TraTTamenTo chirurgico del cancro del reTTo nel 2012

Trattamento chirurgico
del cancro del retto nel 2012
Mario Morino, Marco Ettore Allaix
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Torino
Laparoscopic rectal resection and total
mesorectal excision (TME) for extraperitoneal
rectal cancer improves short-term outcome,
while large randomized controlled clinical
trials are needed to evaluate its equivalence
in terms of oncologic long-term outcome
with open TME. Transanal endoscopic
microsurgery (TEM) has been proposed as
a new treatment modality for selected rectal
cancers. This article reviews
the results of laparoscopic versus open
TME, and the indications and results of TEM
for the treatment of rectal cancer.
Parole chiave: cancro del retto, escissione
totale del mesoretto, laparoscopia, transanal
endoscopic microsurgery, recidiva, qualità di vita
Key words: rectal cancer, total mesorectal
excision, laparoscopy, transanal endoscopic
microsurgery, recurrence, quality of life
INTRODUZIONE
Il primo intervento di chirurgia laparoscopica del colon è stato pubblicato nel 1991. Diversi trials prospettici randomizzati (RCTs) hanno recentemente
dimostrato migliori risultati a breve termine della chirurgia resettiva laparoscopica rispetto a quella tradizionale laparotomica per il cancro del colon, con
ridotto dolore postoperatorio, una più rapida ripresa
delle funzioni gastrointestinali e una ridotta degenza
ospedaliera (1-3). Numerosi RCTs hanno altresì riportato risultati sovrapponibili tra i due approcci in
termini di lunghezza del pezzo operatorio, numero di
linfonodi asportati, margini di resezione, tassi di recidiva locale e di metastasi a distanza, e tassi di sopravvivenza globale e libera-da-malattia a 5 anni (4).
Sulla base di questi risultati, l’accesso laparoscopico alla patologia maligna del colon ha registrato un
ampio consenso, che al contrario non si è osservato
per quanto riguarda l’escissione totale del mesoretto (TME) per il trattamento chirurgico del cancro
del retto extraperitoneale. In particolare, uno dei più
controversi argomenti di dibattito riguarda la possibilità di ottenere una adeguata radicalità oncologica, e quindi di replicare i risultati ottenuti da Heald et
al con l’accesso laparotomico (5), che è considerato
tuttora l’approccio di scelta.
Lo scopo di questo articolo è di riportare i dati della
letteratura relativi ai risultati a breve e a lungo termine della TME laparoscopica rispetto a quella laparotomica e di analizzare lo stato attuale delle trattamento chirurgico trans anale, mediante la tecnica
della Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) dei
tumori del retto.
TME laparoscopica
versus laparotomica
Risultati a breve termine
Una recente metanalisi della letteratura (6) ha valutato
i risultati a breve termine (mortalità e morbilità entro 30
giorni dall’intervento chirurgico) di 8 RCTs e di 15 studi
prospettici non randomizzati, includendo complessivamente 4.539 pazienti.
Il tasso di mortalità riportato nel gruppo laparoscopico
è significativamente inferiore rispetto a quello riporta-
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La resezione laparoscopica con
escissione totale del mesoretto (TME)
per il trattamento del cancro del retto
migliora a breve termine i risultati
della chirurgia open; tuttavia trials clinici
randomizzati sono necessari
per valutare la sua equivalenza
con la TME laparotomica per quanto
riguarda la sopravvivenza a distanza.
La Transanal Endoscopic Microsurgery
(TEM) è stata proposta come nuova
modalità di trattamento chirurgico
del cancro del retto in pazienti
selezionati. Questo articolo propone
una revisione dei dati della letteratura
relativi alla TME laparoscopica versus
laparotomica e della TEM
nel trattamento del cancro del retto.
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to nel gruppo laparotomico (1.0% vs. 2.4 %, p=0.048),
come pure il tasso globale di complicanze postoperatorie (31.8% vs. 35.4%).
