PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO

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Progetto formativo Aziendale
Ivrea, 30 settembre 2010
La violenza domestica e sessuale contro le donne
Linee guida per l’intervento integrato ospedaliero
a tutela delle donne vittime di violenza.
Gruppo di lavoro
Presidio Ospedaliero Riunito Ciriè-Lanzo
Linee guida per l’intervento integrato ospedaliero
a tutela delle donne vittime di violenza.
La violenza contro la donna
ferisce il corpo, la mente, e l’ambiente, della persona.
Solo un approccio integrato e multidisciplinare
consente il reale prendersi cura della vittima.
Gruppo di lavoro
Gallo Mario, Guasco Luisella
Ginecologia
Fusario Franca, Recupero Roberto e Rossetto Marina
Patanè Carmela
Bazzano Rosanna
Amodio Diego e Fiorentino Chiara
Montanaro Monica
Re Sabrina
Chirurgia e DEA
Medicina Legale
Serv. Sociale Ospedaliero
Serv. Salute Mentale
CIS Ciriè
Comunità Montana Valli di Lanzo
Obiettivi
a. Facilitare e standardizzare l’espletamento delle procedure e
dei rilievi necessari per tutti gli operatori.
b. Offrire una migliore accoglienza alle vittime di violenza
creando un percorso specifico, garantire riservatezza,
disponibilità all’ascolto, testimonianza del fatto accaduto.
c. Conoscere ed utilizzare informazioni riguardo ai riferimenti legislativi ed
agli obblighi di legge previsti per il fatto.
d. Ottemperare agli obblighi di rilevamento delle prove del fatto, raccogliere e
conservare correttamente il materiale repertato
ed inviarlo al centro di raccolta.
e. Facilitare il percorso di uscita dal trauma della violenza
Violenza fisica e maltrattamento
Pronto Soccorso Generale
Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso
Fasi previste
1. Accoglienza e protocollo di individuazione.
2. Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie.
3. Anamnesi accurata con storia medica del fatto.
4. Esame obiettivo completo
5. Acquisizione delle prove giudiziarie, esecuzione di accertamenti.
6. Richiesta di consulenze specialistiche.
Attivazione della rete di rapporti con altri servizi e strutture .
7. Informativa all’autorità giudiziaria.
8. Refertazione a favore della vittima.
9. Controllo della procedura.
10.Dimissione della vittima o ricovero in regime di degenza.
PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale
Pronto Soccorso Generale/Ginecologico
Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso
ostetriche e ginecologhe.
FASE ASSISTENZIALE
FASE MEDICO LEGALE
FASE GINECOLOGICA
FASE GINECOLOGICA INFETTIVOLOGICA
REPETAZIONE DEL MATERIALE BIOLOGICO
KIT GINECOLOGICO
Operatori
Violenza fisica e maltrattamento
infermiera professionale
medico di pronto soccorso
Violenza sessuale
infermiera professionale
medico di pronto soccorso
ostetriche e ginecologhe
Consulenti medici
Medico Legale (disponibilità attiva)
Assistente Sociale S.S. Ospedaliero
Psicologo
Assistente Sociale S. S. Territoriali
Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento )
Infermiere professionale / Ostetrica
Accoglienza
Collaborazione durante la visita chirurgica, ginecologica e medico legale
es. batteriologici e infettivologici
prelievi ematici ed urinari
raccolta dei campioni biologici per medicina legale
Accompagnamento della vittima a visite per urgenti accertamenti
Follow up
programmazione controlli infettivologici e sanitari
restituzione esiti esami
completamento delle indagini diagnostiche
connessione tra ginecologa e vittima se necessità di una terapia farmacologia
Chirurgo
Accoglienza
Raccolta dati anamnestici e compilazione scheda
Visita ed esame obiettivo
Redazione referto dell’Autorità Giudiziaria ( moduli in DEA)
Richiesta di es. ematologici e/o strumentali a fine diagnostici e/o medico – legali
Organizzazione e programmazione di consulenze
Mantenimento accoglienza temporanea in ambiente protetto ( intervento “ponte”)
Consegna di opuscolo informativo alla paziente
Testimonianza ai processi
Ginecologo
Accoglienza
