richiesta patrocinio _cultura - Comune di Desenzano del Garda

Ill.mo sig. SINDACO
del Comune di Desenzano del Garda
UFFICIO SERVIZI CULTURALI
Via Carducci, 4
25015 Desenzano del Garda (BS)
OGGETTO:
richiesta patrocinio per la manifestazione _____________________________________ del______________
Il sottoscritto __________________________________ nato a _____________________ il _____________
residente
a
_____________________________
in
Via/Piazza
_____________________________
tel___________________fax_________________cell.___________________ email___________________
in qualità di Presidente/Legale rappresentante dell’Associazione / Parrocchia / Ente/ Organizzazione
_________________________________________ con sede in __________________________________
Via/Piazza__________________________ tel______________________ Cell_______________________
E-mail_________________________C.F.________________________P.Iva ________________________
CHIEDE
la
concessione
del
patrocinio
per
la
realizzazione
della
manifestazione
denominata
_______________________________________________________________________________________
prevista per il/i giorno/i _____________________ dalle ore ___________________ alle ore ___________
in Via/Piazza ____________________________________________________________________________
consistente in:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
inteso come:
□ utilizzo dello stemma comunale (da apporsi sul seguente materiale pubblicitario):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
□ materiali ed attrezzature di proprietà comunale in uso gratuito (vedi prospetto A)
□ fornitura di coppe e/o targhe(vedi prospetto B)
mod-cult-008-07
Rev 7 del 12/11
□ utilizzo gratuito delle seguenti strutture comunali:
⇒ Auditorium “A. Celesti”
il _____________________ dalle ore __________ alle ore ___________
⇒ Palazzo Todeschini sala ______________ il ________________ dalle ore ______ alle ore _______
⇒ Altra struttura _________________________ il ______________ dalle ore_______ alle ore _____
□ occupazione gratuita del suolo pubblico (vedi Prospetto C modello OSAP)
[ATTENZIONE: compilare n. 1 modello OSAP (prospetto C) per ogni manifestazione per
la quale si richiede l’occupazione del suolo pubblico gratuita. In caso di più richieste,
fotocopiare il modello e allegarlo alla presente richiesta]
□ Altro (da specificare):__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A tal scopo dichiara che:
a. detta Associazione non persegue fini di lucro come da statuto, attualmente in vigore e
regolarmente depositato presso codesta Amministrazione / allegato alla presente
(cancellare l’opzione che non interessa);
b. la manifestazione per la quale si richiede il patrocinio non prevede fini di lucro. Eventuali
introiti in denaro serviranno esclusivamente al sostentamento delle attività istituzionali;
Luogo e data, _______________________
IL PRESIDENTE
_____________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o acquisiti è finalizzato a quanto
richiesto nel presente modulo ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Servizi Culturali e Sportivi, con l’utilizzo di
procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale
comunicazione a terzi per i necessari controlli (Guardia di Finanza, altri enti erogatori di contributi). Il conferimento dei dati è
obbligatorio. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di concedere quanto richiesto.
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Rev 7 del 12/11
mod-cult-008-06
Rev. 6 del 12/10
OGGETTO: Richiesta patrocinio - occupazione gratuita suolo pubblico
Prospetto C modello OSAP
Il sottoscritto __________________________________ nato a ________________ il ___________
residente a ___________________________ in Via/Piazza_______________________________
in
qualità
di
Presidente/Legale
Rappresentante
dell’Associazione/Parrocchia/Ente
________________________________________con sede in ___________________________
Via/P.zza______________________________C.F.___________________P-Iva _______________
tel.__________________cell.______________email___________________________________
con riferimento alla richiesta di patrocinio per la realizzazione della manifestazione denominata
________________________________________________________________________________
CON LA PRESENTE DICHIARA
che il suolo pubblico di _________________________________________________________
sarà occupato in data __________________________ dalle ore ___________ alle ore __________
per un totale di m2 ____________ così suddivisi:________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
si allega [obbligatorio]:
a)  piantina oppure  descrizione dettagliata dell’ubicazione dell’occupazione
b) in caso di sfilata:  piantina con percorso oppure  descrizione dettagliata del percorso
di aver preso visione del vigente Regolamento Comunale in materia e di rispettarne tutte le
condizioni, nonchè di rispettare qualsiasi altra condizione che l’Amministrazione Comunale
dovesse prescrivere.
Distinti saluti.
_____________________________, lì ___________________
Il PRESIDENTE
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o acquisiti è finalizzato a quanto
richiesto nel presente modulo ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Servizi Culturali e Sportivi, con l’utilizzo di
procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale
comunicazione a terzi per i necessari controlli (Guardia di Finanza, altri enti erogatori di contributi). Il conferimento dei dati è
obbligatorio. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di concedere quanto richiesto.
Spazio Riservato all’Ufficio
PER L’UFFICIO TRIBUTI – da restituire all’Ufficio Servizi Culturali/Sportivi
In merito alla presente richiesta:
 CONCEDE
 NON CONCEDE per le seguenti motivazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
il NULLA-OSTA di propria competenza
Data, _______________________________ firma _____________________________________
PER LA POLIZIA LOCALE – da restituire all’Ufficio Servizi Culturali/Sportivi
In merito alla presente richiesta:
 CONCEDE
 NON CONCEDE per le seguenti motivazioni:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
il NULLA-OSTA di propria competenza
Data, _______________________________ firma ___________________________
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Rev. 6 del 12/10