Slide Dr. Rocco Corso

Appropriatezza nella prescrizione di
esami di diagnostica per immagini
Monza 19 Settembre 2013
Appropriatezza e linee guida
in TC e ecografia
[email protected]
R. Corso
Radiologia
Ospedale S.Gerardo
Monza
UTILITA’
Un’indagine si può definire utile
quando il suo risultato — positivo o
negativo che sia — cambierà la
gestione del paziente o confermerà la
diagnosi del medico.
Un numero significativo di indagini
radiologiche non rispetta questo
principio.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
DATO DI FATTO
EVIDENZA DI SCARSA APPROPRIATEZZA
INDICAZIONI ESAMI RADIOLOGICI
Indicatore:
elevata % di reperti negativi o parafisiologici
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Esclusione di ipotesi diagnostiche
• Un esame radiologico o di diagnostica per immagini negativo
può essere necessario al clinico per escludere una patologia
acuta
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Cosa cerca il Clinico
• Conferme a ipotesi diagnostiche
• Esclusione di ipotesi diagnostiche
Anamnesi → Esame Obiettivo → Ipotesi diagnostiche
Laboratorio /Radiologia, ecc.
Conferma/esclusione
Decisioni cliniche conseguenti
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?
SIX QUESTIONS:
1. C’È BISOGNO DI QUESTO ESAME?
Richiedere un’indagine quando è improbabile che i risultati modifichino la
gestione del paziente: ad esempio se il risultato «positivo» previsto è
irrilevante oppure perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato
positivo.
2. C’È BISOGNO DI FARLO ADESSO?
Controlli troppo ravvicinati o esami eseguiti fuori tempo: per esempio
prima che la malattia abbia potuto progredire o risolversi, oppure prima
che i risultati possano modificare il piano terapeutico.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?
SIX QUESTIONS:
3. L’ESAME È GIÀ STATO FATTO?
Inutile ripetere le indagini che sono già state fatte:
presso un altro ospedale, presso un altro centro, oppure presso le
strutture di pronto soccorso.
Si deve fare tutto quanto è possibile per ottenere le immagini
radiografiche precedenti.
Possibilità di trasferimento dei dati digitalizzati per via elettronica
(teleradiologia, CD, DVD, USB)
4. HO ESAGERATO CON LE INDAGINI?
Alcuni medici tendono a fare affidamento sulle indagini radiologiche più di
altri loro colleghi (sostituzione esame fisico, delega alla diagnosi
strumentale, medicina difensiva…….).
Alcuni pazienti sono contenti di essere oggetto di indagini e ripongono
grandi aspettative nelle nuove tecnologie dell’imaging.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?
SIX QUESTIONS:
5. HO SPIEGATO BENE IL PROBLEMA?
Omissione di informazioni cliniche adeguate e dei quesiti a cui l’indagine
deve rispondere: deficienze in questo campo possono condurre all’impiego
di una tecnica sbagliata (per esempio: mancata somministrazione di mdc,
fasi aggiuntive,….)
6. È QUESTA LA MIGLIORE INDAGINE?
Evitare di richiede indagini sbagliate: le tecniche di produzione di immagini
diagnostiche sono in rapido sviluppo.
È spesso utile:
discutere l’opportunità di un’indagine con uno specialista di radiologia;
attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove scientifiche quali
EBM (revisioni sistematiche di trial) e linee guida.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
discutere l’opportunità di un’indagine
con uno specialista di radiologia
E’ difficile che MMG e radiologo discutano assieme
indicazione ed esito di un esame, perché…..
• Poco tempo del MMG e del Radiologo “affogati nella routine”
• Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente
Tremolada F: La refertazione in Radiologia. 2007
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove
scientifiche quali EBM
(revisioni sistematiche di trial) e linee guida
LINEE GUIDA
La diagnostica per immagini. Linee guida nazionali di riferimento (2004)
Cinque colonne:
1^ è indicata la situazione clinica per la quale si richiede un esame
2^ sono elencate le possibili tecniche di imaging
3^ è riportata la raccomandazione (grado di evidenza)
4^ sono riportati sintetici commenti esplicativi
5^ la «quantità» di esposizione alle radiazioni.
http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1164_allegato.pdf
http://www.agenas.it/agenas_pdf/diag_per_immag.pdf
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
•
•
•
•
•
•
•
La TC rimane l’indagine ottimale in molte situazioni cliniche nell’ambito del torace e
dell’addome.