Raccolta della storia della violenza
Anamnesi sanitaria e socio – familiare
Risposta alla domanda esplicita o implicita sull’integrità sanitaria
visita ginecologica e medico legale
es. batteriologici ed infettivologici
profilassi MST
eventuale ricovero e/o visita a parere
raccolta di prove ai fini medico – legali
Creare le premesse di un progetto di aiuto più articolato,
da condividere con gli operatori di diversa professionalità
Eventuale referto all’AG
Assistente Sociale del Servizio Sociale Ospedaliero
Accoglienza
• in emergenza, quando è possibile, con le ginecologhe o con i chirurghi
• attraverso la richiesta di consulenza ( appuntamento )
Anamnesi socio- relazionale e familiare ( presenza di figli minori)
Valutazione della rete
Valutazione delle risorse personali e del contesto di vita della donna
Formulazione di ipotesi di progetto psico-sociale
Attivazione
delle reti primarie amicali e familiari e
delle rete isituzionale - servizi sociali territoriali e privato sociale
inserimento in casa di fuga o comunità
Collegamento con l’AG, il S Soc delle Fasce Deboli, il G. Tutelare
Medico Legale
Interviene su richiesta
del ginecologo , per le vittime adolescenti ed adulte, sempre in
caso di minori prepuberi
del chirurgo nei casi di maltrattamento o violenza di genere
Psicologo
Accompagnamento psicologico/ psicoterapeutico
contenimento stati emotivi
riconoscimento ed elaborazione del trauma
riconoscimento, recupero e potenziamento delle risorse personali
sostegno durante l’iter giudiziario
Attivazione della rete
contatti con Servizi Territoriali ed Associazioni
L’appuntamento con la psicologa avviene tramite
- prenotazione presso il Consultorio familiare,
- direttamente da parte della donna e/o dal parte degli operatori ospedalieri ( consenso)
- in reparto ( ricovero prolungato della donna)
Assistente sociale dei Sevizi Sociali Territoriali
Interviene su segnalazione dell’assistente sociale ospedaliero, laddove la
donna presti il suo consenso o in presenza di minori, per la presa in carico
della situazione.
Tutto ciò è curato dal Servizio Sociale professionale che elabora progetti
individualizzati, provvedendo, qualora sia opportuno, all’inserimento in una
struttura protetta della donna e dei figli.
In caso in cui sia stata attuata la misura cautelare di allontanamento dalla
casa familiare del coniuge/convivente è possibile intervenire con supporti
economici o interventi domiciliari in situazioni di difficoltà economica.
Durante tutta la presa in carico l’assistente sociale di riferimento supporta la
donna con colloqui di sostegno a fronte delle diverse fasi del procedimento e si
raccorda con l’Autorità Giudiziaria e con gli altri servizi del territorio (CSM,
Sert, NPI).
PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento
FASE 1
Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza
In triage:
• verificare se le vittime presentino segni visibili di trauma fisico, o
asseriscano di essere state vittime di violenza o presentino crisi di panico e
stati d’ansia;
• non parlare con la vittima davanti ad altri utenti;
• verificare chi è l’accompagnatore e non porre le domande davanti a lui;
• porre con tatto le domande del protocollo di attenzione. Nel dubbio
segnalare al medico di sala con telefonata o accompagnare direttamente
il/la paziente in sala di visita,
• nel dubbio consegnare l’opuscolo informativo della rete ASL TO4.
FASE 1
Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza
In sala visita:
Massima attenzione all’ambiente ed alla riservatezza.
Atteggiamento degli operatori, rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso.
Presenza dei soli operatori necessari del servizio con esclusione di ogni altra persona.
Esecuzione delle procedure e degli spostamenti strettamente necessari.
Offrire spiegazioni su tutto l’iter della visita, degli esami e della refertazione.
Se non si dispone della privacy necessaria cercare studio riservato.
Avvisare eventuali consulenti necessari.
