Linee Guida per la gestione del paziente con infezione

Linee Guida per la gestione del paziente con infezione sessualmente trasmessa (IST).
Italia, SIMAST 2010.
INTRODUZIONE
Le infezioni sessuali oggi
Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) sono oggi tra le prime cause di malattia nelle
popolazioni tra i 15 e i 44 anni in tutto il mondo. In Europa sono le malattie infettive con la più
elevata incidenza totale dopo quelle del tratto respiratorio, e negli Stati Uniti una IST, l’infezione da
C. trachomatis, è la prima malattia infettiva per numero di notifiche annue.
Oggi le IST sono caratterizzate da elevata morbilità ed elevatissimi costi assistenziali e
comprendono oltre trenta quadri clinici diversi, associati a circa venti patogeni tra cui si
distinguono; batteri, virus, protozoi e parassiti (Tabella 1). Oggi l’importanza di queste infezioni è
determinata anche dalla loro frequente tendenza ad associarsi, nei due sessi, a sequele a carico
dell’apparato riproduttivo, che possono tradursi in condizioni di infertilità o di ipofertilità.
Alcuni fattori ne rendono la loro circolazione molto efficiente, e ne condizionano largamente la loro
prevenzione primaria e secondaria. Tra questi fattori si distinguono: i) una frequente assenza di
sintomi o una presenza di sintomi aspecifici per la maggior parte dei quadri clinici; ii) lunghi periodi
di latenza prima dell’espressione clinica, durante i quali il paziente è contagioso; iii) un’
indisponibilità a tutt’oggi, di trattamenti eradicanti per le infezioni virali; iv) alcune peculiarità delle
loro presentazioni cliniche spesso associate a rischio di misclassificazione.
Una caratteristica importante di queste infezioni è quella di mostrare una maggiore velocità di
diffusione in alcuni gruppi di popolazione, sia per una maggior frequenza di comportamenti a
rischio (es. maschi che hanno rapporti sessuali con maschi [MSM], operatori del sesso) sia per
un’aumentata suscettibilità biologica (es. donne, bambini, adolescenti e pazienti con infezione da
HIV-1).
Da qualche anno, in linea con le direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, anche in Italia
si è diffuso l’uso del termine Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) che ha sostituito quello
di Malattie Sessualmente Trasmissibili utilizzato fino alla fine del secolo scorso, per incorporare
anche quella importante quota di infezioni a diminuita, o assente, espressione clinica.
Il termine IST è inoltre allineato a quello anglosassone di Sexually Transmitted Infections
(STI) oggi utilizzato correntemente nella letteratura specialistica internazionale.
Nei paesi occidentali, dalla fine degli anni settanta alla fine del secolo, si è assistito ad un generale
e progressivo aumento dell’incidenza delle IST virali (infezione da HPV, da HSV1e2 e da HIV-1) e
ad una sostanziale diminuzione dell’incidenza di quelle classiche ad eziologia batterica (sifilide,
gonorrea, linfogranuloma venereo e ulcera molle). Attualmente è proprio un’infezione virale, la
condilomatosi genitale, a mostrare la maggior incidenza e prevalenza con il maggior numero di
visite specialistiche in tutti i paesi occidentali. Nondimeno, altre due infezioni virali come l’herpes
Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011
genitale e la malattia da HIV-1 stanno, nell’ultimo ventennio, mettendo a dura prova i sistemi di
controllo e di finanziamento della loro cura in tutti i paesi occidentali.
Dopo il 2000 anche il
panorama epidemiologico delle IST batteriche ha subito tuttavia un inatteso cambiamento,
mostrando in tutta Europa, una drammatica inversione degli andamenti delle incidenze soprattutto
della sifilide, del linfogranuloma venereo e della gonorrea.
L’Italia, negli ultimi anni non è sfuggita a questa tendenza. I dati del Sistema di Sorveglianza delle
IST attivo presso l’Istituto Superiore di Sanità mostrano dopo il 2001 e fino al 2008 un aumento
delle segnalazioni di sifilide infettiva, di gonorrea e di infezione da C. trachomatis (Suligoi,
comunicazione personale, 2011) L’aumento dei casi di sifilide è confermato anche dai dati del
Sistema di Sorveglianza delle Malattie Infettive raccolte dall’ISTAT che, per questa diagnosi, sono
passati dai 321 del 1999 ai 920 del 2008, passando per 1.403 del 2005. L’aumento è stato
registrato soprattutto sotto forma di focolai di malattia in grandi città come Roma e Milano
(Giuliani M et al. Arch Dermatol. 2005; 141:100-1. Cusini M et al. Sex Transm Infect 2004; 80:
154). In Italia negli ultimi anni, dati da sistemi di sorveglianza e da studi longitudinali hanno inoltre
evidenziato un aumento dell’incidenza e della prevalenza dell’infezione da HIV-1, soprattutto tra gli
MSM.
