istanza rilascio autoriz install impianti audiovisivi

Bollo
€ 14,62
Alla Direzione Territoriale del Lavoro
Passaggio De Gasperi, 3
35131 PADOVA
ISTANZA AI SENSI DELL’ARTICOLO 4, LEGGE 20/05/1970 N° 300 .
Il sottoscritto _________________________________________________________________,
in qualità di legale rappresentante della Ditta _________________________________________
corrente in ____________________________Prov. (
) Via ___________________________
esercente:
___________________________________________________________________________
PREMESSO CHE:
•
Per esigenze di sicurezza del patrimonio aziendale e del personale (specificare eventuali
altre motivazioni) si rende necessaria l’installazione di un sistema di videosorveglianza
•
Non è presente rappresentanza sindacale aziendale / non è stato raggiunto l’accordo con la
rappresentanza sindacale aziendale
•
Attualmente presso la Ditta sono occupati n° __________lavoratori dipendenti
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione di un impianto audiovisivo costituito da:
(specificare: -n° telecamere interne/esterne
-dispositivo di registrazione - tipo e capacità -n° di monitor) come da allegate planimetrie.
______________, lì _______________
“Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo 196/03, che i dati personali, di cui alla
presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti
informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di
competenza. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.L.vo 196/03”
IN FEDE
____________________
Si allegano: n° 1 copie planimetrie dei locali, con l’indicazione della collocazione delle
varie parti dell’impianto di videosorveglianza;
n° 1 copia schede tecniche dell’impianto di registrazione;
n° 1 marca da bollo (€ 14,62) per il provvedimento autorizzativo.