FASE 2:
Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie
Compilare datare e firmare a cura del sanitario e della vittima
MODULO DI CONSENSO
Unità Operativa : _________________________________Data: ________________
Nome del Medico: _____________________________________________________
Nome dell’infermiere/a o dell’Ostetrico/a: ___________________________________
Io sottoscritto/a ___________________________________sono stato/a informato/a dal
Dott. _______________________________ che la procedura consiste in una visita con
esami al fine di rilevare materiali biologici ed agenti di malattie trasmesse sessualmente.
Pertanto a tale scopo autorizzo i sanitari ad eseguire, nell’ambito dell’assistenza che
questi mi forniscono:
ISPEZIONE CORPORALE
□
SI
□
NO
RACCOLTA MATERIALI BIOLOGICI
□
SI
□
NO
FOTOGRAFIE
□
SI
□
NO
Accetto altresì che tutti i reperti e le foto siano archiviati con cura, per opportuna
documentazione a fini diagnostico----------terapeutici e/o giudiziari, nel rispetto delle norme
sulla privacy.
Dati del/della paziente :
Cognome e nome:________________________Data di nascita: ________________
Indirizzo: ____________________________________Tel._____________________
Documento di identità __________________________________________________
Firma___________________________________
Eventuale cognome e nome di un testimone: ________________________________
Firma di un testimone: __________________________________________________
Il consenso al trattamento dei dati personali
è lo stesso per tutti gli utenti del Pronto Soccorso e non è subito necessario nelle situazioni di urgenza
( Art.10 legge 675 31/12/1996 e seguenti).
FASE 3
Anamnesi accurata con storia medica del fatto
“ Scheda individuale”:
Dati anagrafici.
Dati anamnestici con particolare rilevanza con quelli connessi
con le aggravanti specifiche del reato (violenza di gruppo,
continuazione del reato, violenza su minore, etc.).
Esecuzione di esame obiettivo dettagliato e finalizzato alla
repertazione e alla refertazione del fatto.
Documentazione di tutti gli elementi necessari per una
successiva perizia medico legale.
Compilare e firmare a cura dei sanitari
FASE 4
Esame obiettivo
Esame obiettivo generale con descrizione delle lesioni
anche con riferimenti temporali alle lesioni pregresse
FASE 5
Repertazione
Campioni di sangue ed urine: per esami ematochimici e tossicologici.
Prelevare i restanti campioni per tossicologico ed inviare al laboratorio specificando
che si tratta di reperti ad uso giudiziario.
Disegni anatomici: Annotare eventuali rinvenimenti sul corrispondente disegno anatomico
Compilare, firmare e datare.
Fotografie: delle lesioni rilevate ponendo vicini un oggetto di dimensioni facilmente
riconoscibili od un centimetro, sviluppare e riporre nella bustina di pluriball, sigillare
etichettare le fotografie.
Altri reperti: Se sono indicati altri reperti prelevare e conservare .
Ogni reperto va fatto asciugare imbustato etichettato e conservato a 4° in frigorifero
per max 24-48 ore oppure refrigerati a –20°.
Reperti: Indumenti, indumenti intimi, materiale estraneo, materiale residuo.
Campioni biologici
FASE 6
Consulenze
Psichiatrica
Tossicologica
Medico Legale
Ortopedica
Ginecologica
Psicologica
Servizio Sociale Ospedaliero
Carabinieri 112 Polizia 113 Polizia Municipale
FASE 7
Informativa all’autorità giudiziaria.
Alla Procura della Repubblica c/o il Tribunale Ordinario di Torino
C.so Vittorio Emanuele II°, 130
Tel. 011/4327346 – Fax 0114327407
Informo la S.V di aver visitato in Pronto Soccorso alle ore
del
e di averlo Dimesso/Ricoverato
alle ore
del
Il/La Sig./Sig.ra
nato/a
il
e abitante a
in via
Tel.
Che Riferisce :____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Riferisco inoltre di aver riscontrato le seguenti lesioni : ____________________
________________________________________________________________
E’ guaribile in gg.
Oppure la Prognosi è Riservata
Eventuali ulteriori osservazioni : ______________________________________
________________________________________________________________
_
In fede
il Medico
Generalità di altre persone coinvolte nell’accaduto:
_______________________________________________________________________
Disponibile documentazione sanitaria:
FASE 8
Refertazione a favore della vittima.
