L`infezione primaria da Virus della Varicella Zoster (VZV),causa la

Varicella
La varicella (vedi immagini)è una malattia infettiva e
contagiosa il cui agente eziologico è un virus che porta un
doppio nome (Varicella - Zoster ), appunto perché in grado
di dare due manifestazioni cliniche diverse:la varicella e l’herpes zoster (comunemente
detto “fuoco di S.Antonio” che altro non è che una espressione a distanza della varicella
avuta da ragazzi).
Per contrarre la varicella un paziente non immune deve avere un contatto diretto con il
paziente infetto,attraverso la saliva, le goccioline respiratorie diffuse nell'aria dal
malato con la tosse e gli starnuti, oppure, anche se più raramente, tramite il contatto
diretto con il liquido delle vescicole cutanee. La sintomatologia clinica della varicella si
manifesta dopo il periodo di incubazione ( la cui durata va dai 10 ai 21 giorni ): il piccolo
paziente presenta febbre, malessere generale e, dopo qualche giorno, compare
l'esantema varicelloso che parte dal cuoio capelluto e si estende rapidamente a tutto il
corpo. Si tratta all'inizio di papule pruriginose che diventano vescicole e si trasformano
poi in pustole. Dopo alcuni giorni si formano le croste che cadono spontaneamente senza
che residuino cicatrici : trascorrono in media 12 giorni dalla comparsa della eruzione
maculo-papulosa di esordio.. La malattia è endemica con picco di incidenza ogni 2-3
anni, ma crea più spesso epidemie locali. Nonostante il decorso sia benigno nella
maggioranza dei casi, la Varicella può essere aggravata da complicanze, tra cui le
infezioni batteriche da grattamento, diminuzione delle piastrine nel sangue con possibili
emorragie, artrite, epatite,glomerulonefrite e meningoencefalite. La complicanza più
severa - oggi molto rara - è la sindrome di Reye, che si manifesta soprattutto in pazienti
trattati con aspirina (pertanto in caso di febbre in corso di varicella si deve usare
SOLAMENTE la tachipirina:mai usare altri farmaci antifebbrili!!).
Da un recente studio su soggetti di età inferiore a 16 anni sani risulta un'incidenza di 8
casi per 100.000 di complicazioni post varicella; le complicanze infettive sono più
comuni nei soggetti entro i primi 4 anni di vita, mentre le complicanze neurologiche
colpiscono preferibilmente bambini più grandi. La Varicella può, sia pur raramente,
essere causa di morte; un'osservazione relativa all'Inghilterra segnala infatti 25
decessi/anno per Varicella.
Visto il decorso generalmente più severo e l'aumentare delle complicanze con l’età, gli
adulti costituiscono un potenziale gruppo a rischio. Un particolare gruppo a rischio è
anche costituito dalle donne gravide presentano un'incidenza elevata di polmoniti da
varicella. Inoltre, l'infezione da VZV nella donna gravida espone il feto a rischio di
embriopatia (che colpisce il 2% dei bambini nati da madre con infezione primaria
durante le prime 20 settimane di gestazione) : I nati da donne che hanno contratto
l'infezione da VZV in gravidanza possono presentare atrofia degli arti, cicatrici cutanee
e/o danni al sistema nervoso (occhi). Merita un cenno a parte per la sua gravità
l'infezione primaria che si manifesta nella madre nel periodo peripartale (da 5 giorni
prima a 2 giorni dopo il parto) in quanto porta spesso a Varicella disseminata del
neonato, con una mortalità particolarmente elevata (30% dei casi).
Un ulteriore gruppo a rischio per Varicella severa è costituito dai soggetti con deficit
dell'immunità sia per cause farmacologiche (terapia antineoplastica,
immunosuppressione post-trapianto di organo o midollo osseo - soprattutto se
comprende cortisonici, ma anche monoterapia steroidea - sistemica e topica -come ad
es. i bambini affetti da asma che ricevono cortisonici sotto forma di areosol dosati per la
prevenzione delle crisi) sia per immunodeficienza primaria o acquisita (AIDS). In questi
pazienti, la Varicella può assumere un decorso cronico progressivo spesso fatale.
Terapia della varicella
Il farmaco antivirale per eccellenza nella .TERAPIA. della Varicella è l'aciclovir.
