Fenotipo Donna Uomo Nome y cognome Gruppo e Rh Peso (kg

Centro richiedente:
Dott.:
Richiesta di ☐ Sperma di donatore
Fenotipo
☐ Ovuli di donatrice
Donna
Uomo
Nome y cognome
Gruppo e Rh
Peso (kg)
Altezza (cm)
Razza ☐ Caucasica
☐ Asiatica
☐ Amerindia
☐ Africana
☐ Altra:
Carnagione
☐ Caucasica
☐ Asiatica
☐ Amerindia
☐ Africana
☐ Altra:
☐ Pallida
☐ Chiara
☐ Scura
☐ Pallida
☐ Chiara
☐ Scura
Colore degli occhi ☐ Marrone
☐ Nero
☐ Ambra
☐ Verde
☐ Azzurro
☐ Marrone
☐ Nero
☐ Ambra
☐ Verde
☐ Azzurro
☐ Castano chiaro
Colore di capelli ☐ Castano scuro
☐ Nero
☐ Biondo
☐ Rosso
☐ Castano chiaro
☐ Castano scuro
☐ Nero
☐ Biondo
☐ Rosso
Tipo di capello ☐ Liscio
☐ Ondulato
☐ Riccio
☐ Liscio
☐ Ondulato
☐ Riccio
Osservazioni
☐ Embrioadozione