Gestione delle liste di attesa in reparti di endoscopia digestiva

The waiting list issue is a delicate
question arising in the last years in
several healthcare systems. The
Homogeneous Waiting Groups model is
being applied in Italy and could be an
useful answer. It involves all those who
are main part of the process of providing
a referral: family doctor, booking service,
specialist, citizen. The model is based on
identifying categories of clinical priority for
the access to referrals and it’s not simply
based on the first-in first-out pattern.
Parole chiave: liste di attesa,
appropriatezza, priorità clinica, patologie
endoscopicamente significative,
raggruppamenti di attesa omogenei
Key words: waiting lists, appropriateness,
clinical priority, significant endoscopic
disorders, homogeneous waiting groups
IF
-
Alberto Meggio
Giuliano Mariotti
Gianni Miori
Romano Manfrini
Enrico Tasini
Ivo Avancini
Davide Giacomin
Giovanni de Pretis
- U.O. Multizonale
di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Maria del Carmine
di Rovereto (TN) - Ospedale S.
Chiara di Trento
- Direzione Sanitaria
Ospedale S. Maria del Carmine
di Rovereto (TN)
Introduzione
Le liste di attesa per l’accesso alle prestazioni mediche specialistiche sono di comune osservazione
nella maggior parte dei sistemi sanitari. È la conseguenza del fatto che le risorse a disposizione sono
limitate e quindi non in grado di garantire tutti gli
esami a tutti in poco tempo. Ma neppure un ipotetico aumento delle risorse può assicurare l’eliminazione delle attese in sanità, in quanto è noto da
tempo che un incremento dell’offerta non comporta
necessariamente una riduzione dei tempi di attesa
ma, anzi, è stato anche descritto un aumento dei
tempi di attesa a seguito di una maggiore disponibilità di offerta (1,2,3).
La presenza quindi delle liste di attesa va concepita
come un fenomeno non eliminabile con il quale dobbiamo confrontarci per governarlo nel modo più opportuno. Infatti l’esistenza di lunghe attese, oltre che
non soddisfare gli utenti, potrebbe potenzialmente
comportare un danno alla loro salute.
Nel tentativo di ovviare a questi problemi è stato
proposto di fornire ai pazienti l’accesso alle prestazioni specialistiche non per semplice ordine
Giorn Ital End Dig 2009;32:305-311
Il tema delle liste d’attesa
rappresenta un problema scottante
per molti sistemi sanitari.
Il metodo RAO (Raggruppamenti
di Attesa Omogenei) potrebbe
essere una soluzione. Consiste
nel coinvolgimento partecipativo
e progressivo dei principali
attori (medici delle cure primarie,
medici specialisti, sistemi
di prenotazione, cittadini) nel fornire
un sistema di accesso alle prestazioni
basato non tanto sulla cronologia
della richiesta, quanto
sul principio di priorità clinica.
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Gestione delle liste
di attesa in reparti
di endoscopia digestiva:
10 anni d’esperienza
305
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
cronologico di prenotazione ma sulla base di criteri clinici di priorità. Le prime esperienze estese
al riguardo sono state avviate in Canada nel 1991
in ambito cardiochirurgico (4). Nel 1998 la British
Medical Association (5) ha pubblicato un documento intitolato Sistemi per la definizione delle liste
di attesa mediante punteggi secondo priorità nel
quale analizza tale problematica e ne raccomanda
l’adozione. Più recentemente, in Canada sono state pubblicate le raccomandazioni di appropriatezza e tempestività per le prestazioni di endoscopia
digestiva (6).