Refertazione a querela:
Qualora le lesioni siano a querela di parte rilasciare una copia
del referto anche all’offeso/a.
FASE 9
Controllo della procedura
Controllo delle procedure e degli esami richiesti
Hai compilato allegato 1 (Modulo di consenso)?
Hai compilato allegato 2 (Scheda individuale)?
Hai annotato le lesioni sui disegni anatomici?
Hai preso fotografie? Le hai conservate?
Hai prelevato campioni di sangue ed urine a scopo giudiziario?
Hai attivato le consulenze necessarie?
Hai richiesto la consulenza dell’Assistente Sociale?
Hai emesso un referto, hai consultato la tabella allegata di
procedibilità d’ufficio (Allegato n°3)?
Fai una copia dell’ Allegato n° 3 ed inviala in Dir. Sanitaria .
Hai avvisato le forze dell’Ordine e l’Assistente sociale?
Puoi dimettere il/ la paziente in sicurezza e consegnato
l’opuscolo informativo alla donna?
FASE 10
Dimissione della vittima o ricovero in degenza
Accertarsi della sicurezza della vittima, in caso di mancanza di
questo dato trattenerla in Ospedale.
Proporre colloquio con Psicologo,Fornire Depliant per
Consulenza Legale, Servizi sociali, Associazioni antiviolenza,
richiedere supporto del Servizio Sociale.
FASE ASSISTENZIALE
Accoglienza in pronto soccorso generale
Triage: Raccolta della storia della violenza
Anamnesi sanitaria e socio-familiare
Si accompagna la donna al Pronto soccorso
ginecologico sito in reparto di Ginecologia.
Operatori: ostetriche e ginecologhe:
Accoglienza
Pronto Soccorso Ginecologico
FASE MEDICO LEGALE
Il comportamento è determinante: la meticolosità della visita è
critica, ogni omissione potrebbe determinare la reiterazione della
stessa visita rei.
Procedura rilevazione prove: Kit a disposizione nel pronto
soccorso.
Repertazione di materiale biologico (allegato).
Catena di custodia.
FASE GINECOLOGICA
Visita ginecologica: esame obiettivo e ginecologico.
Prevenzione della gravidanza : “Pillola del giorno
dopo” secondo progetto nazionale
Levonorgestrel (Norlevo una compresse).
FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA
Esami batteriologici e infettivologici
Accertamento (consenso)
Test antiHIV, anti HBV, anti HCV, sifilide, HSV, AST, ALT.
Test da ripetere nel tempo per lo sviluppo di eventuale sieroconversione.
Profilassi Malattie Sessualmente Trasmesse (MTS)
Profilassi delle infezioni batteriche:
Ceftriaxone (Rocefin ®) (250mg i.m.) o Spectinomicina (Trobicin ® ) (2gr. i.m.) +
Doxiciclina (Bassado ®) (100 mg x 2 Xr os per 7 gg)*
Azitromicina (Azitrocin, Ribotrex, Trozocina, Zitromax, ®) (1 gr.Xr os) e Metronidazolo (2gr.X os)*
se la donna è in gravidanza la doxiciclina deve essere sostituita da azitromicina o eritromicina.
Il Metronidazolo non può essere somministrato nel I° trimestre
FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA
Profilassi dell’Epatite B
Immunoglobuline specifiche 0,06 ml/kg i.m. (tempo 0 e 30 gg)
Eventuale vaccinazione anti epatite B
Profilassi dell’infezione HIV
Vedi protocollo contaminazione da agenti biologici (conbivir viread)
L’opportunità dell’uso di profilassi anti HIV
deve essere attentamente valutata rispetto alla probabilità di contrarre la malattia
(consultare eventualmente protocollo citato).
Eventuale ricovero e/o visita a parere
Eventuale referto all’Autorità Giudiziaria
REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO
Indumenti e materiale estraneo:
Far spogliare la vittima su di un lenzuolo pulito
Se la vittima non si è cambiata repertare:
- indumenti esterni
- indumenti intimi (vanno repertati anche se si fosse cambiata).
