Progetto Editoriale: Gravidanza a Rischio

Progetto Editoriale:
Gravidanza a Rischio
Fondazione Policlinico Universitario
“Agostino Gemelli”, Roma Anno 2017
Direttore
Prof A. Lanzone
INTRODUZIONE
Il progetto Editoriale “Gravidanza a Rischio”, promosso dall’Istituto
di Clinica ostetrica e ginecologica del Policlinico Universitario A.
Gemelli, nasce dall’esigenza di collaborazione tra il personale
sanitario per creare e sviluppare un network organizzativo-gestionale
tra le varie istituzioni sul territorio e le istituzioni di riferimento, per
una migliore gestione clinica delle pazienti gravide.
Dopo i cicli di incontri organizzati durante lo scorso anno, anche alla
luce dell’adesione e del successo che hanno ottenuto, riproponiamo un
percorso formativo apportando alcune modifiche ed integrazioni che,
speriamo, possano contribuire a migliorare questa esperienza.
Di seguito le tematiche che saranno affrontate quest’anno:
1. MALATTIE INFETTIVE
2. MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE
3. LA GRAVIDANZA PLURIMA
4. LA SINDROME METABOLICA
5. LA GRAVIDANZA DA PMA
6. ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA
7. IPOSVILUPPO FETALE
8. MINACCIA PARTO PRETERMINE
9. INDUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO IN
GRAVIDANZE A RISCHIO
10. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I
Autoimmunità, Nefropatie
11. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II
Malattie del sangue, Cardiopatie
L’obiettivo principale di questi seminari è quello di produrre un
modello operativo comportamentale comune a tutto il territorio, che
possa garantire un migliore management clinico della paziente,
riducendo ansie, confusioni, malessere nonché accessi impropri a
strutture sanitarie, derivanti dall’ insicurezza generata da
informazioni discordanti, dalla sovrabbondanza di informazioni
mediche online e dalla mancanza di chiare figure di riferimento.
Per favorire il confronto e lo scambio di opinioni, i moduli verranno
destinati a gruppi di massimo 60 partecipanti. L’interattività verrà
inoltre favorita con la presentazione, da parte dei discenti, di casi
clinici personali.
OBIETTIVI
Promuovere un rapporto culturale innovativo con strutture
territoriali ed ospedali.
Condividere (informare) sulle linee comportamentali.
MODELLO ORGANIZZATIVO





Iniziale e rapida disamina dei problemi clinici
Interattività come caratteristica degli incontri
Discussione di casi clinici proposti dai partecipanti
Durata: una mattinata
Previsione: un ciclo di incontri nel corso del 2017
CALENDARIO DEGLI INCONTRI 2017
24 marzo – I Modulo “MALATTIE INFETTIVE”
10 aprile – II Modulo “MALATTIE INFETTIVE
SESSUALMENTE TRASMESSE”
12 maggio – III Modulo “LA GRAVIDANZA PLURIMA”
29 maggio – IV Modulo “LA SINDROME METABOLICA”
9 giugno – V Modulo “LA GRAVIDANZA DA PMA”
30 giugno – VI Modulo “ALIMENTAZIONE IN
GRAVIDANZA”
22 settembre – VII Modulo “ IPOSVILUPPO FETALE”
6 ottobre – VIII Modulo “MINACCIA PARTO PRETERMINE”
27 ottobre – IX Modulo “INDUZIONE
TRAVAGLIO DI PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO”
17 novembre – X Modulo “MALATTIE SISTEMICHE
IN GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie”
1 dicembre – XI modulo “MALATTIE SISTEMICHE
IN GRAVIDANZA II - Malattie del sangue, Cardiopatie”
Modulo I - MALATTIE INFETTIVE
Le infezioni in gravidanza, a cui facciamo riferimento nella maggior
parte dei casi, fanno capo al cosiddetto gruppo TORCH (Toxoplasma,
Others, Rubella, CMV, HSV); la trasmissione all’embrione/feto può
avvenire per via ematogena transplacentare, per via ascendente
dall’ambiente cervico-vaginale, per contatto diretto con materiale
biologico.
Sapere se una donna è protetta o meno è fondamentale: da qui,
l’importanza degli esami preconcezionali, del vaccino laddove
presente e delle norme igienico-sanitarie in profilassi primaria.
Non tutte le malattie infettive prese in gravidanza danneggiano il
bambino: per ogni tipo di infezione bisogna considerare la tempistica
del contagio, la risposta immunitaria e altri fattori specifici per
ogni caso.
La placenta, ad esempio, nel primo trimestre fa da barriera al
passaggio del microrganismo.
Nelle settimane successive la trasmissione, invece, è più frequente,
ma i danni che essa provoca sono, di solito, minori.
Le malattie infettive in gravidanza sono un argomento che un
ginecologo ostetrico affronta quotidianamente, trovandosi soprattutto
davanti futuri genitori con le loro ansie.
Conoscerle significa saperle gestire e tranquillizzare chi è
direttamente coinvolto.