La TC trova ampio impiego nel caso di problemi intracranici, in particolare per lo studio
di lesioni cerebrovascolari e nei traumi.
La TC rappresenta una tecnica semplice di indagine per la stadiazione di molte lesioni
maligne (per esempio: linfoma) e per il monitoraggio della risposta alla terapia.
La TC fornisce ragguagli anatomici migliori nei pazienti obesi, rispetto a quanto si possa
ottenere con gli US.
Le immagini ottenute con TC possono essere degradate dalla presenza di metallo.
La TC fornisce informazioni preoperatorie di grande importanza nello studio delle
masse complesse e trova ampio impiego nel caso di complicazioni postoperatorie.
La TC consente un’ottima guida alle manovre di drenaggio, biopsie ed altre procedure
interventistiche percutanee.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Gli esami agli arti e al torace di radiologia tradizionale sono tra le indagini diagnostiche
più comuni ed impiegano basse dosi di radiazioni.
Al contrario, esami come le tomografie computerizzate (TC) total body impiegano dosi
elevate e costituiscono il fattore che contribuisce a quasi la metà della dose totale
somministrata con raggi X alla popolazione.
Le dosi impiegate per alcuni esami TC sono particolarmente elevate e non manifestano
tendenza alla diminuzione.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Alcune autorevoli fonti ritengono che il rischio di insorgenza di un tumore ad esito infausto
lungo l’arco della vita, a seguito di una TC addominale in un adulto sia di:
1/2000
(a fronte del rischio di 1/1.000.000 nel caso di una radiografia toracica)
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Dose efficace (stima del rischio complessivo)
permette di confrontare il rischio derivante dall’impiego di indagini diverse
Indagine diagnostica
Dose efficace (mSv)
Torace
Cranio
Anca
Colonna dorsale
Bacino
Addome
Colonna lombare
Esofago baritato
TC Cranio
TC Colonna cervicale
Urografia
Transito baritato
Prime vie digerenti
TC Colonna dorsale
TC Colonna lombare
Clisma opaco
TC Torace
TC Addome
TC Pelvi
0.02
0.07
0.3
0.7
0.7
1.0
1.3
1.5
1.7
1.7
2.5
3
3
4.4
5.1
7
7.7
7.8
8.8
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Equivalente a numero
di radiografie toraciche
1
3,5
15
35
35
50
65
75
85
85
125
150
150
220
255
350
385
390
440
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
«Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography»:
In considerazione delle dosi potenzialmente elevate, la TC deve essere eseguita solo
dopo un’adeguata giustificazione clinica da parte di un radiologo esperto. Gli esami di
questo tipo sui bambini richiedono una giustificazione di carattere clinico ancor più
elevata, dato che i pazienti in età pediatrica sono esposti ad un maggior rischio
radiante. Qualora sia consentito dal punto di vista clinico, deve essere preso in
considerazione l’impiego alternativo di tecniche di indagine più sicure e non ionizzanti
(US e RM) o di esami radiologici a bassa dose.
La TC dell’addome o della pelvi non deve essere eseguita in pazienti gravide a meno
che non vi siano forti motivazioni cliniche, avendo comunque presente il ricorso a
tecniche a basso dosaggio. Si dovranno adottare sempre i provvedimenti per ridurre al
minimo l’esposizione degli occhi, in particolare nel caso di pazienti che dovranno
sottoporsi a ripetuti esami TC.
EUROPEAN COMMISSION
RADIATION PROTECTION 118
Update Mars 2008
Referral Guidelines For Imaging
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
DOSE
• Un modo importante per ridurre la dose di
radiazioni consiste nell’evitare di richiedere
indagini radiologiche non necessarie .
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
ULTRASUONI
L’impiego degli US non comporta l’uso di radiazioni ionizzanti.
Vi sono, tuttavia, poche prove che l’aumento nell’impiego degli US sia stato
accompagnato da una proporzionale diminuzione nel numero di richieste di
indagini radiologiche di altro tipo e di conseguenza, da una riduzione della
dose totale di radiazioni alla popolazione.
Di fatto, l’aumento dei carichi di lavoro per indagini US, è stato
accompagnato da un aumento parallelo di richieste per altri tipi di indagini.