Far asciugare gli indumenti bagnati.
Inserire ciascun indumento in un sacchetto di carta (tipo alimentari) diverso.
Sigillare il sacchetto ed etichettarlo.
Piegare il lenzuolo ed inserirlo in un sacchetto a parte (Materiale Estraneo).
Conservare il tutto a temperatura ambiente in un luogo asciutto.
Nel caso in cui la vittima si fosse cambiata, informarla della necessità di recuperare
gli indumenti indossati al momento del fatto.
Tampone genitali esterni, vaginale e cervicale:
Genitali esterni: Nel caso in cui la vittima non si fosse lavata, eseguire 2 tamponi
a livello delle grandi e piccole labbra.
Prelevare il materiale dalla vagina con due tamponi e dalla cervice con altri due.
Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini.
Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente.
Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare.
Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.
Tampone rettale e anale:
In caso di penetrazione rettale (da effettuare entro 5 giorni).
Passare due tamponi inumiditi con soluzione fisiologica sulla cute anale.
Prelevare con due tamponi il materiale presente nel canale rettale.
Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini.
Tampone orale:
Da effettuare entro 24 ore. Prelevare mediante l’utilizzo di due tamponi l’eventuale materiale
presente avendo cura di spazzolare gli spazi interdentali.
Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini.
Tampone cutaneo:
Se vi è positività anamnestica e la vittima non si è lavata.
Inumidire un tampone con soluzione fisiologica e strisciarlo sulla cute delle regioni indicate.
Inserire il tampone nell’apposito contenitore ed etichettare.
Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori
Unghie:
Se vi è indicazione anamnestica. “Scraping” con appositi puntali .
Inserire il materiale raccolto dall’unghia in una singola provetta (es.1,5 ml).
Etichettare. Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.
Peli pubici:
Far stendere la vittima su della carta pulita.
Con un pettine pulito (meglio se sterile) pettinare più volte verso il basso,
avendo cura di far cadere i peli sulla carta.
Ripiegare la carta con il materiale biologico ed il pettine.
Inserire il tutto in una busta. Etichettare. Conservare a temperatura ambiente.
Peli/capelli:
Prelevare con pinzette pulite (possibilmente sterili)
eventuali peli/capelli presenti sul corpo della vittima o sugli indumenti della stessa.
Inserire ciascuna formazione pilifera in singole bustine di carta o provette.
Etichettare. Conservare a temperatura ambiente.
Kit antiviolenza
1) Busta o contenitore denominato KIT.
2) Due copie di questo protocollo ( una per il medico ed una per l’infermiere) e della check-list.
3) Tamponi sterili per prelievo ( con contenitore) analoghi a quelli usati per i tamponi faringei.
4) Provette di soluzione fisiologica sterile per umettare prove biologiche.
5) Provette sterili per prelievi ematici e di urine.
6) Vetrini smerigliati per striscio.
7) Portavetrini.
8) Raschietti di plastica.
9) Pennarelli indelebili per etichettare.
10) Etichette adesive per etichettare reperti e buste.
Kit antiviolenza
11) Sacchetti di carta per indumenti, slip, peli pubici, capelli.
12) Fogli e lenzuolini di carta.
13) Pettine.
14)Salviette di carta.
15) Buste di PLURIBALL per conservazione reperti con etichette ( Fotografie).
16) Busta antimagnetica ( per memoria fotocamera digitale) .
17) Buste di carta per la consegna del materiale alla Polizia.
18) Tampone di carta per il prelievo della saliva.
19)Provette per il prelievo di sangue per Gruppo Sanguigno e DNA.
20) Modulo di Consenso Iinformato al prelievo ed alla cessione delle prove ( Allegato 1)
21) Modulo: STORIA MEDICA DELLA VITTIMA ED INFORMAZIONE
SULL’AGGRESSORE. Allegato 2
22) Modulo PERSONALE MEDICO-POLIZIA -IST.MEDICINA LEGALE
23) Modulo per la REFERTAZIONE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA. Allegato 4
24)Disegni anatomici delle parti su cui annotare lesioni e siti di prelievi.

PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO

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