le sindromi da disfunzione del movimento della colonna lombare le

LE
LE SINDROMI
SINDROMI DA
DA
DISFUNZIONE
DISFUNZIONE DEL
DEL MOVIMENTO
MOVIMENTO
DELLA
DELLA COLONNA
COLONNA LOMBARE
LOMBARE
Dr. Giovanni DE VITO – FT. Roberto MERONI
Università degli Studi di Milano Bicocca
Dipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e Biotecnologie Sanitarie
Il
Il mal
mal di
di schiena
schiena
1
la maggior flessibilità lombare e’ tra L5 e S1
(Cailliet 1995)
2
70% della popolazione ha mal di schiena
almeno una volta nella vita
3
70% del mal di schiena si classifica come
lombalgia comune
4
piu’ del 70% delle lombalgie recidiva
Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)
Dolore Meccanico
Lombare (97%)
Lombalgia comune (70%)
NON E’ POSSIBILE PORRE
DIAGNOSI EZIOLOGICA
Processi Degenerativi del disco e
delle faccette art. (10%)
Ernia discale (4%)
Stenosi del canale spinale (3%)
Fratture da osteoporosi (4%)
Spondilolistesi (2%)
Fratture traumatiche (<1%)
Pat.congenite (<1%)
cifosi grave
scoliosi grave
vertebre di transizione
Spondilolisi
Dolore Non-Meccanico
Lombare (1%)
Neoplasie (0.7%)
(mieloma,carcinoma metastatico, linfoma e leucemia, tumori della corda
spinale-retroperitoneali
-vertebrali primitivi)
Infezioni (0.01%)
(osteomielite, discite
sett.,acessi epidurali e paraspinosi, neuralgia erpetica)
Artriti infiammatorie (spesso
associata con HLA-B27) (0.3%)
(spondilite anchilosante,
psoriasica, S.Reiter
Mal.Scheuermann
(osteocondrite)
Mal.Paget
Dolore Viscerale
(2%)
Malattie organi pelvici
prostatite
endometriosi
Malattie renali
nefrolitiasi
pielonefrite
ascesso peri-renale
Aneurisma aortico
Malattie gastrointestinali
pancreatite
colecistite
ulcera perforata
ARTICOLAZIONI VERTEBRALI
Porzione anteriore
di sostegno
Porzione posteriore
di guida
Legamenti
Disco
Corpo
Vertebrale
Faccette
articolari
Forame
NMR in adulti asintomatici
rilievi anatomici
Prevalenza%
Boden-Volontari
<60 anni
Boden-Volontari
>60 anni
Jensen Volontari
eta’ media 42
Weishaupt Volon.
eta’ media 35
Stadnik
patologie collo
eta’ media 35
disco
protru-
disco
erniato
sione degenediscale
rato
(Deyo NEJM 2000)
stenosi anulus
leso
22
54
46
1
N.R.
36
79
93
21
N.R.
28
52
N.R.
7
14
40
24
72
N.R.
33
33
81
72
N.R.
