allegato 1 attestazione volontaria delle pratiche per la sicurezza del

ALLEGATO 1
ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL
PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO
1.INTRODUZIONE
Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative per aderire al
modello di attestazione volontaria delle Pratiche per la Sicurezza del Paziente
(PSP) messo a punto dal Centro per la Gestione del Rischio Clinico della Regione
Toscana.
La presente proposta va incontro sia all’opportunità di valorizzare e rendere
visibili i risultati ottenuti dalle strutture che s’impegnano per la sicurezza dei
pazienti, che alla necessità di contenere il contenzioso, mediante l’attestazione
dei livelli di prestazione raggiunti dalle organizzazioni sanitarie nella gestione del
rischio clinico.
2.FINALITÀ
Il processo di attestazione volontaria delle PSP è finalizzato a:
•offrire uno schema di riferimento (area di attività, standard e PSP) per
focalizzare le attività di gestione del rischio clinico nelle organizzazioni
sanitarie;
•favorire lo sviluppo teorico e pratico della cultura della sicurezza;
•riconoscere, valorizzare e dare visibilità alle strutture sanitarie che si
impegnano nel miglioramento della sicurezza dei pazienti;
•motivare gli operatori allo sviluppo, all’implementazione ed alla
valutazione di soluzioni di miglioramento della sicurezza e della qualità;
•ridurre il contenzioso mediante la riduzione degli eventi avversi e la
prevenzione del ripetersi delle condizioni che li hanno favoriti;
•supportare le organizzazioni sanitarie nella gestione degli eventi avversi e
del contenzioso;
•assicurare le associazioni di cittadini sul livello di sicurezza raggiunto
dall’organizzazione sanitaria.
L’adesione agli standard previsti da tale modello consente alle organizzazioni
sanitarie e socio-sanitarie di sottoporsi al processo di attestazione volontaria per
la promozione per la sicurezza del paziente.
3.STANDARD/FOCUS
Gli standard/focus definiti dal modello sono organizzati in tre aree:
1.Attività cliniche e assistenziali
2.Sviluppo sistema gestione rischio clinico
3.Formazione e performance degli operatori
Gli standard/focus e le PSP correlate derivano da raccomandazioni elaborate da
società scientifiche o dallo stesso Centro GRC (risultato finale delle campagne
per la sicurezza del paziente o di altre attività di ricerca-azione).
4.ARTICOLAZIONE DEGLI STANDARD/FOCUS
Gli standard/focus sono articolati in schede tecniche. La “scheda tecnica”
contiene:
•area
•standard/focus
•pratica sicurezza del paziente
•ambiti di applicazione/pertinenza
•il razionale;
•i relativi requisiti minimi;
•l’oggetto di valutazione e il livello di prestazione raggiunto;
•gli atti, la normativa e la bibliografia di riferimento;
•l’icona identificativa;
•la versione (identificativo numerico)
•lo stato di aggiornamento della PSP (la data del parere del CSR che
approva formalmente la PSP o la revisione).
Nel caso di standard/focus a cui afferiscono più pratiche per la sicurezza del
paziente (vedi tabella A) l’organizzazione può anche richiedere l’attestazione di
ciascuna singola pratica separatamente.
Il Centro GRC può essere consultato per avere informazioni riguardo ai requisiti
di adozione di standard e PSP. Gli standard potranno includere nuove pratiche di
pertinenza approvate.
5.LIVELLI DI PRESTAZIONE
Il progresso di un’organizzazione attraverso gli standard/focus segue una
sequenza logica suddivisa in
tre livelli di prestazione:
1)Recepimento formale da parte della azienda sanitaria delle PSP da
adottare in relazione agli obiettivi prefissati annualmente nel piano
aziendale per la Sicurezza del Paziente, nella cornice del sistema aziendale
di gestione della qualità e sicurezza delle cure;
2)Attuazione=implementazione delle azioni manageriali e clinicoassistenziali coerenti con i requisiti della PSP ;
3)Valutazione=monitoraggio dei risultati raggiunti e conseguente revisione
delle azioni precedenti.
Nelle schede tecniche sono descritte le modalità per dimostrare il
raggiungimento dei tre livelli da parte delle organizzazioni che si sottopongono al
processo di valutazione. Le organizzazioni che si sottopongono al processo di
attestazione devono aver raggiunto il livello 3.