PROGRAMMA
08:00 Registrazioni
08:30 Introduzione del corso
Prof. A. Lanzone
08:40 Citomegalovirus e nuove frontiere terapeutiche in gravidanza
Prof. M. De Santis
09:10 Toxoplasmosi: esperienza di un Centro di III livello
Dott.ssa L. Masini
09:40 Varicella e Rosolia: l’importanza della vaccinazione
Prof. G. Noia
10:10 “Others” e Herpes in gravidanza
Dott.ssa A. F. Cavaliere
10:40 Discussione e casi clinici personali
11:10 Coffee break
11:30 La consulenza microbiologica
Dott.ssa R. Santangelo
12:00 La consulenza pediatrica
Dott. M. P. De Carolis
12:30 La consulenza psicologica
Dott.ssa A. M. Serio
13:00 Discussione e conclusione del corso
Modulo II - MALATTIE INFETTIVE
SESSUALMENTE TRASMESSE
Le Malattie sessualmente trasmesse rappresentano una importante
causa di morbidità materno-fetale se non identificate ed
adeguatamente gestite e trattate.
Si tratta di patologie in aumento in Italia, così come in altri Paesi
Occidentali, tanto da imporre una attenzione mirata dal punto di
vista preventivo, diagnostico e terapeutico .
La pandemia da HIV, il maggior numero di casi registrati di Sifilide e
Epatiti virali, le infezioni da HPV e l’Herpes Virus genitale, risultano
di interesse ostetrico poiché l’individuazione di tali infezioni in fase
preconcezionale oppure in gravidanza, permette l’attuazione di
adeguate terapie ed una gestione idonea della gravidanza tanto da
rendere estremamente basso il rischio di trasmissione verticale e
perinatale, consentendo una tutela della salute della madre e del
nascituro.
Tale corso costituisce pertanto un’occasione di aggiornamento
multidisciplinare dedicato ai medici che nella pratica professionale
quotidiana possono trovarsi ad affrontare tali problematiche in
particolare in coppie in età fertile o in gravidanza.
L’obiettivo sarà quello di affrontare tematiche di grande attualità
come le epatiti virali, l’HIV, la sifilide, l’ HPV e l’HSV sottolineando
gli aspetti epidemiologici e la possibilità di test di screening e
diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza. Particolare
attenzione verrà dedicata alla corretta gestione della gravidanza, alle
terapie specifiche, alla qualificazione e quantificazione dei rischi fetali
con relativa diagnostica prenatale, nonché alla scelta della modalità
del parto.
Verrà dedicata una parte del corso alla presentazione dei dati relativi
alla gestione del neonato in ognuno di queste condizioni.
Dopo ogni sessione è previsto uno spazio per confronto tra pubblico
ed esperti, correlato alla tematica trattata, in modo da stimolare la
discussione, chiarire eventuali dubbi e creare un confronto costruttivo
sulla base delle varie esperienze professionali.
PROGRAMMA
9:00 Registrazioni
9:15 Introduzione
09:30 Epidemiologia delle malattie sessualmente trasmesse, test di
screening e diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza
09:50 HIV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,
modalità di parto
10:10 Sifilide e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,
modalità di parto
10:30 Epatiti e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,
modalità di parto
11:00 Discussione
11.15 Coffee break
11:30 Herpes genitale e gravidanza: gestione della gravidanza,
terapia, modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale
11:50 HPV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,
modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale
12:10 Malattie sessualmente trasmesse: rischi fetali e diagnostica
prenatale
12:30 Malattie sessualmente trasmesse: il punto di vista
del neonatologo
12:50 Discussione
13:15 Conclusioni
Modulo III - LA GRAVIDANZA PLURIMA
L’incidenza di gravidanze multiple è pari al 3,2% di tutte le
gravidanze. Nell’ultimo ventennio si è osservato un aumento del
numero di parti gemellari; tale incremento è in gran parte il risultato
di tecniche mediche utilizzate nell’ambito della sterilità, ma anche
dell’aumento dell’età materna al momento del concepimento e altri
fattori come l’ereditarietà, la razza e la multiparità. Tale condizione
rappresenta un alto rischio per la gravidanza: sul versante fetale per
aumentata incidenza di malformazioni, parto pretermine e
morbilità/mortalità perinatale; sul versante materno per un aumento
del rischio di disordini ipertensivi, emorragia post – partum e
mortalità materna.
Sulla base del meccanismo fisiologico della produzione dei gameti e
della fecondazione, si classificano due tipi di gemelli: dizigoti, che
derivano dalla fecondazione simultanea di due distinti ovociti da parte
di due spermatozoi, e monozigoti, o identici, che derivano dalla
duplicazione di un singolo prodotto del concepimento. I gemelli
dizigoti sono la conseguenza di un’ovulazione multipla, fenomeno che
risente di fattori genetici ed etnici. La duplicazione di un singolo
zigote, che porta ai gemelli monozigoti, è un incidente che ha, invece,
frequenza costante in tutte le etnie.
I gemelli dizigoti hanno ciascuno una propria placenta distinta e una
propria cavità amniotica e possono, o non, avere lo stesso sesso. La
placentazione dei gemelli monozigoti (identici, quindi sempre dello
stesso sesso) dipende dall’epoca nella quale avviene la duplicazione
dell’embrione, pertanto si potranno avere:
gemelli bicoriali biamniotici;
gemelli monocoriali biamniotici;
gemelli monocoriali monoamniotici;
gemelli siamesi o congiunti.
