“Modulo di richiesta Pass” ()

PERMESSO DI SOSTA A PAGAMENTO AGEVOLATO
RICHIESTO DA
Cognome
Nome
PER (barrare casella di interesse)
RESIDENTE / DIMORANTE
TITOLARE DI ATTIVITA’ COMMERCIALI ED ECONOMICHE
DIPENDENTE DI ATTIVITA’ COMMERCIALI ED ECONOMICHE
Spazio riservato al gestore della sosta
VALIDO (barrare la casella di interesse)
NELLA ZONA N. ____________
NEGLI
SPAZI
IDENTIFICATI
CON
LA
LETTERA
“D”
APPOSTA
SEGNALETICA VERTICALE
PERMESSO DI CATEGORIA (barrare la casella di interesse)
R
F
T
D
SULLA
Cognome
____________________________________
Nome
____________________________________
Nato a
____________________________________
Il
____________________________________
Residente / Dimorante a ________________________ CAP __________________
Via ______________________________________________ n. _______________
Codice Fiscale _______________________________
Tel. ________________________________________
E- Mail _____________________________________
CHIEDE
Il RILASCIO del contrassegno di sosta a tariffa agevolata nelle aree sulle quali la stessa è
subordinata al pagamento di una somma da riscuotere mediante dispositivi di controllo e dichiara
(barrare la categoria di appartenenza):
Che non usufruisce di nessun garage o posto auto;
Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto;
DICHIARA (barrare la casella di interesse)
Che non usufruisce di nessun garage o posto auto;
Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto;
NOTA: la categoria residenti / dimoranti non ha diritto ad alcun permesso agevolato se: 1) usufruisce di un solo garage o
posto auto e possiede un solo veicolo 2) usufruisce di due o più garage o posti auto, indipendentemente dal numero di
veicoli posseduti.
Per i seguenti veicoli
Tipo di
Targa
veicolo
In proprietà
E in uso a
In proprietà
E in uso a
Dichiara che il nucleo familiare è così composto (tutti i campi da compilarsi
obbligatoriamente)
Cognome
Nome
Grado di parentela
Patente
1
Sì
No
2
Sì
No
3
Sì
No
4
Sì
No
5
Sì
No
6
Sì
No
7
Sì
No
Note __________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di
-
Essere consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione
procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio
ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000):
-
Essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al D. L.vo 30 giugno 2003
n. 196 (Legge sulla Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge (D. L.vo
30 giugno 2003 n. 196);
-
Essere sin d’ora e per il futuro disponibile a fornire l’eventuale documentazione mancante a
completamento della pratica di rinnovo di cui alla presente domanda su esclusiva richiesta
di APCOA Parking Italia S.p.A., titolare del procedimento.
In ordine all’autenticità della firma, allego fotocopia del documento d’identità (barrare la tipologia di
documento alegato
Patente
Cartà d’identità
Rilasciata da __________________________________ il ________________________
Letto, confermato e sottoscritto il
Firma del dichiarante
__________________________
________________________
La firma non deve essere autenticata
(Art. 38, 3° comma e art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI PASS DI
PARCHEGGIO
Documentazione Categoria R
-
Copia documento identità
Copia libretto/i di circolazione vettura/e
Copia Contratto di affitto/ Rogito Appartamento
Documentazione Categoria F
-
Copia documento identità
Copia libretto/i di circolazione vettura/e
Copia Contratto di affitto/ Rogito Appartamento
Documentazione Categoria T
-
Copia documento identità
Copia libretto/i di circolazione vettura/e
Attestazione P.IVA – Visura Camerale – Iscrizione Albo Professionale
Documentazione Categoria D
-
Copia documento identità
Copia libretto/i di circolazione vettura/e
Dichiarazione datore di lavoro
Mod. D 75-20
Rev. 1
APCOA Parking Italia S.p.A.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INERENTI AL CONTRATTO E PRESTAZIONE DEL CONSENSO
art. 13 D.L.vo 30 giugno 2003 n. 196 recante il
“Codice in materia di trattamento dei dati personali”
La società APCOA PARKING ITALIA SPA informa che per poter svolgere compiutamente la propria attività, devono necessariamente essere fornite le informazioni
di carattere personale richieste per poter adempiere al rapporto contrattuale intercorso. A mero titolo esemplificativo devono essere forniti:
a) per le persone fisiche: nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza e domicilio, numeri telefonici (anche di utenze mobili), e codice fiscale;
b) per le persone giuridiche: denominazione e ragione sociale, sede, Codice Fiscale e Partita IVA, dati personali (come sopra al punto a)) del legale
rappresentante ed all’occorrenza degli impiegati amministrativi, numeri di telefoni;
c) numeri di conti correnti per l’ipotesi in cui venga convenzionalmente concordato l’addebito di pagamenti in conto corrente;
d) ogni altro dato particolare necessario ed utile per l’espletamento dell’incarico conferito (per esempio copia carta di circolazione dei veicoli lasciati in
sosta).