6.AMBITO DI APPLICAZIONE
Nelle organizzazioni sanitarie, la richiesta di valutazione per il rilascio
dell’attestazione può essere presentata da:
•un dipartimento o una area funzionale;
•più dipartimenti o aree funzionali dello stesso presidio ospedaliero o
territoriale che si impegnano per applicare un progetto di miglioramento
continuo su una pratica volontaria all'interno di un percorso clinico
assistenziale;
•un presidio ospedaliero o territoriale che si impegna per applicare un
progetto di miglioramento continuo su una pratica volontaria all'interno di
un percorso clinico assistenziale
•più strutture organizzative della stessa Azienda sanitaria che si
impegnano per applicare un progetto di miglioramento continuo su una
pratica volontaria all'interno di un percorso clinico assistenziale;
•più strutture organizzative di differenti Aziende sanitarie appartenenti che
si impegnano per applicare un progetto di miglioramento continuo su una
pratica volontaria all'interno di un percorso clinico assistenziale di area
vasta o regionale.
Alcuni standard/focus hanno un ambito di applicazione esclusivo, mentre altri
sono validi per tutti gli ambiti di applicazione. In entrambi i casi ciò è specificato
nelle relative schede tecniche.
La Direzione Generale Aziendale può esonerare, con motivata giustificazione,
talune strutture dalla applicazione della pratica.
Presupposto per la richiesta volontaria è la predisposizione della
documentazione di monitoraggio interno concernente la corretta applicazione
dei requisiti della pratica di sicurezza del paziente, da presentare alla Direzione
Generale Aziendale e poi trasmettere al Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza
del Paziente.
7.TUTORAGGIO
Tenuto conto delle necessità organizzative legate allo sviluppo dei processi di
miglioramento per la qualità e la sicurezza, le aziende che decidono di adottare
le PSP possono richiedere al Centro GRC, prima di procedere con l’attestazione,
un tutoraggio finalizzato al supporto dei gruppi di lavoro aziendali. Il gruppo di
lavoro aziendale che intende avviare un processo di tutoraggio è tenuto a farne
richiesta tramite la Direzione Sanitaria al centro GRC, specificando:
•le strutture aziendali coinvolte nel tutoraggio;
•gli obiettivi del progetto aziendale di riferimento;
•gli operatori coinvolti e le relative attività;
•i risultati attesi e i tempi di svolgimento.
Il centro GRC in seguito alla valutazione della richiesta di tutoraggio, definisce
con il referente del gruppo di lavoro aziendale, il Clinical Risk Manager/Patient
Safety Manager le modalità e i tempi dell’attività di tutoraggio.
Il centro GRC, a seconda dei temi e delle necessità che emergono dalla
definizione dell’attività di tutoraggio, può decidere se coinvolgere, in qualità di
esperti di riferimento, professionisti del sistema socio-sanitario regionale.
Gli operatori del sistema socio-sanitario regionale che affiancano l’Azienda
nell’attività di tutoraggio non saranno coinvolti nel successivo processo di
valutazione.
8.IL PROCESSO DI VALUTAZIONE
Un singolo dipartimento/area funzionale, più dipartimenti/aree funzionali, più
presidi/distretti che intendono sottoporsi alla valutazione sono tenuti a farne
richiesta alla Direzione Generale Aziendale, specificando quali PSP vuole
sottoporre a verifica. La valutazione di conformità sarà effettuata entro tre mesi
dalla presa in carico della richiesta attraverso un Audit. Il Direttore Generale, con
proprio atto interno, affida la valutazione a un pool di auditor composto da:
•il Direttore Sanitario Aziendale o suo delegato;
•il Clinical Risk Manager;
•il Responsabile della Struttura Qualità e Accreditamento;
•un tecnico esperto della pratica di sicurezza del paziente proveniente da
altra azienda della medesima area vasta;
•un tecnico esperto della pratica di sicurezza del paziente proveniente da
azienda di altra area vasta;
•componenti dello staff e/o referenti del Centro Gestione Rischio Clinico
indicati dal Direttore del Centro GRC.
Tale valutazione viene pianificata, a cura della Struttura Qualità e
Accreditamento e della Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente,
nell’ambito delle attività di auditing aziendale, in collaborazione con il Centro
Gestione Rischio Clinico.
Il pool di auditor effettuerà l’esame del raggiungimento dei livelli di prestazione
(attuazione e valutazione) nei servizi che hanno adottato gli standard e le
pratiche, mediante osservazioni sul campo e incontri con gli operatori per
rilevare l’effettiva applicazione e valutazione dei requisiti previsti nelle schede
tecniche.