I rischi fetali aumentano notevolmente con la monocorialità e la
monoamnioticità: pertanto, la diagno-si della corionicità
(comunemente effettuata mediante studio ecografico con
un’accuratezza prossima al 100% nel I trimestre) è il punto critico su
cui basare la gestione clinica ostetrica di tali gravidanze. I gemelli
monocoriali hanno un rischio 5 volte maggiore in termini di perdita
fetale e perinatale, 10 vol-te in termini di paralisi cerebrali acquisite
prenatali, e almeno il doppio di IUGR rispetto alle gravidanze
dicoriali.
La causa principale è individuabile nella presenza di anastomosi
vascolari placentari che permettono lo scambio di sangue tra i feti:
uno scambio di sangue emodinamicamente sbilanciato comporta una
tra-sfusione feto – fetale che può manifestarsi con effetti acuti (morte
endouterina di un gemello e possi-bile danno cerebrale dell’altro) o
cronici (TTTS). Un’ulteriore conseguenza della monocorionicità è
data dalla TRAP (twin reversal arterial perfusion) sequence, o
sindrome del gemello acardico, esem-pio estremo di anomalia
emodinamica.
Nel management della gravidanza multipla bisogna inoltre
considerare che una delle principali complicanze è il parto prematuro:
il 50% delle gravidanze gemellari termina intorno alla 36a settimana e
l’insorgenza spontanea del travaglio interessa circa la metà dei parti
prematuri. La possibilità di un PV non deve essere mai esclusa a
priori, ma ad oggi la percentuale di taglio cesareo è in aumento.
PROGRAMMA
09.00 Registrazioni
09.15 Introduzione
Dott.ssa A. Familiari
09.30 Protocolli di assistenza nella gravidanza gemellare – le nuove
linee guida.
Dott.ssa A. Familiari
10.00 Lo screening nelle gravidanza gemellari : test combinato ed
NIPT.
Dott.ssa A. F. Cavaliere
10.30 Discussione
10.45 Coffee break
11.00 La gravidanza gemellare : le complicanze fetali e la
terapia fetale in utero
Prof. M. De Santis
11.30 Timing e modalità di parto nella gravidanza gemellare
Dott.ssa C. Neri
12.00 La gravidanza gemellare : ripercussioni materno-fetali
Prof. S. Ferrazzani
12.30 Discussione
13.00 Conclusioni
Modulo IV - LA SINDROME METABOLICA
La sindrome metabolica è un disordine complesso definito da un
“cluster” di vari fattori di rischio di origine metabolica variamente
connessi tra loro, che promuovono direttamente lo sviluppo di malattie
cardiovascolari e che inducono una condizione di infiammazione
cronica sistemica.
I disturbi metabolici materni, come un’elevata pressione arteriosa, una
ridotta insulino-sensibilità ed elevati livelli plasmatici di lipidi, sono
accentuati nel corso della gravidanza, a causa delle maggiori richieste
metaboliche della placenta e del feto e possono, pertanto, predisporre
allo sviluppo di complicanze ostetriche, quali diabete gestazionale,
pre-eclampsia, ritardo di crescita intrauterino e parto pretermine.
meccanismi patogenetici alla base di tali alterazioni sono
estremamente complessi. Numerosi studi in letteratura hanno
evidenziato come l’iperinsulinemia e l’insulino-resistenza influenzano
la funzione e la recettività endoteliale, la vascolarizzazione uterina,
l’ambiente peri-impianto e la qualità embrionale. Per di più, il tessuto
adiposo è responsabile di una risposta infiammatoria cronica, che in
gravidanza può condurre ad una disfunzione endoteliale, causa
potenziale di pre-eclampsia. L’iperlipidemia materna sembrerebbe
incrementare lo stress ossidativo cui è esposto il tessuto fetale,
comportando non solo un danno della parete vascolare ma anche
un’alterazione della normale placentazione.
Lo stato metabolico pregravidico delle donne affette da sindrome
metabolica è strettamente associato al rischio di sviluppo delle
complicanze ostetriche; per tale motivo è fondamentale, innanzitutto,
inquadrare in maniera dettagliata le pazienti, soprattutto in epoca
pre-concezionale, attuando sin da allora le possibili strategie di
prevenzione ed indirizzandole ad appropriati percorsi
diagnostici-terapeutici. Per tale motivo un adeguato mantenimento del
peso corporeo ed un controllo, anche farmacologico, del profilo
dell’insulina sia in fase pre-concezionale che durante la gravidanza è
fortemente raccomandato in tali donne per garantire un buon
“outcome” della gravidanza.
Recentemente, studi epigenetici hanno messo sempre più in evidenza
l’impatto della sindrome metabolica della madre sul futuro metabolico
del bambino già dal grembo materno. La sindrome metabolica, quindi,
non solo presenta un impatto sulla salute materna a lungo termine,
ma sembra essere anche responsabile di molte anomalie in età
neonatale-pediatrica, quali aumentato rischio di patologie metaboliche
e di malattie cardiovascolari.