Le prime
esperienze all’estero
Alberto Meggio et al > Liste d’attesa in endoscopia digestiva
306
I paesi che hanno maggiormente pubblicato ricerche sull’applicazione delle priorità cliniche sono
Nuova Zelanda, Canada e Regno Unito. Considerando gli approcci alle prestazioni specialistiche
ambulatoriali, vi sono esempi in Canada per quanto riguarda la Risonanza Magnetica e, in Nuova
Zelanda, quale prima esperienza poi estesa ad
altre prestazioni, per quanto attiene l’endoscopia
digestiva. Il primo approccio è derivato da quello
già applicato per gli interventi chirurgici, cioè basato su score multipli (ad esempio: dolore, severità
o compromissione della funzione, qualità della vita,
beneficio atteso), la cui somma individua il livello di
priorità (7). Il secondo approccio utilizza invece parole chiave cliniche che sono associate direttamente al livello di priorità definito da parametri temporali (tempo massimo di attesa). Tra i due approcci,
il primo è più macchinoso per il medico prescrittore, in quanto lo obbliga a ragionare su dimensioni
a sé stanti e non sempre facilmente correlabili al
problema clinico. Il secondo è invece più immediato, in quanto associa al problema clinico il tempo
massimo di attesa ritenuto ragionevole. Il primo è
peraltro più misurabile in quanto obbliga il clinico
a individuare punteggi per ciascun parametro, ma
la variabilità descritta recentemente evidenzia la
persistente difficoltà a rendere ripetibili i risultati.
Rimane inoltre sconosciuto il gold standard che si
otterrebbe correlando con successo l’applicazione
delle priorità al beneficio atteso. Una ricerca in tal
senso su prestazioni chirurgiche di elezione non
ha dato risultati incoraggianti (8), ma recentemente
sta crescendo l’interesse per la predittività in ambito endoscopico (9,10). A tutt’oggi rimane pertanto
determinante, e quindi fondamentale, il feedback
fra momento prescrittivo ed erogatore (11).
Le liste di attesa
in endoscopia digestiva
Inizialmente molti gastroenterologi non hanno preso coscienza del problema o, più frequentemente,
se ne sono disinteressati ritenendolo non di propria
pertinenza e demandandolo agli organismi di gestione delle ASL. Riteniamo che spesso vi sia stata una
sottovalutazione della tematica che è stata in più occasioni snobbata da chi la riteneva verosimilmente
troppo poco scientifica.
D’altra parte anche chi, dimostrando una maggiore
sensibilità, iniziava a interessarsi del problema delle
liste di attesa, di fronte alle risorse limitate e alla complessità dell’argomento, spesso dopo i primi tentativi
finiva per sviluppare un atteggiamento scettico e di
rinuncia.
Chi invece si è fatto carico del problema, in quanto sollecitato da qualche direzione “illuminata” o per
sensibilità personale, ha cercato una possibile soluzione individuale. In assenza di procedure codificate
che consentano un approccio organico alla tematica,
l’atteggiamento più frequente è quello di applicare
in modo più o meno istintivo criteri di differenziazione della prenotazione che solitamente si basano su
elementi clinici (es. patologia tumorale o a maggior
rischio, condizioni generali del paziente ecc.). Altri
elementi che possono influenzare la tempistica della
programmazione sono le sollecitazioni ad personam o
quelle espresse sulla proposta del medico richiedente con usuali diciture quali, ad esempio, con cortese
sollecitudine o richiesta urgente ma, in assenza di un
accordo preventivo sui criteri clinici che motivano tali
richieste di priorità. Tali iniziative, pur per certi versi
ammirevoli, sono purtroppo penalizzate da un’estrema soggettività delle valutazioni e dalla loro mancata
condivisione, con le conseguenze inevitabilmente negative in termini di trasparenza di ripetibilità e inducendo fra l’altro il fenomeno negativo delle richieste
ripetute alla ricerca del medico più disponibile.
Le prime esperienze in Italia
A nostra conoscenza, i primi tentativi italiani di affrontare il problema delle liste di attesa nel campo
dell’endoscopia digestiva sono merito del Servizio di
Endoscopia dell’Arcispedale di Reggio Emilia che,
nel 1999, intraprendeva un progetto di prenotazione
di indagini endoscopiche secondo criteri di priorità
clinica, individuati con 4 codici colore, inizialmente
diretto verso le richieste interne poi esteso, nel 2001,
alle richieste esterne e del Servizio di Endoscopia di-
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
I Raggruppamenti
di Attesa Omogenei (RAO)
I RAO individuano categorie di contenuto clinico omogenee rispetto all’attesa che può essere assegnata
per l’accesso a una prestazione specialistica diagnostica o terapeutica, senza compromettere la prognosi
del paziente. È una modalità di accesso che non si
fonda su un principio di tipo cronologico (first-in firstout) bensì su un principio di priorità di complessità e
di gravità clinica.
Con questa metodica, a partire dall’estate Duemila, è
iniziata la pianificazione del programma di applicazione dei codici di priorità per l’accesso alle prestazioni
ambulatoriali.
L’Endoscopia Digestiva (ED) è stata una delle prime
branche pilota coinvolte nell’avvio del progetto che
ha riguardato inizialmente un gruppo ristretto di medici di medicina generale (MMG). Nel 2001 è andata
a regime inizialmente nel distretto di Rovereto (Trento, bacino di utenza di circa 150.000 abitanti) e, nel
2003, in tutta la provincia di Trento (500.000 abitanti)
dove è presente un centro di prenotazione unificato
provinciale che - in particolare - nel campo dell’endoscopia prenota esami in 11 centri diversi. Le caratteristiche distintive di questo progetto rispetto ad
alcune esperienze precedenti (Trento, Feltre) sono
costituite dalle maggiori dimensioni della sua pianificazione, nonché dalla sua impostazione trasversale
che si estende a tutte le principali aree diagnostiche
ambulatoriali, adottando delle classi di priorità RAO
con intervalli di attesa condivisi e comuni per le diverse aree. Infatti si è voluto agevolare i MMG che
non potrebbero orientarsi efficacemente se dovessero adottare schemi diversi per le differenti branche
specialistiche. Il percorso operativo del progetto ha
previsto nella fase iniziale un programma di lavoro
che è sintetizzato in tabella 1.
Sono stati individuati 6 livelli di priorità definiti da parametri temporali (tempi massimi d’attesa): URGENTE
entro le 24 ore (livello non previsto per ED, in quanto
le urgenze vengono garantite previo accesso in PS);
tipo A <3 giorni (non previsto per ED, ma per altre
discipline); tipo B <10 giorni; tipo C <40 giorni (ridotto successivamente a <30 giorni); tipo E senza limite
massimo; tipo P programmato (follow-up).
Dopo alcuni anni di progressiva estensione dell’utilizzo dei criteri a tutti i potenziali prescrittori (specialisti
tab. 1: applicazione RAO.
Fasi operative in sequenza
Individuazione di un gruppo di “facilitatori”
tra MMG e medici specialisti
Scelta dei RAO da sperimentare
Riunione di consenso e accordo
sul linguaggio omogeneo
Inizio prescrizione con RAO
Prenotazione CUP (centro unico di prenotazione)
con stampa dei nuovi piani di lavoro
Valutazione CONCORDANZA dell’attesa
da parte degli erogatori
Feedback e revisione plenaria dopo 3 mesi
Interventi formativi e/o correttivi sul MMG
ospedalieri compresi) e a quasi tutte le prestazioni specialistiche ambulatoriali erogabili nel territorio
dell’Azienda sanitaria di appartenenza (80 prestazioni), è stata osservata negli ultimi anni una tendenza
alla crescita prescrittiva che sembra raggiungere un
plateau, con prevalenza di richieste prioritarie di diagnostica per immagini, in particolare ecografie e radiografie scheletriche. Fra le richieste di consulenza
specialistica prevalgono le visite ortopediche, dermatologiche, otorinolaringoiatriche, oculistiche. Nell’area
di Rovereto l’attuale media standard prescrittiva (calcolata sui dati dell’intero anno 2008 e come se i prescrittori fossero 100) di esofagogastroduodenoscopie
e colonscopie con codice priorità (RAO B + RAO C)
è di 21 prestazioni settimanali. Tale valore si mantiene
stabile negli ultimi due anni.