L’unica eccezione degna di nota è costituita dall’urografia, che è molto
meno richiesta dopo l’avvento degli US e TC.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
ULTRASUONI
Dato che gli US consentono di evitare l’impiego di radiazioni ionizzanti e
poiché sono relativamente poco costosi, essi sono spesso raccomandati là
dove studi più costosi (TC, RM) non possono essere giustificati o là dove le
risorse disponibili sono limitate.
Difficile rifiutare una richiesta di indagine con US adducendo ragioni di
invasività o di alto costo.
Pericolo che la sezione US sia costantemente sovraccarica di lavoro per
richieste che spesso sono ai limiti della giustificazione.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
ULTRASUONI
L’acquisizione di immagini ecografiche deve essere effettuata da un operatore
esperto; tuttavia, anche tale operatore può non essere in grado di ottenere
immagini perfette in ogni paziente (ad esempio, la tecnica US può risultare
difficile e dare immagini insoddisfacenti nel caso di pazienti obesi o l’eccesso di
gas intestinale può mascherare determinate strutture).
Il basso costo, la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la natura non invasiva degli
US ne fanno un ottimo mezzo di indagine di prima istanza per un’ampia gamma di
quesiti clinici.
Linee guida in ecografia SIUMB. Giornale Italiano di Ecografia. Dicembre 2005
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
ETICITA’
I medici che inviano i pazienti ad eseguire una ecografia
o una TC hanno il dovere di considerare con attenzione
se la richiesta sia pienamente giustificata e se il risultato
dell’indagine sia in grado di modificare la gestione del
paziente.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Medicine’s Ethical Responsibility for Health
Care Reform —The Top Five List
Howard Brody, M.D., Ph.D.
N ENGL J MED 362;4:283-285, 2010
Institute for the Medical Humanities, University of Texas Medical Branch, Galveston.
Tre anni fa Howard Brody lanciava dalle pagine del New England Journal of Medicine un
appello ai medici, alle società scientifiche, a compilare una “Top Five list”, cioè un elenco di
cinque procedure diagnostiche o terapeutiche comunemente utilizzate nella pratica clinica,
ma……….
particolarmente costose,
non supportate da forti evidenze scientifiche,
che non determino significativo beneficio al paziente.
American Board of Internal Medicine
Foundation -ABIM
Prendendo spunto dalla sfida “Top-five” nella primavera
del 2012, da parte dell’American Board of Internal
Medicine Foundation in partnership con le Associazioni
dei Consumatori, è stata lanciata la campagna “Choosing
Wisely®”, al fine di promuovere la consapevolezza
sull’importanza di una corretta gestione delle risorse
mediche.
AARP
Alliance Health Networks
Leapfrog Group
Midwest Business Group on Health
National Business Coalition on Health
National Business Group on Health
National Center for Farmworker Health
National Partnership for Women & Families
Pacific Business Group on Health
SEIU
Wikipedia community
“Choosing Wisely” invita a:
scegliere saggiamente piuttosto che tagliare indiscriminatamente
sostituire alla politica del razionamento quella della riduzione/abolizione degli sprechi
promuovere un nuovo modello di sanità basato sulla sobrietà, sull’appropriatezza e
sull’efficacia
Le società scientifiche sono state inviate ad identificare 5 raccomandazioni (“TOP FIVE”)
che possano impattare significativamente sulla cura del paziente, sulla sicurezza e sulla
qualità sfruttando questa opportunità per sottolineare l'importanza della medicina basata
sulle prove per arrivare alle decisioni cliniche.
ABIM Foundation: Choosing Wisely. Available at: http://choosingwisely.org/
2012
Nel 2012 nove società scientifiche, in
rappresentanza di circa 375,000 medici, nei
rispettivi campi hanno individuato sulla base
dell’evidence-based recommendations “Five
Things Physicians and Patients Should
Question” ossia specifici test o procedure
comunemente utilizzate, ma:
• abusate
• mal utilizzate
• non necessarie
• potenzialmente dannose
2013
American Academy of Allergy, Asthma & Im
American Academy of Family Physicians
American College of Cardiology
American College of Physicians
American College of Radiology
American Gastroenterological Association
American Society of Clinical Oncology
American Society of Nephrology
American Society of Nuclear Cardiology
American Academy of Hospice and Palliative Medicine
American Academy of Neurology
American Academy of Ophthalmology
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation
American Academy of Pediatrics
American College of Obstetricians and Gynecologists
American College of Rheumatology
American Geriatrics Society
American Society for Clinical Pathology
American Society of Clinical Oncology
American Society of Echocardiography
American Urological Association
Society for Vascular Medicine
Society of Cardiovascular Computed Tomography
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging
The Society of Thoracic Surgeons
American College of Radiology
I
Don’t do imaging for uncomplicated headache.