Al termine della valutazione alla struttura verrà rilasciato un attestato che
documenta l’effettiva adesione agli standard della pratica di sicurezza del
paziente proposta.
In caso di esito negativo della valutazione di conformità, la domanda richiesta di
attestazione non potrà essere ripresentata prima di 6 mesi.
Il possesso dell'attestato verrà anche comunicato attraverso il sistema
informativo per la gestione del rischio clinico, con la finalità di garantire
l’accessibilità e la trasparenza delle informazioni per i cittadini e per le loro
scelte di cura.
L’attestazione può essere sospesa in qualsiasi momento, a discrezione della
Direzione Generale a fronte di esplicita richiesta del Direttore Sanitario
Aziendale, sentito il parere del Clinical Risk Manager/Patient Safety Manager
aziendale a seguito di verifiche conseguenti a reclami e denunce di cittadini.
La sospensione dell’attestazione della pratica potrà essere revocata dalla
Direzione Generale, a seguito di un parere tecnico del centro regionale GRC sulla
base delle eventuali evidenze fornite.
Il Centro GRC svolge la valutazione annuale sulla conformità delle PSP ai requisiti
tecnici stabiliti, anche al fine di renderle più aderenti alle necessità operative.
Gli esiti della valutazione saranno inclusi nel sistema di valutazione delle
performance annuale relativo al rischio clinico.
9.MONITORAGGIO DELL’APPLICAZIONE DELLE PSP
Annualmente è prevista una verifica sulla corretta applicazione delle PSP
precedentemente attestate.
Le visite dei gruppi itineranti rappresentano una delle occasioni in cui realizzare
questa verifica.
La documentazione di monitoraggio interno verrà visionata e analizzata
preventivamente.
Nel caso si riscontrassero delle incongruenze rispetto all'applicazione delle PSP, il
Centro GRC potrà decidere di revocare l’attestazione. In tale scenario, una nuova
richiesta di attestazione potrà essere nuovamente richiesta dopo 6 mesi dalla
suddetta verifica.
Tabella A – Standard/Focus e PSP corrispondenti
Standard/Focus
Prevenzione e gestione degli eventi
avversi
Sicurezza assistenziale
PSP
•Reporting and Learning System
(RLS)
•Eventi sentinella: analisi
approfondita degli eventi gravi
che comportano un danno al
paziente
•Gestione della relazione e della
comunicazione interna e con il
cittadino e/o familiari
•HANDOVER - Passaggio di
consegne fra equipe medico
assistenziali all’interno di un
percorso clinico
•Prevenzione e il monitoraggio
delle cadute dei pazienti
•Prevenzione cadute dei pazienti
pediatrici
•Prevenzione del rischio
nutrizionale
•La misura e la gestione del
Sicurezza in chirurgia
Sicurezza in Ginecologia ed Ostetricia
Sicurezza nell'uso dei farmaci
Prevenzione delle infezioni
Prevenzione e gestione sistemica del
paziente critico
Sicurezza nell'uso degli
emocomponenti
dolore
•Prevenzione e trattamento delle
ulcere da pressione (UdP)
•Delirium
•Checklist di sala operatoria
•Corretta identificazione del
paziente
•Prevenzione del
Tromboembolismo Venoso in
Ortopedia e Traumatologia (TVP)
•Prevenzione e gestione della
distocia di spalla in Ostetricia e
Ginecologia
•Prevenzione e gestione della
emorragia postpartum in
Ostetricia e Ginecologia
•Scheda Terapeutica Unica
(STU): prevenzione degli errori di
terapia
•Scheda Terapeutica Unica (STU)
per il SERT
•Gestione dei chemioterapici
antiblastici (CTA)
•Farmamemo - miglioramento
della sicurezza nell'uso dei
farmaci dei pazienti in terapia
anticoagulante
•Prevenzione errori dovuti a
interruzioni
•Utilizzo dei Cateteri Venosi
Centrali (CVC)
•Adesione alla rete di
sorveglianza microbiologica
•Igiene delle mani
•Uso corretto degli antibiotici
•Prevenzione Polmonite
Associata a Ventilazione
Meccanica (VAP)
•Riconoscimento precoce del
deterioramento delle condizioni
cliniche dei pazienti (MEWS)
•Riconoscimento precoce del
deterioramento delle condizioni
cliniche dei pazienti pediatrici
(escluso periodo perinatale) –
PEWS
•Prevenzione errori
incompatibilità AB0