moto-assistance

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N° di sinistro
Dichiarazione di sinistro
Da compilare in ogni sua parte scrivendo in stampatello
I Informazioni generali sull’assicurato
Numero personale di riferimento TCS
e-mail
Cognome
Telefono privato
Nome
Telefono ufficio
Via, e n°
Telefono cellulare
NPA, Luogo
Relazione bancaria o CCP
Cantone
Indirizzo della banca o n° di clearing
Data di nascita
Professione
Assoggettamento all’IVA ?
II Informazioni generali sul conducente della moto assicurata
(da non compilare se il conducente e il detentore della moto assicurata sono la stessa persona)
Nome, indirizzo e data di nascita del conducente, al momento dell’incidente: III Circostanze
h Guasto h Incidente
Data del sinistro
Ora
Paese, NPA, luogo, via
Come si è verificato il sinistro:
Compilare solo in caso di incidente
Schizzo del luogo dell’incidente, direzione di marcia e punto di collisione
dei veicoli coinvolti, segnaletica, ubicazione dei testimoni
Stato delle strade ?
Condizioni atmosferiche ?
Chi è responsabile del sinistro ? h Lei
Indicare nome e indirizzo
h Altri
h Sì
h No
(si prega di non compilare)
IV Moto assicurata
Marca e tipo
N° telaio
Colore
(allegare un preventivo dettagliato dei costi di riparazione e la foto delle parti danneggiate)
La moto aveva un’assicurazione casco ?
h Sì
h No
Nome dell’assicurazione e numero di polizza
V Soccorso stradale
- Ha richiesto il soccorso stradale del TCS ? (Tel. N.140)
h Sì
h No
In caso negativo, a chi ha telefonato ? Nome e indirizzo
Perché ?
- Il guasto ha potuto essere riparato sul luogo del sinistro ?
h Sì
h No
In caso negativo, chi ha rimorchiato la moto ? Nome e indirizzo
Da dove a dove è stata rimorchiata la moto ? da
Ha dovuto sostenere altre spese per il rientro a domicilio o per il pernottamento ?
h Sì
a
CHF
(Allegare le fatture)
h No
VI Altri veicoli implicati
Compilare solo in caso di incidente
L’incidente ha coinvolto altri veicoli ?
h Sì
h No
Nome e indirizzo del conducente
Marca e tipo
Compagnia di assicurazioni e numero di polizza
N° di matricola
N° di targa
Nome e indirizzo del detentore
VII Testimoni e rapporti ufficiali
Compilare solo in caso di incidente
E’ stato steso un rapporto di polizia
h Sì
In caso affermativo, indicare nome(i) e indirizzo(i)
h No
In caso affermativo, da chi ?
È stata compilata una relazione di incidente europea ?
h Sì (da allegare)
Vi sono testimoni ?
h No
h Sì
h No
VIII Diversi
- Lei o il conducente ha avuto un danno (o più danni) con la moto negli ultimi cinque anni ? h Sì
h No
In caso affermativo, tipo e nome della compagnia di assicurazioni, importo
Compilare solo in caso di incidente
- Vive sotto lo stesso tetto con la/le persona(e) coinvolta(e) nell’incidente ?
- Il/I danneggiato(i) è/sono suo/suoi parente(i) ?
h Sì
h No
h No
In caso affermativo, qual è il grado di parentela ?
- Possiede un’assicurazione di protezione giuridica per la circolazione ?
Il caso è stato annunciato ? h Sì
h Sì
h Sì
h No
In caso affermativo, presso quale compagnia ?
h No
Il/La sottoscritto(a) autorizza TCS Assicurazioni SA a richiedere a terzi (compagnie di assicurazioni, autorità ecc.) le informazioni eventualmente necessarie per
liquidare il sinistro e ad inoltrare i dati a tali istituzioni.
Luogo e data :
Firma :
Inviare i documenti al più presto al seguente indirizzo: TCS Assicurazioni SA, Ch. Blandonnet 4, casella postale 820, 1214 Vernier GE
Tel.: 022 417 22 75 - Fax: 022 417 22 42 - e-mail: [email protected] - www.tcs.ch