Linee guida per affrontare in ospedale il problema lattice in

pubblicazioni
Linee guida per affrontare in ospedale il
problema lattice in operatori e pazienti
di Elisabetta Toia,
I
coordinatrice infermieristica – U.O. Medicina del Lavoro A.O. - Polo Universitario Luigi Sacco
n questi ultimi anni si è rilevato un costante aumento delle ipersensibilità al lattice, il
paziente allergico al lattice viene considerato
un ammalato potenzialmente molto pericoloso e “difficile da gestire” in quanto le attrezzature dei nostri ospedali e la nostra preparazione hanno sempre affrontato il problema
estemporaneamente.
A partire dall’anno 2000 l’Azienda Ospedaliera
- Polo Universitario Luigi Sacco ha costituito la
Commissione Permanente per la gestione dell’allergia al lattice, ed ha elaborato le Linee
Guida per la gestione dell’allergia al lattice in
Ospedale nell’intento di fornire agli operatori
sanitari procedure standardizzate di gestione e
di intervento.
Per assistere in modo ottimale i pazienti allergici al lattice ha sviluppato il seguente programma:
1) Istituzione della “Commissione Permanente
per la gestione dell’allergia al lattice in ospedale”, gruppo interdisciplinare creato nel
Luglio 2000 e in seguito aggiornato nei suoi
componenti. La Commissione è attualmente
composta da Medici della Direzione Medica di
Presidio, medici allergologi, farmacisti, caposala e dal Medico del Lavoro.
2) Stesura e pubblicazione di un manuale per
la gestione del problema dell’allergia al lattice.
3) Allestimento di reparti latex-safe, con sostituzione progressiva di farmaci e presidi contenenti lattice con altri latex-free (guanti, etc.).
4) Allestimento di un carrello polifunzionale
contenente materiale latex-free di impiego
generale a disposizione di tutte le unità operative, e di carrelli contenenti materiale specialistico latex-free in alcune specifiche Unità
Operative (PS – Area Materno Infantile – Sala
Operatoria etc.).
40
5) Sensibilizzazione dell’utente mediante l’affissione di poster informativi nei luoghi di
maggior afflusso (es. sale d’aspetto), che illustrino in modo semplice la sintomatologia, gli
oggetti che possono contenere il lattice e le
figure di riferimento a cui rivolgersi in caso di
sospetta allergia da lattice.
6) Predisposizione di procedure per la gestione del dipendente ospedaliero, con patologie
da allergia al lattice.
7) Realizzazione di corsi di formazione ed
informazione del personale sanitario.
Compiti della commissione sono:
- verifica e controllo periodico delle linee
guida sull’argomento ad utilizzo di tutti gli
operatori;
- riferimento continuo agli operatori ospedalieri, nella gestione del paziente affetto da
allergia al lattice;
- pianificazione degli interventi per individuare i reparti/servizi latex safe per reintegrare
nell’attività assistenziale gli operatori allergici
al lattice;
- partecipazione alle indagini periodiche nelle
aziende ospedaliere sulla incidenza di allergie
al lattice negli operatori (collaborazione iniziata nel 1998).
Viene riportato di seguito un elenco di manufatti contenenti lattice.
Oggetti presenti nell’ambiente sanitario
Guanti, cateteri urinari, cateteri per clisteri,
palloni ambu, maschere anestesiologiche, tubi
endotracheali, cannule per terapia endovenosa, tourniquet, cerotti, elastici, apparecchi
odontoiatrici, stetoscopi, bracciali per sfigmomanometri, calze compressive, tamponi per
elettrodi, drenaggi.
Presidi anticoncezionali
IO INFERMIERE - N.3 /2006
Condom, diaframmi.
Oggetti per l’infanzia
Succhiotti, tettarelle, giocattoli soprattutto da
mare, palloncini gonfiabili, pannolini elastici.
Indumenti
Scarpe di gomma, bende elastiche.
Manufatti per uso domestico
Guanti, tende per doccia, borse d’acqua calda,
rinforzi per tappeti, materassi ad aria, isolati
per porte-finestre, bende elastiche, tappetini
da bagno, cerotti.
Equipaggiamenti sportivi
Pinne, maschere, accessori per la barca, palle
e palloni, impugnatura racchette tennis,
manubrio biciclette.
Altro
Gomme da masticare, cancellare, francobolli,
buste postali, bottoni di gomma, mirini di
fotocamere o videocamere, pneumatici.
EZIOPATOGENESI E SINTOMATOLOGIA
L’allergia al lattice ha assunto un crescente
interesse per la diffusione sempre più ampia
della patologia in ragione soprattutto del fatto
che le manifestazioni cliniche, mediate da
meccanismi che vedono coinvolti anticorpi
della classe IgE, possono talora essere di particolare gravità quando interessano non solo
la cute, ma anche l'apparato respiratorio e
cardiocircolatorio con manifestazioni anafilattiche in alcuni casi mortali.
I soggetti allergici al lattice possono presentare patologie di diversa gravità, come orticaria,
congiuntivite, rinite, oculorinite, asma bronchiale, angioedema ed anche shock anafilattico.
Un altro tipo di reazione allergica è quella da
dermatite allergica da contatto (DAC). Queste
reazioni sono di tipo ritardato, non sono
dovute al lattice, ma agli additivi chimici
(acceleranti nel 70%) usati nella manifattura
del lattice. Le sedi interessate sono la cute, il
cavo orale e gli organi genitali esterni che
vengono a contatto con il lattice.
Le manifestazioni cliniche si localizzano inizialmente nella sede di contatto e si possono
caratterizzare in varie fasi. Inizialmente la cute
è arrossata, successivamente possono compaIO INFERMIERE - N.3 /2006
rire le caratteristiche vescicole che possono
dare luogo ad un’essudazione sierosa.
L’essudato quindi si rapprende in croste; questo fenomeno si accompagna a cheratinizzazione e/o a ipercheratosi (soprattutto al
palmo-plantare).
PRECAUZIONI GENERALI
1) Tutto il personale sanitario dell’Ospedale
deve essere a conoscenza del possibile verificarsi di reazioni anche gravi nei soggetti allergici al lattice (AL) e del loro possibile scatenamento anche in seguito a minime evenienze (contatti, aeroallergeni, etc.); inoltre deve
essere noto che anche una piccola incuria
può provocare una grave crisi. Il paziente che
giunge in Ospedale, in genere, sa già di essere AL; è un segno di efficienza, oltre che un
dovere, conoscere i percorsi da fargli seguire
e le modalità di trattamento da adottare per
metterlo al riparo da rischi legati alla sua patologia allergica.
2) Può capitare che il paziente che giunge in
Ospedale non sia a conoscenza della sua condizione di allergico. In questi casi, oltre che
seguire le procedure di precauzione generali,
sarà necessario saper affrontare le manifestazioni cliniche che eventualmente dovessero
presentarsi. In Pronto Soccorso, ed in tutti gli
ambulatori, devono essere affissi dei cartelli
che suggeriscono al paziente di riferire al
medico eventuali manifestazioni sospette.
3) Se viene fatta per la prima volta diagnosi di
allergia al lattice ad un paziente ricoverato in
41
Ospedale, questo deve essere inviato al servizio di allergologia. Al termine del ricovero
ospedaliero dovrà essere chiaramente segnalata la diagnosi allergologica sul foglio di
dimissioni.
4) In particolare, i bambini affetti da spina
bifida o da anomalie del tratto urogenitale
devono essere inviati, indipendentemente
dalla comparsa dei sintomi, ad un controllo
allergologico, soprattutto se devono subire un
intervento chirurgico. I genitori devono essere informati sul rischio connesso a situazioni
che possono scatenare reazioni allergiche in
ambiente ospedaliero e non (cibi, visite specialistiche, giocattoli etc.).
5) Ciascun lavoratore ospedaliero deve infor-
mare l’U.O. di Medicina del Lavoro, dell’eventuale insorgenza di manifestazioni clinico-sintomatologiche in seguito all’utilizzo o al contatto con materiali contenenti lattice, allo
scopo di attuare una corretta prevenzione.
6) Le linee guida per la gestione del paziente
allergico al lattice devono avere la più ampia
divulgazione ed essere situate nelle Unità
Operativa, negli Ambulatori, nelle Sale
Operatorie, in Radiologia in modo da essere
sempre disponibili e di immediata consultazione.
