scheda. iscrizione 2016 - Biennale d` Arte Contemporanea
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scheda. iscrizione 2016 - Biennale d` Arte Contemporanea
Biennale di Arte Contemporanea Anagni, Frosinone, Provincia www.biennaleartevisivacontemporanea.it SCHEDA D’ ISCRIZIONE COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA TEL. MOBILE FAX EMAIL Partecipo alla Biennale presentando la fotografia, con titolo sottoscritto, relativa alle opere qui sotto descritte: Opera n. 1 TITOLO OPERA ANNO DI REALIZZAZIONE TECNICA SEZIONE DI PARTECIPAZIONE: □ Pittura □Scultura □Arte Fotografica □Video Arte □Arte Virtuale DIMENSIONI REALI SUPPORTO Opera n.2 TITOLO OPERA ANNO DI REALIZZAZIONE TECNICA SEZIONE DI PARTECIPAZIONE: □ Pittura □Scultura □Arte Fotografica □Video Arte □Arte Virtuale DIMENSIONI REALI SUPPORTO L’Artista autorizza la pubblicazione del materiale allegato. L’Artista si impegna, inoltre, a manlevare la Biennale da ogni contestazione o eventuale pretesa per danni che dovessero derivare da incendi, furti o danni di qualsiasi natura. DATA FIRMA DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO DEL CONCORSO E DI ACCETTARLO IN OGNI SUA PARTE. RILASCIO IL CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003 A DETENERE I DATI PERSONALI AI SOLI FINI ORGANIZZATIVI E PROMOZIONALI PER FUTURE ANALOGHE MANIFESTAZIONI. FIRMA PER ADESIONE E ACCETTAZIONE RISERVATO ALLA SEGRETERIA COGNOME E NOME N. ISCRIZIONE DATA ISCRIZIONE HO VERSATO LA QUOTA DI PARTECIPAZIONE DI EURO HO VERSATO IN FORMA RIDOTTA IN QUANTO UNDER 25 FIRMA PER RICEVUTA • • • Bollettino Postale intestato alla Biennale di Arte Contemporanea, n. 1004263032, con la causale “Iscrizione Biennale di Arte Contemporanea 2016", nome e cognome, mail e telefono dell’artista. Bonifico Bancario alla Banca Popolare del Frusinate: IBAN IT 76I0529714801000010346674 con causale “Iscrizione Biennale di Arte Contemporanea 2016", nome e cognome e telefono dell’artista. Non si accettano addebiti di spese bonifico pena l’annullamento dell’iscrizione; Comune di Frosinone Tel. 0775.265591, Comune di Anagni n. 0775-730453 Mobile 333.7844222 Indirizzo postale: Via Cesare Terranova, 50 (già Via Fedele Calvosa) 03100 Frosione (FR) Email. [email protected]