Definizione degli strumenti preventivi per le IST

Linee Guida per la gestione del paziente con infezione sessualmente trasmessa (IST).
Italia, SIMAST 2010.
DEFINIZIONE DEGLI STRUMENTI PREVENTIVI PER LE IST
La prevenzione delle IST si rivolge ad un comportamento, come quello sessuale, difficile da
modificare perché profondamente radicato negli schemi evolutivi dell’uomo. Per questo la
prevenzione IST deve poter contare su un insieme di strategie congiunte, che assicurino una
pressione preventiva sinergica verso le popolazioni di riferimento. Tale pressione può essere
condotta su tre livelli funzionalmente sovrapposti; a livello della popolazione generale, a livello di
un gruppo selezionato e a livello del singolo individuo.
A livello di popolazione generale l’intervento ha come obiettivo primario l’aumento dei livelli di
informazione sulle IST e sui rischi infettivi del comportamento sessuale, allo scopo di promuovere
comportamenti di evitamento o di riduzione dell’esposizione. Gli obiettivi sono sostanzialmente
quelli propri della prevenzione primaria e possono includere anche campagne vaccinali. Obiettivi
secondari importanti, possono essere tuttavia anche quelli di mettere nella condizione gli individui
a rischio o con sintomi, di riconoscere la propria condizione e di rivolgersi all’osservazione di un
medico, promuovendo l’identificazione di casi che altrimenti sfuggirebbero e il loro trattamento
precoce, come nei programmi di prevenzione secondaria.
Gli strumenti utilizzabili in questo caso sono quelli che assicurano un elevato livello di
standardizzazione dell’informazione e una sua ampia diffusibilità sul territorio. Esempi di questi
strumenti sono le campagne di sensibilizzazione veicolate dalla televisione e dalla radio, o quelle
sulla stampa a grande diffusione. Tuttavia le scelte di campagne rivolte alla popolazione generale
di solito mostrano alcuni limiti come: i) il richiedere perlopiù ingenti finanziamenti; ii) non
raggiungere spesso gli strati della popolazione a più elevato rischio; e iii) non essere spesso
valutabili in termini di efficacia, anche a causa della loro ampiezza.
Solitamente le campagne di informazione rivolte alla popolazione generale risultano più efficaci se
ripetute periodicamente, a media distanza di tempo (uno o tre anni), allo scopo di intercettare
soprattutto le fasce di popolazione più giovani divenute sessualmente attive dopo la campagna
precedente.
Le strategie di intervento su gruppi selezionati hanno il vantaggio di essere erogabili in un ambito
spaziale più limitato di quello della popolazione generale, e di rivolgersi ad un gruppo di
popolazione solitamente più ristretto.
Le strategie preventive mirate, aggiungono al miglioramento dei livelli di conoscenza sulle IST
condotto in base alle caratteristiche del gruppo oggetto dell’intervento (Tab.1), il trasferimento di
specifiche attitudini comportamentali dimostrate come efficaci nella prevenzione dell’esposizione.
M. Giuliani
Le strategie di intervento mirata a gruppi sono quelle che si realizzano in luoghi prevalentemente
extra-sanitari e che spesso identificano gli spazi di aggregazione del gruppo target (Tab. 2).
Tabella 1. Esempi di criteri di identificazione di gruppi e luoghi per interventi di prevenzione IST.
Caratteristica di popolazione
Gruppo mirato
Luogo intervento
Età
Scuola/Università. Discoteche, Internet
Nazionalità
Pre-adolescenti,
adolescenti
Donne gravide
Militari, prostitute/i,
camionisti
Atleti,
tossicodipendenti
Migranti, turisti
Orientamento sessuale
IST di recente acquisizione
Omosessuali maschi
Pazienti con IST
Genere
Professione
Stile di vita
Consultori
Caserme, strada, locali notturni, stazioni
di servizio
Palestre, SERT
Centri di accoglienza, stazioni, porti,
aeroporti, ospedali.
Locali notturni, gay bar, saune, Internet
Centri per la cura delle IST.
Appartengono a queste strategie, strumenti come gli “screening mirati”, organizzati presso le
strutture specialistiche per identificare le IST asintomatiche o paucisintomatiche in gruppi a più
elevato rischio. Gli screening mirati devono consentire inoltre un rapido accesso alle cure dei
pazienti con l’interruzione della catena dei contagi.
Requisiti fondamentali degli screening mirati sono: una sostanziale semplicità e rapidità di
effettuazione; devono produrre risultati riproducibili; siano innocui per l’individuo; risultino gratuiti
o poco costosi e soprattutto abbiamo un’alta sensibilità, specificità e un elevato valore predittivo
positivo e negativo. Altro requisito fondamentale è quello che essi producano diagnosi per
condizioni prontamente curabili e/o trattabili.
Lo screening per l’infezione da C. trachomatis tra le giovani con meno di 25 anni, quello per la
gonorrea faringea e anale tra i maschi omosessuali e quello per l’infezione da HIV-1 tra i pazienti
con IST di recente acquisizione, sono esempi operativi di “screening mirato” da condurre nei centri
per le IST. Oggigiorno si vanno diffondendo sempre più programmi di screening condotti in
ambito-extrasanitario, soprattutto per infezioni come l’infezione da HIV-1, e nei luoghi di
aggregazione delle popolazioni a rischio (strada, locali gay, ecc.). Lo scopo è quello di aumentare
la copertura dello screening anche a quelle persone che solitamente non afferiscono alle strutture
sanitarie o con un livello di consapevolezza del rischio più bassa di chi afferisce.
Di solito questi programmi di screening “attivo” sono condotti con strumenti diagnostici innovativi
(es. test-HIV sulla saliva) di più facile utilizzo fuori dalle strutture sanitarie, e in costante
collaborazione con organizzazioni non governative (ONG), che hanno il compito di aumentare
l’accettabilità del programma nella popolazione target.
L’intervento preventivo rivolto al singolo individuo coincide prevalentemente con l’insieme delle
attività di informazione, counselling specialistico per il cambio di comportamento, diagnosi e
terapia precoce, che viene messo in atto durante le visite specialistiche rivolte alla persona a
rischio o con sospetta IST.
Gli strumenti preventivi sono rappresentati in questo caso da:

attività di counselling specialistico “faccia a faccia” centrato sul rischio IST e HIV:

distribuzione di materiale informativo scritto (anche multilingua) sulle diverse IST;

distribuzione mirata e gratuita di condom;

screening mirato da caratteristiche predefinite dell’individuo (età, genere, orientamento
sessuale, sintomatologia, partnership ecc.);

immunizzazione per HBV, per HAV e per HPV da rivolgere agli individui identificati quali
suscettibili;

diagnosi e trattamento rapidi ed efficaci dei casi;

attività di partner notification e di contact tracing estesa a tutti i casi indice.
Differentemente da quanto accade per gli interventi rivolti alla popolazione generale e a gruppi
selezionati, dove spesso la responsabilità della conduzione ricade su organismi governativi
nazionali o locali, gli interventi preventivi sulle IST rivolti al singolo individuo ricadono nelle
responsabilità di intervento e controllo dei centri specialistici. Per questo i centri clinici per la la
diagnosi e cura delle IST devono sempre prevedere spazi appropriati, tempi sufficienti e risorse
adeguati di personale, da dedicare ad attività di prevenzione e controllo come il counselling
specialistico, la partner notification e il contact tracing.
M. Giuliani
Tabella 2. Metodi di prevenzione delle IST per tipologia, meccanismo d’azione e livello d’efficacia
METODI DI BARRIERA
METODO
MECCANISMO D’AZIONE
PROVE D’EFFICACIA
Preservativo
maschile
Preservativo
femminile
Diga dentale
Proteggono dal contatto diretto
con le mucose genitali e orali,
con lo sperma e le secrezioni
vaginali
Efficace in vitro e in vivo quale barriera a HSV, HIV
e CMV e agenti batterici. Efficacia fortemente
dipendente dalle modalità d'uso per tutti e tre i
dispositivi.
Spermicidi
Inattivazione chimica dell'agente
infettivo
Uso non vaginale non studiato. Inattivano
gonococco, T. pallidum., HSV, T. vaginalis in vivo,
e HIV-1 in vitro. No studi su C. trachomatis.
Diaframma
Protezione meccanica della
cervice uterina
Pochi studi. Diminuisce il rischio solo di infezioni
cervicali (N. gonorrhoeae e C. trachomatis)
METODI COMPORTAMENTALI
METODO
MECCANISMO D’AZIONE
PROVE D’EFFICACIA
Monogamia
Riduzione
partner
numero Diminuiscono le probabilità di Teoricamente efficaci. Studi di metanalisi indicano
esposizione all’agente infettivo e un’efficacia residua modesta.
la probabilità di esposizione al
Evitamento
delle caso indice
pratiche
più
a
rischio
Ispezione
partner
del
METODI DI PROFILASSI
METODO
MECCANISMO D’AZIONE
Vaccini profilattici
Inducono
una
risposta Efficacia dimostrata contro infezione da HBV, da
anticorpale protettiva specifica e HAV e da HPV. Dati non incoraggianti per vaccini
duratura
contro sifilide, HSV e HIV-1.
Terapie antibiotiche
post-coito
Terapie
antiretrovirali postcoito
Urinazione postcoito
Lavaggi post-coitali
Lavande vaginali
antisettiche
post-coitali
PROVE D’EFFICACIA
Per gli antibiotici pochi studi solo su militari. Uso
Dovrebbero impedire l’istaurarsi non raccomandabile visto il rischio di instaurazione
dell'infezione dopo il contatto di resistenze.
con l’agente.
Efficacia teorica riconosciuta solo HIV. Previsti
programmi di PPE solo per l’infezione da HIV-1,
mediante farmaci ARV già efficaci nel soggetto
infetto.
Dovrebbero condurre l'agente
infettivo lontano dai siti di
infezione
(uretra,
vagina,
mucose)
Pochi studi di efficacia.
Dati a sfavore del douching nella donna.
Dovrebbero inattivare e lavare Non efficaci nelle infezioni virali.
via le secrezioni che veicolano
l'agente infettivo
M. Giuliani