Possiamo però affermare che il trattamento farmacologico della varicella nel bambino
sano NON è indicato:infatti, nell'ospite sano, la moltiplicazione virale dura solo 72 ore
dall'inizio dell'esantema. La somministrazione di aciclovir entro 24 ore dall'inizio
dell'esantema determina pertanto solo una modesta diminuzione dei sintomi. Pertanto
l'uso dell' aciclovir orale può essere preso in considerazione nei casi a rischio di forme
gravi o moderate.
Volendo schematizzare potremmo ritenere giustificato l'uso dell'aciclovir nei seguenti
casi:
se è presente febbre all'esordio della varicella (di qualsiasi entità)
se l'esantema varicelloso appare grave già in prima giornata
se il paziente ha un'età inferiore ad 1 anno o oltre i 10 anni
se si tratta di un secondo caso in famiglia
se il bambino è affetto da dermatite atopica
sicuramente se è presente immunodeficienza congenita o acquisita
(compreso pertanto i bambini che,per qualunque ragione,
hanno assunto terapia cortisonica per via generale o locale)
bambini con malattie polmonari croniche (quindi chi soffre di asma
specialmente se esegue profilassi con steroidi per areosol)
bambini trattati con aspirina (per evitare la sindrome di Reye)
In questi casi,quindi,anche nel bambino sano, è utile somministrare l'aciclovir:il
trattamento va iniziato non oltre le 48 ore (direi, meglio entro le 24 ore) dall'esordio
della malattia alla dose di 1 ml/kg/die da assumere ogni 6 ore (stando bene attenti a
rispettare gli orari!) e per 5 giorni.
Profilassi della varicella
La .PREVENZIONE. della varicella può essere tentata in vari modi. Esiste,infatti,
Una prevenzione farmacologica ottenuta somministrando l'aciclovir subito dopo il
contagio
Una prevenzione immunologica ottenuta attraverso
un'immunizzazione PASSIVA con la somministrazione di IMMUNOGLOBULINE IPERIMMUNI. Quest
immunoglobuline non è in commercio
un'immunizzazione ATTIVA ottenuta mediante la vaccinazione con il vaccino, a virus vivo, anti
VARIVAX (Aventis Pasteur).
1. La prevenzione farmacologica con l'aciclovir
Non c'è univocità di consensi sull'uso dell'aciclovir nella prevenzione della
varicella. La letteratura anglosassone,infatti,non la considera una strategia
terapeutica valida. Tuttavia,varie esperienze cliniche
(Kumagai T. et al. 1999)
sembrano
dimostrare l'utilità della somministrazione dell'aciclovir nella prevenzione della
varicella.
A chi fare la prevenzione con aciclovir ? A quelli nei quali la varicella potrebbe
essere un evento rischio . In particolare nei primi mesi di vita, (direi ,meglio, per
tutto il primo anno), negli adolescenti e negli adulti e in tutti i soggetti,
suscettibili al virus VZ,che siano affetti da malattie croniche. L'impegno, dopo
l'uso dell'aciclovir, dovrebbe essere quello di vaccinare contro la varicella il
soggetto (salvo i lattanti che non possono essere vaccinati prima dei 12 mesi di
vita) in tempi successivi.
Una situazione critica che spesso si presenta è quella rappresentata dal lattante il
cui fratello più grande ha contratto la varicella. In questo caso è necessario agire
su 2 fronti:curare la varicella nel bambino più grande nel tentativo di accorciarne
i tempi di malattia e somministrare al secondogenito - lattante - l' aciclovir PRIMA
che questo sviluppi la malattia.
Quando e come dare l'aciclovir in profilassi ? Le metodiche di somministrazione
sono sostanzialmente 2:
a) nei primi giorni dopo il contagio, seguita a distanza, quando se ne giudichi la
necessità, della vaccinazione
b) dopo 7-9 giorni dal contagio, perché in tal modo non solo possiamo prevenire la
malattia, ma possiamo anche permettere l'acquisizione di un'immunità attiva che
dura tutta la vita.
Questa ultima metodica ,in teoria,darebbe il risultato migliore.
Purtroppo,però,spesso non è efficace e si rischia così di contrarre ugualmente la
varicella.
