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SEGNALAZIONE LESIONI CAUSATE DA AGGRESSIONI
Dipartimento di Prevenzione Veterinaria – S.C. Sanità Animale Azienda Sanitaria Locale di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino Strada Fontaneto 28 - 10023 Chieri (TO) Tel.: 011 94294601 / 4667 – Fax 0110469228 e-mail [email protected] [email protected] Sede Legale – Piazza Silvio Pellico, 1 – 10023 Chieri (To) – tel. 011 94291 – C.F. e P.I. 06827170017 Allegato 1 - SEGNALAZIONE LESIONI CAUSATE DA AGGRESSIONI ANIMALI DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE / AMBULATORIO Al Servizio Veterinario Sanità Animale ASL ________ n. Fax: _________________ e-mail _________________ Al Servizio Igiene e Sanità Pubblica ASL _________ n. Fax: _________________ e-mail _________________ Oggetto: Comunicazione di lesioni da morso, graffio di animali. Il sig. _____________________________ nato a _______________________________________ il ___________ residente in _______________________ via ________________________ n. ___ tel. ______________ è stato visitato in data ____________________________ per una lesione da: morso graffio aggressione inferta dall’animale: cane gatto furetto altro ___________________________ I. Descrizione della lesione Ferita lieve Ferita profonda Gravi lesioni multiple Tipologia ______________________________________________ Tipologia ______________________________________________ Tipologia ______________________________________________ Sede della lesione/i _____________________________________________________________ II. Terapia eseguita e prognosi ______________________________________________________________________________ III. Il paziente dichiara che il morso è stato inferto da: cane gatto furetto altro (specificare) _____________________ taglia _____ colore _________ razza e segni particolari __________________ sesso __________ di proprietà di ___________________________________________________________________ abitante in _____________________ via __________________________ tel. ________________ di proprietà sconosciuta in data __________________ in località ______________________________________________ luogo, data ___________________________ Firma Il Responsabile della trasmissione Il Responsabile del procedimento _______________________________ _____________________________ Recapito telefonico ________________________ ________________________