2
Don’t image for suspected pulmonary embolism (PE) without
moderate or high pre-test probability.
3
Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory
patients with unremarkable history and physical exam.
4
Don’t do computed tomography (CT) for the evaluation of
suspected appendicitis in children until after ultrasound has
been considered as an option.
5
Don’t recommend follow-up imaging for clinically
inconsequential adnexal cysts.
American College of Radiology
I
Don’t do imaging for uncomplicated headache.
1- Non eseguire esami di imaging per le cefalee non complicate.
E’ improbabile che terapia e prognosi delle cefalee non accompagnate da
specifici fattori di rischio siano modificate dagli esami neuroradiologici.
Inoltre il reperto di alterazioni incidentali (falsi positivi) può trascinare con sé
procedure mediche e costi addizionali che non migliorano la salute del
paziente.
American College of Radiology
2
Don’t image for suspected pulmonary embolism (PE) without
moderate or high pre-test probability.
2- Non eseguire esami di imaging in pazienti con bassa probabilità di
embolismo polmonare (PE).
Le trombosi venose profonde (DVT) e l’embolia polmonare sono
relativamente comuni, ma solo raramente non sono
accompagnate da alti livelli plasmatici del D-dimero e da altri
specifici fattori di rischio.
L’imaging, in particolare la angio-TAC polmonare, è un test rapido,
accurato e di facile disponibilità, ma il suo valore è limitato per i
pazienti a basso rischio embolico.
L’imaging è utile nel confermare o escludere l’embolia polmonare
solo nei pazienti che abbiano una buona probabilità di averla.
American College of Radiology
3
Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory
patients with unremarkable history and physical exam.
3- Non eseguire radiografie del torace pre-operatorie nei pazienti privi di
storia significativa e in assenza di sospetto clinico.
In assenza di ragioni specifiche suggerite dall’anamnesi e/o dall’esame
obiettivo solo il 2% delle Rx del torace modifica l’atteggiamento del medico.
Eseguire una radiografia del torace è ragionevole in caso di sospetto di
malattia cardio-polmonare acuta o in presenza di una storia di malattia
cardio-polmonare stabile nei pazienti maggiori di settant’anni che non
abbiano eseguito una radiografia al torace negli ultimi sei mesi.
American College of Radiology
4
Don’t do computed tomography (CT) for the evaluation of
suspected appendicitis in children until after ultrasound has
been considered as an option.
4- Non sottoporre a TC prima che a ecografia i bambini in cui si ponga un
sospetto di appendicite.
Dal momento che gli ultrasuoni non espongono il paziente alle radiazioni,
l'ecografia è da considerarsi l'esame di imaging iniziale nei bambini
seguito dalla TC solo nei casi dubbi.
Questo approccio è conveniente, riduce i rischi potenziali da radiazioni ed
ha eccellente precisione, con sensibilità riportata e specificità del 94%.
American College of Radiology
5
Don’t recommend follow-up imaging for clinically
inconsequential adnexal cysts.
5- Non prescrivere esami di imaging nel follow-up di cisti degli annessi
prive di consistente significato clinico.
Le cisti semplici nelle donne in età riproduttiva sono quasi sempre
parafisiologiche. Piccole cisti semplici in donne in menopausa sono
comuni e clinicamente irrilevanti.
Dopo un buon esame ecografico non è raccomandato il follow-up per la
cisti semplice se <5 cm di diametro in donne in età riproduttiva e se < 1
cm nelle donne in menopausa.
RADIOLOGO
è la figura medica in grado di gestire non tanto la singola
metodica di imaging, quanto:
l’intero iter di diagnostica per immagini,
la scelta della metodologia,
il controllo di qualità dell'esame,
la corretta ed obiettiva descrizione dei segni evidenziati.
• NO diagnosi definitiva derivata dall’indagine (ipotesi): il
valore predittivo, positivo o negativo, dei segni rilevati non è
quasi mai tanto elevato da permettere diagnosi di certezza.
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia
Grazie per l’attenzione
Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia