Umanizzare la Medicina

Pensieri C.
1
PNL & Comunicazione Medico-Paziente
Introduzione
La tematica della comunicazione efficace in sanità è una tematica relativamente giovane.
Se la comunicazione medico-paziente ha accompagnato il lavoro del medico fin dalle origini della
professione è solo con l'avvento dell'Aziendalizzazione che si inizia a studiarne gli aspetti più
strettamente legati all'appropriatezza, all'efficacia e all'efficienza.
Finora è stato un campo di studi legato esclusivamente agli aspetti valoriali, al “bene” del paziente, un
aspetto sicuramente importante del lavoro, ma non tanto importante da dover essere insegnato nel corso
di laurea in medicina.
Dal punto di vista aziendalistico, se consideriamo che in Italia, nel settore della Sanità, lavorano
migliaia di medici (3,7 per 1000 abitanti), infermieri (7.1 per 1000 abitanti2), tecnici e operatori,
amministratori capaci e professionisti, ci sono quasi 13 milioni di ricoveri in ospedale ogni anno, 4
milioni e 700.000 interventi chirurgici, oltre 79 milioni di giornate di degenza per oltre 1.337 strutture
ospedaliere pubbliche e private, potremmo/dovremmo dire che “l’Azienda Sanità” conta migliaia di
lavoratori e che ogni ospedale, ambulatorio, punto di primo soccorso, ecc., è un dislocamento
territoriale dell’azienda principale che è la Sanità Italiana.
Come in ogni grande azienda, se da una parte viene data molta importanza all’efficacia e all’efficienza
dei servizi offerti, dall’altra dovrebbe essere messo in primo piano il rapporto con il fruitore dei propri
servizi. Ma non è sempre così.
Il problema della relazione fra la Struttura Sanitaria e i suoi fruitori, in primis dal punto di vista delle
scelte comunicative messe in atto dalla Struttura stessa, viene affrontato raramente ed in modo poco
soddisfacente rispetto ad un’auspicabile ricaduta applicativa, diretta a migliorare lo spesso
insoddisfacente flusso comunicativo che in tale relazione si instaura.
Accade che manifestazioni di malumore di utenti insoddisfatti per i servizi resi dalla struttura o dal
medico o dal personale sanitario in generale, non vengano raccolte in maniera adeguata proprio per la
mancanza di punti d’incontro tra domanda dell’utente e flussi comunicativi poco attenti, scarsamente
flessibili nella quotidianità standardizzata delle procedure, poco focalizzati sull’individuo e incapaci di
soddisfare istanze che esulino da risposte pre-impostate.
Ciò comporta il fatto che il paziente, esasperato da questi processi, si rivolga agli avvocati, alle
associazioni dei consumatori e al Tribunale dei Diritti del Malato (TDM).
Nel Rapporto PIT Salute 2010 del Tribunale dei Diritti del Malato3, si può leggere chiaramente che:
“Ciò che spesso spinge i cittadini a contattarci è l'impressione di esser stati poco presi in
considerazione nelle richieste e nel rispetto dei diritti; in tale ottica, di frequente le motivazioni del
disagio sono attribuite più che altro a mancanze di attenzione e di comunicazione, e la rabbia che ne
deriva conduce alla segnalazione, alla richiesta di indagine e all'accertamento delle eventuali
responsabilità”, che avvengono tramite costose istruttorie interne e tramite costose azioni legali che gli
avvocati degli ospedali devono affrontare.
Il rapporto prosegue affermando che “Le richieste di risarcimento sono spesso, quindi, originate
1
Dottorando in Bioetica presso l’Istituto di Filosofia dell’Agire Scientifico e Tecnologico (FAST) Università Campus BioMedico di Roma - [email protected]
2
OCSE Report 2008.
3
Tribunale dei Diritti del Malato, “Diritti: non solo sulla carta”, Rapporto PiT Salute 2010, p.34,
www.tribunaledirittimalato.it
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 1 dall'esasperazione dei cittadini, ma sono altresì acuite dalla possibilità di un vero e proprio errore”.
Se da una parte l’utente ha la percezione di non essere ascoltato dall’azienda, dall’altra l’azienda stessa,
mancando di una comprensione piena delle problematiche, adotta provvedimenti che si rivelano slegati
e indipendenti dai problemi dei fruitori, in antitesi con l’ideale di efficacia ed efficienza del servizio,
rappresentando talvolta un vero e proprio spreco di denaro.
Ecco quindi che il danno è duplice.
Lo studio delle dinamiche comunicative risulta perciò auspicabile, per rendere concreto il diritto alla
salute di ogni cittadino e per evitare che il sistema sanitario diventi, inconsapevolmente, una “macchina
in perdita”.
Una comunicazione inefficace del sistema sanitario con il pubblico genera una gran perdita anche
economica oltre che sociale.
Quando una persona entra in un ospedale sovente è preda di una sorta di disagio da smarrimento, si
guarda intorno, spaesato e, costretto dalla mancanza di comunicazione verticale o orizzontale, ferma il
primo “camice bianco” per chiedere informazioni, il tempo che i medici o gli infermieri passano per
dare informazioni (interrompendo il loro lavoro) è stato calcolato come una perdita in denaro di circa
687.000,00 Euro annui (per ogni azienda con almeno 1.000 medici dipendenti4).
Qualche tempo fa, è stato pubblicato un sondaggio su un quotidiano nazionale5, in questa indagine è
stato evidenziato che: “quando il paziente torna a casa dopo il ricovero in ospedale, non segue le
prescrizioni [...] quindi, oltre il 30% della spesa ospedaliera va in nuovi test“.
Da altri studi, sembra che i pazienti non seguano le indicazioni e le prescrizioni dei medici a causa di
una non-efficiente comunicazione empatica instaurata con loro.
Non è facile valutare l'efficacia della comunicazione in termini economici sul Servizio Sanitario
Nazionale, anche perché non esiste ancora una letteratura scientifica al riguardo.
In Italia, solo con l'attuale processo di aziendalizzazione alcune strutture sanitarie hanno iniziato a
percepire l'importanza della comunicazione anche a livello economico (oltre che morale).
Abbiamo detto "percepire", perché ancora non è strutturalmente inserito nell’attuazione delle strategie
dei nuovi imprenditori del settore sanitario.
Troppo spesso in Italia si sottovalutano gli effetti negativi di una comunicazione inefficace all’interno
di strutture sanitarie.
Nel corso del convegno dal titolo “Rispondiamo alle domande dei cittadini” che si è tenuto all'interno
del Festival della Salute di Viareggio del 2009 è emerso che è necessario <<soprattutto più dialogo e
più “umanità” da parte dei medici e delle strutture sanitarie >>. Ma non solo. Tra gli altri dati emersi
al convegno: << i cittadini si informano su salute e malattie soprattutto attraverso i media, a partire
da internet, per poi continuare con tv e giornali, e soltanto dopo attraverso i medici di famiglia>>.
Pur restando i MMG, per il 43% degli italiani, un elemento cardine del sistema di offerta e un referente
di prossimità nel quale riponiamo grande fiducia (43,4% giudica il servizio dei MMG di buona qualità,
il 48,6% sufficiente e l'8% di scarsa qualità6).
Inoltre Carla Collicelli, Vice direttore del Censis, ha affermato che: “Tre italiani su dieci si rivolgono a
un dottore anche quando accusano un malessere non grave, media aumentata dello 0,5% rispetto al
1999” 7. Dallo stesso studio emerge anche la grandissima quantità di persone – 15 milioni in tutta Italia
– che invece di rivolgersi a un medico, cercano informazioni riguardo ai propri disturbi navigando su
internet. “E’ un chiaro segnale di immaturità nella scelta comunicativa”, ha aggiunto durante il suo
4
5
6
7
Libro in corso di pubblicazione, Binetti P., Pensieri C., Comunicare l'Ospedale, Edizioni Iniziative Sanitarie.
Elena L., “Sanita' in rosso per colpa di chi non si cura: Dopo il ricovero i pazienti non seguono le prescrizioni. Il 30 %
della spesa ospedaliera va in nuovi esami”, La Stampa, 17-04-2009, pag.18.
Quaderni del Ministero della Salute, “Cittadini e Salute. La soddisfazione degli italiani per la sanità”, n. 5, SettembreOttobre 2010, pag.6.
ANSA, 26/09 18:42 CET. http://it.euronews.net/flashnews/24751-sanita-15-mln-italiani-sul-web/
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello intervento la vice direttrice del Censis8.
Al festival di Viareggio hanno parlato di queste tematiche anche Carlo Gargiulo, medico di medicina
generale noto al grande pubblico per la trasmissione Elisir; Luigi Marroni, direttore generale della Asl
10 di Firenze; Gianluigi Melotti, presidente eletto della società italiana di chirurgia; Francesco Ripa di
Meana, direttore generale della Asl di Bologna e Adriano Amadei, segretario di Cittadinanzattiva
Toscana. “Uno degli aspetti più positivi è la diffusione della medicina generale e della pediatria su
tutto il territorio, mentre tra quelli negativi c’è la carenza che a volte si nota dal punto di vista del
rapporto umano – ha detto Gargiulo – il lavoro di buona informazione è fondamentale”.
“La situazione è oggettivamente buona – ha spiegato Marroni – e non solo dal punto di vista delle
cure: sono molti, infatti, gli aspetti che i cittadini giudicano. Serve una ‘cura’ complessiva del
paziente”, dobbiamo riuscire a garantire prestazioni di qualità facendo attenzione al bilancio.
E ancora, <<ad essere ritenuti maggiormente importanti, dai “cittadini-pazienti”, sembrano essere
prevenzione ed assistenza, mentre la carenza di strutture, i tempi di attesa e l’insufficienza di
comunicazione sono considerati i problemi maggiori9>>. Quanto diventa importante quindi una buona
comunicazione in sanità? E il rapporto medico paziente?
8
9
http://www.festivaldellasalute.com/moduli/notizia.aspx?ID=58
http://www.festivaldellasalute.com/moduli/notizia.aspx?ID=62
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 3 66%
70%
60%
43%
50%
40%
35%
22%
30%
13%
20%
11%
10%
0%
L'informazione Sanitaria (2006)
Medico di Medicina Generale
Rai/Tv
Quotidiani
Familiari/Amici
Internet
Pubblicazioni/Riviste Specializzate
Fig.1 La valutazione della Comunicazione in Sanità nel 200610
La comunicazione medico paziente
Nella relazione medico-paziente il nuovo paradigma di riferimento è rappresentato dalla crescente
consapevolezza del valore dell’alleanza terapeutica, vero punto di sintesi tra un precedente
“paternalismo” medico e un successivo principio di “autodeterminazione”, dai tratti a volte esasperati.
Se potessimo disporre di una linea del tempo, potremmo dire che:
• il modello paternalistico è durato dai tempi di Ippocrate fino alla metà del secolo scorso, avendo
come punto di riferimento la centralità del medico;
• il modello centrato sul paziente risale alla fine della Seconda Guerra Mondiale e riconosce come
principio ispiratore l’autonomia del paziente;
• il modello centrato sull’alleanza medico-paziente si sta sviluppando in questi anni. In questo
modello convergono sia gli aspetti salienti della relazione di cura (il “bene-facere” del paziente)
sia la responsabilità di quest’ultimo a partecipare in piena libertà a tutto il processo di cura che
lo coinvolge.
Detto con una terminologia più aziendalistica: mentre in passato si faceva un chiaro richiamo “morale”
al “bene del paziente” negli ultimi anni il cambiamento è stato per “il bene dell'azienda”.
Si è passati da un aspetto “win-lose” (medico vincente/paziente obbediente) ad un taglio “win2win”
10
Collicelli C., La valutazione della Comunicazione in Sanità, Fondazione Censis, COMPA-2006, Bologna, 8 Novembre,
2006.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello (alleanza e co-responsabilità di cura) tipico del mondo aziendale.
Il concetto di alleanza terapeutica (win2win) rimanda a un rapporto di collaborazione tra persone che
hanno in comune la stessa dignità e sono impegnate nel raggiungimento di un fine comune, con un
accordo leale e concreto.
L’alleanza terapeutica si fonda su un modello antropocentrico a forte valenza relazionale e solidaristica,
sul presupposto che l’uomo esprime se stesso e “realizza se stesso” soprattutto quando si prende cura
degli altri, perché sente il bisogno di “andare oltre se stesso” per interessarsi degli altri11.
Per i medici invece, secondo i risultati di uno studio condotto da Langewitz12 e pubblicato dal British
Medical Journal nel 2002:
• il medico interrompe il resoconto del paziente sui propri sintomi (o su quelli che quest’ultimo
ipotizza siano sintomi) circa 22 secondi dopo che ha iniziato a raccontare;
• il 90% dei pazienti conclude spontaneamente il racconto entro il primo minuto e mezzo, e tutti
entro i due minuti;
• nello spazio intercorso tra i 22 secondi e il minuto e mezzo, viene menzionato il 75% dei
sintomi.
L’ascolto è la base per riuscire a far interiorizzare la cura prescritta e questo va fatto nella pratica, non
solo nella teoria13. Come ci si può interessare realmente agli altri se non si ascolta ciò che dicono?
Quando nel dedicare semplicemente 68 secondi in più al paziente può fare la differenza nella diagnosi
(raccogliendo il 75% dei sintomi) senza necessariamente andare a pesare sulle casse dello stato facendo
fare costose indagini diagnostiche che potrebbero esser risparmiate semplicemente “ascoltando il
paziente”? Quanti di voi stanno pensando “ma io già lo faccio”, “io già fornisco tutte le spiegazioni
necessarie”? Bene, da uno studio condotto da Ley P. è emerso che14:
• il 36% dei pazienti non ricorda le informazioni fornite dal medico riguardo alla prognosi e alla
terapia;
• il 70% dei pazienti assume in modo scorretto i medicamenti prescritti.
Allora forse dobbiamo chiederci, “Come” diamo le informazioni? Se poi non vengono ricordate oppure
vengono ricordate male forse dovrò cambiare il mio modo di comunicare. Non saremo mica quei
principianti della comunicazione che pensano che sia colpa del paziente se non ha capito, vero? Oppure
siamo quelle persone, tanto evolute, tanto addentro al mondo della comunicazione che pensano che “il
risultato della comunicazione è nel responso che si ottiene e non nelle intenzioni?15”.
Se fossi un eccellente medico con il punto d'attenzione sul paziente mi chiederei: “Come faccio a
capire se il paziente ha capito le indicazioni che gli ho dato?”.
11
Binetti P., Il Consenso informato, Edizioni Magi, Roma, 2010, p. 105.
Langewitz W., Denz M., Keller A., Kiss A., Ruttiman S., Wossmer B., Spontaneous talking time at start of consulting in
oupatient clinic: cohort study, British Medical Journal, 28 September, 325 /7366: 682-3, 2002.
13
Roberti A., Belotti C., Caterino L., Comunicazione medico-paziente, NLP Italy, Urgnano (BG), 2006.
14
Ley P., Memory for medical information, British Journal of Clinical Psychology, June, 18 (2): 245-55, 1979.
15
Pensieri C., La comunicazione Medico-Paziente. PNL e Sanità, NLP International, UK, 2009, p.93.
12
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 5 Il dare informazioni prevede che nel comunicarle utilizziamo tutta una serie personale di codici e
sottocodici linguistici e corporei.
Il problema fondamentale del rapporto medico-paziente è che nessuno insegna ai medici come leggere,
interpretare e utilizzare al meglio questa serie di codici verbali, corporei e para-verbali per relazionarsi
con i propri pazienti.
Forse non tutti sanno che, durante un colloquio tra due soggetti, sono attive 3 diverse variabili o canali
della comunicazione, che impattano in modo differente sull’efficacia complessiva della
comunicazione16.
È ormai diffusa la ricerca del prof. Albert Meharabian17, il quale dimostrò che la voce (para-verbale)
impatta per il 38% sull’efficacia del messaggio, mentre il 55% dell’efficacia del messaggio proviene
dal non-verbale o comunicazione corporea, ed il restante 7% è l’efficacia del contenuto verbale della
comunicazione (Fig. 2).
Fig. 2: I tre canali della comunicazione.
La parte verbale rappresenta il “che cosa”, il contenuto; quella corporea il “come”, il modo in cui il
contenuto si porge; la voce si inserisce, come para-verbale, nella definizione del “come”, infatti non è
possibile esprimere parole senza il giusto sostegno della voce.
Il fatto di attribuire al “cosa” un impatto del 7% ci porta a pensare che non sia tanto importante “che
cosa” diciamo, bensì il “come” lo diciamo.
Il giusto ascolto e una comunicazione chiara ed efficiente conducono sempre a dei risultati benefici, e
non è un caso che le più grandi aziende al mondo abbiano tutte un’ottima sezione di “Customer
Relationship Management” 18.
Ma la bontà di queste scelte strategiche non è ancora ben chiara alla nostra sanità. Ancora troppo
spesso, soprattutto ai vertici delle strutture, si pensa che la comunicazione sia un accessorio al “core
business”, che i reclami e le lamentele siano degli elementi marginali: l’Urp c’è perché ci “deve”
essere19, meno persone vi lavorano più l’azienda può risparmiare su risorse già scarse, raccogliere
troppi reclami vuol dire perdere denaro e molte altre credenze limitanti di questo tipo portano a non
dedicare la giusta attenzione alla comunicazione messa in atto dalla propria azienda.
16
Pirovano F., Granchi G., Il manager di successo in 7 mosse, Sperling&Kupfer Editori, Milano 2003.
Mental Research Institute di Palo Alto, California (1967).
18
Altavilla A., Bolwijn R., Customer relationship management: regole di successo, IPSOA, 2006, pp.18-19.
19
Act June 7, 2000 n.150 - Discipline of information and communication activities of public administrations, Rolando S.,
Teoria e tecniche della comunicazione pubblica. Dallo Stato sovraordinato alla sussidiarietà, Etas, 2003.
17
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello Ricordando l’assioma della comunicazione che afferma: “Il risultato della comunicazione è nel
feedback che si ottiene20”, crediamo che la qualità della sanità non possa riferirsi a un aspetto soltanto,
né d’altra parte possa riguardare solo l’aspetto relazionale. La cultura spendibile del medico non è
certamente messa in discussione: la soddisfazione di un cittadino è un pallido risultato se non è legata
ad un’efficacia reale degli interventi.
La medicina ha un suo proprio dominio, una sua dignità, un suo compito sociale, ai quali non può
abdicare, perché la funzionalità verso gli altri settori della società, per quanto legittimamente richiesta,
non può prevaricare sul suo proprio modo di agire.
La medicina è un sotto-sistema strumentale nei confronti del sistema più generale delle cure (offre
mezzi e risorse mediche per la salute), ma lo è dentro un sistema d’integrazione sociale più complesso
che ha come scopo la condizione di salute delle persone e della popolazione, come suo proprio e
infungibile obiettivo.
Un obiettivo che è più facilmente raggiungibile attraverso una sana ed eccellente comunicazione
sanitaria, con particolare riferimento alla comunicazione sanitario-paziente.
Già nel 2004, i primi esperimenti in Italia sull’applicazione della PNL21 in ambito Sanitario22, davano
dei riscontri positivi sulle potenzialità di tale formazione in queste discipline.
Purtroppo erano ancora prematuri i tempi per intuire quanto la comunicazione potesse essere uno
strumento utile al servizio non solo del paziente ma anche dei dirigenti sanitari.
Con l'avvento dell'aziendalizzazione alcuni ospedali, asl e distretti sanitari hanno iniziato a assumere
personale proveniente dal mondo del Business, piuttosto che dall'autoreferenziale mondo sanitario.
Ciò ha portato all'introduzione di nuovi pensieri sistemici, di nuove forme matrici e di nuove possibilità
per reali risparmi economici e miglioramenti effettivi dei servizi offerti.
Dal mio punto di vista, non ha importanza se un know-how derivi dal mondo sanitario o dal mondo del
business, se alla fine il vantaggio concreto lo ottiene il paziente e i suoi familiari.
Purtroppo, nonostante molti parlino dell'importanza della comunicazione in sanità ancora TROPPO
POCHI sono i corsi di formazione ai medici strutturati sulla “comunicazione efficace”, che dovrebbe
diventare parte integrante del corso di laurea in medicina, in quanto: a che serve un medico bravo che
però non sa spiegare ad un paziente cos’ha e soprattutto non gli sa spiegare come curarsi? Secondo
Teresa Petrangolini, segretario generale di “Cittadinanzattiva” e portavoce del Tribunale dei diritti del
Malato: “Il problema non è curare, ma prendersi cura del malato”, ha poi affermato: “Su 100
segnalazioni da parte dei pazienti di sospetti errori, il 44% ha avuto un esito negativo e non è riuscito
ad intraprendere un’azione legale”, ma soprattutto “la maggior parte delle denunce riguarda le
relazioni paziente-medico”, ricordiamo allora che: una più elevata qualità della relazione medicopaziente comporta una minore incidenza dei reclami da parte dei pazienti23.
La malattia nella comunicazione
Il paziente moderno definisce come malattia una maggiore quantità di sintomi rispetto al passato24.
In un periodo storico come il nostro, caratterizzato dal mito dell’efficienza psicofisica e della
20
Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D., Pragmatics of Human Communication, W.W. Norton, New York, 1967.
Programmazione Neuro Linguistica. I fondatori della PNL Richard Bandler e John Grinder, nella metà degli anni ’70
definirono la PNL come “un atteggiamento e una metodologia che va oltre uno schema di tecniche”.
22
Pensieri C., Synchronization in Healthcare Systems, (La sincronizzazione in ambito sanitario), Medic, Rome, 2006; 14.3:
84-91.
23
Rodriguez H.P., Rodday A.M.C., Marshall R.E. et Al., Relation of patients’ experiences with individual physicians to
malpractice risk. Int J Qual Health Care. 2008; 20 (1): 5-12.
24
Shorter E., La tormentata storia del rapporto medico-paziente, Feltrinelli, Milano, 1985.
21
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 7 produttività, malattia significa soprattutto disabilità e, di conseguenza, perdita dell’integrazione sociale
e lavorativa.
Si pensi, per esempio, allo spot pubblicitario di un famoso prodotto antinfluenzale, in cui una giovane e
brillante ragazza recita così: “Oh no, l’influenza... Sono tre giorni lavorativi in meno, due partite a
tennis perse, tre appuntamenti saltati, due cene rimandate…”.
La malattia non è più vissuta come un fenomeno biologico, ma come un evento più complesso, biopsico-sociale. Un’alterazione di un sistema a più livelli, da quello molecolare e tissutale a quello
psicologico e culturale fino a quello della comunità e della società.
È necessario quindi che accanto alla malattia intesa in senso biologico trovi spazio l’essere umano
malato ed il suo ambiente. In quest’ottica non si può più separare gli organi dall’organismo, non si può
separare la malattia da se stessi, né le parti del corpo dalle emozioni o i problemi dall’organo colpito.
A volte si tratta la malattia come una sciagura di cui si è vittime, come un mostro esterno che ci ha
invasi; si cerca di estirparla con le medicine o la chirurgia separandola da noi. La medicina moderna
ottiene risultati strabilianti, ma l’individuo sembra essere incapace di preservare in prima persona la sua
salute. Si pensa al corpo come una cosa separata dall’essere, come una macchina che si guasta, così si
chiede al medico di riparare il guasto e di ripartire come prima, delegando tutta la responsabilità della
propria salute al medico ed alle sue cure.
Le diagnosi della medicina tradizionale risolvono il grande bisogno del paziente di avere davanti i
“fatti” spezzettati in mille parti e di fare pressione sui medici per fargli risolvere i sintomi: così si
attribuisce alla diagnosi un potere eccessivo, troppo determinante; invece di usarla come un aiuto e un
indirizzo per facilitare la guarigione si usa come verità assoluta per scaricare i problemi al di fuori del
proprio essere25.
La diagnosi è uno dei momenti essenziali dell’incontro tra curante e paziente; essa è preceduta
dall’anamnesi e dall’esame obiettivo che, pur essendo momenti dell’agire medico, non sono diretti
verso un “paziente”, ma verso un soggetto, che forse potrà divenire un malato-paziente.
Dal momento che il curante formula una diagnosi, si individua l’inizio di una nuova storia che potrà o
meno correre parallela, integrarsi o separarsi dalla vita del soggetto, che potrà accettare e accogliere la
diagnosi e ciò che porta con se, oppure potrà rifiutarla.
Il medico è sostanzialmente coinvolto in ogni fase: nella scelta della cura, nel controllo della terapia,
nella convalescenza, fino alla guarigione.
Data l’effettiva importanza della relazione medico paziente si può parlare di “medicofarmaco”26, in
quanto molto spesso se il medico “non c’è” (nel caso della somministrazione di alcuni farmaci) anche
l’effetto terapeutico è scarsamente visibile27.
Il concetto di M. Balint che “il primo farmaco è il medico” viene qui riproposto a esemplificazione del
fatto che l’impatto comunicativo del medico con il paziente va preso in seria considerazione28.
Nella medicina, il piano della relazione medico-paziente, svolge quindi un ruolo ineliminabile e
l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua
competenza clinica.
Il colloquio clinico nella sua accezione più ampia, costituisce l’elemento su cui fondare una relazione
in cui la “cronaca” della patologia possa tener conto del vissuto soggettivo, delle emozioni e delle
difese psichiche29.
25
Bonocore I., La Visione Olistica, Dispense, Avalon Centro Studi Tao Lung, Roma, 1994, Bonocore è anche il fondatore
della PNEAP, Programmazione Neuro Energetica con Allineamento Progressivo.
26
Balint M., Medico, paziente e malattia, Feltrinelli, Milano, 1988.
27
Balint M., The doctor, his patient and the illness, Tavistock Publications, London, 1957.
28
Michael Balint, medico psichiatra e psicanalista, nato a Budapest nel 1896 e morto a Londra nel 1970.
29
È interessante notare come tra i motivi che spingono le persone ad avvicinarsi alle “medicine alternative o
complementari” vi è il rapporto umano. E' importantissimo per le 8 milioni di persone che utilizzano o hanno utilizzato le
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello Si può allora indicare una struttura gerarchica tale per cui il “saper essere” (relazione) influenza il
“saper fare” (comunicazione e gesto terapeutico) ed entrambi influenzano il “sapere” (le informazioni
mediche di base)30. Ovvero: un medico che non sappia interagire con il paziente, diminuisce o distorce
il suo patrimonio culturale che, per quanto ben appreso sui libri, va messo a frutto nella pratica.
Le dotazioni empatiche ed emotive del medico sono un importante strumento ausiliario nel processo
diagnostico e terapeutico. Se il paziente è soddisfatto dell’incontro con il medico, ci sarà un importante
incentivo alla “compliance” terapeutica.
Il paziente, infatti, spesso pensa che solo chi “sente” veramente il suo problema è in grado di curarlo e
guarirlo31.
In un lavoro del 1972, Waitzkin e Stockle32 focalizzano la loro attenzione sull’importanza della
comunicazione come nucleo centrale del rapporto tra curanti e pazienti.
Sottolineano la centralità dell’anamnesi nell’attività clinica, riducendo al difetto di comunicazione la
difficoltà e a volte l’impossibilità, di ricostruire la storia clinica del paziente. Gli autori affermano che
qualora la prima comunicazione tra medico e paziente sia stata viziata da elementi confusivi, anche la
successiva raccolta dei dati sarà gravata degli errori derivati da quella comunicazione che, a questo
punto, potremmo chiamare patologica.
Una comunicazione efficace tra medico e paziente è la base anche per un lavoro scientifico con i
pazienti. Una ricerca33 realizzata per valutare quanto incidessero ai fini della diagnosi la raccolta della
storia clinica, l’esame fisico e le indagini diagnostiche, ha evidenziato che 66 degli 80 pazienti
osservati avevano ricevuto la diagnosi esatta con la sola raccolta dell’anamnesi, prima cioè di visitare il
malato.
In 7 casi la diagnosi derivò dalla raccolta dell’anamnesi e dall’esame obiettivo, nei restanti 7 casi si
dovette ricorrere alle indagini diagnostiche.
Un buon livello di comunicazione con il paziente ci consente pertanto di ottenere gli elementi
indispensabili alla formulazione della diagnosi e, in alcuni casi, nel risparmio economico su costose
indagini diagnostiche.
Da un punto di vista tecnico l’anamnesi è uno strumento fondamentale del procedimento diagnostico,
fornendo un numero di informazioni tali da determinare, nella maggior parte dei casi, un orientamento
fondato.
Nello stesso tempo, deve costituire il presupposto su cui si fonderà la relazione medico-paziente
configurandosi, in tal senso, come un elemento critico di tutto il procedere terapeutico: dal primo
impatto con il medico, infatti, il paziente si fa un’opinione su di lui, in relazione al grado di
“soddisfazione” derivata dalla prima visita.
La soddisfazione del paziente presenta una componente cognitiva ed una emotiva strettamente correlate
medicine complementari il rapporto umano che il terapeuta stabilisce con loro (Istat, Le terapie non convenzionali in
Italia, 2005). Anche se, secondo Paolo Campanella, medico omeopata unicista e titolare di una rubrica di risposte
sull’argomento sul sito Kataweb, un consulto omeopatico può durare un’ora e mezza, anche due, “perché ogni caso è
unico e irripetibile”. Truncellito M., “Omeopatia ma quanto mi costi?”, Anna, Rcs Periodici, 21 dicembre 2004.
http://www.truncellito.com/2004/omeopatia-costi
30
Gadamer H., Dove si nasconde la salute, Cortina, Milano, 1994, Cfr.
