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Prof. Paolo Raimondi
Università
Università di L’
L’Aquila
Facoltà
Facoltà di Scienze Motorie
Sintesi delle lezioni
per gli studenti
IL GINOCCHIO ED IL PIEDE SI SVILUPPANO
IN MODO INTERDIPENDENTE, PER CUI
OGNI ALTERAZIONE DEL GINOCCHIO
DETERMINA UNA MODIFICAZIONE
DELL’APPOGGIO PLANTARE E VICEVERSA.
Valutazione dell’allineamento del ginocchio
Immagine: Permedica.it
I difetti dell’arto inferiore.
Essi si possono presentare singolarmente o in
combinazione.
In un arto inferiore normale il filo a piombo passa avanti
alla rotula e cade sull’alluce. Una deviazione dell’asse
che si forma è indice di una rotazione femoro-tibiale.
Anche l’antiversione del femore agisce sul piede.
Immagine:archivio Raimondi
Immagine:
Google immagini
L’importanza di avere delle ossa lunghe normoconformate non sono una prerogativa estetica ma
un bisogno funzionale. Infatti, se le ossa degli arti
inferiori non fossero “arcuate” ma fossero due
vere colonne, dovrebbero sostenere una forza
incurvante notevole. Stessa considerazione vale
anche per l’accentuata retroversione delle
estremità articolari del femore e delle tibia che,
ugualmente, partecipano alla riduzione delle
sollecitazioni incurvanti. Oltre a ciò esistono anche
delle torsioni degli assi della gamba: le
pseudotorsioni e le torsioni vere. Le prime sono
determinate alla crescita metafisaria diversa, ecc.,
le seconde possono essere dovute a deformità
dello scheletro embrionale o disequilibri muscolari,
eccessive sollecitazioni meccaniche, ecc.
Immagine Witt.
Witt. Trattato Ortopedia
Deviazioni assiali e torsionali degli arti inferiori e piede
Durante il normale accrescimento avvengono profondi
cambiamenti della rotazione assiale dell’angolazione e
lunghezza dei femori e tibie.
Tibia vara, ginocchio varo, ginocchio valgo, torsioni della gamba
anti/retroversione dei colli femorali, ipometrie e altre combinazioni.
Avvengono forti variazione sia della lunghezza degli arti
che dei cambiamenti torsionali assiali che spesso sono
fisiologici e si risolvono con l’età. Nella fase neonatale le
alterazioni che si possono riscontrare sono
l’intratorsione/extratorsione femoro-tibiale, contratture in
flessione, limitazioni intrarotatorie. Nell’età scolare si può
evidenziare un aumento della intrarotazione ma anche
dell’extrarotazione (in tono minore) dei femori che
spesso durante la crescita dovrebbero ridursi.
Immagini:archivio Raimondi
Piedi ruotati dentro e fuori
Nel moto, se l’avampiede è rivolto in dentro, molti lo
definiscono addotto. Se rivolto in fuori, abdotto. Non è
sempre cosi. Un piede rivolto in dentro o in fuori può
scaturire dalla forte rotazione dei segmenti
sovrapodalici che possono
essere occultati nella
deambulazione. La problematica di questi meccanismi è
indotta dall’angolo di antiversione o retroversione
femorale. Li studieremo avanti
leratlerat-orthopedie.com
Morfotipo di
varo
per torsione
esterna tibiale
Morfotipo di
valgo
per torsione
interna tibiale
leratlerat-orthopedie.com
VALUTAZIONE DELLA
COXA VARA E VALGA
L’angolo di inclinazione
fisiologica cervico diafisario è
di 124/127°
Immagine: Immagini Google
VALUTAZIONE DEL COLLO
FEMORALE (anca)
Immagine: Aggiornamento in ortopediaortopedia-Costantini e a.
Retroversa
Normale
Antiversa
Immagini:archivio Raimondi
orale
m
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f
llo
del co
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a
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e
s
as
angolo di torsione
asse femorofemoro-condiloideo
Immagine: google immagini con modifiche
L'orientamento del collo femorale è di ~12/15° in avanti
in rapporto all’asse dei condili femorali. Si tratta
dell’antitorsione, o meglio dell’antiversione femorale
anatomica che è variabile da un soggetto all’altro. Utile
per il parto (non per la deambulazione) si riduce nei
primi anni di vita
iniziando una
12 anni
10 anni
6 anni
retroversione che
6/9 mesi
continua fino a circa
Influenza dello
10/12 anni per poi
psoas iliaco
nel diminuire
terminare.
l’antiversione
Immaginie:
Immaginie:ViladotViladot-Verduci ed.
ANCA VISTA DAL PIANO ORIZZONTALE
NORMALE
RETROVERSIONE
ANTIVERSIONE
ANCA VISTA DAL PIANO LATERALE
Immagini:archivio Raimondi
ANCA NORMALE
~12/15°
Anca antiversa
Deambulazione in
Rotazione Interna
Immagini:archivio Raimondi
ANCA NORMALE
~12/15°
Anca retroversa
Deambulazione in
Rotazione Esterna
Immagini:archivio Raimondi
Un aumento
dell'angolo di torsione
in antiversione
influenza la rotazione
dell'arto e produce
un’andatura con i
piedi in dentro
A
Una diminuzione
dell'angolo di torsione
in retroversione
influisce sulla rotazione
dell'arto e provoca
un’andatura con i
piedi in fuori
N
R
Quando l’antiversione dell’anca è fisiologica
non sussistono problemi. Quando è
eccessiva, l’arto inferiore, durante la marcia,
tende a orientarsi in rotazione interna per
orientare correttamente la testa nel cotile.
Così facendo il ginocchio si orienta
all’interno e ugualmente il piede. Se
l’antiversione è forte si può assistere a una
compensazione con una torsione tibiale
esterna più accentuata del normale. L’anca
antiversa limita l’extrarotazione e fa aumentare
l’intrarotazione femorale. Quindi, maggiore è
l’antiversione del collo del femore, maggiore
sarà la rotazione di tutto l’arto, ivi compresa la
rotazione interna del piede.
Immagini:archivio Raimondi
Di solito si instaura uno stato di equilibrio intermedio,
con sofferenza del ginocchio e poi dell’anca. Quando ci
sono delle anomalie rotazionali a livello degli arti inferiori
è quindi importante valutare non solo le torsioni ossee,
ma anche la posizione delle articolazioni nella marcia. Si
possono presentare molti tipi di quadri e si rivela necessaria una analisi dettagliata di ogni caso particolare
anche in considerazione del fatto che l’anca è la più
stabile e la più larga articolazione multiassiale del corpo.
Nota- Le cause del conflitto femoro-acetabolare sono
essenzialmente congenite e riscontrabili già dalla nascita
Immagini:archivio Raimondi
Posizione a W
Immagine:www.leratImmagine:www.lerat-orthopedie.com
Posizione incrociata
Immagine:benestantiecontenti.wordpress.com
Nelle posizioni abituali dei bambini occorre evitare che si
assumano posture che agevolano una torsione interna
del femore e una torsione esterna della tibia, oppure, una
torsione forzata esterna del femore, perché le sollecitazioni meccaniche, qualora agiscano per molto tempo,
possono provocare concrete alterazioni intrarotatorie o
extrarotatorie dei femori. Molti vizi di torsione sono legati
alle posture non corrette durante la crescita.
Nei bambini che assumono per troppo
tempo posizioni a W non si verifica la
correzione spontanea dell’antiversione
femorale (per far questo è più efficace la
posizione a gambe incrociate). Inoltre, si
possono presentare problemi ortopedici
(lussazioni), rigidità muscolare e altro.
E’ evidente che un’alterazione dei muscoli modificherà
le forze che agiscono sugli arti poiché lo scheletro
dell’arto inferiore non si stabilizza fino a quando il piede
non ha acquisito la conformazione definitiva del suo arco.
Immagine: Google immagini
Appare utile una corretta valutazione dei femori: essi
incidono molto sulla deambulazione e sulla statica. Infatti, il
peso del soma, in postura eretta, cercherà di estendere
l’anca spostando il peso del corpo più in dietro all’asse
articolare che già cade posteriormente all’articolazione.
Immagini:archivio Raimondi
Immagine:www.leratImmagine:www.lerat-orthopedie.com
In certi casi di torsioni femorali e
tibiali estremamente accentuate,
in posizione eretta, il collo del
femore si orienta frontalmente,
l’anca si rimette al centro e il
piede è ben orientato. Però le
ginocchia sono fortemente ruotate
all’interno (strabismo delle rotule)
e si trovano in condizioni
funzionali molto sfavorevoli per le strutture cartilaginee,
meniscali e legamentose, che spiegano fastidi o dolori.
Altre volte il piede non riesce a riorientarsi. A volte si
presenta una retrotorsione dei colli femorali per cui, nella
deambulazione gli arti inferiori tendono a mettersi in
rotazione esterna. In tal caso la marcia avviene con i
piedi all’infuori.