PROGRAMMA
8.30 Introduzione e presentazione del corso
9.00 La sindrome metabolica nelle donne
9.30 Effetti fisiopatologici della sindrome metabolica
10.00 Valutazione della sindrome metabolica in gravidanza
10.30 Coffee break
11.00 Complicanze ostetriche nelle pazienti affette da
sindrome metabolica:

Diabete gestazionale

Pre-eclampsia / ritardo di crescita intrauterino
11.40 Intervento nutrizionale nelle donne con sindrome metabolica
12.00 Effetti epigenetici della sindrome metabolica
Modulo V - LA GRAVIDANZA DA PMA
Crescenti evidenze di letteratura dimostrano che gravidanze ottenute
dopo trattamenti per infertilità sono associate a rischio aumentato di
outcome avversi gravidici e perinatali rispetto a quelle ottenute dopo
concepimento spontaneo. I dati scientifici attualmente disponibili
suggeriscono che ciò sia particolarmente vero per le gravidanze
ottenute da trattamenti di procreazione medicalmente assistita (PMA)
ad alto grado di tecnologia (tecniche di PMA di II e III livello).
Sebbene l’aumento di frequenza di gravidanza gemellare dovuto ai
trattamenti di PMA possa contribuire a spiegare l’incremento del
rischio gravidico e perinatale, quest’ultimo si osserva anche nelle
gravidanze singole da PMA, che si associano, infatti, a maggiore
probabilità di parto prematuro e basso peso alla nascita rispetto alle
gravidanze spontanee.
E’ da sottolineare che sull’incremento del rischi ostetrici e perinatali
nelle gravidanze da PMA incide anche lo stato di infertilità delle
pazienti trattate e multipli fattori di rischio periconcezionali
determinanti la condizione di subfertilità (obesità, età materna
avanzata, fibromatosi uterina a nodi multipli, ecc).
Il presente corso si propone, quindi, una riflessione sui punti
essenziali del counseling preconcezionale da eseguire alle coppie che
intendono ricorrere alla PMA, anche al fine di individuare e
possibilmente correggere fattori di rischio preesistenti e in grado di
condizionare negativamente l'outcome gravidico. Oggetto del
presente corso sarà inoltre la gestione della gravidanza ottenuta da
PMA omologa ed eterologa, al fine di prevenire o comunque
minimizzare i rischi maternofetali.
PROGRAMMA
09.00 Registrazioni
09.15 Introduzione
09.30 Counseling preconcezionale: fattori determinanti lo stato di
infertilità/subfertilita' e potenziale incremento del rischio ostetrico
e perinatale.
10.00 PMA omologa: quali rischi ostetrici e perinatali?
10.30 Discussione
10.45 Coffee break
11.00 PMA eterologa: quali rischi ostetrici e perinatali?
11.30 Rischio di malformazioni e cromosomopatie: quale diagnosi
prenatale proporre nelle gravidanze da PMA?
12.00 Gravidanze gemellari da PMA
12.30 Take home message
13.00 Conclusioni
Modulo VI - ALIMENTAZIONE IN
GRAVIDANZA
Una corretta alimentazione, un adeguato incremento ponderale e un
bilanciato apporto di vitamine e oligoelementi nel corso della
gravidanza sono tutti fattori fondamentali per la sua fisiologica
evoluzione.
L’alimentazione durante la gravidanza condiziona in misura rilevante
il rischio di difetti congeniti nonché lo sviluppo fetale.
Numerosi studi hanno inoltre messo in evidenza come i disturbi
alimentari, le condizioni di malassorbimento e l’obesità materna si
possono associare in modi differenti all’insorgenza di problemi di
salute cronici per la madre e il nascituro.
Risulta pertanto di primaria importanza, mettere in atto strategie
multiple mirate a supportare un adeguato comportamento alimentare
dalla fase pre-concezionale fino al periodo post-partum.
L’obiettivo del corso “Alimentazione in Gravidanza” è quello di
mettere in luce il corretto apporto nutrizionale in gravidanza,
fornendo le principali raccomandazioni di incremento ponderale e di
supplementazione vitaminica e di oligoelementi e analizzando le più
frequenti condizioni di rischio, come le malattie infiammatorie
croniche intestinali, l’obesità materna, i disturbi del comportamento
alimentare, le gravidanze gemellari, la colestasi e l’iperemesi
gravidica.
PROGRAMMA
08:30 Saluto e introduzione al corso
08:40 L’alimentazione in gravidanza: impatto sulla crescita
intrauterina e sulla salute futura di madre e bambino.
Prof. A. Lanzone
9:00 Obesità materna e sviluppo neuro-comportamentale fetale.
Dott.ssa C. Neri
9:20 Raccomandazioni di incremento ponderale e supplementazioni
vitaminiche e di oligoelementi in gravidanza.
Prof. G. Miggiano
9:40 Discussione
CONDIZIONI A RISCHIO
1. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E
CONDIZIONI DI MALASSORBIMENTO
10:00 La gestione della gravidanza nelle pazienti anoressiche e
bulimiche e nelle diete “estreme”.
Dott.ssa S. Della Casa, Dott.ssa C. Policola
10.20 Management della gravidanza nella paziente sottoposta a
chirurgia bariatrica.
Dott. A. Iaconelli
10:40 Discussione
11:00 Coffee Break
CONDIZIONI A RISCHIO
2. PATOLOGIE INFIAMMATORIE CRONICHE
DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE
11:20 Malattie infiammatorie croniche intestinali: rischi
materno-fetali e indicazioni per la gravidanza.
Prof. A. Gasbarrini, Dott. F. Scaldaferri
11:40 Management e rischio ostetrico nella paziente celiaca.
Dott.ssa C. Tersigni
CONDIZIONI A RISCHIO
3. RISCHIO NUTRIZIONALE IN GRAVIDANZA
12:00 Indicazioni pratiche di gestione del rischio nutrizionale nelle
pazienti con iperemesi gravidica, gravidanza gemellare ed epatosi
gravidica.