Per concludere diciamo che, quando è necessario eseguire una prevenzione della
varicella, si somministra,il prima possibile,l'aciclovir alla dose di 1 ml/kg/die e
per un periodo di almeno 10 giorni. La prevenzione va completata con la
somministrazione del vaccino vivo attenuato appena questo sia eseguibile.
2. Il vaccino contro il Virus Varicella-Zoster
Storia del vaccino
Il vaccino vivo attenuato contro il virus Varicella Zoster nacque 25 anni fa in
Giappone. Il cosiddetto ceppo Oka è stato isolato dalle vescicole cutanee di un
bambino (di nome Oka) affetto da Varicella: questo virus è stato poi attenuato
tramite passaggi successivi in cellule embrionali di uomo e cavia
Nei primi anni ’70,dopo i primi successi in bambini sani,vennero vaccinati bambini
con malattie di base (quali asma, epatite, nefrite) cioè a rischio di Varicella
severa. Visti i buoni risultati ottenuti in questi studi, si passò a vaccinare bambini
con neoplasie (specie leucemie).
Nel 1995 la FDA americana ne approvò l'utilizzo in soggetti sani, suscettibili alla
Varicella,con età superiore a 12 mesi . Le attuali raccomandazioni dell’AAP
(American Academy of Pediatrics) prevedono la vaccinazione contro la varicella
“per tutti i bambini sani oltre 12 mesi e senza storia di Varicella l'immunizzazione
con 1 dose, per adolescenti oltre 13 anni 2 dosi a 4-8 settimane di distanza” e
,oggi, negli Stati Uniti la vaccinazione è obbligatoria nella maggior parte degli
Stati per iscrivere i ragazzi a scuola.
Nel Novembre 2001 venne approvato il vaccino antivaricella in Italia , con anche
l'indicazione della vaccinazione di routine (il calendari vaccinale regionale della
Toscana lo prevede,con distribuzione gratuita,a partire dal 13° anno nei soggetti
non immuni).
Efficacia e sicurezza del vaccino
Numerosi studi hanno documentato l'efficacia del vaccino antiVZV . In particolare,
in uno studio di recentissima pubblicazione, condotto per oltre 3 anni, l'efficacia
protettiva nei confronti di Varicella di qualsiasi severità nei bambini è risultata
dell'85% con un graduale aumento di efficacia all'aumentare dell'età del bambino (
< 5 anni 79%, > 10 anni 92%).
Il vaccino è ben tollerato. I dati iniziali e quelli aggiornati a oltre 16.000.000 di
dosi vendute pubblicati dimostrano che in circa il 57% dei vaccinati compare
entro (e non oltre) sei settimane un minimo rash cutaneo (in media 3-5 vescicole
intorno al punto di inoculo del vaccino). Benché queste manifestazioni da virus
vaccinico siano probabilmente infettive tuttavia ad oggi sono solo tre i casi
descritti di trasmissione esitati in Varicella da virus vaccinico . Come per tutti i
vaccini, è segnalata la comparsa di febbre (nel 15% dei casi) e dolore e/o rossore
nella sede dell'iniezione (20%).
Strategie vaccinali
Nelle categorie sotto riportate la vaccinazione anti varicella -zoster trova
indicazione a partire dalla fine del 1° anno di vita.
Categorie a rischio di varicella grave
e di complicanze
1
Immunodepressi
(infezione da HIV,chemioterapia ecc.)
2
Adolescenti e adulti non immuni
3
Soggetti in trattamento con
cortisonici o aspirina
5
Soggetti con malattie
cutanee croniche
6
Soggetti con malattie
polmonari croniche
Molto controversa è la vaccinazione dei bambini primogeniti non immuni
che sono in procinto di avere un fratellino. In questi casi,infatti,va
scongiurato il rischio che il primogenito si ammali di varicella nei primi
mesi di vita del nuovo nato, esponendolo al pericolo di contagio.
Personalmente,considerata l'innocuità del vaccino,credo che la
vaccinazione debba essere effettuata senza riserve particolari.
Modalità di somministrazione
Il vaccino si somministra secondo le seguenti modalità:
Vaccino anti Varicella-Zoster
Età
POSOLOGIA
1-13 ANNI
Unica dose
13 ANNI
1° dose
DOSE DI RICHIAMO DOPO 4- 8 SETTIMANE