RAO
in Endoscopia Digestiva
Nella tabella 2 viene riportata la griglia sintomatologica comprendente le parole chiave necessarie per
selezionare i vari livelli di priorità e adottata per l’Endoscopia Digestiva. La griglia è maturata da un lato
Giorn Ital End Dig 2009;32:305-311
gestiva dell’Ospedale di Trento che, nella seconda
metà degli anni Novanta, ha studiato la ragionevolezza clinica dell’attesa e ha introdotto i primi codici
priorità con lettera.
307
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
tab. 2: griglia sintomatologica
RAO
Alberto Meggio et al > Liste d’attesa in endoscopia digestiva
308
PAROLE CHIAVE INDICATE
DAL GRUPPO DI LAVORO
URGENTE
(entro 24 h)
• Emorragia digestiva in atto (ematemesi, melena, enterorragia massima) (E-C)
• Corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione di caustici (E)
TIPO A
(≤ 3 gg)
• Livello di priorità non previsto
TIPO B
(≤ 10 gg)
• Sanguinamento non compendiato come tipo urgente: rettorragia non grave, diarrea
muco-sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C)
• Anemia sideropenica di primo riscontro con Hb <10 g/dl (E-C)
• Sintomi d’allarme: vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso
importante (10% negli ultimi mesi), massa addominale
• Necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E)
• Sospette neoplasie rilevate radiologicamente (E-C)
• altro (10%)
TIPO C
(≤ 40 gg)
• Anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, emottisi
dubbia, tracce ematiche nel pulirsi)
• Sindrome dispeptico-dolorosa minore >45 anni (non già indagata con E) (E)
• Diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi
• Riscontro radiologico di polipo (C)
• Altro (10%)
TIPO E
(senza
limite max)
Altre indicazioni non compendiate nelle precedenti categorie:
• Sintomatologia tipo colon irritabile (non già indagata con C) (C)
• Positività test del sangue occulto in asintomatico (C)
• Sindrome dispeptico-dolorosa <45 anni (nell’attesa eseguire trial terapeutico;
l’indagine potrà essere sospesa se vi sarà risposta alla terapia) (E)
• Ricerca di varici esofagee (E)
• Biopsie per sospetta celiachia (E)
• patologie minori già valutate endoscopicamente (E)
TIPO P
(programmabile)
• Screening, controlli di eradicazione di varici esofagee e di polipectomie
• Follow-up di neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory
Bowel Disease o IBD), Barrett (E-C)
Legenda: E=EGDS; C=Colonscopia; Altro 10%: qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che si ritiene giustifichi l’attribuzione a
quello specifico raggruppamento
ricorrendo a definizioni condivise collegialmente tra
specialisti gastroenterologi (SG) e medici di medicina
generale (MMG), dall’altro lato proponendo le indicazioni per le procedure di esofagogastroduodenoscopia (E) e di colonscopia (C) riportate nelle linee guida
ASGE e SIED-AIGO (12). La griglia veniva quindi inserita insieme a quella delle altre branche in un Manuale
RAO che è stato successivamente distribuito a tutti i
MMG.
La tabella ha richiesto negli anni interventi di aggiornamento marginali. La difficoltà riscontrata nell’elaborare
la griglia è stata la mancanza di dati in letteratura che
riguardassero l’attesa massima accettabile per le diverse patologie. Le griglie sono state pertanto elaborate collegialmente fra MMG e specialisti basandosi su
pareri di esperti (livello di evidenza minimo).
Si tratta di un percorso impegnativo, che richiede una
forte motivazione nel gruppo di lavoro, la condivisione
del progetto sia da parte di tutta l’U.O. (dove il referente svolge un ruolo di catalizzatore) sia da parte della
Dirigenza Aziendale, il cui ruolo è cruciale per offrire un
adeguato sostegno ai fini della diffusione e del consolidamento del cambiamento organizzativo ottenuto
con la fase pilota.