56
Linee guida LBP
Quebec Task Force
ITER DIAGNOSTICO PER LE
PATOLOGIE VERTEBRALI
Rx
1a
Dolore Lombare senza Irradiazione
Lab
Tpsi
<7gg
1sa
7gg-7w
D
1sc
7w-3m
C
1c
>3m
R
2a
Dolore Lombare con Irradiazione fino al
<7gg
2sa
Ginocchio, senza Segni Neurologici
7gg-7w
D
2sc
7w-3m
C
2c
>3m
R
3a
Dolore Lombare con Irradiazione al di
<7gg
3sa
sotto del Ginocchio, senza Segni
7gg-7w
C
3sc
Neurologici
7w-3m
R
>3m
R
3c
RxD TAC RMN Emg
D
C
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
D
C
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
D
C
D
D
D
R
C
D
D
D
R
R
Quebec Task Force
ITER DIAGNOSTICO PER LE
PATOLOGIE VERTEBRALI
Rx
RxD TAC RMN Emg Lab
Tpsi
Dolore Lombare con Irradiazione agli
<7gg
C
D
D
Arti Inferiori e con Segni Neurologici
7gg-7w
C
D
D
D
C
4sc
7w-3m
R
C
C
D
R
C
4c
>3m
R
C
C
D
R
R
C
C
D
D
D
D
R
C
D
4a
4sa
5
6
R
Probabile Compressione Neurologica
Compressione Neurologica Confermata
7
Stenosi Vertebrale Confermata
R
8
Esiti Intervento <6mesi
C
C
C
R
9
Esiti Intervento >6mesi
C
R
C
R
10
Sindrome da Dolore Cronico
11
Tutte le Lombalgia da Altra Diagnosi
D
C
R
C
R
R
R
Legenda: D = esame da eseguire a Discrezione se vi sono elementi clinici
che lo suggeriscono
C = esame Consigliato, la sua utilità è suggerita
dalla pratica clinica
R = esame Raccomondato, la sua utilità è suggerita da
studi clinici scientificamente validi
Per Tutti i Pazienti: Anamnesi, Red Flags, Yellow Flags,
Esame Obbiettivo
Esami di Laboratorio: Emocromo, VES, PCR, Elettroforesi, Glicemia
Creatininemia, Transaminasi, Fosf.Alcalina, Calcemia
Esame Completo Urine
Il NIOSH ed il National Research Council
(NORA National Occupational Research Agenda-2001)
hanno indicato tra le priorità di ricerca sul
“mal di schiena” [Low Back Pain (LBP)]:
approfondire procedure diagnostiche
in grado di indirizzare il trattamento
T.R. Waters / Journal of Electromyography and Kinesiology 14 (2004) 7–12
Leva
Leva di
di 1°
1° grado
grado
Leva
Favorevole
Kg
Fulcro
Leva
Sfavorevole
Kg
Leva di
di 1°
1° grado
grado
Leva
Potenza
Fulcro
5 cm
Muscolatura
Vertebrale
Resistenza
50 cm
Unità funzionale
disco-vertebrale
20
Kg
Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione che
determinano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età
Forze di compressione che determinano fratture
nell’unità disco-vertebrale a livello L5/S1 (Kg)
1000
Limite NIOSH Lifting Equation (81-93)
800
600
400
200
0
< 40
40-50
50-60
> 60
Età (anni)
(Evans 1959, Sonoda 1962)
AREA NON
RACCOMANDATA
Pesi massimi
“indicativi”
(kg) sollevabili
in funzione
dell’altezza da
terra e della
distanza dal
corpo per
soggetti sani
10
8
5
20
16
10
25
20
15
20
16
10
10
8
12
8
5
8
maschi
4
4
femmine
Pressione
Pressione nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5
Movimentazione
Movimentazione Manuale
Manuale di
di carichi
carichi
Wilke - Spine 1999
Sensore L4/L5
Normalized to standing in %
Pressione
Pressione nel
nel disco
disco L4/L5
L4/L5
Posture
Posture ee movimentazione
movimentazione carichi
carichi
500
20
Kg
450
Nachemson (Spine 1981)
400
Wilke (Spine 1999)
350
20
Kg
300
250
20
Kg
200
150
100
50
0
Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg
Cinematica
Cinematica nei
nei pazienti
pazienti con
con “mal
“mal di
di schiena”
schiena” cronico
cronico
Marras - Spine 2005
Peso Sollevabile in Kg
Peso Limite Sollevabile = Kg-(Kg*(Kg*2/100))
30
Normali
25
20
15
10
5
0
Mal di schiena
Cinematica
Cinematica nei
nei pazienti
pazienti con
con “mal
“mal di
di schiena”
schiena”
Marras - Spine 2005
Analisi dei carichi sul disco (analisi del movimento ed elettromiografia)
•
•
•
I soggetti con “mal di schiena”, rispetto agli asintomatici che eseguono gli
stessi compiti di movimentazione manuale di carichi, hanno un carico
spinale più elevato e un’alterazione della cinematica
Nei soggetti con “mal di schiena” l’alterazione della cinematica e’ correlata
al livello di aumento del carico spinale.