31
Tatarelli R., De Pisa E., Girardi P., Curare con il paziente, metodologia del rapporto medico-paziente, FrancoAngeli,
Milano, 1998, Cfr.
32
Waitzkin M., Stoeckle J.D., The communication of information about illness, Adv. Psychosom. Med.; 8: 180-215, 1972.
33
Hampton J.A., Relative contributions of histoy taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis
and management of medical outpatients, Brit. Med. J; 2: 486, 1975.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 9 fra loro34: la componente cognitiva sembra essere influenzata dal comportamento verbale del medico,
dalla sua modalità di chiedere e di dare informazioni sulla malattia, che consentono al paziente di farsi
un’idea sulla preparazione scientifica del medico, su quella che il paziente definisce la sua bravura.
La componente emotiva sembrerebbe essere influenzata dal comportamento para-verbale e non-verbale
del medico (l’interesse mostrato con il tono della voce, l’espressione mimica del volto, lo sguardo, i
gesti, tutto ciò viene superato tramite la sincronizzazione).
È necessario, infine, ricordare che ogni volta che si desidera realmente “comunicare” con il soggetto, è
inutile nonché controproducente utilizzare un gergo tecnico. Anche nel fornire metafore o chiarimenti
bisognerebbe sempre utilizzare un livello comunicativo compatibile con il vissuto esperienziale del
paziente, cercare di utilizzare gli stessi predicati e quando possibile, le sue stesse parole.
Perché è importante
La comunicazione efficace con il paziente rappresenta un fattore chiave per aumentare la qualità
dell'assistenza e per rispondere adeguatamente alle aspettative dei pazienti e dei loro familiari35.
La comunicazione può assolvere 3 importanti funzioni:
1. La trasmissione di informazioni (tramite le tecniche di comunicazione efficace)
2. Il riconoscimento delle emozioni del paziente (tramite le tecniche di gestione delle emozioni e
lo studio della comunicazione non-verbale)
3. Il raggiungimento degli obiettivi diagnostici e terapeutici (tramite lo studio dell'estrazione dei
Valori, Credenze, Vision e Mission dei pazienti).
Una buona comunicazione medico-paziente è importante perché ha un impatto sull'esito dei
trattamenti36. In particolare si associa a:
• minore stress e sofferenza;
• una maggiore riduzione dei sintomi;
• un'aumentata soddisfazione verso i trattamenti ricevuti;
• una maggiore aderenza al trattamento;
• una minore frequenza di vertenze legali37.
Secondo la Dott.ssa Funghi: “coloro che, (avendone le possibilità finanziarie), possono ricorrere a
strutture private, manifestano la loro soddisfazione per la scelta fatta, riferendosi a temi che poco hanno
a che vedere con la qualità delle cure e la professionalità tecnica del personale e molto invece con
quella dei rapporti umani. Chiediamoci: cosa si trova nel privato che il pubblico è così avaro a
concedere, visto che spesso i professionisti sono gli stessi?
I racconti evidenziano il calore umano, l’impegno di tutto il personale per mettere i pazienti a proprio
agio, la prontezza nel rispondere alle chiamate, la partecipazione nell’ascoltare le loro storie, la
disponibilità, il rispetto nei loro confronti, la semplificazione nel prendere appuntamenti, programmare
visite od interventi; tutto questo dà al paziente la sensazione di essere importante, che qualcuno si
preoccupa del suo benessere e cerca di risolvere i suoi problemi, in una parola l’assistito si sente un po’
coccolato e quindi meno solo38”.
La domanda che ci dovremmo fare è: come fare per aiutare i medici a riscoprire il lato umano del loro
mestiere? I medici quali vantaggi possono ricavare dall'umanizzazione delle cure? Quanto
34
Kent G., Dalgleish M., Psicologia Medica, Piccin, Padova, 1992.
Galderisi S., Il valore della comunicazione medico-paziente come strumento trapeutico, preventivo e di educazione
medico-sanitaria, Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN.
36
Stewart M., Effective physician-patient communication and health outcomes: a review, Can Med Ass J (CMAJ) 1995;
152: 1423-33.
37
Barrier P.A., Li J.T.C., Jensen N.M., Two Words to Improve Physician-Patient Communication: What Else? Mayo Clinic
Proceedings, vol. 78, no. 2, February 2003, pp. 211-214.
38
Funghi P., Curare e prendersi cura. Temi di bioetica e di biodiritto,Franco Angeli, Milano, 2009.
35
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello risparmierebbero in termini di “tempo”? Lo Stato Italiano, quanti milioni di euro risparmierebbe, con
una più appropriata, e quindi anche efficace ed efficiente, comunicazione sanitaria?
Finché non avremo ricerche e dati concreti che rispondano a queste domande il dibattito rimarrà a
livello morale, a livello etico e forse (per i più lungimiranti) a livello pragmatico (corsi di formazione).
La Programmazione Neuro-Linguistica (PNL), tra controversie e efficacia
I fondatori della PNL Richard Bandler e John Grinder, nella metà degli anni ’70, la definirono come
“un atteggiamento e una metodologia che va oltre uno schema di tecniche”.
La prima PNL nasce soprattutto dalla comprensione, condotta ad opera di un gruppo di studio presso
l’università di Santa Cruz (California), delle strategie utilizzate da molti comunicatori di successo ed il
modellamento di M. Erickson39 ha, in questo sviluppo, un ruolo fondamentale.
Grinder e Bandler, negli anni ‘80, ispirandosi a ciò che hanno realizzato sia i linguisti sia i matematici,
decisero di creare dei modelli di intervento a uso della psicoterapia e dello sviluppo personale40.
Questa sfida era particolarmente audace in quanto si proponeva risolutamente di creare modelli di
efficacia piuttosto che di elaborare un'ulteriore teoria.
I loro modelli sono stati principalmente, Virginia Satir, nota per i suoi interventi nel campo della
psicologia familiare, Fritz Perls, inventore della Gestalt-terapia, il già citato Milton Erickson, celebre
psichiatra e altri…
Gli autori della PNL hanno attinto dai loro ambiti di competenza: la psicologia, la linguistica, la
cibernetica e sono stati influenzati dalla cultura americana, che apprezza l’efficienza, il pragmatismo, il
risparmio di tempo.
Nel campo scientifico questo, da alcune persone, è stato considerato un problema poiché la PNL non
affonda la sua efficacia in una molteplicità di teorie o ricerche scientifiche che ne validano le teorie ma
dall’esperienza pragmatica ed empirica degli operatori.
Infatti alla base della PNL c’è una metodologia chiamata modeling, che Bandler e Grinder usarono per
scoprire ciò che Erickson, Perls e la Satir facevano quando lavoravano con i loro pazienti.
Il modeling consiste nell’individuare persone che hanno raggiunto risultati eccellenti nel proprio
settore, osservare ciò che fanno, porre loro delle domande di precisione e comprendere come sia
possibile ottenere gli stessi risultati.
La nuova luce che la PNL porta alla comunicazione umana e al cambiamento si inserisce nella scia del
lavoro di Watzlawick e della scuola di Palo Alto, sulla scia delle terapie brevi e delle terapie familiari41.
In ogni caso la materia ha continuato ad evolversi. Nuove persone si sono aggiunte e molti nuovi
trainer di PNL hanno portato nuovi modelli assenti nelle vecchie formulazioni.
Purtroppo senza una regolamentazione internazionale precisa della disciplina nel tempo, si sono creati
una molteplicità di trainer, senza una qualità certificata (né nazionale né internazionale) degli operatori
(ma questo è comune in molte altre discipline), il lato positivo è che ciò, è la dimostrazione che si tratta
39
Milton H. Erickson (Nevada, 5 dicembre 1901 - Arizona, 25 marzo 1980) si è laureato in medicina e psicologia
all’Università del Wisconsin e ha insegnato psichiatria alla Wayne State University. E’ stato presidente e fondatore della
Società Americana di Ipnosi Clinica e membro dell'Associazione Americana di Psichiatria, della Associazione Americana
di Psicologia e della Associazione Americana di Psicopatologia.
40
Nei primi libri che hanno scritto, Bandler e Grinder hanno dedicato alcuni capitoli alla “teoria” della PNL, ispirandosi al
modello TOTE in particolare, nella traduzione italiana de “Programmazione Neuro Linguistica” del 1980, il traduttore si è
rifatto alla traduzione italiana di Miller G..A., Galanter E., Pribram K.H., Piani e struttura del comportamento,
FrancoAngeli, Milano, 1973.
41
Bidot N., Morat B., 80 giorni per capirsi, Xenia edizioni, Milano 1994.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 11 di una materia viva ed in continua evoluzione.
Subito dopo aver pubblicato “La Programmazione NeuroLingusitica42” insieme a Dilts e DeLozier,
Bandler e Grinder si ritirarono.
In quegli anni cominciò una serie di conflitti per la proprietà intellettuale che portarono ad una serie di
cause legali e ad un proliferarsi asistematico di sviluppi della disciplina.
Negli anni ‘80 John Grinder e Judith DeLozier collaborarono a sviluppare una forma di PNL chiamata
il Nuovo Codice della PNL43 che tentava di ripristinare un approccio PNL sistemico alla totalità mentecorpo.
Anche Bandler si dedicò allo sviluppo di nuovi processi come le sottomodalità e l’ipnosi Ericksoniana
e pubblicò “Using your brain: For a Change”44.
Michael Hall propose la PNL con un focus su ciò che lui chiamava i “meta-stati”, una condizione in cui
si cambiava posizione percettiva e si osservava il sé da una prospettiva più ampia usando la coscienza
auto-riflessiva.
Contemporaneamente Anthony Robbins, che insegnava la PNL già alla fine degli anni ‘70, cominciò
una massiccia operazione di marketing incorporando elementi di PNL (ridefiniti come
“Condizionamento neuro-associativo”).
Tad James sviluppò una tecnica terapeutica basata sulla linea del tempo (Timeline45) dove i clienti
erano incoraggiati a visualizzare e forse anche a creare fisicamente la linea del tempo della loro vita (o
tratti di essa) e poi ad alterarla e migliorarla.
DeLozier, Connirae e Steve Andreas emersero in quel periodo come altri studiosi che diedero un
contributo alla PNL.
Data la numerosità dei contributi e delle persone coinvolte negli stessi, non si poteva identificare un
solo e definito modello di PNL.
Negli anni ‘90, in seguito a tentativi di mettere la PNL su un cammino più regolamentato formalmente
in UK, altri governi cominciarono a certificare i corsi di PNL ed i relativi fornitori, come per esempio
in Australia, dove un diploma in PNL è accreditato nell’ambito del “Qualifications framework”
australiano (AQF46).
La mancanza di struttura formale e teorica e la mancanza di controllo sull’uso, fanno sì che la PNL non
sempre si presti bene per il metodo scientifico.
Parimenti (come i ricercatori scientifici hanno rilevato) i tentativi sono stati anche molto confusi da
altri fattori, tra cui il povero apprezzamento scientifico per i processi di PNL, oggetto di ricerca,
rivendicazioni irrealistiche da parte di alcuni operatori, e spesso una mancanza di alta qualità nel
disegno sperimentale (ad esempio, la mancata considerazione, controllo e comprensione di tutte le
principali variabili in gioco).
In PNL, specifici modelli (fisici o mentali), possono essere osservati in un soggetto. I modelli di
comportamento, interni ed esterni, sono ricercati per il loro valore di utilità. Tuttavia, la convinzione
che queste - se trovate - sono universali (per le persone, o anche di un determinato individuo) non è
parte della PNL.
Comunque al giorno d’oggi la PNL rimane un campo aperto di formazione nel quale non è definita
alcun tipo di “best practice” ufficiale.
42
Bandler R., Grinder J., Dilts R., Bandler L. C., DeLozier J., Programmazione Neuro Linguistica, Astrolabio, Roma, 1982
The “New Code NLP” rappresenta l’evoluzione della Programmazione Neuro-Linguistica da parte del suo cofondatore
dr. John Grinder inizialmente con la collaborazione di Judith Delozier e successivamente con la collaborazione di Carmen
Bostic St. Clair.
44
Bandler R., Using your brain for a change, Real People Pr, 1985.
45
James T., Woodsmall W., Time Line. La ristrutturazione dell’esperienza temporale con la programmazione
neurolinguistica, Edizioni Astrolabio, Roma, 1988.
46
http://www.aqf.edu.au/
43
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello C’è un proliferare di differenti autori, formatori e practitioners che hanno sviluppato i loro propri
metodi, concetti e definizioni, spesso tutte chiamate in modo indifferenziato PNL.
La molteplicità delle proposte e la mancanza di controlli hanno reso difficile distinguere su base
comparativa i livelli di competenza, abilità e atteggiamento nei vari corsi di formazione di PNL.
Quindi un problema centrale della PNL, legato inevitabilmente al tema della non sufficiente
scientificità, è che i titoli conferiti dai vari istituti (practitioner, master, counselor, trainer) non sono
avvalorati né da una classificazione ufficiale né da un riconosciuto metodo d’esame delle competenze
acquisite.
Nell’Unione Europea, l’associazione di terapia di PNL sta promuovendo una formazione in linea con
gli standard europei.
Secondo Peter Schutz47 la durata del training in Europa varia da 2-3 giorni, per chi lo affronta per
hobby, a 35-40 giorni, fino a 9 mesi per raggiungere un livello di competenza professionale, ciò ha
portato ovviamente alla possibilità che alcuni certificati recanti la stessa dicitura possano essere
conferiti dopo un seminario di tre giorni, come di quindici oppure dopo un semestre.
Analogamente ci sono scuole che richiedono il superamento di un esame, alcune che non lo chiedono e
altre che lo chiedono solo per i livelli più alti.
Come abbiamo detto in precedenza la ragione di questo disordine è il fatto che non esistono istituti, o
associazioni di istituti, sufficientemente grandi e riconosciuti da poter esprimere una posizione ufficiale
in merito.
A causa della frammentazione della PNL e della mancanza di una struttura normativa che ne
regolamentasse e disciplinasse la pratica per supervisionare un campo in così rapida crescita,
cominciarono ad abbondare i modelli di dubbia qualità così come l’applicazione pratica, in parallelo a
iniziative prese in buona fede.
In Italia, per ovviare a questo problema, si sono innescate principalmente due tendenze: la prima ha
scelto di legarsi alle scuole dei fondatori e degli sviluppatori originari, ritenendo che solo questi
abbiano ragione di stabilire ciò che è o non è PNL, la seconda ha scelto invece di sottostare ai parametri
di qualità ISO, attraverso la valutazione di apposite società di certificazione di qualità.
Di recente a questa prassi si è aggiunta la possibilità di affiliazione ad altri istituti esteri di formazione
riconosciuti dall’Unione Europea, dove le stesse qualifiche dichiarate dalla scuola di PNL, a seguito del
superamento di apposite sessioni d’esame presso gli istituti esteri, arrivano a corrispondere a degli
attestati professionali di livello universitario.
Inoltre la prova può essere trovata anche esaminando il grado e la natura dell’adozione e
dell’accettazione della PNL in altri campi.
Alcune contestazioni che spesso vengono mosse alla PNL sono che:
• Le teorie su cui poggia le proprie tecniche di cambiamento sono quelle che la moderna
psicologia studia ed approfondisce dagli anni ‘60 ed a cui dedica scuole di specializzazione
quadriennali riconosciute ministerialmente aperte a psicologi che abbiano già l’autorizzazione
ad esercitare la professione;
• non è facile comprenderne il funzionamento neurofisiologico;
• permette ad una qualunque persona di ritenersi pronta ad affrontare clienti con gravi disagi
psicologici dopo un corso di formazione di un numero ancora non precisato di giorni;
• non è applicabile a tutti i casi di disturbi, turbe o malattie mentali (con riferimento al DSM III);
47
Peter Schutz, psicoterapeuta, Trainers Training NLP, responsabile della “European Association for Neurolinguistic
Psycotherapy EA-NLP”.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 13 • a volte appare, più che un metodo efficiente di gestione della comunicazione, un grande
fenomeno di marketing;
• la critica non è tanto sulla diffusione in grande scala di tecniche comunicative, ma sulla
applicazione di queste tecniche in contesti terapeutici da chi terapeuta non è.
Effettivi studi clinici sono stati più produttivi, ma molti, sono semplicemente suggestivi o sono
suscettibili di una mancanza di rigore accademico-formale.
Allo stesso modo, come hanno sottolineato i ricercatori, i tentativi sono stati anche molto confusi da
molti altri fattori, tra cui le irrealistiche richieste di risarcimento da alcuni praticanti, scarsa
comprensione scientifica del processo di PNL in sè e spesso, la mancanza di alta qualità nel disegno
sperimentale.
I lettori dovrebbero essere consapevoli di questo e quindi dovrebbero avere la coscienza per decidere se
fare affidamento su di una determinata relazione o no, e per confermare se gli interessati hanno preso
misure adeguate per il controllo per le fonti di errore note o no.
Lo stato attuale ed i risultati della ricerca in programmazione neuro-linguistica (un campo dichiarato
dai suoi fondatori adatto a fornire un modo per esaminare e decomporre l’umana esperienza soggettiva
e la comunicazione in parti che le compongono, tali da generare modelli e di lavorare con loro)
attualmente è conflittuale.
Molta ricerca è stata intrapresa.
Detto ciò, l’importanza di questi fattori è che la ricerca deve essere condotta con una buona conoscenza
della materia oggetto di ricerca e ciò probabilmente comporterebbe la discussione con operatori capaci
che possano individuare difetti del disegno della ricerca e obiettivi o metodi problematici.
Quindi uno dei problemi maggiori è che molti operatori qualificati di Programmazione neurolinguistica, come campo di studio, non sono interessati alla ricerca della veridicità del modello, ma solo
all’utilità48, la PNL è un modello orientato al risultato e, secondo Dilts, l’utilità è determinata
dall’efficacia dell’intervento.
Mentre alcuni NLPers sono già al lavoro per dimostrare la validità scientifica dei loro metodi (ad
esempio la NLP Research Data Base) altri NLPers, tra cui John Grinder, affermano che i metodi della
ricerca psicologica non possano essere applicati ai metodi di modellamento della PNL o alla ricerca in
generale sulla PNL.
Però è anche vero che nonostante ci siano tante persone inadeguate che si professano NLP Trainer, un
gran numero di rinomati organi internazionali usano la PNL a vari livelli.
L’Irish National Center for Guidance nel suo Education’s “Guidance Counsellor’s Handbook”49
riassume la PNL affermando che: “La PNL è stato applicata con successo in campi quali l’azienda, lo
sport, l’insegnamento, le arti dello spettacolo, consulenza, terapia, la risoluzione dei conflitti, gestione
dello stress e di apprendimento [...]. In questi ultimi anni, in particolare negli Stati Uniti ed in Francia, è
stata applicata con crescente successo nell’istruzione primaria e secondaria. La PNL è stata utilizzata
con grande effetto per massimizzare l’efficacia del nostro gruppo di insegnamento, e più efficacemente
per comunicare con i singoli studenti e con i nostri colleghi, la comprensione e l’apprendimento
individuale e le strategie di motivazione, nel migliorare le nostre “counselling skills” e nel nostro
sviluppo personale”.