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
Patologia significativa e priorità
Dai nostri dati è emerso innanzitutto che il metodo
RAO sembra rilevare un’efficace impatto clinico. Il
condizionale è d’obbligo posto che, in letteratura, non
esistono dati in merito a un gold standard di outcome
in tale tematica: questi sarebbero i primi. Noi abbiamo
dimostrato che, se riteniamo come beneficio atteso il
riscontro di cosiddette patologie endoscopicamente
significative (PES) - quali ad esempio neoplasie, malattia peptica, IBD e altro - c’è una differenza statisticamente significativa tra la proporzione di PES riscontrata in corso di esami eseguiti ricorrendo ai RAO rispetto
a richieste effettuate senza priorità. Su un campione di
600 pazienti valutati, nel gruppo di 127 soggetti esaminati con richiesta RAO il riscontro di PES è stato del
37% rispetto al 18% dei 473 pazienti senza richiesta
RAO (χ2 = 18.9, 1 df, p <001).
Concordanza e priorità
Anche la valutazione della concordanza RAO tra
MMG e SG nella modalità d’allocazione dei pazienti
nei diversi livelli di priorità ha evidenziato una correlazione positiva seppure solo debolmente significativa. Va segnalato che la valutazione di tale indicatore
veniva formulata con la raccolta dei dati anamnestici
da parte dello SG a priori, prima di conoscere l’esito dell’indagine e senza informazioni sull’indicazione
RAO del MMG. Il livello di concordanza tra medici
prescrittori e specialista era moderato: per le gastroscopie il test statistico kappa dava un valore 0.31 (k
pesato = 0.47) e per le colonscopie un valore 0.44
(k pesato = 0.46).
Appropriatezza
Infine, abbiamo cercato di rilevare se il modello RAO potesse anche dare una risposta in tema di appropriatezza
d’indicazione all’esame endoscopico. Su un campione
di 259 pazienti sottoposti a indagine endoscopica con
criteri di priorità RAO, l’appropriatezza all’esame è stata
globalmente del 93%. Se in questo campione si distinguono le richieste prioritarie dei MMG da quelle dello
SG, nelle prime l’appropriatezza è dell’83% contro un
100% di appropriatezza dello SG (Z-test = 4.52, p
<0.001). La spiegazione di quest’ultimo dato sta verosimilmente nella maggior dimestichezza di cui dispone
lo specialista con le indicazioni delle linee guida.
Accettazione del modello
Il modello RAO sembrerebbe ben accettato anche
dai pazienti e dai MMG. Già nelle fasi iniziali (2004),
a seguito di un’indagine tramite questionario anonimo a tutti i MMG del bacino di riferimento, emergeva
che buona parte di quelli che hanno risposto (51/76)
dichiarava che i pazienti erano soddisfatti dell’utilizzo
delle priorità cliniche e gli stessi MMG consideravano utile il modello RAO per l’accesso dei pazienti alla
specialistica (70/76).
A seguito dell’uso dei criteri di priorità vi è stata inoltre
una riduzione dell’invio di pazienti con richiesta urgente presso il locale servizio di pronto soccorso. Tale
dato emergeva sia dall’indagine sopra citata con questionario sia dai dati del Sistema Informativo Ospedaliero, che hanno evidenziato una riduzione di accessi
urgenti in pronto soccorso tra il biennio 2000-2001
e il biennio 2007-2008: in media circa 5 richieste in
meno al giorno.
Carico di lavoro
L’implementazione di tale nuovo modello di accesso
ha richiesto, soprattutto in fase iniziale, un importante
carico di lavoro per l’impegno organizzativo - gestionale, soprattutto per individuare le modalità di una
buona collaborazione tra gli attori principali del processo. Tale lavoro è stato in gran parte svolto dai referenti degli attori coinvolti (direzione medica ospedaliera, specialisti, medici di medicina generale, pediatri
di libera scelta).