Dott. G. Oliva
12:20 Discussione
12:30 Chiusura del corso
Modulo VII - IPOSVILUPPO FETALE
L’Iposviluppo fetale, con un’incidenza stimata del 7-10%, costituisce
una delle complicanze ostetriche di maggiore rilevanza non solo per la
sua elevata frequenza ma per i rischi in termini di morbidità e
mortalità perinatali ad esso associati. Se da un lato i progressi
raggiunti nell’assistenza neonatologica hanno notevolmente ridotto la
mortalità legata all’estrema prematurtà che tale diagnosi spesso
richiede, l’iposviluppo fetale è a tutt’oggi gravato da elevati tassi di
morbidità’ non solo a breve e medio termine ma anche a lungo
termine. Recenti evidenze hanno infatti confermato come una crescita
intra-uterina ottimale sia la principale responsabile della salute
cardiovascolare e neuropsicologica dell’adulto e come d’altro canto
anomalie della stessa siano relate ad un incremento del rischio di
alcune delle malattie croniche dell’adulto. L’iposviluppo fetale
rappresenta pertanto una problematica di fondamentale impatto sulla
salute pubblica.
Una corretta diagnosi ed una gestione ottimale dell’iposviluppo fetale
rappresentano i cardini nella gestione di tale condizione; tuttavia,
sebbene i progressi nella medicina prenatale abbiano portato ad una
migliore comprensione dei meccanismi ad esso sottesi, diverse zone
d’ombra tutt’oggi permangono sulla diagnosi ed il trattamento.
Lo scopo del seguente corso è quello di fornire un up-to-date sulla
diagnosi e sulla gestione dell’iposviluppo fetale in gravidanza in modo
da fornire linee comuni di gestione da adottare nella pratica clinica
quotidiana.
PROGRAMMA
09.00 Registrazioni
09.15 Introduzione
09.30 Iposviluppo fetale: definizione, eziopatogenesi, inquadramento
diagnostico
Dott.ssa S. Salvi
10.00 Uso della Velocimetria Doppler nell’Iposviluppo fetale
Dott.ssa A. Familiari
10.45 Coffee break
11.00 Late onset IUGR. Dimensione del problema sul management
pre- e perinatale
Dott. P. Rosati
11.30 Management clinico: protocolli assistenziali e timing del Parto
Prof. S. Ferrazzani
12.00 Assistenza post-natale ed esiti a distanza
Dott.ssa M. P. De Carolis
13.00 Conclusioni
Modulo VIII - MINACCIA PARTO
PRETERMINE
La minaccia di parto pretermine (MPP) è generalmente definita come
la presenza di contrazioni uterine (≥4/20 min o ≥8/ora) associate a
lunghezza cervicale misurata con US per via transvaginale (LC) <20
mm, o 20-29 mm con test alla fibronectina (FFN) positivo e membrane integre da 20 settimane a 36+6 settimane. La parto pretermine in
relazione alle differenti complicanze e implicazioni prognostiche viene
distinto in pretermine tardivo (34-36+6settimane), moderato (3233+6settimane), basso pretermine (28-31+6settimane), estremamente
basso pretermine (< 28 settimane).
La MPP è una rilevante patologia ostetrica che interessa il 5-10% delle gravidanze e si correla ad un’elevata morbilità e mortalità neonatale. In circa il 50% dei casi il travaglio insorge spontaneamente, nel
30% dopo una rottura prematura delle membrane (pPROM), nel 20%
dei casi viene indotto quando per una patologia materna
(preeclampsia) e/o fetale (difetto/arresto di crescita) o per una condizione ostetrica (distacco di placenta, placenta previa, morte endouterina del feto) la prosecuzione della gravidanza comporta un rischio non
accettabile sia per la madre e/o per il bambino. Le cause della MPP
non sono del tutto chiarite, tuttavia tale condizione è stata associata a
varie condizioni predisponenti che includono: (i) condizioni materne
(età<18 e >40 anni, basso livello socio economico, fumo di sigaretta,
droga, malattie sessualmente trasmesse (MST), peso pregravidico
<50Kg o BMI basso, scarso stato nutrizionale, stato sociale ed educazionale basso, scarsa assistenza prenatale); (ii) fattori anatomici
(precedente conizzazione, malformazioni uterine, miomi, incontinenza
cervicale); (iii) precedenti ostetrici (storia ostetrico-ginecologica di
precedente parto prematuro spontaneo, precedente perdita fetale del
secondo trimestre); (iv) condizioni della gravidanza in corso (perdite
ematiche vaginali in gravidanza e soprattutto nel secondo trimestre,
gravidanza gemellare, rottura prematura delle membrane, infezioni
del tratto genito-urinario).
Tale patologia assume un carattere rilevante per l’elevatà mortalità
neonatale (il 75% delle morti in epoca perinatale avviene in bambini
prematuri) e soprattutto per il rischio di sequele a distanza che è
inversamente correlato con l’epoca gestazionale a con il peso alla
nascita.