Chiaramente, dall’analisi critica fin qui svolta, la PNL risulta essere un campo in continua evoluzione e
oggetto di molti studi diversi, sono lieto di esser stato uno dei primi in Italia a fare ricerca e scrivere
(articoli e libri) sulle sue possibili applicazioni in Sanità50, invito tutti i professionisti del settore a
48
Robert W. Norris, Determining the Effectiveness of Neuro-Linguistic Programming Training for Professionals, Advanced
Neuro Dynamics, Middle Tennessee State University, 1997.
49
http://www.ncge.ie/resources_handbooks_guidance.htm
50
Fino a pochi anni fa, oltre al mio libro edito dalla NLP International, esisteva solo quello di Roberti e Belotti della NLP
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello dialogare sull'argomento per trovare delle linee guida che possano portare la Sanità Italiana ad eccellere
anche nel campo internazionale.
Come
Facendo una breve ricerca su internet, se scrivete la parola PNL escono più di 5 milioni di risultati, se
la ricercate in inglese (NLP) troverete quasi 17 milioni di risultati51.
Il dato è interessante per capire quanto si parli in Italia, e nel mondo, di Programmazione Neurolinguistica. Il problema più grande è quindi che molti ne parlano ma pochi la sanno (e ancora meno la
“vivono”).
Di seguito ho cercato di stilare una tabella per individuare ciò che, secondo me, sta alla base di un buon
rapporto medico-paziente supportato dalle tecniche di PNL.
Attenzione, la PNL non fornisce i contenuti, il “cosa viene detto” all'interno del colloquio medicopaziente non è qui contemplato, non ho infatti inserito nel mio intervento gli aspetti bioetici del
colloquio, né tanto meno gli aspetti contenutistici, che dipendono strettamente dall'argomento, dal
luogo, dal tempo, dalle ricerche fatte nel mondo in quel momento, dai nuovi farmaci messi in
commercio e tanto altro.
Poiché avrei dovuto scrivere un'enciclopedia per spiegare ogni singola tecnica, ho cercato di esser
breve, con l'intento di trasmettere a te, che leggi queste parole, quella felice curiosità di scoprire
qualcosa di più sull'argomento.
La tabella non è esaustiva della vastità di tecniche di PNL esistenti al mondo, anzi. E' un distillato di
ciò che esiste, fatto proprio per invogliare gli interessati a scoprire cosa si cela nella tana del
bianconiglio.
Approccio alla comunicazione (tanto per cominciare)
Le azioni che fanno parte della semplice educazione (e non sono ancora la base della comunicazione
efficace) sono: alzarsi in piedi quando entra il paziente, passare davanti alla scrivania e, sorridendo,
stringere la mano del paziente invitandolo ad accomodarsi, se è un paziente “difficile” o “scontroso”
fargli anche un complimento relativo ad un indumento che indossa (se poi riuscite anche a “calibrare”
la sua risposta non verbale allora tanto meglio).
Di seguito riporto la tabella di tecniche per una comunicazione efficace medico-paziente:
Tecniche
Parole chiave
Effetti
Mirroring: postura, gesti, mimica Rispecchiamento. Inviare segnali nonverbali uguali a quelli inviati dal Creare un rapporto con il paziente
facciale e respiro
paziente
Sincronizzazione sul paraInviare gli stessi segnali vocali inviati
Creare empatia e generare fiducia
verbale, tono, volume, flusso e dal paziente
ritmo della voce
Ricalco dei registri sensoriali
VAKO:
Individuare il Registro Sensoriale Esprimersi nel modo che utilizza il
Primario o Sistema Rappresentazionale paziente (inconscio) assicurandosi di
Italy, Roberti A., Belotti C., Caterino L., Comunicazione Medico-paziente, NLP Italy, Urgnano, 2006. Pensieri C., La
Comunicazione medico-paziente, NLP International, UK, 2009.
51
www.google.com, accesso del 2 Gennaio 2011.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 15 - Predicati linguistici
- Lem
- Mani
- Respiro
- Postura
- Prossemica
utilizzare il suo stesso modello del
mondo.
Aumenta nel paziente la possibilità di
ricordare le informazioni fornite dal
medico. Permette di capire se il
paziente predilige ricevere informazioni
in modalità Visiva (V), Auditiva (A) o
Cinestesica (K)
Ricalco e guida
Permette di entrare in sintonia con
Dopo essersi sincronizzati, il ricalco, se
l'interlocutore,
con
rispetto
e
effettuato in modo efficace, permette di
delicatezza mettendo il medico in una
“entrare in guida” ovvero indirizzare i
posizione di “guida” nei confronti del
movimenti dell'interlocutore
paziente
Submodalità
Una delle tecniche di cambiamento più
Permette di dissociare il paziente da
potenti. Sono gli elementi più semplici
un'esperienza limitante e associarlo ad
all'interno dei SR, ossia i modi in cui il
una potenziante
cervello ordina e codifica l'esperienza
Àncore e àncoraggi
Aiuta il paziente a essere nello stato
Gestione delle emozioni. Permette di
emotivo adatto. Aiuta il medico ad
richiamare al “qui e ora” qualsiasi
essere nello stato interno migliore per
emozione potenziante
svolgere al meglio il proprio lavoro
Time line
Linea del Tempo. Tecnica molto utile
Aiuta pazienti demotivati o con poche
per i pazienti che hanno difficoltà a
speranze ad affrontare meglio il loro
“vedersi” nel futuro. È la base per
percorso terapeutico
molte altre tecniche di cambiamento
Metamodello
Strumento d’indagine linguistica basato
sulla “grammatica trasformazionale”.
Lavora per destrutturare il modello
linguistico limitante del paziente.
Lavora
sulle
Generalizzazioni,
Cancellazioni e Distorsioni linguistiche
Utilissimo strumento linguistico che
permette di arrivare subito ai “fatti”
senza dover passare per tutte le
“scusanti” o “giustificazioni” o
“conversazioni inutili” che il paziente
tenta di mettere in atto durante i
colloqui col proprio medico
Comunicazione Non-Verbale
Il 93% della comunicazione medico
paziente deriva dal Para-verbale e dal
Segnali di Gradimento, Segnali di
Non-Verbale. Se il medico vuol capire
Rifiuto e scarichi di tensione. Segnali
“al volo” il paziente ha bisogno di
non verbali relativi a emozioni
conoscere cosa gli comunica con il suo
specifiche
corpo. Serve a capire se seguirà o meno
la terapia farmacologica assegnata
Calibrazione
Permette di riconoscere gli stati interni
Associazione di segnali non-verbali dei
dei pazienti e di guidarli verso altri stati
pazienti ad un determinato stato interno
potenzianti
Metaprogrammi
Ristrutturazioni linguistiche
(SR) utilizzato dal paziente per
raccogliere
e
capire
messaggi
dall'esterno. Utilizzare gli stessi
predicati sensoriali, movimenti oculari
(Lateral Eye Movements), mani e
distanza nello spazio
Sono mirini selettivi di attenzione
inconscia – I Metaprogrammi primari
sono:
Persone,
Cose,
Attività,
Informazioni, Tempo e Luoghi.
Esistono anche un gran numero di
Metaprogrammi secondari che qui non
citiamo
Quando un paziente ha come
metaprogr. primario il “Tempo”, se il
medico vuol veramente farsi capire
dovrà
dare
più
informazioni
sottolineando la tempistica. Altrimenti
se il paziente ha “Informazioni” il
medico dovrà spiegare meglio il
“perché”
Rappresentazioni linguistiche limitanti Permette di abbattere i muri e le
dei pazienti possono portare al resistenze che i pz. spesso erigono
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello fallimento dell'alleanza terapeutica. verso le informazioni o le indicazioni
Utilizzare un linguaggio “Verso” che il medico fornisce
piuttosto che “lontano da” e far caso al
5+/-2 insieme ad un sapiente utilizzo
del
metamodello
porta
alla
ristrutturazione del modello del mondo
limitante del pz.
Obiettivi Ben Formati
Credenze limitanti e potenzianti
Valori (Criteri di Valori)
52
53
Misurabile,
Positivo,
Strutturato nel tempo, ecc.
Come può un pz. raggiungere un
Ecologico, obiettivo di salute se esso non è “Ben
Formato”? Gli ObF aiutano i pz. a
raggiungere i loro obiettivi di salute
Una credenza è qualcosa che nella
profondità
di
te
stesso
credi
sicuramente vera indipendentemente da
qualsiasi prova scientifica. Esse
possono limitare o potenziare i nostri
comportamenti
Il paziente può avere la credenza
limitante che quel farmaco o quella
terapia o quella fisioterapia è difficile
da fare, è complicata da seguire è
impossibile che porti beneficio o è
totalmente inutile. Ristrutturare queste
credenze aiuta il pz. a raggiungere i
suoi obiettivi di salute
Di per sé i valori sono tutto ciò che
motiva il paziente a raggiungere degli
obiettivi. Per alcuni sarà “pace”, per
Sono ciò che ci spinge ad alzarci dal
altri “amore”, per altri “evoluzione”
letto la mattina. È la benzina che ci
ecc. Ciò che bisogna indagare sono i
motiva ad agire nel mondo
“criteri” dei valori. “Cosa intendi
specificatamente
per
“Amore”?
Secondo quali criteri?
Mission
È la più importante spinta emotiva
dell'individuo. È la nominalizzazione (il
“manifesto”) della sua Vision. È la sua
"dichiarazione di intenti". Il “come”
raggiungere la propria “Vision”
Victor Frankl mise bene in evidenza la
differenza tra chi, nei campi di
concentramento, aveva un obiettivo,
una visione del futuro e chi no. Aiutare
le persone a vedere chiaramente la
propria Vision e Mission è ciò che fa la
differenza tra il “prendersi cura” di un
pz. e il semplice lavoro routinario
Vision
Il termine vision è utilizzato per
indicare la proiezione di uno scenario
futuro che rispecchia gli ideali, i valori
e le aspirazioni di chi fissa gli obiettivi
e incentiva all’azione. Sebbene venga
di solito usato con riferimento ad
imprese, il termine può essere utilizzato
anche in relazione ai singoli individui52
Come puoi motivare un pz. a seguire
una terapia se non conosci o non lo
aiuti ad avere una visione del futuro?