Capitoli trattati nel manuale aziendale:
Ricovero in ospedale
Preparazione della stanza di reparto
Ulteriori precauzioni per la stanza
Latex-Safe
Spostamenti del paziente allergico
42
Il paziente in pronto soccorso
Il paziente in sala operatoria
Preparazione del paziente all’intervento
chirurgico
Preparazione della equipe chirurgica
Il paziente in terapia intensiva
Di seguito vengono descritte alcune delle procedure contenute nelle linee guida:
Preparazione della stanza di reparto
Il personale del reparto di ricovero deve provvedere alla preparazione adeguata della stanza di degenza sulla base della seguente griglia:
A) identificazione della stanza idonea. Si raccomanda l’utilizzo della singola; qualora ciò
non dovesse essere possibile, si potrà utilizzare una stanza in cui soggiorni un paziente
autosufficiente che non necessiti dell’utilizzo
di presidi in lattice;
B) verificare che materassi e cuscini siano
privi di lattice;
C) tutte le attrezzature non necessarie devono
essere portate fuori dalla stanza;
D) assicurarsi che i presidi medici per la somministrazione dell’ossigeno (maschera, tubi,
palloncino) in dotazione alla stanza siano
latex-free;
E) togliere dalla stanza tutti gli oggetti (guanti
compresi) che contengono lattice;
F) procedere con la pulizia della stanza premurandosi di spiegare al personale addetto le
precauzioni da adottare (guanti ed altro materiale impiegato per le pulizie non devono
contenere lattice);
G) aerare la stanza, dove possibile;
H) apporre un cartello fuori della stanza che
segnali la zona Latex-Safe;
I) portare nella stanza il carrello latex-free del
reparto di riferimento.
Nella stanza Latex-Safe ricordare che:
A) nella preparazione dei farmaci e nel contatto con il paziente bisogna usare solo guanti latex free;
B) non si deve portare all’interno alcun oggetto che contenga lattice (neppure per pochi
momenti);
IO INFERMIERE - N.3 /2006
C) nella stanza deve essere lasciato il libretto
delle linee guida che contiene, in appendice,
l’elenco del materiale sanitario di più largo
consumo;
D) nel dubbio circa la certificazione dei presidi medico-chirurgici con o senza lattice non
utilizzare il prodotto e chiedere chiarimenti in
Farmacia;
E) per la determinazione della pressione arteriosa, qualora non si disponga di materiale
idoneo, interporre tra il braccio del paziente
ed il manicotto un telo di cotone. La stessa
precauzione deve essere seguita nell’impiego
dei cavi delle apparecchiature o altre attrezzature indispensabili;
F) i farmaci iniettabili devono essere aspirati
da fiale in vetro o da flaconi che non contengano lattice;
G) verificare che anche i cateteri vescicali, i
raccordi ed i sacchetti di raccolta, siano latexfree;
H) verificare che il Servizio Dietetico sia informato della presenza in reparto di un paziente
allergico al lattice al fine di evitare che nella
preparazione e nella distribuzione del cibo e
del vassoio ci sia contatto con materiali contenenti lattice (vedi guanti);
I) nelle pulizie quotidiane, il personale del
reparto deve premurarsi di avvertire gli addetti che la stanza Latex-Safe deve essere sempre
la prima ad essere pulita;
J) in ogni richiesta d’esami, indagini diagnostiche, etc., deve essere specificata chiaramente
l’allergia al lattice del paziente; K) al fine di
evitare contatti accidentali con materiali contenenti lattice, si raccomanda di tenere il paziente il più possibile “isolato”. Pertanto, tutta la
vita di relazione (pasti, visite dei parenti etc.),
tutti i prelievi ematici, le visite specialistiche, la
preparazione all’eventuale intervento chirurgico, devono avvenire nella stanza di degenza.
In sala operatoria
1) Gli interventi di elezione devono essere
programmati come primi interventi della seduta operatoria vista la necessità di contenere il
livello di aereoallergeni liberati dall’impiego
precedente di guanti con lattice o di apparecchiature contenenti lattice.