Il problema della terapia della minaccia di parto pretermine risulta
tutt’oggi particolarmente complesso e delicato. I tocolitici sono i
farmaci maggiormente utilizzati nel tentativo di inibire l’attività
contrattile uterina, con lo scopo di posticipare il parto di almeno 48
ore, accelerando la maturazione polmonare del feto e quindi di
ridurre l’incidenza della sindrome da distress respiratorio. Il vero
successo sul fronte degli esiti perinatali è legato infatti alla
somministrazione di steroidi tra la 24ª e la 34ª settimana di
gestazione: queste terapie insieme al grande progresso nell’ambito
dell’assistenza neonatale hanno notevolmente migliorato la prognosi
di bambini nati prima del termine.
Scopo della presente trattazione sarà quello di evidenziare l’impatto
epidemiologico di tale patologia, i fattori di rischio, i test di screening
attualmente a disposizione e le problematiche connesse con la
migliore opzione terapeutica, l’outcome a breve e lungo termine dei
feti pretermine.
Modulo IX - INDUZIONE TRAVAGLIO DI
PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO
L’induzione del travaglio viene presa in considerazione, nel
management della gravidanza, quando l’analisi rischio-beneficio
indica che il parto rappresenta l’opzione più sicura per il benessere
del bambino, della madre o di entrambi rispetto al proseguimento
naturale della gravidanza.
L’induzione del travaglio di parto esclude quelle condizioni in cui si
ritiene più appropriato per la sicurezza materno-fetale ricorrere ad
un taglio cesareo.
Il travaglio di parto indotto ha oggi raggiunto una prevalenza
inattesa fino a qualche decennio fa. In Europa la percentuale media di
induzioni varia tra il 15% e il 25%.
Tali numeri esprimono chiaramente la dimensione del problema e
soprattutto l’estrema variabilità della condotta ostetrica in questo
campo, dove in sostanza, il ricorso all’induzione del travaglio ha
rappresentato per decenni lo strumento a disposizione di un’ostetricia
“di comodo”, vera causa della crescita inusitata di tali induzioni.
L’induzione infatti non è una terapia esente dal determinare un
aumento di rischi per il feto e per la madre ed inoltre il travaglio
indotto comporta un costo organizzativo e assistenziale rispetto al
travaglio spontaneo.
Considerati i dati della medicina dell’evidenza e le linee guida
nazionali ed internazionali, sono ravvisabili condizioni cliniche
ostetriche per le quali l’induzione del travaglio di parto è terapia
appropriata e/o indicata: gravidanza protratta, rottura pre-travaglio
delle membrane pretermine e a termine, oligoanidramnios a termine
(per la cui trattazione si rimanda ai relativi protocolli).
Ci sono, d’altro canto, condizioni materne (Diabete, Disordini
ipertensivi, Ma-lattie autoimmuni, Colestasi intraepatica, Gravidanza
gemellare, Coagulopatie, Patologia neoplastica), e fetali (Iposviluppo
fetale con o senza alterazioni velo-cimetriche, Isoimmunizzazione Rh)
per le quali si può prevedere che il prose-guimento della gravidanza
comporti il rischio di deterioramento della salute materno-fetale e che
l’espletamento del parto migliori la prognosi di entrambi.
Inoltre, dato l’aumento dell’età media alla prima gravidanza e
l’ incremento delle gravidanze ottenute mediante PMA, con
conseguente aumento delle gravidanze gemellari, nuova attenzione è
stata posta sul corretto timing del parto di queste donne e quindi
sull’eventuale ricorso ad induzione del travaglio.
Le suddette condizioni e le modalita’ di induzione del travaglio
saranno l’oggetto della trattazione in questo corso, al fine di
identificare gli indicatori di appropriatezza delle induzioni nei casi di
gravidanza ad alto rischio, con una opportuna considerazione dei
rischi e benefici, dei metodi e delle tempistiche che consenta di
misurare la qualità del percorso nascita.
PROGRAMMA
08.30 Introduzione al corso
INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : QUANDO E PERCHE’ ?
09.00 Induzione del travaglio nella patologia materna (diabete,
disturbi ipertensivi, malattie autoimmuni, epatosi)
Prof. S. Ferrazzani
09.30 Induzione del travaglio nella patologia fetale ( iposviluppo,
patologia malformativa, gravidanza gemellare)
Dott.ssa S. De Carolis
10.00 Induzione del travaglio nella rottura prematura delle
membrane
Dott.ssa C. Martino
10.30 Induzione del travaglio nella gravidanza fisiologica
(gravidanza protratta, età materna avanzata)
Dott.ssa A. F. Cavaliere
11.00 Discussione
11.15 Coffee Break
INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : COME ?
11.45 Metodi e modalità di induzione del travaglio.
Quali informazioni dare alla donna?
Dott.ssa A. Botta
12.15 Discussione e chiusura dei lavori
Modulo X - MALATTIE SISTEMICHE IN
GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie
La presenza di una malattia autoimmune implica per una donna in
gravidanza una particolare assistenza per la necessità di tenere sotto
stretto controllo lo stato di salute materno con un regime terapeutico
che non sia dannoso per lo sviluppo del feto. La gestione della
gravidanza complicata da malattia autoimmune va perciò affidata ad
un’equìpe di medici comprendenti il reumatologo, il
ginecologo-ostetrico che abbia esperienza in gravidanze ad “ad alto
rischio” e il neonatologo con competenze specifiche.