Un pz. con una visione del futuro
positiva è un paziente che reagisce
meglio alle cure e si rende responsabile
della propria salute
Allineamento Neurologico
Allineare i “livelli neurologici”53,
ambiente e sopravvivenza, ricerca del
piacere e automatismi, ricerca dell'utile
e del giusto (capacità mentali),
credenze e valori, mission e vision
Quando un pz. ha tutti i livelli allineati
al raggiungimento del suo obiettivo non
ha più scuse e non vede l'ora di
raggiungere il suo obiettivo
Dilts R.B., I Livelli di pensiero, NLP Italy, Urgnano (BG), 2003.
In questo caso facciamo riferimento al libro di Balbi R., Lungo Viaggio al Centro del Cervello, La Terza, 1981.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 17 Esercizi Mentali fondamentali:
Submodalità - Tecnica del
Cinema – Swish - Esercizio in 4
Fasi - Din Don Dan – Collasso
d'àncora – Ristrutturazione in 6
fasi – Visual Squash – Quantum
Linguistics - Ecc. Ecc.
Nuclei profondi del Sè
A seconda del problema specifico del
pz., e del tempo a disposizione, si può
utilizzare una o più di queste tecniche
che vanno da pochi secondi a un'ora e
mezza di esercizio mentale
Tecniche di cambiamento
I nuclei profondi sono la parte più
È una delle applicazioni meno
profonda e atavica dell'essere umano. I
conosciute della PNL e che solo i
5 nuclei profondi sono i Top Valori che
professionisti dovrebbero utilizzare
tutti gli esseri umani hanno in comune
Vendita e Negoziazione
Esistono delle linee guida specifiche
utilizzate dai venditori e dai negoziatori
per condurre a buon fine il colloquio. Il
medico oggi giorno deve riuscire a
vincere insieme al paziente (convincere o approccio win2win)
Un pz. che ha capito quanto importante
sia il prendersi cura di sé (seguire una
terapia farmacologica, dei consigli
fisioterapici e dei comportamenti
salutari) permetterebbe al medico un
gran risparmio di tempo, e allo stato un
gran risparmio economico
Public Speaking
Saper parlare in pubblico. Sicuramente
il medico che riesce a farlo bene ha
fiducia in sé stesso e si stima, di riflesso
i suoi pz. percepiranno questi stati
emotivi e li condivideranno
Non è necessario che tutti i medici
abbiano
questa
conoscenza.
Sicuramente però tutti i professori
universitari (soprattutto quelli che
fanno delle lezioni noiose) e tutti i
conferenzieri dovrebbero studiare come
si parla in pubblico
Coaching e Counselling
Sottolineatura per analogia
(gestuale, vocale, ecc.)
Il coach è colui che indirizza e aiuta
Essere una “Guida” o un “Maestro”, una persona a raggiungere i suoi
saggio e responsabile, che dice la obiettivi. L'Health Care Coach54 è colui
“parola giusta al momento giusto”
che aiuta il personale sanitario e i pz. a
raggiungere i loro obiettivi
Tecnica per aiutare nelle scelte
In modo molto sottile e non intrusivo si
suggerisce al pz. la scelta migliore (per
il medico che lo ha in cura)
È una delle tecniche più importanti
nella gestione del Burn-out nel lavoro
Tecnica necessaria e utilissima per
sanitario. Poco conosciuta ma molto
essere nello stato interno adeguato ad
efficace aiuta il medico, l'infermiere, il
ogni ruolo che si ricopre, lasciando
manager sanitario a vivere al meglio il
ogni problema nel ruolo passato
proprio ruolo lavorativo, familiare,
sportivo ecc.
Tab.1: NLP Techniques
55
“Divise” con àncoraggio spaziale
Concludo inserendo una tabella relativa alle applicazioni della comunicazione in sanità, ricordando che
dietro ad ogni azione di comunicazione c’è un individuo, un essere umano, e quindi ogni tipo di
comunicazione è in linea di massima migliorabile con la PNL. Per alcune di queste già si è studiato
l'impatto che ha sul bilancio economico, per altre invece è tutto da studiare.
54
L’Health-Care Coach o Coach Sanitario è una innovativa figura professionale implementata in Italia dal Dott. Claudio
Pensieri e che si sta diffondendo velocemente negli ambienti sanitari a maggior innovazione organizzativa.
55
Le divise con àncoraggio spaziale è una tecnica ideata da un Master Trainer di derivazione Bandleriana, il Dott. Alessio
Savarino presidente della HYPNL Professional.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello Rapporto tra comunicazione e costi economici
Segnaletica interna
Costo in Euro
687 mila Euro/anno
È stata condotta una ricerca sugli ospedali laziali dalla quale è emersa che le errate o inesistenti indicazioni direzionali
interne, per un'azienda con almeno 1.000 medici strutturati, porta ad uno spreco di circa 687.000 euro annui.
Comunicazione medico-paziente
?
La comunicazione M-P è sicuramente uno dei campi più difficili da quotare economicamente. Anche per tutti i costi
indiretti che porta con sé (cause legali, reclami ufficiali, secondi pareri, assunzione sbagliata di farmaci, ecc.)
Comunicazione Verticale
?
Spesso i medici delle aziende sanitarie si trovano a “dover” compiere azioni che sono “comandate” dall'alto, senza che
venga spiegato loro il motivo. Ciò porta all'incongruenza nei confronti dei pz. e a un malumore di fondo che si riflette nel
proprio lavoro, ma quanto costa allo stato?
Comunicazione Orizzontale
?
La comunicazione orizzontale è quella riguardante lo stesso livello organizzativo. Medici di reparti diversi che non
comunicano efficacemente tra loro può portare a discussioni e malumori lavorativi interni. Un esempio può essere la
visibilità che i parti cesarei attualmente hanno nei media, ove i medici discutono tra loro a discapito dei pazienti e dei
nascituri con gravi riflessi economici-giudiziari.
Comunicazione infermiere-paziente
?
L'infermiere è la figura sanitaria che sta più a stretto contatto con i pz. ospedalieri. Spesso è la figura “cuscinetto” che deve
spiegare al pz. cosa il medico voleva dirgli. E' la figura del triangolo sanitario che ha il potere di intervenire sulla
percezione qualitativa relazionale del pz. ricoverato.
Medicina difensiva
12 - 20 miliardi di euro
“Secondo le stime in nostro possesso – spiega il sottosegretario al Welfare Ferruccio Fazio, intervenuto alla presentazione
dello studio56 - la medicina difensiva costa ogni anno tra i 12 e i 20 miliardi di euro“. Fazio aggiunge: “Se pensiamo che
il contenzioso tra Governo e Regioni riguarda circa due miliardi, i conti sono semplici. Nella migliore delle ipotesi i costi
più bassi della medicina difensiva riuscirebbero a ripianare i conti sanitari per almeno 5 anni”.
Nuova visita specialistica
?
Quanto costa allo stato il fatto che un pz. non si fida di ciò che gli ha detto il medico (quindi errata comunicazione m-p) e
chiede un secondo parare? O fa una visita specialistica perché il medico precedente non ha fatto in modo che il pz. si
fidasse di lui?
Fallimento Alleanza terapeutica
?
Un pz. che non segue le indicazioni del medico, in termini di assunzione delle terapie farmacologiche, in termini di non
corretti comportamenti o non corretto esercizio fisico (fisioterpia) torna dal medico con il suo stato di salute aggravato.
Nuove indagini diagnostiche e nuove terapie aggiuntive.
Sbagliata assunzione dei farmaci
?
La spesa pubblica e privata per medicinali venduti in farmacia nell’ultimo anno (2009) si aggira intorno ai 25 miliardi di
euro, di cui il 74% a carico del Servizio Sanitario Nazionale; il 13% è composto da farmaci di classe C con prescrizione, il
56
“Medici in difesa, prima ricerca del fenomeno in Italia: numeri e conseguenze”, realizzata dall’Ordine provinciale dei
Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma, 24 Settembre 2008.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 19 9% da farmaci senza obbligo di prescrizione e il restante 4% da ticket.
Sbagliata Diagnosi (dovuta al non-ascolto)
?
I medici interrompono i pz. dopo circa 22 secondi. Tra i 22'' e i 90'' i pazienti espongono il 75% dei sintomi57. Purtroppo,
gli errori di diagnosi non sono rari: secondo uno studio inglese in 10 casi su 14 l’errore sul quale si stava indagando era da
far risalire al momento della diagnosi, anche se poi era stata la procedura terapeutica indotta dalla diagnosi erronea a
causare l’incidente vero e proprio. La percentuale di diagnosi sbagliate o di diagnosi mancate individuate attraverso
l’autopsia si aggira intorno al 20%58.
Ridondanza esami specifici
?
Frettolosità del colloquio medico → Migrazione alla medicina
alternativa
?
Senso di Non appartenenza alla Struttura Sanitaria
?
Non condivisione di Vision e Mission Sanitaria
?
Burn out
64% dei medici
si dichiara sotto-pressione
Demotivazione al lavoro
?
Reclami ufficiali (istruttorie interne)
?
Cause Legali (avvocati)
30.000 Cause legali/anno
Questa la conseguenza dell’abnorme volume di cause legali intentate dai pazienti contro il "dottore" che si è occupato, a
vario titolo, di loro: circa 30mila all'anno.
Premi assicurativi più alti
500 milioni di euro
Dalla ricerca: “Medici in difesa, prima ricerca del fenomeno in Italia: numeri e conseguenze”. Solo per fare un esempio
nel 2002: un ospedale che serviva un centro abitato di 50 mila persone doveva pagare una polizza di circa 750 mila euro.
Ma, nel caso di strutture più grandi, si arrivava facilmente a 1-2 milioni di euro. Chissà nei prossimi anni quanto costerà?
