LA PARTOANALGESIA NEL CONTROLLO DEL DOLORE NEL

NOTA INFORMATIVA
A.O. S.Croce e Carle
Cuneo
LA PARTOANALGESIA NEL CONTROLLO DEL DOLORE NEL TRAVAGLIO E NEL
PARTO
Il dolore del travaglio di parto può impedire ad alcune donne di vivere con
serenità l’esperienza della nascita del proprio bambino. La sintomatologia
dolorosa può avere intensità differenti in donne diverse e, nella stessa donna,
in travagli diversi. Infatti durante il travaglio alcune partorienti hanno un
dolore che riescono a controllare senza bisogno di nessun supporto
particolare, altre invece necessitano di un aiuto che può essere offerto
dall’ostetrica mediante tecniche non farmacologiche e di rilassamento oppure
attraverso tecniche farmacologiche come l’analgesia peridurale.
Secondo il Comitato Nazionale Italiano di Bioetica “…Per molte donne il dolore
del parto è un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte
energie limitando le possibilità di una partecipazione più concentrata e serena
all’evento, partecipazione che costituisce l’optimum da realizzare per le vie più
varie”.
Il controllo del dolore nel travaglio e nel parto si propone di far vivere alla
mamma e al papà del bambino o chi condivide con lei questo momento,
un’esperienza positiva e nella massima sicurezza.
Con Partoanalgesia o parto in analgesia o “parto indolore” si intende
solitamente quella serie di tecniche che sfruttano l’effetto specifico di alcuni
farmaci anestetici per ridurre il dolore del parto e renderlo sopportabile alla
partoriente.
La Partoanalgesia viene effettuata nel Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e
Carle di Cuneo gratuitamente 24 ore su 24, dalla fine del 2008, da parte di
un’equipe multidisciplinare (anestesista, ginecologo, infermiere, ostetrica)
appositamente formata e con esperienza nel settore. Per poterne usufruire
occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle Linee Guida Anestesiologiche ed
Ostetrico-Ginecologiche e di seguito descritto (Percorso Partoanalgesia).
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Caratteristiche dell'analgesia peridurale
Tra le tecniche farmacologiche perimidollari (subaracnoidea, peridurale,
combinata spino- peridurale) quella più utilizzata è l’analgesia epidurale o
peridurale che consiste nel posizionare un catetere (cioè un tubicino morbido
e sottile) nello spazio epidurale (la parte bassa della schiena, tra le ultime
vertebre lombari) attraverso il quale si somministrano anestetici e analgesici
che agiscono, in tempi rapidi ed in maniera mirata, sulle fibre nervose che
fanno sentire il dolore (gli operatori parlano di “blocco” degli stimoli dolorosi)
e poco o nulla sulle fibre che regolano i movimenti.
Le caratteristiche che rendono l’analgesia peridurale particolarmente utilizzata
sono:
• efficacia: rende le contrazioni uterine percepibili ma in modo meno
doloroso;
• sicurezza: per mamma e bambino grazie alle bassissime dosi di farmaco
anestetico;
• flessibilità: per la possibilità di dosare la quantità di anestetico in base alla
fase del travaglio e all’intensità del dolore;
• rispetto: consente di sentire le contrazioni, camminare, spingere nel
massimo rispetto del normale andamento del parto.
Cosa aspettarsi dall’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale durante il travaglio non ha tanto lo scopo di abolire la
sensazione dolorosa, quanto di controllarla, lasciando il più possibile inalterate
le altre sensazioni, tra cui quella di spinta, che sono invece necessarie per un
“buon parto”.
L’analgesia peridurale, normalmente, abbassa la percezione del dolore. Riduce
indirettamente lo stress e il senso di affaticamento della donna.
La maggior tranquillità e facilità respiratoria della mamma hanno effetti
positivi sul neonato. Anche il papà del bambino (o la persona di fiducia) che
assiste al parto può partecipare all’evento in maniera più positiva e con un
minor senso di impotenza.