Il tasso medio di conversione da chirurgia laparoscopica a laparotomica è 13%, con un range compreso tra
0.6% e 32.4% negli studi randomizzati.
La chirurgia laparoscopica è associata ad un tempo operatorio medio più elevato (219 vs. 175 min,
p<0.001), ma con perdite ematiche minori (307 vs. 444
ml, p<0.001).
Emotrasfusioni sono più frequentemente necessarie durante il decorso postoperatorio di una TME laparotomica (16.6% vs. 5.1%, p<0.001).
Come per la chirurgia del colon, la chirurgia laparoscopica del retto è associata ad un più rapido ripristino delle
funzioni gastrointestinali (3.3 vs. 4.4 giorni, p<0.001), e
ad una degenza postoperatoria media più breve (10.8
vs. 13.5 giorni, p<0.001).
Tra le complicanze postoperatorie, differenze significative sono osservate in favore della chirurgia laparoscopica per quanto riguarda l’incidenza di infezioni della
ferita chirurgica (5.9 % vs. 8.1 %, p<0.001), mentre non
vi sono differenze significative in termini di deiscenza
dell’anastomosi colo-rettale (7.6 % vs. 8.9 %, p=0.128).
Infine, per quanto riguarda i dati anatomo-patologici, i
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1
dati della letteratura confermano l’equivalenza tra i due
approcci in termini sia di infiltrazione dei margini distali
e circonferenziali, sia del numero dei linfonodi asportati,
sebbene questo parametro vari in base a diversi fattori
tra cui l’età e il sesso del paziente, la sede del tumore, e
la radiochemioterapia preoperatoria (7).
Risultati oncologici
A differenza dei risultati a breve termine, i dati relativi all’outcome oncologico a lungo termine sono meno
numerosi. In una metanalisi pubblicata nel 2008, Anderson et al (8) hanno analizzato i tassi di recidiva locale in
18 studi (5 RCTs), includendo complessivamente 2.277
pazienti. Dopo un follow-up medio di 35 mesi per entrambi i gruppi, la percentuale media di recidiva locale è
risultata sovrapponibile (laparoscopia 7% vs. open 8%).
Dieci studi (per un totale di 1.408 pazienti) hanno fornito
dati relativi al tasso di metastasi a distanza, che non è
risultato significativamente differente tra i 2 gruppi (12%
vs. 14%, p=0.54). Il tasso di metastasi parietali a livello
dell’inserzione dei trocars è risultato essere pari a 0.2%.
Infine, dall’analisi di undici studi (3 RCTs), il tasso di sopravvivenza globale media è risultato essere 72% nel
gruppo laparoscopico vs. 65% nel gruppo laparotomico
(p=0.5), dopo un follow-up medio di 4.4 anni.
Successive metanalisi e
revisioni della letteratura di
Tabella 1: TME laparoscopica versus laparotomica per il trattamento del cancro del retto
soli RCT hanno confermato questi risultati (9).
TME laparoscopica
Recentemente, abbiamo
Risultati a breve termine
vs. laparotomica
pubblicato i risultati della
nostra esperienza di TME
laparoscopica in 150 paLaparoscopica
<
laparotomica
Mortalità
zienti con cancro del retto
e con follow-up mediano
di 122 mesi (range, 60180). Il tasso di recidiva
Durata intervento chirurgico
Laparoscopica > laparotomica
locale è stato dell’8%;
metastasi a distanza sono
Perdite ematiche
Laparoscopica < laparotomica
comparse in 23 (18%)
Laparoscopica < laparotomica
Dolore postoperatorio
pazienti con malattia non
Laparoscopica < laparotomica
Ileo postoperatorio
metastatica. La sopravvivenza globale a 5 anni è
Laparoscopica
<
laparotomica
Morbilità complessiva
stata del 69.8%: 92.3%
Infezioni di ferita
Laparoscopica < laparotomica
per lo stadio I, 85.6% per
Deiscenza anastomotica
Laparoscopica = laparotomica
lo stadio II, 63.1% per lo
stadio III. Nessun pazienRisultati oncologici
te allo stadio IV era vivo
Recidiva locale
Laparoscopica = laparotomica
dopo 41 mesi dall’intervento chirurgico (10).
