Il trattamento dell`Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) nell`anziano

G Gerontol 2015;63:281-283
Articolo originale breve
Brief original article
(Geriatria clinica)
Il trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA)
nell’anziano
The treatment of acute respiratory failure in elderly patients
R. Scala
UOC Pneumologia e UTIP, Arezzo
Acute respiratory failure is a frequent complication in elderly patients especially if suffering from
chronic cardio-pulmonary diseases. Noninvasive mechanical ventilation (NIV) constitutes a therapeutic
tool which is largely applied in elderly patients in whom endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation is often considered not appropriated. The choice of the setting and of the timing
of NIV in elderly people with advanced cardiopulmonary disease should be evaluated together with the
chance of using integrated or alternative supportive devices in connection with economic and ethical
issues.
Key words: Acute respiratory failure, Non-invasive mechanical ventilation, Endotracheal intubation,
End-of-life, Elderly patient
In seguito al miglioramento delle cure sanitarie
con un progressivo allungamento della storia
naturale di molte malattie croniche polmonari
ed extra-polmonari, il tasso di incidenza dei pazienti anziani ricoverati in ospedale per un episodio di IRA è in continuo aumento. Parallelamente il rischio di sviluppare IRA aumenta con
l’età e ciò si verifica soprattutto negli anziani
con malattie croniche cardio-polmonari 1.
Mentre il ricovero e l’applicazione dei presidi
terapeutici di tipo non-ventilatorio nel contesto
di setting non-intensivi non risulta dissimile nel
paziente anziano rispetto all’adulto, l’impiego
della ventilazione meccanica nelle Unità di terapia intensiva generali e respiratorie nell’ultra-settantacinquenne è controverso. Infatti,
nonostante la prognosi dei pazienti sottoposti
a ventilazione meccanica non sia diversa negli
anziani rispetto ai giovani, i primi ricevono cure meno intensive e meno costose rispetto ai
secondi a parità di severità clinico-fisiologica.
Questo è particolarmente evidente negli anziani con malattie croniche cardio-polmonari che
vanno incontro a IRA, per i quali il rifiuto delle cure intensive è spesso determinato da una
visione prognostica troppo pessimistica 2. A
rendere più complesso lo scenario clinico contribuisce spesso la mancanza di definizione del
confine tra trattamento curativo, palliativo e di
fine-vita nei pazienti con malattia “end-stage”.
L’etichetta di “do-not-intubate” (DNI) per un ultraottantenne con patologia respiratoria cronica
viene frequentemente applicata semplicemente
sulla base del dato anagrafico 3.
In questo contesto, la disponibilità da più di
due decenni della ventilazione meccanica noninvasiva (NIV) ha modificato il tipo di approccio terapeutico nell’anziano con IRA. La NIV costituisce la tecnica ventilatoria di prima scelta
in alcune patologie (BPCO; edema polmonare
acuto, immunodepressione di diversa origine)
con alta prevalenza nell’anziano 4. Il vantaggio
■■ Corrispondenza: Raffaele Scala, UOC Pneumologia e UTIP, Ospedale S. Donato, via P. Nenni, 20 - 52100 Arezzo E-mail: [email protected]
R. SCALA et al.
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della NIV è quello di offrire gli stessi effetti fisiologici della ventilazione tramite intubazione
endotracheale evitandone i rischi, come la polmonite associata al ventilatore, particolarmente
alti nell’anziano 5. Pur con i limiti legati al tipo
di interfaccia non-invasiva (mancanza di protezione delle vie aeree, necessita’ di collaborazione), l’impiego precoce della NIV in aggiunta
all’O2 e alla terapia medica nell’IRA riduce il
ricorso all’intubazione, la degenza e la mortalità ospedaliera specie nei pazienti ipercapnici 4.
Inoltre, è documentata l’efficacia della NIV come trattamento ventilatorio “tetto” nei pazienti
DNI, anziani e portatori di patologie croniche
cardio-respiratorie 6. Un recente studio ha anche
dimostrato l’utilità della NIV come palliazione
in pazienti con tumori solidi end-stage” e IRA,
molti dei quali ultra-settantacinquenni 7.
Se la NIV risulta quindi un presidio terapeutico
particolarmente adatto alla popolazione anziana
con IRA, vanno considerate alcune criticità 8 9.
In primo luogo, il setting della NIV risulta cruciale in quanto l’esperienza del team medicoinfermieristico costituisce l’ingrediente più importante per il successo della tecnica ventilatoria che deve tener conto della corretta selezione
del paziente, dell’appropriata scelta di ventilatore, interfaccia e accessori (es. umidificazione), dell’attento monitoraggio, della tempestiva
identificazione del fallimento per evitare ritardi
nell’intubazione 4. Ad esempio, lo stato di agitazione e il delirio, frequenti nell’anziano con IRA,
possono precludere l’applicazione e il successo
della NIV. Le Unità di terapia intensiva respiratoria rappresentano un setting dove sono presenti
expertise nella NIV, conoscenza della storia del
paziente respiratorio cronico, capacità di gestione del fine vita 10 11. Inoltre, l’integrazione della
NIV con altri supporti poco invasivi (high-flow
O2-terapia, sistemi meccanici di assistenza alla
tosse, broncoscopia, Decapneizzazione) può incrementarne il successo specie nell’anziano in
cui non è desiderabile l’intubazione 12 13.
In secondo luogo, il timing di uso della NIV è
di fondamentale importanza, in quanto un impiego troppo precoce o troppo tardivo risulta
rispettivamente inutile o pericoloso 14.
In terzo luogo, l’uso della NIV nel paziente anziano DNI con patologie scarsamente responsive (es. “ipossiemia de novo” o pneumopatie
diffuse fibrosanti) deve prevedere la valutazione
del rapporto tra effetti clinici favorevoli e rischio
di inutile prolungamento di un trattamento discomfortante. In questo scenario clinico, l’uso
dell’high-flow O2-terapia può essere una valida
alternativa alla NIV 15.
In conclusione, per il trattamento avanzato
dell’IRA nell’anziano devono essere presi in considerazione oltre agli aspetti tecnico-scientifici
anche quelli etici ed economici contestualizzati
su tipo di patologia, grado di informazione del
paziente e risorse sanitarie disponibili. La NIV è
il supporto ventilatorio di prima scelta nell’anziano tenendo conto della corretta selezione del
caso e dell’appropriata scelta del setting e del
timing di applicazione.
L’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è una complicanza frequente nei pazienti anziani specie se portatori di patologie cardio-polmonari croniche. La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) costituisce
un presidio terapeutico di largo impiego nell’anziano in cui spesso viene considerato non appropriato
il ricorso all’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva. La scelta del setting e del
timing della NIV nell’anziano con patologia cardiopolmonare avanzata vanno considerati unitamente alla
possibilita’ di usare sistemi integrati o alternativi di supporto in relazione ad aspetti economici e etici.
Parole chiave: Insufficienza respiratoria acuta, Ventilazione meccanica non-invasiva, Intubazione endotracheale, Fine-vita, Anziano
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