Il modello è stato infine sottoposto a revisione tramite
il periodico monitoraggio di indicatori di tipo organizzativo (garanzia dei tempi massimi per livello di priorità) e clinico (concordanza, diagnosi), strumenti utili per
il processo di audit continuo.
I RAO in Italia
I risultati preliminari dell’utilizzo del modello RAO sono stati illustrati in pubblicazioni specifiche a partire
dalla fine degli anni Novanta (3). Altre esperienze simili al modello citato, descritte in letteratura, sono
state effettuate, nei primi anni Duemila, nelle regioni
Veneto, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Basilicata,
Umbria e nella Provincia di Bolzano. Negli ultimi anni, anche grazie al Progetto Mattoni Liste di Attesa
coordinato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali e conclusosi nel giugno 2006 (www.
agenas.it), diverse aziende sanitarie hanno deciso di
utilizzare il modello RAO, o simili, per l’accesso alle
prestazioni specialistiche.
I vantaggi del modello RAO
•G
arantisce trasparenza ed eticità verso i MMG e
verso gli utenti del Servizio Sanitario. Non potendo offrire tutto subito a tutti, consente di lasciare in
stand-by chi può e di garantire un tempo di attesa
ragionevole a chi si ritiene non debba aspettare.
Giorn Ital End Dig 2009;32:305-311
I risultati più rilevanti
della nostra esperienza
309
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
•P
ermette il confronto scientifico e professionale tra
medici specialisti e tra questi e i medici delle cure
primarie (in particolare medici di medicina generale
e pediatri di libera scelta).
•E
vita la soggettività ad personam della risposta e le
pressioni quotidiane.
•È
un modello che si è dimostrato ben comprensibile
e gradito dall’utente.
• Influenza positivamente l’appropriatezza. Ciò è fondamentale in un contesto di contenimento di risorse per dirottarle, in particolare, verso programmi
più impegnativi (ad esempio, screening), per individuare spazi per l’impiego di nuove tecnologie di
provato impatto diagnostico terapeutico e, infine,
per limitare il rischio dell’induzione di successive
inutili indagini.
•L
e richieste RAO non sono illimitate ma si mantengono costanti e questo facilita la programmazione.
Criticità del modello RAO
•L
a concordanza complessivamente poco soddisfacente fra la classificazione RAO del MMG e
dello specialista è un problema difficile, probabilmente ineliminabile che pensiamo possa esser
tuttavia mantenuto entro dimensioni accettabili
nell’ambito di un processo continuo di audit, che
preveda anche progetti di formazione continua sul
campo.
Alberto Meggio et al > Liste d’attesa in endoscopia digestiva
310
•È
necessaria una continua e un po’ faticosa manutenzione del modello per quanto riguarda l'informazione, il monitoraggio e il feedback. L’esperienza ci
ha dimostrato che è invece meno rilevante di quanto ritenessimo la necessità di aggiornare periodicamente le griglie sintomatologiche.
mantenimento. È fondamentale che il modello venga
“somministrato” insieme ad altre discipline in modo
che nella popolazione nasca una sorta di mentalità che permetta di pensare all’utilizzo del sistema di
creazione delle prorità per bisogno clinico “spalmato”
su tutte le branche specialistiche. Cruciale è infine il
supporto della Direzione Aziendale, perché fornisca
i mezzi più opportuni per far sì che il modello possa
diventare uno strumento di lavoro dell’intero sistema
organizzativo.
Dai risultati ottenuti possiamo dire che il grosso dispendio iniziale e, in parte in corso d’opera, appare
poi remunerativo in quanto può esser recuperato da
un successivo risparmio (o diversificazione) nell’offerta delle risorse disponibili meglio calibrate sull’effettivo bisogno clinico dei pazienti, probabilmente più
appropriate e non ultimo più rispondenti a un’esigenza etico-comportamentale. Riteniamo che nel campo dell’endoscopia digestiva tale modello potrebbe
tradursi in un incremento delle risorse da dedicare
allo screening del cancro del colon retto e alle nuove
metodiche diagnostiche e interventistiche delle quali
vi è già evidenza di efficacia, ma scarsità di risorse.