Metastasi cutanee
Laparoscopica = laparotomica
Per quanto riguarda il ruoSopravvivenza globale a 5 anni
Laparoscopica = laparotomica
lo della laparoscopia nel
trattamento dei pazienti
Sopravvivenza libera-da-malattia a 5 anni
Laparoscopica = laparotomica
affetti da cancro del retto
metastatico, i dati disponibili in letteratura sono molto limitati e non è possibile
trarre conclusioni (11).
In conclusione, sulla base dell’evidenza
derivante da RCTs e da studi comparativi
non randomizzati, la TME laparoscopica
è associata a significativamente ridotti
tassi di complicanze perioperatorie (Tabella 1). I dati oncologici sono incoraggianti, tuttavia i risultati di RCTs di grandi
dimensioni (12) sono necessari prima di
definire con maggior sicurezza il ruolo
dell’approccio laparoscopico al cancro
del retto.
Figura 1: apparecchio TEM in sede
La resezione del retto con TME rappresenta attualmente il trattamento
chirurgico di scelta del cancro extraperitoneale; tuttavia, essa è gravata
da elevati tassi di morbilità postoperatoria (7). La chirurgia transanale tradizionale, sebbene meno invasiva, è
associata ad un consistente tasso di
recidiva locale (13).
Circa 30 anni fa, l’introduzione della
TEM da parte di Buess (14) ha permesso di combinare un approccio
transanale mini-invasivo caratterizzato da ridotti tassi di complicanze
perioperatorie (morbilità postoperatoria: 5.5%; mortalità: 0% nella nostra esperienza di circa 600 TEM
dal 1993 ad oggi), con ridotti tassi di recidiva locale,
grazie ad una miglior visualizzazione del campo chirurgico che consente una più precisa dissezione (15)
(Figura 1).
Inizialmente proposta come tecnica per l’escissione
di voluminosi adenomi non asportabili endoscopicamente, le indicazioni delle TEM sono state progressivamente estese all’early rectal cancer (T1N0) con
intento curativo e agli stadi più avanzati con intento
palliativo.
Nella nostra esperienza di circa 300 adenomi asportati con tecnica TEM, tessuto adenomatoso residuo
sul margine di exeresi è stato riscontrato in meno del
6% dei casi, in linea con i dati della letteratura (037%) (16,17). Nella maggior parte dei casi si trattava
di lesioni del diametro ≥5 cm. Tuttavia, solo il 23%
dei pazienti con margini positivi ha avuto una recidiva (tutti entro i 12 mesi).
Questo fatto potrebbe essere spiegato dal danno
diatermico arrecato al tessuto adenomatoso residuo
durante la dissezione, che causerebbe la “sterilizzazione” dei margini.
La TEM è attualmente un’importante opzione terapeutica anche nel trattamento dell’adenoma recidivo. Nella nostra esperienza, la TEM ha rappresentato il trattamento chirurgico di 10 delle 13 recidive,
senza incremento delle complicanze perioperatorie.
Inoltre, nessun paziente ha presentato un’ulteriore
recidiva durante il follow-up.
Dal punto di vista anatomo-patologico, circa il 20%
degli adenomi risulta essere un adenocarcinoma
all’esame istologico definitivo (nella maggior parte
dei casi pT1). Pertanto, riteniamo che un’adeguata
escissione a tutto spessore con tecnica TEM debba essere effettuata in tutti i casi, piuttosto che una
resezione endoscopica “piecemeal”, anche quando
la diagnosi istologica e la stadiazione preoperatoria
propendono per una lesione benigna.