IO INFERMIERE - N.3 /2006
2) La sala operatoria, la stanza di preparazione e la sala risveglio devono essere preparate
preventivamente rispettando i criteri a seguire:
a) togliere dalle suddette zone tutto il materiale contenente lattice, comprese le apparecchiature ed i materiali non necessari;
b) portare in sala operatoria solo materiale
latex-free compresi i carrelli dedicati;
c) tutto il materiale non sostituibile contenente
lattice (cavi, materassini), deve essere coperto
con pellicola trasparente o teli di cotone; allo
stesso modo, il lettino può essere coperto con
strati di tessuto di cotone;
d) mettere all’esterno della sala un cartello con
indicato Latex-Safe (vedi Allegato 2);
e) allontanare i guanti in lattice vicini alla sala
latex-safe per evitarne l’uso accidentale;
f) si consiglia, se non ci sono controindicazioni, di impiegare la stessa sala operatoria come
sala di preparazione e di risveglio;
g) l’elenco dei presidi viene concordato preventivamente dal chirurgo operatore e dal
personale del blocco operatorio che verifica
che tutto il materiale compreso nella lista sia
latex-free.
La Commissione ha provveduto a controllare
nel dettaglio ogni farmaco e/o presidio disponibile all’interno dell’Azienda, ed a redatto un
elenco alfabetico dei farmaci e/o presidi latex
– free (parte integrante delle linee guida) ad
ogni nuovo approvvigionamento viene richiesto alla ditta fornitrice certificazione di assenza
di lattice.
Di seguito viene riportato, ad esempio, la com43
posizione del carrello Polifunzionale a disposizione di tutta l’Azienda, nelle UU.OO. ad alta
specialità è presente un carrello ad uso esclusivo contenente i presidi specifici per le
UU.OO utilizzatrici.
Carrello polifunzionale a disposizione di
tutto l’Ospedale
aghi a farfalla (18-20-24-27) x5
aghi cannula (18-20-22 G) x5
Cateteri vescicali ch 14 Silcomed cod.170605 x3
Cerotti Durapore 2.5 cm x3
Cerotti Luxor Pore 10-15 cm x3
Cinghiette lunghe 1 metro per applicazione
elettrodi
CVC (S320, SB720HF) x2
guanti chirurgici sterili (6.5-7-8) x5
guanti in vinile S-M-L
Laccio emostatico in vinile o in tela
Maschere O2 con reservoir, con Venturi,
per O2 (Salvadori)
Provette (interessarsi in laboratorio)
Rubinetti a tre vie senza prolunga x5
Sacche raccogli urina non sterile con
rubinetto x5
siringhe con ago (2-5-10 ml) x10
Sondini NG (K 10-30) x3
Speculum monouso x2
co al lattice, da trasmettere alla Direzione
Medica di Presidio
Materiale LF
Allocazione di Carrelli/Contenitori e Zaini
contenenti materiale latex free ubicati nelle
seguenti aree:
1. pronto soccorso-emergenza-Accettazione;
2. sale operatorie del monoblocco chirurgico;
3. Reparto di Anestesia e Rianimazione;
4. Cardiochirurgia-terapia intensiva post-operatoria-Unità coronarica;
5. U.O. di ostetricia e ginecologia - sala parto
– sala operatoria - pediatria;
6. Poliambulatorio.
Elenco del materiale contenuto nei
carrelli/contenitori
Elenco e certificzione del materiale lf
Gestione dei lavoratori con allergia al lattice
Come già descritto, è noto a tutti che l’allergia
al lattice è in sensibile aumento, in particolare
negli operatori sanitari che hanno costante
esposizione agli allergeni.
La prevalenza della sensibilizzazione al lattice
nella popolazione generale varia tra lo
Negli elenchi, a carattere cubitale, mettere di
non usare, se non è LF, il materiale più adoperato (Emagel, guanti chirurgici in lattice,
cateteri vescicali, laccio emostatico, CVC,
cerotti, bende elastiche).
Soluzioni infusionali
Fisiolologica sacca (da nov.1999)
Glucosata flac (tutte le conc.)
Mannitolo 18% 250 ml flac.
Ringer Acetato 500 ml flac.
Ringer Lattato 500 ml flac.