Corrispondenza
Alberto Meggio
U.O. Multizonale di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva - APSS Trento
Ospedale S. Maria del Carmine
Corso Verona 4 - 38068 Rovereto (TN)
Tel. + 39 0464 403404
Fax + 39 0464 403407
e-mail: [email protected]
•N
ecessità di una più ampia diffusione del modello ai
fini della valutazione di riproducibilità e di analisi di
predittività (outcome).
Conclusioni
Più che delle conclusioni riteniamo possa essere utile
fornire dei suggerimenti pratici per chi vorrà applicare il
modello RAO quale strumento gestionale della problematica delle liste d’attesa nella propria realtà locale.
È necessario partire individuando quali professionisti, tra SG e MMG, possano svolgere il compito di
facilitatori e di coordinatori del processo di cambiamento. Con loro si deve costruire un tavolo di lavoro di forte intensità collaborativa al fine di favorire il
coinvolgimento partecipativo di tutti gli attori, sia in
fase d’implementazione del metodo sia nella fase di
Bibliografia
1.McQuarrie DG. Hospitalization utilization levels, the application
of queuing theory to a controversial medical economic
problem. Minn Med 1983;66(11):679-86.
2.Goldacre MJ, Lee A, Don B. Waiting list statistics I: Relation
between admissions from waiting list and length of waiting
list. BMJ (Clin Res Ed) 1987;295(6606):1105-8.
3.Mariotti G. Tempi d’attesa e priorità in sanità. Milano: Franco
Angeli, 1999 (riedizione aggiornata: Priorità cliniche in
sanità, 2006).
4.Naylor CD, Sykora K, Jaglal SB, Jefferson S. Waiting for
coronary artery bypass surgery: population-based study
of 8.517 consecutive patients in Ontario, Canada. Lancet
1995;346(8990):1605-9.
5.Health Policy and Economic Research Unit Waiting List
Prioritization Scoring Systems. Discussion paper no. 6.
London: British Medical Association, Dec.1998.
IF
Iniziative Formative
> Comunicazione e management
10.John SKP, George S, Howell RD, Primrose JN, Fozard JBJ.
Validation of the lower gastrointestinal electronic referral
protocol. Br J Surg 2008;95:506-514.
11.Hadorn DC and the Steering Committee of the WCWL Project.
Setting priorities on waiting lists: point-count systems as
linear models. J Health Serv Res Policy 2003;8:48-54.
12.American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest
Endosc 2000;52(6):831-837.
13.Mariotti G, Meggio A, de Pretis G, Gentilini M. Improving
the appropriateness of referrals and waiting times for
endoscopic procedures. Journal of Health Services
Research and Policy 2008;13:146-151.
Giorn Ital End Dig 2009;32:305-311
6.Paterson WG, Depew WT, Paré P, Petrunia D, Switzer C,
Veldhuyzen van Zanten SJ, Daniels S. Canadian consensus
on medically acceptable wait times for digestive health
care. Can J Gastroenterol 2006;20:411-423.
7.Hadorn DC and the Steering Committee of the WCWL
Project. Developing priority criteria for magnetic resonance
imaging: results from the WCWL Project. Can Ass Radiol J
2002;53(4):210-218.
8.Derrett S, Devlin N, Hansen P, Herbison P. Prioritizing patients for
elective surgery. Int J Tech Ass Health Care 2003;19:91-105.
9.Allgar V, Neal RD, Ali N, Leese B, Heywood P, Proctor G,
Evans J. Urgent GP referrals for suspected lung, colorectal,
prostate and ovarian cancer. British Journal of General
Practice 2006;56:355-362.
311