Quando eseguire l’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale viene richiesta dalla partoriente che ha effettuato la
visita anestesiologica prevista dal percorso se e quando ritiene di avere un
dolore che fatica a sopportare. Aver effettuato la visita anestesiologica non
obbliga la donna a richiedere l’epidurale al momento del parto: se ne sentirà la
necessità potrà approfittarne. L’analgesia peridurale può essere eseguita a
travaglio avviato, previa valutazione da parte del ginecologo e dell’anestesista.
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Si precisa che senza aver partecipato al momento informativo ed effettuato la
visita anestesiologica non è possibile usufruire dell'analgesia peridurale
Alcune situazioni che si possono verificare durante il travaglio potrebbero
ritardare o controindicare l’esecuzione della peridurale.
Quando è indicata l’analgesia peridurale
La prima indicazione per l’analgesia peridurale è la scarsa tolleranza al dolore
durante il parto fisiologico. In tal senso già nel 1992 l’American College of
Obstetricians and Gynecologists afferma che “la richiesta materna è una
giustificazione sufficiente per la riduzione del dolore nel travaglio…… Non
esistono altre situazioni in cui sia considerato accettabile per una persona
sperimentare un dolore intenso, se è possibile evitarlo con un intervento
sicuro, sotto controllo medico”. Questo concetto è stato ulteriormente
ribadito dal Committee Opinion nel 2006: “…La semplice richiesta della donna
rappresenta un’ indicazione medica all’esecuzione della epidurale”
L’analgesia peridurale è fortemente raccomandata nel travaglio indotto, nel
travaglio prolungato, nei parti gemellari, nei pregressi cesarei. Esistono
situazioni cliniche in cui l’analgesia peridurale viene consigliata dal ginecologo
per ridurre gli effetti negativi dello stress in partorienti affette da patologie
della gravidanza o preesistenti e scoperte o aggravatesi in gravidanza (ad es.
patologie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, diabete, ipertensione,
grave miopia con rischio di distacco di retina).
Quando si potrebbe non ottenere l’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale è assolutamente controindicata nei casi di:
• malattie della coagulazione
• sepsi (cioè infezioni con febbre molto alta)
• alcuni gravi malattie neurologiche o cardiologiche.
Possono esserci altre controindicazioni minori, da valutare di caso in caso e
spiegate, al momento delle visite, dall’anestesista o dal ginecologo, ad
esempio se la donna è sottoposta a terapie anticoagulanti.
Al di là di tali controindicazioni la donna potrebbe non ricevere la
Partoanalgesia richiesta per la tempistica del travaglio: se arriva in sala parto
con un travaglio così avanzato da pensare che la nascita del bambino sia
imminente, l’inizio dell’analgesia coinciderebbe con la venuta alla luce del
neonato.
Se l’anestesista fosse impegnato su più pazienti e vi fossero casi gravi e urgenti
in concomitanza, la Partoanalgesia potrebbe essere ritardata o non iniziata.
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Come si pratica un’analgesia peridurale
Quando si entra in sala travaglio la donna viene presa in carico dall’ostetrica
che segue la donna per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino. Se si
decide di partorire con l’analgesia e si segue tutto il percorso, è necessario
comunicarlo all’ostetrica che, al momento opportuno e previo parere positivo
del ginecologo, avvisa l’anestesista. L’analgesia peridurale viene eseguita da un
medico anestesista che ha seguito uno specifico percorso formativo in
anestesia ostetrica.
Durante la preparazione si viene poste sedute o sul fianco su un lettino rigido
con la schiena incurvata in avanti.