Perché delle Linee Guida Nazionali
Tutte queste evidenze hanno condotto la comunità specialistica nazionale ad avviare un lungo
dibattito multidisciplinare che in questi ultimi anni, soprattutto in seno alla Società per lo Studio
Interdisciplinare sulle IST (SIMAST), ha coinvolto specialisti di aree diverse come: dermatologi,
epidemiologi, ginecologi, infettivologi, pediatri, virologi ed urologi, nonché specialisti del
comportamento umano come psicologi e psichiatri.
Uno dei prodotti di questo dibattito a più voci, è stata la redazione di queste Linee Guida il cui
scopo finale è stato quello di fornire un supporto “basato sulle evidenze”, che fosse soprattutto di
pratico uso nella gestione del paziente con una sospetta IST per la maggior parte degli operatori
sanitari; dallo specialista fino al medico di medicina generale.
Queste LL.GG. utilizzano prevalentemente un formato di facile consultazione basato su tabelle e
algoritmi decisionali e su schemi terapeutici standardizzati. L’opera è costituita da capitoli autonomi
dedicati ad ogni singola infezione e rappresentano la traduzione ragionata di quelli che
costituiscono le Linee Guida dell’International Union for Sexually Trasmitted Infection (IUSTI)Europe più aggiornate. Tuttavia all’opera sono state aggiunte alcuni sezioni originali che
completano quei contenuti non previsti dall’opera internazionale e ritenuti tuttavia importanti
nell’economia delle LLGG nazionali (es. L’anamnesi del paziente con sospetta IST; Il controllo e la
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profilassi IST nell’abuso sessuale; Gli strumenti preventivi, ecc.).
I contenuti e il formato di queste LLGG sono stati concepiti per essere facilmente aggiornati o
modificati nel tempo, soprattutto in ragione delle periodiche modifiche che la IUSTI apporterà alla
sua versione originale, ma anche in accordo con i cambiamenti dei contenuti che la comunità
scientifica nazionale concorderà in futuro.
Forza delle raccomandazioni e livello delle evidenze
Nelle varie sezioni, quando possibile, sono state inserite con le raccomandazioni le specificazioni
riguardanti il loro livello di forza e di qualità della evidenza a loro supporto, basate su un grading
espresso dalle lettere A, B, e C (forza della raccomandazione) e dai numeri romani I, II e III
(livello delle evidenze). Il grading utilizzato è quello dettagliato nelle due tabelle di seguito.
LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Livello Descrizione Ia Evidenza ottenuta da meta‐analisi di trial randomizzati controllati Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato controllato IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi‐sperimentale III Evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali ben disegnati, studi di correlazione e studi caso‐controllo Evidenza ottenuta da rapporti di comitato di esperti oppure opinioni e/o esperienza clinica di professionisti stimati IV Grado A Livello di evidenza Livello di evidenza Ia, Ib B Livello di evidenza IIa, IIb,III C Livello di evidenza IV Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011
Descrizione Richiede almeno un trial controllato randomizzato come parte di una raccolta di pubblicazioni complessivamente di buona qualità e consistenza a sostegno di una specifica raccomandazione Richiede disponibilità di studi clinici ben condotti ma non di trial clinici randomizzati sull’argomento della raccomandazione Richiede evidenza da report o opinioni di un Comitato di esperti e/o esperienza clinica di specialisti stimati. Indica l’assenza di studi di buona qualità direttamente applicabili Tabella 1: Patogeni sessualmente trasmissibili e infezioni associate.
AGENTE EZIOLOGICO
INFEZIONE, MALATTIA O SINDROME CORRELATA
__________________________________________________________________________
Batteri
Calymmatobacterium granulomatis
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum pallidum
Ureaplasma urealyticum
Granuloma inguinale
Uretrite,cervicite,epididimite,proctite,faringite,
MIP, linfogranuloma venereo, congiuntivite neonatale
Vaginite, uretrite?
Ulcera molle
Uretrite, cervicite, epididimite, proctite, faringite
congiuntivite, congiuntivite neonatale. MIP
Uretrite, cervicite
Vaginite, balanopostite
Sifilide
Uretrite, prostatite, MIP.
Virus
Citomegalovirus (CMV)
Herpes Simplex Virus (HSV1 e 2)
HAV, HBV e HCV
Virus del Papilloma Umano (HPV)
Virus del Mollusco Contagioso (Pox)
HIV-1
Malformazioni congenite
Herpes genitale primario e ricorrente, herpes neonatale
Epatite virale acuta e cronica
Condilomi acuminati, displasie cervicali e anali
Mollusco contagioso
Malattia da HIV /AIDS
Gardnerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma genitalium
Streptococco di gruppo B
Protozoi
Entamoeba histolytica
Giardia lambdia
Trichomonas vaginalis
Amebiasi
Giardiasi
Vaginite, uretrite, epididimite, prostatite.
Ectoparassiti
Phthirus pubis
Pediculosi del pube
Legenda: HAV= Hepathitis Virus type A, HBV= Hepathitis Virus type B, HCV= Hepathitis Virus type C. HIV-1= Human Immunodeficiency
Virus type 1. AIDS= Acquired Immuno-Deficiency Syndrome. MIP= Malattia Infiammatoria Pelvica.
Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011