Alcune malattie autoimmuni si associano ad una maggiore frequenza
di complicazioni gravidiche o neonatali. Tra le condizioni a più alto
rischio vi sono la presenza di anticorpi antifosfolipidi, che nelle
pazienti non trattate si associano ad un’elevata percentuale di aborti o
perdite fetali, e/o la positività per anticorpi anti Ro/SS-A, legati, in
una percentuale molto bassa di casi, al “lupus neonatale”, un quadro
clinico generalmente transitorio ma che può includere blocco cardiaco
congenito. Vicendevolmente la gravidanza può influenzare
negativamente malattie autoimmuni come il Lupus Eritematoso
Sistemico (LES), quando non adeguatamente trattato e monitorato
durante la gravidanza.
Si può considerare a basso rischio una gravidanza con malattia in
remissione stabile, in assenza di danno d’organo. La gravidanza è a
rischio medio/alto se la malattia non è in remissione, in presenza di
nefropatia proteinurica o insufficienza renale, in presenza di
ipertensione significativa, di trombofilia o di precedente patologia
ostetrica. I principali rischi materni sono correlati alla possibile
riattivazione della malattia; insorgenza di ipertensione; aggravamento
della nefropatia e di insufficienza renale. I principali rischi fetali sono
correlati a insufficienza placentare e danni da farmaci. In
considerazione di questi rischi il counselling preconcezionale riveste
in questo campo una importanza decisiva sull’esito gravidico. La
gravidanza andrebbe infatti programmata in fase di remissione della
malattia da almeno 3 mesi.
Compito del ginecologo e del reumatologo è di indicare alla donna il
momento più opportuno per iniziare una gravidanza, e sconsigliarla o
procrastinarla quando la malattia è attiva o quando la paziente deve
assumere farmaci per il controllo della malattia che potrebbero
risultare teratogeni per il feto.
Sempre nuova importanza, inoltre, stanno assumendo, in ambito
ostetrico, le gravidanze insorte in donne con malattia autoimmune del
tratto gastro-intestinale che si associano altresì ad un aumentato
rischio di complicanze sia materne che fetali (celiachia, rettocolite
ulcerosa, morbo di Crohn). La diagnosi di tali patologie, infatti, sta
aumentando sempre più negli ultimi anni e coinvolge soprattutto
donne in età fertile.
Durante la gravidanza in tutte queste donne è necessario uno stretto
controllo, con controlli anche più ravvicinati, a seconda della
complessità della patologia. Il monitoraggio delle pazienti non si
esaurisce con il parto, ma è necessaria anche una valutazione nel
puerperio, per escludere che non siano insorte nuove complicazioni.
Altrettanta attenzione va dedicata alle gravidanze insorte in paziente
con patologia renale, specialmente nel caso di donne con malattia
renale cronica e di donne precedentemente sottoposte a trapianto
renale. Le problematiche di una donna con malattia renale cronica che
affronta una gravidanza sono sostanzialmente due: l'impatto della
gravidanza stessa sulla storia della malattia e l'impatto della malattia
sull'outcome della gravidanza. La storia naturale della malattia
durante e dopo la gravidanza è correlata soprattutto alla funzionalità
renale pre-gravidica e alla eventuale presenza di ipertensione. E'
riportato un aumentato rischio materno-fetale in particolare di
ipertensione gestazionale e/o pre-eclampsia, iposviluppo fetale,
anemia, parto pre-termine, taglio cesareo. Inoltre, negli ultimi anni il
tasso di mortalità e di rigetto dopo trapianto renale sono fortemente
diminuiti grazie soprattutto all'introduzione di nuovi farmaci
immunosoppressori. Questo ha consentito a migliaia di donne con
trapianto renale di affrontare una gravidanza.
Queste donne, però, necessitano di una stretta sorveglianza
materno-fetale che coinvolga, oltre l'ostetrico, soprattutto nella fase
preconcezionale per stabilire quale sia il momento migliore per
progettare una nuova nascita.
PROGRAMMA
08.45 Introduzione
09.00 La gravidanza complicata da Sindrome da Anticorpi
anti-Fosfolipidi.
Dott.ssa Sara De Carolis
09.30 La gravidanza complicata da LES e Sindrome Sjiogren
Dott.ssa Silvia Salvi
10.00 La gravidanza complicata da celiachia e/o IBD
Dott. Franco Scaldaferri
10.20 Coffee Break
10.30 Il neonato di madre con malattia autoimmune
Dott.ssa Maria Pia De Carolis
11.00 Counselling pre-concezionale e follow-up nelle donne con
malattia autoimmune
Prof.ssa Elisa Gremese
11.30 Nefropatie in gravidanza: dal counselling pre-concezionale al
follow-up
Prof. Giovanni Gambaro
12.00 Farmaci utilizzabili in gravidanza ed in allattamento
Dr. Marco De Santis
12.30 Discussione
13.30 Conclusione corso
Modulo XI - MALATTIE SISTEMICHE IN
GRAVIDANZA II - Malattie del sangue,
Cardiopatie
Con l’aumentare dell’età materna ed il miglioramento dell’assistenza
medica e chirurgica, aumenta il numero di donne affette da patologie
sistemiche che intraprende una gravidanza. Obiettivo specifico di
questo corso è di focalizzare l’attenzione sulla gestione in gravidanza
delle donne affette da patologie ematologiche e patologie cardiache.
Le principali malattie ematologiche che possono complicare una
gravidanza sono rappresentate dall’anemia e dalla piastrinopenia.
