Se il certificato medico è rilasciato da ginecologo privato

S.C. di MEDICINA LEGALE
Piazza Silvio Pellico 1 - 10023 Chieri TO
Tel: 011 – 94293662 -3 -8- 9
Fax.011 – 0469254
E - mail: [email protected]
Azienda Sanitaria Locale
di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino
Sede Legale – Piazza Silvio Pellico, 1 – 10023 Chieri (TO) – tel. 011 94291 – C.F. e P.I. 06827170017
- GRAVIDANZE A RISCHIO -
●ISTRUZIONI PER LA LAVORATRICE IN POSSESSO DI CERTIFICATO RILASCIATO
DA GINECOLOGO PRIVATO
Se il certificato medico è rilasciato da ginecologo privato occorre prenotare una visita
medico legale presso la struttura di medicina legale telefonando ai seguenti numeri: 01194293660 / 011-94293668 nei seguenti orari: dalle ore 10.00 alle ore 12.00 e dalle ore
14.00 alle ore 15.30.
●ISTRUZIONI PER LA LAVORATRICE IN POSSESSO DI CERTIFICATO RILASCIATO
DA GINECOLOGO DI STRUTTURA PUBBLICA
Per richiedere l’astensione anticipata dal lavoro per gravidanza a rischio occorre compilare
il modulo (in allegato), e presentarlo, unitamente alla certificazione medica, alla struttura
complessa di medicina legale.
La
documentazione
dovrà
essere
trasmessa
via
e-mail
all’indirizzo
[email protected]. Nel caso l’utente non fosse in possesso di casella di posta
elettronica è invitato a contattare telefonicamente il servizio ai numeri: 011-94293660 /
011-94293668 nei seguenti orari: dalle ore 10.00 alle ore 12.00 e dalle ore 14.00 alle ore
15.30.
Il Direttore della S.C. Medicina Legale o suo delegato, vista la certificazione medica e
ritenute sussistenti le condizioni previste dalla legge, emette il provvedimento di
interdizione dal lavoro che verrà spedito in duplice copia a mezzo posta prioritaria
all’indirizzo dichiarato dalla lavoratrice nel più breve tempo possibile.
La lavoratrice dovrà inviare una copia del provvedimento al proprio datore di lavoro.
L’ASL provvederà d’ufficio ad inoltrare all’INPS per via telematica copia del
provvedimento.
Mod. 151 ist/2012
Azienda Sanitaria Locale
di Chieri, Carmagnola, Moncalieri e Nichelino
S.C. di MEDICINA LEGALE
Piazza
Silvio
Pellico
1 - 10023 Chieri (To)
Tel: 011.94293660 - 3662
Fax.011 – 0469254
email: [email protected]
Sede Legale – Piazza Silvio Pellico 1 – 10023 Chieri (TO) – tel. 011 94291 – C.F. e P.I. 06827170017
Spett. A.S.L. TO5
Struttura Complessa
Medicina Legale
La sottoscritta………………………………………………………………………………………………….
nata a……..............................................................................il………………………………………….e
attualmente domiciliata a……………………………………………………………………………………..
via………………………………………………………………..n°……….Tel……………………………….
(eventualmente altro recapito)……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….…………….
dipendente della ditta…………………………………………………………………..……………………..
…………………………………………………………………………………….…………………………….
Con sede a……………………………………………via……………………………………………n……..
Tel………………………………con qualifica di……………………………………………………………..
e mansione di………………………………………………………………………………………………….
con contratto di lavoro a tempo indeterminato (o determinato con scadenza il……………………….)
CHIEDE
Di poter usufruire dei benefici previsti dall’art.5 lett.a) (*)della legge 30/12/1971 n1204 sulla tutela
delle lavoratrici madri, a decorrenza dal……………………………………..
All’uopo si allega il certificato medico attestante la diagnosi, la prognosi e la data presunta del
parto.
Fa presente di essere stata assente per malattia durante la gravidanza n. giorni………………….
La sottoscritta dichiara, inoltre ,di non essere lavorante a domicilio.
Data ___________________
Firma______________________
Mod 151/2014