E’ stato sviluppato un modello statistico che descrive l’87% della
variabilità della compressione, 61% nelle forze di scivolamento A/P, e 65%
laterali.
•
I soggetti con più elevata alterazione della cinematica hanno i più
alti livelli di coattivazione dei muscoli antagonisti, riducendo la
mobilità del tronco ed aumentando il carico spinale
•
Sulla base dell’alterazione della cinematica e del tipo di movimentazione di
carichi, è stato sviluppato un metodo per predire l’aumento del carico
spinale nei soggetti sintomatici, rispetto agli asintomatici, mentre
effettuano movimentazione manuale di carichi
Patologie lombo-sacrali di media gravità
e idoneità lavorativa
Spondilolistesi
Spondilolisi
Emisacralizzazione
con pseudo
articolazione
Stenosi del canale
in assenza di segni
neurologici
Discopatia
lombare grave
•ESCLUDERE
PERMANENTEMENTE
AREE NON
RACCOMANDATE
6
da lavori che
comportano
sollevamenti
di gravi
superiori a
quelli indicati
in figura, con
frequenza di
sollevamento
ridotta
3
4
2
12
8
6
4
15
10
9
6
12
8
AREE NON
RACCOMANDATE
maschi
femmine
Pesi massimi (kg) sollevabili in
funzione dell’altezza da terra e
della distanza dal corpo
Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa
Ernia discale in atto con
compromissione
radicolare
Stenosi del canale con
compromissione
radicolare
Spondilolistesi grave
Lesioni della struttura
ossea e articolare di natura
infiammatoria, distruttiva o
neoformativa (spondilisi
anchilosante, osteoporosi
grave, angioma vertebrale,
ecc)
•ESCLUDERE
PERMANENTEMENTE
da lavori che
comportano
sollevamenti
o spostamenti
di carichi
superiori a
quelli indicati
nella figura.
I sollevamenti
devono
essere solo
occasionali
AREE NON
RACCOMANDATE
3,5
1,7
3
1,5
7
3,5
6
3
9
5,5
8
5
7
6
AREE NON
RACCOMANDATE
maschi
femmine
Pesi massimi (kg) sollevabili in
funzione dell’altezza da terra e
della distanza dal corpo
Lombalgia un problema persistente
Dati recenti indicano che in seguito ad un episodio
di lombalgia (LBP Low Back Pain) spesso:
• il dolore non si risolve completamente nel giro
di un anno [Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, et al. Outcome of low back pain in general
practice: a prospective study. BMJ. 1998;316: 1356-1359. ]
• la probabilità di recidive è alta
[Carey TS, Garrett JM, Jackman A,
Hadler N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study. North
Carolina Back Pain Project. Med Care. 1999:37:157-164. ]
Nonostante gli alti costi, NON esiste ancora una strategia di
gestione del problema che:
allevi sistematicamente i sintomi
riduca la disabilità risultante
riduca le ricorrenze
In ambito occupazionale
Gli interventi riabilitativi
hanno mostrato un’efficacia limitata
Work-related disability: evidence-based multidisciplinary approaches - Schonstein E - Premus 2004
Alcuni autori sostengono che la
carenza di evidenza
degli approcci alla lombalgia sia conseguenza
dell’assenza di classificazione e di diagnosi.
Necessità di un sistema di classificazione
per gruppi omogenei.
Interventi categoria-specifici
Attualmente, nessun sistema di classificazione proposto
è risultato applicabile a tutti i pazienti con lombalgia
comune.
[Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literature and
critical analysis of selected systems. Phys Ther. 1998;78:708-737.]
Un sistema in studio è il sistema di classificazione
secondo la
DISFUNZIONE del MOVIMENTO.
[Sahrmann et al.]
Leva
Leva di
di 1°
1° grado
grado
Leva
Favorevole
Kg
Fulcro
Leva
Sfavorevole
La precisione di movimento
e’ difficile
da ottenere
Kg
Analogie tra i sistemi meccanici e biomeccanici
L’efficienza di un sistema biomeccanico e la longevità
delle sue componenti richiedono il mantenimento di
movimenti precisi dei segmenti ruotanti così come
quelle di un sistema meccanico
convergenza e
campanatura corrette
delle ruote sono
necessarie per avere
rotazioni precise che
prevengono l’usura
eccessiva e difettosa
dei pneumatici
IPOTESI
IPOTESI
ÈÈ molto
molto probabile
probabile che
che ilil dolore
dolore muscolo-scheletrico
muscolo-scheletrico sia
sia
dovuto
dovuto aa
mancanza
mancanza di
di precisione
precisione dei
dei movimenti
movimenti reciproci
reciproci
delle
delle articolazioni
articolazioni
quindi
quindi ad
ad un
un controllo
controllo scorretto
scorretto di
di queste
queste articolazioni
articolazioni
da
da parte
parte di
di muscoli.
muscoli.
La ripetizione di un gesto o di una posizione sta alla base
dell’apprendimento motorio.
Si verifica, in questo caso,
un apprendimento motorio “patologico”,
con cambiamenti dell’apparato motorio stesso
(estensibilità muscolare, capacità di produzione di
forza e controllo neuromuscolare del movimento).
Movimenti ripetuti - conseguenze
Stira e allunga i tessuti molli
Aumenta la flessibilità
Instaura schemi di movimento
Instaura un apprendimento procedurale
Avviene automaticamente
Instaura “sensazioni” di movimento basate sulla
propriocezione
Familiari ma non ideali
Sollecita i tessuti
Soprattutto i movimenti di rotazione e traslazione
Causando forze di taglio/scivolamento
Fino a quando l’uso di una
strategia di movimento
in una direzione preferenziale
non viene corretta
la lombalgia persiste o recidiva.
Causa di dolore muscolo-scheletrico
Alterazione nella precisione del
movimento = disfunzione
Il mantenimento e il recupero di questa precisione è la
chiave per la prevenzione e la cura del dolore muscoloscheletrico
In questo modo il paziente assume un
ruolo attivo: egli
non diventa così dipendente di un sistema “passivo” di cura.
Esame
fisico
Che cosa valuta l’esame?
• allineamento dei segmenti rispetto all’ideale
• schemi di movimento rispetto all’ideale
• posizioni e movimenti che riproducono i
sintomi del paziente
Scopo della valutazione
- Identificare le direzioni/sollecitazioni che
abitualmente scatenano i sintomi del paziente.
- Identificare le disfunzioni e i fattori
contribuenti
Un allineamento o uno schema di movimento
scorretti possono essere conseguenza di
condizioni:
• strutturali (es.scoliosi, antiversione del collo
femorale, dismetria reale degli arti inferiori)
• acquisite a causa di disfunzioni del sistema
muscolare che è responsabile del controllo di
postura e movimento
Vanno ricercate perché successivamente
l’intervento riabilitativo si applica a questo
livello.