Sodio bicarbonato 8.4% 250 ml flac.
NON UTILIZZARE EMAGEL
Nelle Linne guida sono inoltre presenti degli
allegati:
Segnalazione di ricovero di paziente allergi44
0,1–1,6%, mentre negli operatori sanitari varia
tra il 2,5% e il 18,3% sulla base dei risultati dei
test cutanei e del RAST, con frequenza più elevate negli odontoiatri e negli operatori di sala
chirurgica.
Altre categorie a rischio sono rappresentate da
soggetti che abbiano subito numerosi interIO INFERMIERE - N.3 /2006
sintomatologia è prevista una gradualità di
interventi che vanno dalla limitazione all’utilizzo di guanti in lattice con polvere (sostituiti
con guanti senza polvere e/o in materiale
alternativo), allo spostamento del lavoratore in
un reparto latex-safe e la compilazione del
primo certificato di malattia professionale.
venti chirurgici in età infantile (bambini affetti
da spina bifida, frequenze tra il 30-65%) e dai
lavoratori dell’industria della gomma (9-11%).
Si possono quindi identificare i seguenti gruppi a rischio:
personale sanitario (in particolare di sala
operatoria);
addetti all’industria della gomma;
pazienti atopici, in particolare con asma
bronchiale o con documentata storia di allergia
alimentare a frutta;
soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici (ad es. bambini affetti da spina
bifida o da anomalie urogenitali).
La diagnosi di ipersensibilità al lattice è basata
sul riscontro della correlazione tra manifestazioni cliniche ed esposizione professionale a
lattice dimostrabile con l’ausilio dell’anamnesi,
di un questionario standardizzato, dell’esame
obiettivo e della valutazione immunologica.
L’attuazione di una procedura diagnostica permette di ottenere una corretta diagnosi delle
allergopatie da lattice nel personale ospedaliero, la prevenzione del rischio e uniformità
nella formulazione del giudizio di idoneità alla
mansione specifica.
Nel caso in cui venga diagnosticata una patologia da lattice, viene formulato un giudizio di
idoneità lavorativa specifica e vengono adottati provvedimenti preventivi rivolti alla massima
tutela dei lavoratori. In base alla gravità della
IO INFERMIERE - N.3 /2006
Diagnosi e terapia
La diagnosi di allergia da lattice è guidata dall’anamnesi e dall’esame obiettivo.
Se si sospetta una reazione di tipo I si possono utilizzare i seguenti test:
In vivo
Prick test: viene considerato il test di scelta
ed ha elevata sensibilità (95%).
Prick and prick con il guanto ha una
sensibilità inferiore rispetto al test con
estratti commerciali (47), ma talvolta
evidenzia positività non rilevabili dagli stessi.
Intradermoreazione: è più sensibile, ma è
maggiore il rischio di reazioni severe.
Il patch test viene invece utilizzato dopo
una diagnosi di eczema e si deve fare la
diagnosi differenziale tra una dermatite
allergica (reazione di tipo IV) ed una irritativa.
Terapia
Il miglior intervento di fronte ad una reazione
al lattice è la profilassi, sia nel caso di reazione immediata che di reazione eczematose.
Questa può essere attuata con l’individuazione
ed il trattamento dei soggetti con sensibilizzazione al lattice attraverso la razionalizzazione
delle operazioni proprie di ciascuna mansione
e la realizzazione di protocolli con più specialisti. I principali interventi si attuano attraverso
misure che vanno dall’uso di guanti latex-free,
all’allontanamento dal luogo di lavoro.
BIBLIOGRAFIA
Marcer G, Crivellaro M, Gallo L’Ipersensibilità IgE mediata
a lattice naturale: reazioni cutanee, nasali, bronchiali, sistemiche. Notiz. Allergologico 1992;11:73
Turjanmaa K. Allergy to latex. 2° Convegno Internazionale
DAM Milano 12-13 Novembre 1999
Consiglio Regionale della Lobardia: delibera V/1446; 8
marzo 1995
CTS del Dipartimento di Milano per la Prevenzione delle
allergopatie, 5 dicembre 1997
Convegno Internazionale DAM, Milano 23 – 24 novembre 2000
45