Mancanza di competenze comunicative per campi specifici
(es. Consulenza nei test genetici, ecc.)
Bioetica e Mass-Media
?
?
Quando un “cambiamento di sesso” diventa bioeticamente accettabile in uno Stato (grazie alle campagne persuasive dei
Mass-Media), sarà il suo stesso servizio sanitario che dovrà poi sostenere i costi di tale operazione.
Comunicazione interna Medico-Infermiere
4% (errori sanitari)
Secondo uno studio realizzato da Lucien Leape, membro del Committee on quality of Health care, un organismo
americano che si dedica all’analisi della qualità delle cure, dal 2 al 14% dei pazienti ricoverati negli ospedali americani,
sono vittime di errori di attribuzione dei farmaci, errori che, fortunatamente solo in un numero limitato di casi si traducono
in danni per i pazienti stessi. La causa principale dell’errore nell’assegnazione dei farmaci dipende dall’abitudine,
consolidata in medicina, di scrivere a mano e con grafia illeggibile le prescrizioni (comunicazione non-efficace). Infatti su
527.000 prescrizioni di farmaci realizzate in un ospedale USA hanno individuato 2.103 errori significativi (quasi il 4%).
Telemedicina e Web Communication
?
Comunicazione pubblica
?
(campagne di prevenzione e di informazione)
57
Langewitz W., Denz M., Keller A., Kiss A., Ruttiman S., Wossmer B., Spontaneous talking time at start of consulting in
oupatient clinic: cohort study, British Medical Journal, 28 September, 325 /7366): 682-3, 2002.
58
Rapporto CINEAS, “Quando l’errore entra in ospedale”, aprile 2002, p. 24.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello Alcuni Numeri:
Per non correre rischi, il 53% dei medici dichiara di prescrivere farmaci a titolo ''difensivo''.
Il 73% visite specialistiche o esami di laboratorio come sorta di ''autotutela''.
La percentuale più alta la raggiungono gli esami strumentali: in questo caso e' il 75,6 % dei medici che
vi ricorre per abbondare in sicurezza e ciò incide con un 22,6% su tutti gli accertamenti di questo tipo.
La cifra si ridimensiona sensibilmente quando si passa ai ricoveri: li usa come scudo ''solo'' il 49,9%
degli interpellati e quelli che potrebbero essere evitati rappresentano l'11% del totale59.
Fonte Cineas [2001] (su dati del 2000)
Numero di cause intentate
12.000
Valore complessivo dei risarcimenti richiesto/anno
2.500.000.000 €
Importo dei risarcimenti pagati dalle assicurazioni 1999/2000
413.000.000 €
Esborsi medici ospedalieri per le polizze
Raccolta media annua dei premi per assicurazione sanitaria
750.000 – 2.000.000 €
175.000.000 €
Fonte: L'errore medico: studi per la rilevazione, analisi del fenomeno, proposte operative e legislative 60
Che ne dice la Stampa?
Quali credenze deve affrontare un medico che si relaziona con un paziente che legge il giornale61 e che
purtroppo si fa un’idea (a volte sbagliata) sul servizio sanitario?
Secondo l'ultimo dossier dell'assessorato alla Sanità presentato ai risk manager della Lombardia, nel
2007 gli ospedali hanno registrato mediamente 6 denunce al giorno. Servono circa 18 mesi perché 1
paziente su 3 ottenga un risarcimento medio di 48.400 euro. (Corriere della Sera Milano: 2 aprile
2008).
In Italia ogni anno sono circa 15.000 i medici che affrontano cause di risarcimento. Il 42,3% degli
errori si verifica per sovraccarico di lavoro, il 16,6% per l'organizzazione dei turni ed il 9,5% per
problemi di comunicazione. (La Repubblica: 27 giugno 2007).
In Italia in 10 anni le denunce dei cittadini contro medici ed ospedali sono cresciute del 66%. Lo
afferma ANIA, Associazione Nazionale delle Imprese Assicurative. Si è passati da 17.000 casi
segnalati nel 1996 a 28.000 nel 2006. Per fronteggiare tutte le richieste, le Regioni stipulano polizze per
la responsabilità civile in campo sanitario per un totale di circa 500 milioni di euro l'anno. (La
Repubblica: 23 settembre 2008).
Si stima che ci siano in Italia 47.000 cause pendenti contro medici, con un’incidenza annua di 1559
“Prima ricerca nazionale sul fenomeno della medicina difensiva”, realizzata dall’Ordine provinciale dei MediciChirurghi e degli Odontoiatri di Roma, 23 novembre 2010.
60
De Trizio N.,Vergari B.,Vergari F., Zanardi L., L'errore medico: studi per la rilevazione, analisi del fenomeno, proposte
operative
e
legislative,
C.G.
Edizioni
Medico
Scientifiche,
n.4,
2007.
http://www.studiovergari.it/public/Articoli/Upload/L%27Errore%20Medico.pdf
61
http://forum.pianetadonna.it/salute/9667-errori-medici-e-risarcimenti.html
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello 21 18.000 medici coinvolti che ricevono citazioni per 300 milioni di euro anche se due su tre vengono
giudicate infondate. (Il Sole24Ore Salute 23/1/04 ).
Un paziente dell’ospedale di Carrara è morto perché gli è stata somministrata una flebo di potassio
puro, invece che diluito in soluzione fisiologica. Medico e infermiera non si erano capiti. (Tribunale dei
Diritti del Malato, anni 1997-2001).
Conclusioni
Non è necessario indicare quali possibili scenari negativi si andranno a delineare in Italia se non si
inizierà a pensare seriamente alla comunicazione interpersonale e sanitaria.
É esperienza quotidiana, infatti, notare nel “micro” che il personale sanitario (a parte quelle poche
persone che si auto-formano) non è messo in condizioni di conoscere “come” risolvere il problema
dell'umanizzazione delle cure, ma sia affidano alle proprie capacità (spesso sopravvalutate) e si
sovrastimano nel considerare il desiderio d’informazioni dei propri pazienti.
Nel “macro” invece possiamo notare come la sanità italiana si stia cercando di muovere (pur certo
molto lentamente rispetto al mondo del business) verso l'introduzione della Comunicazione nelle aree
strategiche delle aziende sanitarie.
Ancora troppi sprechi, a livello economico, derivano da una errata o inefficace comunicazione sanitaria
(interpersonale, telematica, visiva, pubblica, ecc.), contribuendo a pesare sulle casse dello stato in
termini di “medicina difensiva”, cause legali, istruttorie interne, costose indagini diagnostiche inutili o
ridondanti, buchi organizzativi, sfiducia nel sistema sanitario, burn-out, sfiducia nel medico curante e
infine migrazione alle medicine “complementari” e “alternative”.
Per quanto riguarda la comunicazione medico-paziente e infermiere-paziente, forse rischiando di essere
un po' duro, direi sicuramente che se non si utilizzano le tecniche di comunicazione efficace non si sta
comunicando, si parla e non si ascolta. Non ci si assicura che l'altro abbia capito perché noi stessi non
abbiamo fatto niente per capirlo (anche se a volte dovremmo partire ancor più dalla base) Come
esperienza personale voglio riportare un fatto avvenuto proprio in questi giorni, andando a fare un
esame diagnostico, il medico, mi ha parlato seduto alla sua scrivania dandomi le spalle per tutti e 15 i
minuti dell'incontro, non l'ho visto in faccia e se alla fine non gli chiedevo il nome e non gli chiedevo di
stringermi la mano non lo avrei mai saputo riconoscere...
Secondo il manuale di risk management del Vanderbilt Hospital la maggior parte delle denunce da
parte di pazienti e familiari non dipende tanto dalla volontà di ottenere un risarcimento materiale,
quanto piuttosto da una serie di fattori che possono essere sintetizzati in tre parole: mancanza di
comunicazione. A scatenare la voglia di rivalsa del danneggiato sono varie situazioni:
1. Il suggerimento ottenuto da parte di un altro medico (spesso basato su informazioni incomplete)
secondo il quale c’è stata una negligenza.
2. Il fatto che a precise richieste di spiegazione rivolte al personale medico non ci sia stata
risposta.
3. La causa discende da situazioni d’incomprensione o da situazioni nelle quali le spiegazioni non
sono state comprese per effetto della rabbia o dell’ansia del momento.
4. Dal desiderio di proteggere altri pazienti da un potenziale, analogo, danno.
Proprio per questo, la guida contiene anche una serie di consigli pratici su come il personale sanitario
debba comunicare con i familiari in stato di stress o comunque aggressivi.
La medicina deve ritrovare la soggettività umana oppure si ridurrà ad uno strumento tecnicoamministrativo tanto più perfezionato quanto più inefficace, inutilmente costoso e disfunzionale per
l’intera società62.
Purtroppo c'è ancora molto da fare nel campo della comunicazione sanitaria e spero tanto che altre
62
Dontati P., Manuale di Sociologia Sanitaria, La nuova Italia Scientifica, Roma, 1994, p.39.
©Pensieri Claudio – [email protected] -­‐ Convegno Cestrime_Umanizzare la Medicina_05_02_2011 -­‐ Viggianello persone, oltre a me, si battano per cambiare l'attuale “credenza cristallizzata” che non si ha il tempo di
comunicare con i pazienti.
Se venissero formati i medici già dai primi anni di istruzione universitaria che vantaggi ne avrebbe lo
stato? Forse il fatto di avere degli Sherlock Holmes che si affidano anche ai più piccoli indizi (anche
relazionali) potrebbe far risparmiare lo stato?
Spero vivamente che vengano incentivate le ricerche sul rapporto stretto che esiste tra “comunicazione”
e “economia”. In pochissimi si chiedono, seriamente, quanto costi allo stato un’errata o inefficace
comunicazione. Cerchiamo di avere dei dati su questi argomenti e vedrete che la comunicazione
diventerà una “leva” importante dell'economica sanitaria.
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