La puntura peridurale viene eseguita nella parte bassa della schiena, più o
meno a livello dei fianchi: solitamente non fa male, in quanto preceduta da
un’anestesia locale che abolisce la sensibilità dolorosa nel punto di entrata
dell’ago. L’ago serve per inserire un sottile catetere di plastica nello spazio
peridurale che verrà utilizzato dall’anestesista per la somministrazione dei
farmaci anestetici. In questa fase è molto importante seguire le indicazioni
dell’anestesista e mantenere la massima immobilità per evitare un non
corretto posizionamento del cateterino. Durante l’esecuzione della tecnica la
donna viene monitorizzata (pressione arteriosa e saturazione di ossigeno) e il
monitoraggio viene mantenuto per circa 30 minuti, trascorsi i quali
l’anestesista valuta l’effetto dell’analgesia.
L’effetto sul dolore si manifesta tra i 10 e i 30 minuti dall’iniezione del farmaco
anestetico, a seconda della tecnica utilizzata ed ha durata variabile (tra i 60 e i
120 minuti). A ricomparsa del dolore è possibile somministrare una ulteriore
dose di farmaco anestetico. Il dolore è una sensazione complessa che
comprende elementi sia fisici che emotivi e, per tale motivo, è normalmente
difficile da condividere e da descrivere. E’ tuttavia importante riuscire a
comunicare l’intensità del dolore all’anestesista in modo che quest’ultimo
possa prendere decisioni circa il trattamento più adeguato e verificare
l’efficacia della terapia. A tal fine si utilizza la scala VAS (graduata da 0 a 10)
per cui verrà chiesto, più di una volta, di dare un valore numerico al dolore,
quasi un “voto”. Tale numero avrà per gli operatori, i seguenti significati:
0 = dolore assente
1 – 2 = dolore lieve
3 – 4 = dolore moderato
5 – 7 = dolore forte
8 – 9 = dolore fortissimo
10 = dolore assolutamente insopportabile
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Cosa succede nel travaglio/parto
L'analgesia peridurale rende insensibile al dolore la parte del corpo al di sotto
dell'ombelico e può essere continuata per tutto il travaglio fino alla nascita del
bambino. Il dolore provocato dalle contrazioni uterine sarà sempre meno
intenso fino a quando le contrazioni, pur continuando regolarmente, saranno
avvertite soltanto come un senso di "indurimento" della pancia.
L’effetto dell'analgesia viene prolungato per tutto il travaglio tramite la
somministrazione di anestetico attraverso il cateterino senza bisogno di fare
altre punture.
Può succedere che ci siano alcune modificazioni all’andamento del parto con
epidurale rispetto a quello senza epidurale:
• iniziali, transitorie modificazioni della frequenza cardiaca del bambino, prive
di conseguenze
• possibile riduzione della durata della prima parte del travaglio (periodo
dilatante) e aumento della durata della seconda parte del travaglio (periodo
espulsivo) di non più di un’ora.
L’analgesia viene sospesa dopo la nascita del bambino e dopo eventuali
manovre ostetriche (es. punti di sutura, revisione uterina).
Cosa succede dopo il parto
Immediatamente dopo il parto viene sospesa la somministrazione
dell’anestetico. È possibile da subito, per chi lo desidera, attaccare al seno il
bambino. Il catetere epidurale viene rimosso, in genere, dopo non meno di sei
ore dal parto. In questo periodo è possibile somministrare anestetici per il
controllo del dolore post partum.
La visita anestesiologica in gravidanza
La visita anestesiologica in gravidanza è un momento importante perché
consente all’anestesista sia una valutazione dello stato clinico della donna sia
un'informazione adeguata alla gestante sulle tecniche anestesiologiche
utilizzabili in qualsiasi momento della gravidanza (sia per la Partoanalgesia sia
qualora fosse necessario intervenire in urgenza), consentendo di porre
domande direttamente ad uno degli anestesisti dell'equipe.
La visita deve essere sempre preceduta dalla partecipazione al momento
informativo comune.