Durante la gravidanza c’è un’ emodiluizione fisiologica e un’aumentata
richiesta di ferro con deplezione dei depositi. Le cause più comuni di
anemia in gravidanza comprendono i deficit di fattori nutrizionali,
l’insufficienza midollare, le malattie emolitiche, la perdita cronica di
sangue e le neoplasie sottostanti. La più frequente è la carenza di ferro,
che può diventare un serio problema in quanto incrementa
significativamente i rischi per la madre (parto prematuro, stanchezza,
ridotte prestazioni mentali e fisiche, disturbi cardiovascolari,
mortalità, necessità di trasfusioni post-partum) e per il feto (basso
peso alla nascita, ritardo mentale, rischio di sviluppare carenza di ferro
nei primi 4 mesi di vita). La piastrinopenia interessa circa il 10% di
tutte le gravidanze. Essa può presentarsi in forma isolata e spesso
clinicamente benigna o associata a disordini sistemici, con una
significativa morbidità, Tali disordini possono essere sia specifici della
gravidanza (preeclampsia, HELLP syndrome) che non specifici
(microangiopatie trombotiche, LES, CID, anticorpi antifosfolipidi,
infezioni virali). La forma più comune è la piastrinopenia gestazionale,
forma benigna con valori piastrinici solitamente non inferiori alle
100.000/µL che va differenziata dalla porpora trombocitopenica
immune e dalla fisiologica e modesta riduzione del conteggio
piastrinico che si verifica solitamente nel terzo trimestre di
gravidanza.
Circa lo 0.5–3% di tutte le gravidanze nel mondo industrializzato sono
complicate da patologia cardiovascolare (CVD) materna. Il numero
delle pazienti che sviluppa problemi cardiaci in gravidanza è destinato
a crescere a causa sia dell’età più avanzata al momento del primo
concepimento sia all’aumentata prevalenza di fattori di rischio
cardiovascolare quali diabete, ipertensione e obesità. Inoltre, gli
importanti risultati ottenuti nel trattamento delle malformazioni
cardiache congenite ha determinato un incremento del numero di
donne con tali difetti che raggiungono l’età fertile, che attualmente
rappresentano il 75–82% dei casi con patologia cardiovascolare in
gravidanza. Di norma le donne portatrici di patologia cardiovascolare
cronica ben compensata e correttamente trattata possono affrontare
bene una gravidanza. L’incidenza di complicanze dipende dal tipo di
difetto e dalle condizioni emodinamiche residue dopo l’eventuale
trattamento. Circa il 12% di queste donne sviluppa maggiori
complicanze in gravidanza e la mortalità perinatale è più elevata
rispetto a quella della popolazione generale. Circa il 15% delle
gestanti con cardiopatia congenita sviluppano in gravidanza aritmie
sopraventricolari e ventricolari che richiedono trattamento.
Gli episodi di tachicardia sostenuta, in particolare flutter atriale, non
sono ben tollerate e possono condurre a ipoperfusione fetale.
Obiettivo del corso è quello fornire gli elementi per una valutazione
del rischio nelle donne affette da malattie ematologiche o da
cardiopatie a seconda delle condizioni cliniche della donna stessa.
PROGRAMMA
08.30 Introduzione al corso
Malattie del sangue
09.00 Anemia in gravidanza. Indagini, terapie ed implicazioni fetali.
Dott.ssa B. M. Ricerca
09.30 Trombofilie in gravidanza. Quando cercarle e quando trattarle?
Dott.ssa M. P. De Carolis
10.00 Piastrinopenie e piastrinopatie in gravidanza
Dott.ssa E. Rossi
10.30 Discussione
10.45 Coffee Break
Cardiopatie
11.00 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista del cardiologo
Dott.ssa M. L. Narducci
11.30 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista dell’ostetrico
Dott.ssa S. Salvi
12.00 Discussione e chiusura dei lavori
SPONSOR DEL PROGETTO
MODALITÀ DI ISCRIZIONE
Quote di iscrizione:
1 modulo: € 40,00
Ogni modulo aggiuntivo: € 30,00
Tutti i moduli: € 300,00
L’iscrizione al corso include: partecipazione ai lavori
scientifici, materiale didattico, coffee break
Modalità di iscrizione:
L’iscrizione potrà essere effettuata online sul sito:
www.obegyn.com
Le iscrizioni verranno accolte in ordine
cronologico fino ad esaurimento dei posti
disponibili (massimo 50).
Il versamento della quota, tramite bonifico
bancario, dovrà essere eseguito solo dopo aver
ricevuto conferma di avvenuta registrazione.
SEGRETERIA SCIENTIFICA
Dott.ssa Angela Botta
Dott.ssa Serafina Garofalo
COORDINATORI DEL
PROGETTO
Dott.ssa Anna Franca Cavaliere
Dott.ssa Simona De Cicco
Dott.ssa Gelsomina Del Sordo
Dott.ssa Silvia D’Ippolito
Dott.ssa Alessandra Familiari
Dott.ssa Linda Martino
Dott. Sascia Moresi
Dott.ssa Caterina Neri
Dott.ssa Marcella Pellegrino
Dott.ssa Silvia Salvi
Dott.ssa Anna Tropea
CONTATTI
Segreteria Organizzativa
Polo Scienze Salute della Donna e del Bambino
Policlinico Universitario A. Gemelli
Tel. 0630156014
Fax. 0630157297
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