, in caso di
ostruzione con drenaggio incompleto, nei pazienti
con trapianto epatico
• EUS-FNA di lesioni cistiche mediastiniche e pancreatiche
• posizionamento di PEG e PEJ.
Corrispondenza
FRANCO BARZAGHI
U.O. Medicina 1 ad Indirizzo Gastroenterologico
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA)
Via A. da Brescia, 1 – 21052 Busto Arsizio (VA)
Tel. + 39 0331 699265
Fax + 39 0331 699265
E-mail: [email protected]
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Giorn Ital End Dig 2016;39:21-26
Con riferimento alle recentissime LG ASGE (2), il presente articolo rappresenta una revisione aggiornata dei dati
disponibili in letteratura sull’indicazione alla profilassi antibiotica in endoscopia digestiva (tabella 1).
Per i rischi legati ad un suo uso inappropriato, la profilassi
antibiotica va limitata a quelle specifiche situazioni in cui
il rischio di batteriemia è ben documentato (raccomandazioni / suggerimenti secondo il sistema GRADE) (17).
Esistono indicazioni legate alla condizione di rischio del
paziente o della procedura. Condizioni di rischio del paziente che impongono la profilassi antibiotica sono:
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