Nel corso della visita l’anestesista richiede alla donna di compilare un
questionario in cui vengono raccolti dati utili a rilevare la storia e le sue
condizioni di salute. Tutta la documentazione verrà custodita in Ostetricia e
verrà utilizzata al momento dell'ingresso della donna all’ospedale S. Croce.
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La visita anestesiologica per le pazienti in gravidanza può essere effettuata
dalla 32sima settimana in poi.
In caso di parto cesareo
Può succedere che la donna che ha iniziato il travaglio con l’analgesia
peridurale, per vari motivi, non riesca a partorire per via vaginale e necessiti di
un parto cesareo. E’ possibile in questo caso utilizzare il catetere peridurale e
trasformare
l’analgesia
in
anestesia
peridurale,
semplicemente
somministrando farmaci adeguati ottenendo così un livello di anestesia
sufficiente all’intervento chirurgico in circa 15 minuti. La donna resta in questo
modo cosciente e può vedere subito il suo bambino e tenerlo in braccio.
Inoltre può controllare meglio il dolore post operatorio e riprendersi
dall’intervento in tempi più brevi. Se lo desidera può attaccare al seno il suo
bambino come dopo un parto vaginale.
Eventuali effetti collaterali e complicanze
Se correttamente eseguita l'analgesia peridurale è una tecnica sicura e non ha
effetti collaterali spiacevoli. Tuttavia, come in tutti gli atti medici, è necessario
ricordare che anche nell’analgesia del parto possono manifestarsi reazioni
indesiderate, inconvenienti e complicazioni che devono essere spiegati alla
donna prima di acquisire il consenso informato scritto.
Gli effetti collaterali per la mamma sono rari e possono occasionalmente
includere quelli di seguito elencati.
• Parestesia: sensazione spiacevole, transitoria e senza conseguenze, di
“scossa elettrica” quando viene introdotto il cateterino.
• Non adeguato sollievo in alcune aree se l’anestetico non riesce a
impregnare completamente le radici nervose. In questi casi si modifica la
posizione del cateterino. Potrebbe essere necessario ripetere la puntura e,
in casi estremi, abbandonare la tecnica.
• Brividi: reazione transitoria e senza conseguenze che può accompagnare
anche un parto senza analgesia.
• Prurito: può verificarsi come conseguenza dell’uso di alcuni farmaci per
controllare il dolore. In genere è in forma lieve, tollerata e non frequente.
Passa da solo dopo circa un’ora.
• Ipotensione (calo di pressione): si verifica raramente con le basse dosi di
farmaco anestetico utilizzate per la Partoanalgesia. Nel caso si verificasse
viene agevolmente trattata con la somministrazione di liquidi per via
endovenosa (flebo) e/o con l’utilizzo di farmaci appropriati.
• Mal di testa: nel caso di analgesia peridurale può insorgere un mal di testa
noto come cefalea post puntura durale. Questo tipo di cefalea si presenta a
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distanza di 24-48 ore dal parto nello 0,5% delle donne che partoriscono con
peridurale. Può essere controllata restando a letto distese, bevendo molto
e prendendo semplici analgesici. Questo disturbo può durare alcuni giorni,
per cui la mamma potrà rimanere ricoverata con il suo bambino più a lungo.
• Febbre: nelle donne sottoposte ad analgesia peridurale può verificarsi un
aumento della temperatura corporea maggiore rispetto alle partorienti
senza analgesia. Ciò si verifica soprattutto nei parti di lunga durata.
• Lombalgia, dolori di schiena o di tipo sciatico: sono legati allo stress cui è
sottoposta la colonna vertebrale nel corso di gravidanza, parto e post
partum, indipendentemente dall’avere eseguito un’analgesia peridurale.
Solo raramente sono causati dall'ago e in tal caso si risolvono in 3-4 giorni.
• Ritenzione urinaria: può verificarsi in una bassa percentuale di persone
come conseguenza dell’azione degli anestetici. In questi casi è necessario
inserire temporaneamente un apposito catetere per svuotare la vescica.