Le disfunzioni muscolari comprendono:
– deficit di forza
– difetti di lunghezza
– alterazioni dei normali schemi sinergici e
dominanza di alcuni gruppi muscolari su altri
Posizione
Test
Disfunzione
E/F/R
Stazione eretta
Allineamento Toracico
Iper-cifosi/piatto
Scoliosi
Allineamento Lombare
Iperlordosi/piatta
Asimmetrica
Pelvi
Tilt anteriore/posteriore/laterale
Flessione Anteriore
Dolore
Colonna
Si flette più velocemente delle anche
> ROM
Anche
Movimento ritardato
< ROM
FA corretta
Dolore < = >
Ritorno dalla FA
Dolore
Lombare > anche
Ritorno corretto
Dolore
Inclinazione Laterale
Dolore
<
= >
Asimmetria
IL corretta
Dolore <
Rotazione
Dolore
=
>
Asimmetria
Estensione
Dolore
Appoggio monopodalico
Rotazione della colonna
Caduta dell’anca
Posizione
Dolore
Schiena contro il muro
Dolore < = >
Flessione spalla
Dolore
Estensione lombare
Corretta
Dolore < = >
Posizione
Test
Disfunzione
Supina
Test di lunghezza dei flessori
dell’anca
Movimento compensatorio
Tilt anteriore
Lunghezza del TFL
Rigido / corto
Retto Femorale / Ileopsoas
Corto
Dx / Sx
Asimmetria
Posizione
Dolore
AI estesi
Dolore < = >
AI flessi
:Dolore < = >
Sostegno alla colonna
Flessione attiva di anca e ginocchio
Dolore < = >
Dolore
Tilt pelvico anteriore/rotazione
Corretta
Dolore < = >
Abduzione/Rotazione laterale d’anca
Dolore
Rotazione pelvica
Corretta
Addominali
Dolore < = >
< 2/5
> 3/5
Sul fianco
Posizione
Sostegno sotto la vita
Rotazione laterale d’anca
Dolore
Dolore < = >
Dolore
Rotazione pelvica
Corretta
Abduzione d’anca
Test Muscolare Manuale
Abd/Add attive d’anca
Dolore < = >
Dolore
Debole / lungo
Tilt pelvico laterale
E/F/R
Posizione
Prona
Test
Posizione
Corretta
Flessione di ginocchio
Disfunzione
Dolore
Dolore < = >
Dolore
Tilt pelvico anteriore/rotazione
Corretta
Rotazione Laterale d’anca
Dolore < = >
Dolore
Rotazione pelvica
Corretta
ROM
Rotazione Mediale d’anca
Dolore < = >
<
20 >
Dolore
Rotazione pelvica
Corretto
Quadrupede
Dolore < = >
ROM
<
Posizione
Dolore
Allineamento
20 >
Flessione/estensione/rotazione lombare
Flessione/rotazione toracica
Corretto
Dolore < = >
Oscillazione posteriore
Dolore
Flessione/rotazione/estensione lombare
< flessione anche
Rotazione/tilt pelvico
Corretta
Dolore < = >
Flessione spalla
Dolore
Rotazione lombare
Corretta
Dolore < = >
E/F/R
DISFUNZIONI DEGLI ELEMENTI BASE DEL SISTEMA MUSCOLARE: LUNGHEZZA
Variazioni
del
movimento
lombopelvico
durante la flessione di
ginocchio associate a
differenze di stiffness
degli addominali e del
retto femorale
1. Equilibrio ottimale
2. Accorciamento del retto
femorale bilanciato da
una corretta stiffness di
addominali e strutture
spinali
3. Accorciamento del retto
femorale
(compenso
lombopelvico)
4. Eccessiva stiffness
retto femorale
del
5. Movimento
compensatorio
durante
la
flessione
passiva,
stabilizzato
se
la
flessione è attiva
6. Tilt pelvico
esagerato
posteriore
Posizione
Test
Disfunzione
Seduto
Flessa
Dolore < = >
Piatta
Dolore < = >
Estesa
Dolore
Sostenuta
Dolore < = >
Senza peso
Dolore < = >
Estensione di ginocchio
Dolore
< = .
Fles/rot lombare
Corretto
Cammino
Movimento
Dolore < = >
Dolore
Rotazione pelvica
Caduta dell’anca
Estensione lombare
Corretto
Dolore < = >
E/F/R