Noleggio con conducente domanda sostituzione automezzo

Oggetto:
NOLEGGIO con CONDUCENTE - DOMANDA MODIFICA
AUTORIZZAZIONE PER SOSTITUZIONE AUTOMEZZO CON RICHIESTA NULLA
OSTA PER IMMATRICOLAZIONE.
Marca da bollo
€ 14,62
Spett.le
Comune di ROVERETO
Servizio Territorio
Ufficio Attività Economiche
Via Pasqui n. 10 (II° piano)
38068 ROVERETO
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________ (prov. ____) il _____________________________________
residente a __________________________________________________________________ (prov. ____ )
in Via/Piazza/Corso _______________________________________________________.n. __ ___________
codice fiscale: _______________________________n. telef.__ __________ iscritto / non iscritto al Registro
delle Imprese della Camera di Commercio di ___________________________ al n. ___________________
per l’attività di ___________________________________________________________________________
cittadinanza _____________________________________________________________________________
in qualità di:
Titolare di DITTA INDIVIDUALE
LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Ente/etc.:
______________________________________________________________________________________
con sede legale a _____________________ (prov. ____ ) in Via __________________________________
codice fiscale___________________________________________ n. telefonico ______________________
iscritta/non iscritta alla Camera di Commercio di_____________________al n. _ ______________________
per l’attività di ___________________________________________________________________________
esercente l’attività di noleggio con conducente in possesso di autorizzazione n. _______________________
di data ________________ con autoveicolo marca e modello _____________________________________
targato ____________________________
chiede
la modifica
dell’autorizzazione comunale per il servizio di noleggio con conducente per
sostituzione automezzo e rilascio nulla osta per l’immatricolazione per:
ai sensi del Regolamento comunale per il servizio di trasporto pubblico non di linea,
Autoveicolo di nuova fabbricazione marca/modello ________________________
_________ colore ____________________ alimentato a _____________________
numero telaio _______________________________________________________;
Autoveicolo usato marca/modello _______________________________________
colore_______________ alimentato a _______________ targato_______________
immatricolato ad uso _________________________________________________;
DICHIARA
di essere in possesso di patente n. ________________ rilasciata in data _________________________
per le categorie ________________________________ valida fino al __________________________
di essere in possesso del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.) n. _______________ rilasciato
in data __________________________________ categoria __________________________________
valido fino al _______________________________;
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della legge 31 maggio 1965 n. 575 (disposizioni contro la mafia).
di essere consapevole delle sanzioni del codice penale previste in caso di false attestazioni e/o
dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28.12.2000 n. 445.
____________________________________
(firma richiedente/legale rappresentante/titolare)
Rovereto, lì _________________________
NOTE:____________________
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Allega alla presente:
fotocopia patente ed eventuale fotocopia del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.);
fotocopia carta di circolazione autoveicolo usato;
fotocopia di un documento di riconoscimento (qualora la domanda non venga firmata in presenza del funzionario
incaricato a riceverla);
copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno in corso di validità;
__________________________________________________________________________________________.
Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal D. Legisl. n. 196/2003 in tema di tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che: i dati contenuti nella presente istanza e negli allegati
richiesti, verranno raccolti e trattati per finalità istituzionali con l’ausilio di mezzi informatici e manuali. I dati raccolti, pena
l’improcedibilità della pratica in caso di rifiuto a rispondere da parte dell’istante, verranno utilizzati, elaborati ed
eventualmente comunicati, nel rispetto della vigente normativa, ad enti investiti di funzioni in ordine alle attività
istituzionali. L’interessato ha diritto, anche mediante terza persona fisica o associazione cui abbia conferito delega o
procura all’esercizio dei diritti di cui al D. Legisl. n. 196/2003.
Si evidenzia che la presente informativa persegue unicamente gli scopi conoscitivi sopra evidenziati e non
comporta alcun obbligo od adempimento in capo al destinatario.Il titolare del trattamento è il Comune di Rovereto.
Per assenso alla trattazione:
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il titolare/legale rappresentante
INDIRIZZO per la CORRISPONDENZA:
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Da compilare a cura dell’Ufficio ricevente
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la denuncia di inizio attività può essere firmata in presenza del dipendente
addetto oppure spedita per fax, posta o tramite incaricato unitamente a fotocopia di un documento di riconoscimento.
Comune di Rovereto
Servizio Territorio – Ufficio Attività Economiche
Si dichiara che la firma del/della Sig./Sig.ra
_____________________________________________________________
Della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza.
Rovereto, ____________________
Il dipendente addetto
Modulo realizzato dal
Comune di Rovereto – Servizio Territorio – Ufficio Attività Economiche – Via Pasqui n. 10.