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ENTEROPATIA CRONICA IDIOPATICA:
DALLA DIAGNOSI
ALLA
TERAPIA
Diagnostica
per
immagini
COSA C’E’ DI NUOVO DA SAPERE?
Dr. Gianella Paola, PhD, Dipl. ACVIM (SAIM)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

aumento spessore parete intestinale nei cani con IBD
suggerito in passato

perdita di stratificazione in caso di neoplasie o di
enteriti granulomatose

lavori recenti suggeriscono che la misura dello
spessore parietale non ha valore nei cani con IBD

US consente di documentare localizzazioni focali e
indagini citologiche
Gaschen L., Kircher P.
Two-dimensional grayscale ultrasound and spectral doppler waveform
evaluation of dogs with chronic enteropathies
Clin Tech Small Anim Pract 2007, 22:122-127

spessore parete intestinale né specifico né sensibile per IBD

spessore parete normale o lievemente aumentato (6mm in 89%)

gen. normale spessore parete anche con infiltrazioni infiammatorie
perdita di stratificazione in caso di
grave enterite in piccola % cani

Sutherland-Smith J., Penninck DG., Keating JH.
Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal strations in dogs are
associated with lacteal dilation
Vet Radiol Ultrasound 2007, 48(1):51-57

alterazione ecogenicità (aumentata) e di organi contigui

striature e spicole iperecogene

lieve ispessimento parete e striature iperecogene associate a
infiammazione e linfangectasia
parete intestinale in apparenza normale non esclude la presenza
di un infiltrato infiammatorio
Gaschen L. et al.
Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index
(CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies

nessuna ≠ spessore parete (considerata ispessita se duodeno > 5
mm, digiuno > 4 mm, colon > 2 mm) tra cani sani e cani con IBD

nessuna correlazione tra spessore parete e CIBDAI

correlazione tra CIBDAI e ecogenicità solo pre-terapia
-
FRD ecogenicità più basso di PLE
SRD ecogenicità invariato anche dopo terapia
Gaschen L. et al.
Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index
(CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies

lievi ispessimenti della muscolare o della
sottomucosa (parametro soggettivo)
linfonodo digiunale estremamente variabile da
normale a lievemente o moderatamente ingrossato
nessuna patologia correlata ad un aspetto
linfonodale caratteristico
SPESSORE PARETE, ECOGENICITÀ MUCOSA,
MORFOLOGIA LINFONODI NON UTILI PER IL
MONITORAGGIO
Digiuno in cane con FRD
mucosa ipoecogena/quasi anecogena
Duodeno in cane con IBD
spicole iperecogene
Digiuno in cane con PLE
striature iperecogene e fluido
Tratte da Gaschen et al., Vet Radiol Ultrasound 2008, 49(1):56-64

cani con ENTEROPATIA CRONICA mostrano inadeguata
risposta emodinamica durante la digestione
aumenti di flussi ematici diastolici medi sono al di sotto della
norma
cani con allergie alimentari mostrano prolungata vasodilatazione
del letto capillare mucosale intestinale
ECOENDOSCOPIA
obesità, dolore, torace profondo, polipnea, gas
piccole lesioni, piccole strutture
combina ecografia ed endoscopia
molto sensibile per diagnosi di pancreatite
molto sensibile per identificazione piccoli tumori
pancreatici non visibili con TAC o MRI
corpo dello stomaco contratto
sonda localizzata nell’antro gastrico e visualizza
il lobo destro pancreatico e il duodeno discendente

eccellente visualizzazione di tutta la parete
gastrica e delle strutture adiacenti