La mancanza dei dati personali non permette di procedere all’adempimento contrattuale. Nel caso di conclusione di più negozi giuridici la presente informativa e la
prestazione del consenso si considerano valide anche se emessa una tantum anche per i negozi giuridici successivi.
I dati personali forniti dal Cliente potranno essere conosciuti non solo dal titolare dell’Azienda ma anche da collaboratori di questo (come impiegati, o professionisti,
che saranno comunque tenuti al segreto professionale ed alla massima riservatezza sugli stessi).
I dati personali acquisiti dall’Azienda, potranno essere trattati sia su materiale cartaceo che su supporti informatici.
I dati acquisiti verranno trattati per un quinquennio (anni 5) per finalità connesse o strumentali all’attività svolta dall’Azienda, ed in particolare per motivi contabili ovvero per necessità di prova e documentazione a fini fiscali/tributari- escluso ogni possibile utilizzo per ragioni personali; così come è escluso ogni utilizzo in
conflitto con il Cliente.
Il Cliente potrà sempre esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lg. 30 giugno 2003 n. 196 recante il “Codice in materia di trattamento dei dati personali” (articolo il
cui testo viene di seguito, o a retro, riportato).
L’Azienda fa presente che l’eventuale rifiuto a fornire i dati di cui sopra potrebbe comportare la mancata esecuzione delle prestazioni richieste o comunque inerenti o
conseguenti all’incarico od infine la mancata prosecuzione di eventuali rapporti in corso.
Distinti saluti.
APCOA PARKING ITALIA SPA
Io sottoscritto …………………………………….. nella mia veste di …………..………………….. della ………………….……………………….. dichiaro di aver
ricevuto una copia di questa comunicazione nonché di conoscere appieno tutta la normativa di cui al D. L.vo 30 giugno 2003 n. 196 ed esprimo il mio consenso al
trattamento da parte Sua, dei Suoi dipendenti e/o Collaboratori dei dati così come specificato nell’antescritta comunicazione. In caso di cessazione, per qualsiasi
causa, del contratto e/o del trattamento dei dati, per quanto occorra, La autorizzo espressamente alla loro distruzione (salvi gli obblighi di conservazione ai sensi della
normativa fiscale e tributaria) e/o alla conservazione degli stessi purchè non destinati ad una comunicazione sistematica e/o alla diffusione a terzi.
Il Cliente ____________________
________ lì ___________________
Diritti di cui all’art. 7 D.L. vo 196/2003
Informiamo che l’art. 7 del D.L.vo 196/2003 citato Le conferisce l’esercizio di specifici diritti. In particolare l’interessato può ottenere dal titolare la conferma
dell’esistenza o meno dei propri dati personali e che tali dati vengono messi a Sua disposizione in forma intelligibile. Viene di seguito riportato il testo integrale
dell’art 7 del D. L. vo 196/2003
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in
forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante
designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in
relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono
stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
APCOA Parking Italia S.p.A
Sede: Via Zanellini, 15 – 46100 Mantova
Tel.: +39 0376 345000 – Fax: +39 0376 345001
[email protected] – www.apcoa.it
P.IVA: 01578450205