Immagini:archivio Raimondi
Nei soggetti con retroversione del
femore la marcia si effettua in rotazione
esterna. La deambulazione in
extrarotazione è una condizione meno
frequente e si osserva in bambini
obesi o ipotonici. Diverse sono le cause,
tra queste da ricordare:
- la lussazione congenta dell' anca
- il piede piatto valgo
- la miastenia
Le situazioni descritte si collegano a problematiche
delle ginocchia e dei piedi. Il varismo dei piedi, oltre a
cause intrinseche, può essere provocato anche
dall’aumento della antiversione femorale, dall’aumento
della rotazione tibiale interna, da deformità podaliche o,
come in precedenza affermato, dalla combinazione di
queste cause. Il valgismo dei piedi, invece, può essere
secondario a retroversione femorale, all’aumento della
torsione esterna della tibia, deformità del piede, ecc.
CONCLUSIONI
Intrarotazione reale: può dipendere dal femore o
dalla tibia;
Intrarotazione funzionale: scompare con la crescita ed è
dovuto al riposizionamento della testa femorale
nel cotile.
Questo si verifica come adattamento funzionale dell’arto
costretto a intraruotarsi (inconsciamente) a causa
dell’antiversione del femore naturale nei bambini fino a
10/12 anni per poi scomparire. Il meccanismo è questo:
per dare stabilità all’arto, in fase deambulatoria, nella
presa di contatto al suolo il femore intraruota per la
ricerca automatica della migliore funzione articolare
dell’articolazione. Il problema peggiora se i genitori
fanno indossare scarponcini o scarpe inadeguate (si
riduce a piedi nudi). Spesso il meccanismo non è
continuo e durante la
corsa può non
manifestarsi: avviene il
contrario se il problema è
conseguenza di una
intrarotazione della tibia.
Immagini:archivio Raimondi
Differente lunghezza degli arti inferiori
La lunghezza di un arto non è né eumetrica né
dismetrica; l’arto ha semplicemente una metria
propria (lunghezza secondo il sistema metrico)
espressa da un numero in centimetri. Una
uguale lunghezza di arti omologhi si dirà
isometria; una differente lunghezza si dirà eterometria (non dismetria). L’eterometria non dovuta
a problemi di crescita, nasconde molto spesso
altre alterazioni che scaturiscono dal piede.
La valutazione classica consiste nel
porre un soggetto sul lettino e
misurare gli arti. Diverse sono le
tipologie di misurazione. In posizione
eretta si può valutare l’arto
attraverso la locazione delle spine iliache SIAS utilizzando vari spessori per riportare il bacino in riequilibrio.
Anche adottando una posizione seduta a gambe piegate
si può rilevare la differenza che può essere a carico del
femore o della tibia. L’accorciamento di un
arto causa importanti conseguenze al bacino
e alla colonna. La problematica può avere
luogo a diversi livelli. La disuguaglianza può
avere luogo a livello dell’anca, coxa vara,
valga; a livello di femore, crescita diversa, o
a differenti posizionamenti in ante/retro
versione del collo femorale; a
livello del piede; a livello di tutto
l’arto per disuguaglianza
dell’asse femoro-tibiale. A causa
di lassità legamentosa, ecc.
Immagini:archivio Raimondi
Recurvatum e flexum del ginocchio
Il recurvatum è una sindrome di iperestensione del
ginocchio. E’ frequente, a volte monolaterale, spesso si
somma ad altre problematiche dell’arto inferiore.
L’iperestensione fisiologica involontariamente si adotta
per stabilizzare una posizione di riposo dalla postura
eretta. La normale iperestensione può
arrivare fino a 15°. Sopra a tale limite
diviene patologica. Di
questa alterazione
non esistono studi per
determinare il grado di
normalità e viceversa.
Immagini:archivio Raimondi
Immagini:www. leratlerat-orthopedie.com
soggetto in valgo e recurvatum
Immagini:www. leratlerat-orthopedie.com
Immagini:archivio Raimondi
Immagini:archivio Raimondi
Il flexum del ginocchio è riferito ad un
deficit dell’estensione del ginocchio. Il
blocco può essere causato da un
problema meniscale da patologie osse,
da alterazione articolare. Durante la
deambulazione l’arto non si distende e
prende appoggio ad arto piegato.
Valgismo e varismo
del ginocchio
O
C
HOC
L’ asse
meccanico
dell’arto
inferiore
a livello della
gamba
corrisponde a
quello dello
scheletro
mentre a livello
della coscia
forma un
angolo di sei
gradi con
quello del
femore. La
misurazione
per valutare il
valgismo del
ginocchio tiene
conto dell’asse
dello scheletro.