pancreas

eliminazione interferenze da gas o liquido

eliminazione sovrapposizione anse intestinali
ENDOSCOPIA VS LAPARATOMIA
in corso di IBD le biopsie a pieno spessore non eliminano le
differenze interpretative tra patologi !!!
Retrospective study on the diagnostic value
64 cani biopsia pieno spessore 94% diagnostica
of full-thickness biopsies from the stomach and
PLE: 16 %
intestine of dogs with chronic gastrointestinal disease
LINFANGECTASIA: 59%
symptoms
LINFOMA: 8%
Leinschimdt S. Vet Pathol 2006, 43:1000-1003
Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal
tissues from dogs and cats
Willard MD et al. JAVMA 2002, 220:1177-1182
Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for
diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma
in cats
10 linfomi (3/4 gastrici)
Evans SE. JAVMA 2006
5 casi di ibd biopsia endo/linfoma
endo: 9,5 mm.
Complications following full-thickness small intestinal
biopsy in 66 dogs: a retrospective study
C.J. Shales JSAP 2005
66 cani
10,6% mortalità
no fattori prognostici negativi
WSAVA
Is duodenal mucosa representative of other small intestinal parts in
inflammatory bowel disease affected dogs ?
O. Dossin ACVIM 2007
NORMALITA’, FRIABILITA’, IRREGOLARITA, EMORRAGIA, CATARRO,
ASPETTO ACCIOTTOLATO, ASPETTO CONGLUTINATO DEI VILLI
Steiner
Steiner
Steiner
REPORT ENDOSCOPICO
ENDOSCOPIC EXAMINATION REPORT: UPPER GI ENDOSCOPY
Date of procedure: ...................................... Case Number: .................................
Patient and client information:
PROCEDURE(S): __________________________________________________________
Indication(s) for procedure: __________________________________________________________
Endoscope(s) used: __________________________________________________________
Forceps/retrieval device(s) used: __________________________________________________________
PROBLEMS/COMPLICATIONS:
None Perforation Excessive bleeding Anesthetic complications Excessive time Other
Comments: ___________________________________________________________________________
Unable to complete full examination: why? _____________________________________________
Unable to obtain adequate biopsies: why? _____________________________________________
Unable to retrieve foreign object: why? _____________________________________________
Visualization obscured why? _____________________________________________
SAMPLING: Biopsy Brush cytology Washing Aspiration Foreign body retrieved
DOCUMENTATION: Video Photographs
ESOPHAGUS Normal Foreign body Mass Stricture Hiatal hernia
Lesion Code Comments (include location)
Hyperemia/vascularity
Discoloration
Friability
Hemorrhage
Erosion/ulcer
Contents (mucus/bile/food)
Dilation
Gastroesophageal sphincter
Other
Code: Normal = 0 Mild = 1 Moderate = 2 Severe = 3
QUALITÀ biopsie endoscopiche ha impatto notevole sulla
sensibilità diagnostica di alcune lesioni gastriche e duodenali
eccezione gatto
mucosa più sottile?
non stabilito numero esatto di biopsie necessarie
6 marginali o adeguate gatto (99% confidenza) per duodeno o
stomaco gatto
6 adeguate per lesioni villi, 13 per lesioni cripte nel duodeno cane
se i campioni sono marginali ne occorrono almeno 15
TRIALS DIETETICI
• NON SOTTOVALUTARE IMPORTANZA
REAZIONI AVVERSE AL CIBO NELLE EC
• reazioni avverse al cibo comuni cane e gatto
• base immunomediata, non-immunomediata
• manifestazioni cutanee e gastrointestinali
• modificazione dietetica improvvisa
• indiscrezione alimentare
• intossicazione alimentare
• intolleranza alimentare
• allergia
INTOLLERANZA ALIMENTARE -> spr diarrea e vomito
ALLERGIA ALIMENTARE -> spr prurito, occasionalmente segni
gastrointestinali
• allergia alimentare: scarsa evidenza di
predisposizione di razza o ereditarietà
• siamese e incroci?
• Soft Coated Wheaten Terriers with ProteinLosing Enteropathy or Protein Losing
Nephropathy (Vaden et al., JVIM 2000)
• allergie alimentari a multipli allergeni poco frequenti
in cane e gatto (Walton, 1967)
• 35-48% cani presentano allergie a multipli allergeni
alimentari (Harvey, 1993; Paterson, 1995)
• 50% gatti presentano allergie a multipli allergeni
alimentari (Guilford et al., 2001)
• problemi cutanei - allergia alimentare
– cani giovani (< 1 anno)
• enteropatia cronica - reazioni avverse al cibo
(Allenspach et al., 2007)
– cani + giovani rispetto a IBD (3.5 vs 7.5 anni)
– risposta clinica dopo 7-10 giorni di trial dietetico in 39
soggetti
– ritorno ad una normale dieta commerciale dopo 14 settimane
di dieta monoproteica in 31 soggetti
– recidiva in soli 8 soggetti di cui solo 2 con allergia alimentare
Food Sensitivity in Cats with Chronic Idiopathic
Gastrointestinal Problems (Guilford et al., JVIM 2001)
55 gatti con problemi cronici GI + prurito
“large bowel diarrhea” più comune
perdita di peso vs appetito normale
1/3 risponde rapidamente a introduzione nuova proteina
> parte gatti non presenta infiltrato eosinofilico
istologia non permette di ≠ gatti allergici da gatti non allergici
segni clinici, esami di laboratorio, [IgE sieriche], istologia o test
endoscopici di provocazione NON UTILI PER LA DIAGNOSI
DISORDINE
RUOLO DELL’ALIMENTO
SINTOMI
ALLERGIE ALIMENTARI
REAZIONI
IMMUNOLOGICHE
PRURITO
GI
IBD
Ag PUO’ CONTRIBUIRE
all’INFIAMMAZIONE
GI
ENTEROPATIA DA GLUTINE
REAZIONE ESAGERATA
alla GLIADINA
GI
PLE nei SCWT
GRAVE ALLERGIA
ALIMENTARE->PLE
GI
INTOLLERANZE
ALIMENTARI
REAZIONI NON
IMMUNOLOGICHE
VARI
INTOSSICAZIONI
REAZIONI NON
IMMUNOLOGICHE
VARI
DIETE IPOALLERGENICHE
- nuova proteina o proteine idrolizzate + 1 carboidrato e nutrienti
- carboidrati poco antigenici
- cane allergico all’amido di mais (Jackson et al., 2003)
Proteine (digerite) idrolizzate
– idrolisi parziale (prodotti veterinari) o completa
– cani allergici alla proteina originale tollerano la proteina idrolizzata ?
– 20% soggetti reagisce all’idrolisato
– fortemente osmotiche -> diarrea
Nome dieta
Pt idrolizzata
Carboidrato
Specie
Purina HA hypoallergenic
soia
amido di mais
cane
Purina HA hypoallergenic
soia, pollo
riso
gatto
Royal canine hypoallergenic
soia, pollame
riso
cane
Royal canine hypoallergenic
soia, fegato di
pollame
riso
gatto
Hill’s z/d low allergen
pollo
riso
gatto
Hill’s z/d ultra allergen
free
pollo
amido di mais
cane
pollo
amido di mais
gatto
Hill’s z/d ultra allergen
free
tratta da Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV - Bonagura, Twedt
segni GI si risolvono rapidamente (3-4 settimane)
– gatti 3-7 giorni
manifestazioni cutanee si risolvono più lentamente (6-10
settimane)
TRIAL DIETETICO deve essere CONDOTTO con la stessa
convinzione con cui si perseguono le “IBD intrattabili”
gatti riferiti per IBD intrattabile e con evidenza istologica di
grave infiammazione hanno risposto alla sola manipolazione
dietetica (M.D. Willard)
Diete casalinghe
– diete casalinghe meglio tollerate (Jeffers et al., 1991)
– additivi o amine vasoattive (Roundebush, 2000)
– generalmente inadeguate per mantenimento e crescita
(Roundebush and Cowell, 1992)
– raccomandate per non > 3-4 settimane nei gatti
– sconsigliate in razze a rapido accrescimento
– scarsa compliance (Tapp et al., 2002)
TRIALS ANTIBIOTICI

importanza antigeni batterici in patogenesi
eliminare i potenziali enteropatogeni non diagnosticati
effetto immunomodulatorio degli antibiotici

METRONIDAZOLO (10-20 mg/kg BID PO)

TILOSINA (10-20 mg/Kg BID-TID PO)

OSSITETRACICLINA (10-20 mg/Kg TID PO)

ENROFLOXACIN (5 mg/kg BID PO)

TERAPIA ENTEROPATIA CRONICA IDIOPATICA
- APPROCCIO MULTIMODALE
- ASSENZA DI TRIALS CLINICI CONTROLLATI
- CIBDAI migliora ma permeabilità mucosa e infiammazione
istologica no (Spichiger et al., 2006)
dieta, prebiotici e probiotici, vitamine (www.cvm.tamu.edu/gilab/)
farmaci immunosoppressivi
monitoraggio clinico con il punteggio CCECAI
PREDNISOLONE O PREDNISONE PO, SC (1-2 mg/kg
q12h) 2-4 settimane poi ridurre
AZATIOPRINA (1-2 mg/kg q24h PO) cane
CLORAMBUCILE (2-6 mg/m²q24h PO) gatto
BUDESONIDE (max 3mg/kg cani e 1 mg/gatto q24h;
1mg/m²q24h)
Stewart A. The use of novel formulation of budesonide as an
improved treatment over prednisone for inflammatory bowel
disease. Proceedings ACVIM 1997
CICLOSPORINA (5mg/kg q24h PO)
Allenspach et al. JVIM, 2006
Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporin
treatment of dogs with steroid refractory inflammatory
bowel disease
SULFASALAZINA (10-25mg/Kg PO TID 6 w)
OLSALAZINA (5-10 mg/kg PO TID
CAVE: KCS per entrambi!
Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni,
“Lally”
da 2 anni diarrea intermittente e vomito saltuario,
segni di dolore addominale durante questi episodi,
polifagia, perdita di peso, prurito auricolare saltuario
alimentazione casalinga, curato con diverse diete
anche commerciali, antibiotici, estratti pancreatici e
probiotici senza successo
esame clinico rivela BCS 2/5, lieve arrossamento
auricolare bilaterale
Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5
anni, “Lally”
Punteggio Lally:
Lally 3. 1; 4. 1; 5. 2; 6. 2; 9. 1= 7
anni, “Lally”
anni, “Lally”
ESAME FECI
RISULTATO
striscio a fresco
negativo
flottazione Zn/SO4
negativo
ricerca Giardia (Ag)
negativo
anni, “Lally”
PROFILO GI
RISULTATO
TLI
15,9 (5.2-35)
folati
6,1 (3-15)
B12
247 (110-611)
CRP
2,19
cPL
negativa
anni, “Lally”
anni, “Lally”
ENDOSCOPIA?
DIETA AD ELIMINAZIONE?
TRIAL ANTIBIOTICO?
anni, “Lally”
anni, “Lally”
DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA
. . . GASTRITE CRONICA FOLLICOLARE MODERATA ASSOCIATA A FIBROSI
MODERATA E DIFFUSA
ENTERITE LINFOPLASMACELLULARE MODERATA
COLITE CRONICA MODERATA
anni, “Lally”
TERAPIA:
PANACUR 50mg/kg po q24h per 3 giorni
DIETA MONOPROTEICA CASALINGA
(manzo e farina di grano saraceno+integratori)
DELTACORTENE 1mg/kg po q12
OMEPRAZOLO
successivamente aggiunta di AZATIOPRINA
1mg/kg q 24h
anni, “Lally”
10/08
01/09
03/09
06/09
08/09
PT
4.8
5.9
6.2
6.2
6.5
Albumine
2.5
3.10
3.22
3.02
3.76
Globuline
2.3
2.8
2.3
3.18
2.74
Colesterolo
127
128
162
266
231
CCECAI POST TERAPIA: 1 (talvolta feci ancora poco formate)
…“Practicing high-quality veterinary medicine consists of doing a lot
of little things very well”…
M.D. Willard, DVM, Dipl. ACVIM
FINE