Grazie alla diffusione dei programmi di screening
endoscopico, l’incidenza dell’early rectal cancer é
progressivamente aumentata negli ultimi 20 anni,
creando un sempre crescente interesse e dibattito
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TEM e neoplasie
del retto
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attorno alle indicazioni della TEM nel trattamento
del cancro del retto. L’invasione sottomucosa è uno
dei fattori predittivi più importanti di recidiva locale,
essendo il tasso di metastasi linfonodali minimo nel
caso dei T1 sm1 (0% - 3%), mentre esso raggiunge
il 15% e il 25% nel caso del T1 sm2-3 e del T2, rispettivamente.
Nella nostra esperienza, al termine di un follow-up
medio di 54 mesi, nessuno dei 26 pazienti con una
lesione T1sm1 ha riportato una recidiva locale, che
invece si è verificata in 5 dei 22 (22.7%) pazienti con
lesione T1sm2 o sm3.
All’analisi multivariata, l’infiltrazione sottomucosa è
risultata essere un fattore indipendente di recidiva
insieme al grading tumorale (18). Pertanto, un’accurata valutazione mediante ecoendoscopia transrettale della profondità di invasione tumorale e di
eventuali metastasi linfonodali è cruciale per un’appropriata selezione del paziente per la TEM. Poiché
uno dei fattori chiave per ridurre al minimo il rischio
di recidiva locale è rappresentato dall’escissione
completa con sufficienti margini sani (> 5 mm), una
stadiazione preoperatoria accurata del parametro T
è cruciale anche dal punto di vista tecnico, essendo
occasionale la presenza di margini invasi nel caso di
carcinoma T1 (2%).
Recentemente, la TEM è stata proposta in associazione con la radiochemioterapia neoadiuvante nel
trattamento radicale di selezionati tumori del retto
stadiati preoperatoriamente T2 N0. Alcuni studi hanno riportato risultati oncologici a lungo termine sovrapponibili alla chirurgia addominale nel caso di lesioni che hanno presentato una risposta alla terapia
neoadiuvante (19). Ulteriori studi randomizzati con
lunghi follow-up sono tuttavia necessari per confermare questi risultati preliminari.
Infine, la TEM riveste un ruolo anche nel trattamento
palliativo dei tumori T3 in pazienti con importanti comorbidità che controindicano la resezione del retto
per via addominale. In questi casi, sebbene i risultati
oncologici a lungo termine siano scarsi, spesso in relazione ad un’elevata incidenza di margini di resezione
infiltrati, il controllo locale della malattia è adeguato.
Dal punto di vista funzionale, la TEM, sebbene preveda l’introduzione transanale di un rettoscopio rigido di 4 cm di diametro per l’esecuzione dell’intervento chirurgico, è associata solo ad un transitorio
aumento dell’urgenza defecatoria nei primi 3 mesi
postoperatori. Tuttavia, a 12 mesi, la funzione defecatoria e la qualità di vita ad essa correlata ritornano
ai valori preoperatori. La disfunzione urogenitale è di
raro riscontro dopo TEM, rispetto alla chirurgia addominale (20).
In conclusione, la TEM è associata ad eccellenti ri-
sultati funzionali ed oncologici nel trattamento dei voluminosi adenomi del retto e dei carcinomi T1sm1.
Per i carcinomi T1 sm2-3 e i T2, la TEM non è raccomandata come unica modalità di trattamento a causa
dell’elevato rischio di metastasi linfonodali. Ulteriori
studi clinici prospettici randomizzati sono necessari
per confermare il ruolo della TEM in associazione con
la terapia neoadiuvante in questo sottogruppo di pazienti, nell’ottica di un approccio terapeutico sempre
più “personalizzato” al cancro del retto.
Corrispondenza
Mario Morino
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Università di Torino
Corso A. M. Dogliotti, 14 – 10126 Torino
Tel. +39-0116313149
Fax +39-011-6312548
e-mail: [email protected]
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