Le reazioni allergiche ai farmaci anestetici utilizzati sono molto rare, ma
quando si verificano possono essere problematiche: per questo è importante
effettuare la visita anestesiologica.
Le complicanze gravi come danni neurologici, ematomi peridurali, infezioni,
paralisi, sono eventi rarissimi.
I farmaci anestetici usati per l’analgesia sulla mamma possono raggiungere il
feto attraverso il sangue materno, in dosi tali da non avere effetti sullo stato di
benessere del bambino. Si verificano variazioni del battito fetale, di breve
durata e senza conseguenze per il bambino, entro 20 minuti dall’inizio di una
peridurale cioè, in pratica, quando la mamma comincia ad avvertire i primi
benefici rispetto alla diminuzione della percezione di dolore.
Gli effetti della Partoanalgesia sul comportamento del neonato alla nascita
sono insignificanti o del tutto inesistenti. Come verificato anche dagli studi
effettuati dai Neonatologi della Terapia Intensiva Neonatale di Cuneo nessun
bambino nato con Partoanalgesia ha avuto un indice di Apgar inferiore a 5 né
ha mostrato minor vivacità o più sonnolenza rispetto ai bambini nati con parto
naturale senza peridurale.
Da chi è composta l’equipe a disposizione per la Partoanalgesia
Anestesista, ginecologo, ostetrica, coadiuvati da infermieri e OSS.
Il pediatra neonatologo interviene alla nascita del bambino, come per qualsiasi
tipo di parto, solo in caso di necessità.
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Come fare per richiedere la Partoanalgesia
La Partoanalgesia viene offerta presso il Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e
Carle di Cuneo gratuitamente e 24 ore su 24 a tutte le donne che ne facciano
richiesta. Per poterne usufruire occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle
Linee Guida Anestesiologiche ed Ostetrico-Ginecologiche, prima di tutto per
una questione di tutela e di sicurezza della mamma e del bambino (Percorso
Partoanalgesia).
La visita anestesiologica si compone di due momenti. Prima si dovrà
partecipare, dopo la 29° settimana di gestazione, ad un incontro informativo
collegiale che si tiene 2 volte al mese nel salone di rappresentanza del presidio
S. Croce. Nel corso dell’incontro verranno consegnati un depliant informativo e
un questionario anamnestico da compilare e da consegnare alla visita. In
seguito si effettuerà la visita anestesiologica individuale (quinto piano, blocco
C). Durante la stessa verrà consegnata la richiesta per l’esecuzione
dell’elettrocardiogramma che dovrà essere effettuato dopo la 37° settimana di
gestazione.
Le prenotazioni si effettuano:
- telefonicamente al Call Center, tel 0171 078600, dal lunedì al venerdì
dalle 8 alle 18
- allo sportello del COP dal lunedì al venerdì dalle 7,45 alle 17
- allo sportello del Centro Salute Donna, dal lunedì al venerdì dalle 7,45
alle 17.
In caso di impossibilità a presentarsi alla visita occorre disdirla almeno 2 giorni
lavorativi prima della data prevista. In caso contrario verrà addebitato il costo
del ticket anche se esenti.
Si prega di portare la documentazione medica in proprio possesso riguardanti
patologie (malattie) in atto.
Tutta la documentazione della donna viene conservata presso l’Ostetricia e
viene utilizzata al momento del ricovero.
Per ulteriori informazioni:
E’ possibile collegarsi ai seguenti siti internet:
www.novaranestesia.net
www.oaa-anaes.ac.uk (informations for mothers)
www.brighamandwomens.org (anesthesia department)
Coordinatore del Gruppo di Lavoro che ha elaborato il documento: Dott.ssa Maria Assunta Bruno
Verifica e Approvazione:
Dr. Giuseppe Cornara
Rev. 01 del 10/10/2016
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e Dr. Eugenio Oreste Volpi