Valgismo e
varismo del
femore
125° normale
150° valgismo
95° varismo
60° varismo grave
VALUTAZIONE DEL VALGO E VARO
Patologico
Patologico
allineamento
normale
<170°
170°
175°
>175°
www.doctorveklich.com
Immagine: Archivio Raimondi
www.doctorveklich.com
Ginocchio varo e valgo fisiologico
si usano per indicare un’estrema,
ma normale variazione
dell’allineamento del ginocchio
durante l’infanzia e nella pubertà.
Diviene patologico quando i difetti
sono eccessivi.
Ginocchio varo
e valgo si usano per indicare
un’anomala
variazione del
normale
allineamento
del ginocchio.
Immagine: Archivio Raimondi
Il ginocchio valgo indica una ridotta angolazione a
vertice laterale dell’asse femoro-tibiale. E’ fisiologico
all’età 2-3 anni e a 6-7. Le modificazioni evolutive sono
soggette all’influenza di numerosi fattori: da quelli
ereditari a quelli esogeni come i sovraccarichi, i traumi,
ecc. Se persiste in età successive spesso è
probabilmente dovuto alla familiarità e diviene un
ginocchio valgo vero o essenziale. Questa alterazione è
spesso legata a squilibrio fra l’accrescimento
osteogenetico e la capacità muscolo legamentosa. Il
ginocchio valgo fa parte dello sviluppo fisiologico di molti
bambini normali. Nella valutazione del ginocchio valgo
occorre evitare i falsi valgismi dovuti alla presenza di
pacchetti adiposi nella faccia interna del ginocchio o
difetti di estensione dell’articolazione, oppure, come
accennato, a rotazioni anomale della tibia.
Come si valuta un valgismo patologico
Si può parlare di valgismo patologico delle ginocchia quando
l’asse femoro-tibiale forma un angolo uguale o maggiore di 15°
oppure quando la distanza intermalleolare è maggiore di 5 cm.
(per alcuni autori circa 7,5 cm Viladot). In riferimento alla distanza
bimalleolare il grado di valgismo secondo Viladot è
compreso fra il primo e il quarto grado.
1° grado inferiore a 2,5 cm
2° grado da 2,5 a 5 cm
3° grado da 5 a 7,5 cm
4° grado oltre i 7,5 cm
Nei bambini tra i 3 anni e 3½:
- 74 % valgismo superiore a 2,5
cm.
- 22 % valgismo di 5 cm e più
nei bambini di 7 anni:
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Problemi del ginocchio valgo e varo nell’adulto
Nel ginocchio valgo le modificazioni determinano nell’adulto le
varie conformazioni morfologiche degli arti inferiori con diversi
allineamenti sui tre piani dello spazio.
Il ginocchio valgo nell’adulto crea
molti problemi di deambulazione e
problemi articolari che a volte nei casi
gravi vanno risolti con trapianti ossei.
Nel ginocchio valgo si produce un
sovraccarico per iperpressione del
compartimento esterno e distensione
del leg.coll.interno. A livello rotuleo si
può verificare una patologia sublussante dell’apparato estensore.
Da ricordare la Legge di Delpech
Immagine: Archivio Raimondi
Il ginocchio varo presenta diverse particolarità. Infatti
mentre nel valgo la curvatura interessa solo il livello
della articolazione, nel ginocchio varo la curvatura
investe sia la diafisi femorale sia quella
tibiale. Quello della prima infanzia fino ad
un anno è considerato normale e spesso
apparente dovuta al grasso sulle cosce e
alla condizione di sviluppo che genera il
pannolino. La deformità in varismo porta
ad un sovraccarico del compartimento
interno con degenerazione artrosica
nell’adulto, abbinandosi a distensione e
instabilità progressiva delle strutture
legamentose esterne. Può essere causato
anche da lassità del leg. collaterale
laterale, artrosi dello stesso.
Immagine: Archivio Raimondi
Il varo colpisce il 2%
degli uomini e il 6%
delle donne. Però
alcuni sport determinano seri fattori di
rischio. L’unica azione
correttiva è l’intervento chirurgico
Questo può portare a una distensione legamentosa che
si traduce in un’apertura dell’articolazione. Tra le altre
cause degenerative secondarie del ginocchio l’artrite
reumatoide è una patologia importante che può divenire
invalidante. La prevenzione primaria è quella di evitare
che la malattia si generi; quella secondaria, impedirne la
progressione; quella terziaria limitare i danni.
Immagine: Archivio Raimondi
Immagini:archivio Raimondi
Le alterazione dei femori o delle tibie dalle loro normali conformazione
possono generare una infinita combinazione di varietà degli arti inferiori.
Immagine: Archivio Raimondi