xxviii riunione aisg - Associazione Italiana per lo Studio del Glaucoma

Transcript

V O L. 5 5
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S U P P L. 1
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N. 1
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M A R Z O
XXVIII RIUNIONE AISG
2 0 1 3
Presidente: Prof. Federico M. Grignolo
XXVIII RIUNIONE
TORINO, 8 - 9 MARZO 2013
EDIZIONI MINERVA MEDICA
TORINO 2013
ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL GLAUCOMA
Sezione Italiana della EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY
STATUTO
1) È costituita, ai sensi dell’articolo 14 e seguenti
del Codice Civile, una associazione denominata
«Associazione Italiana per lo Studio del Glaucoma
Sezione Italiana della European Glaucoma Society».
Sede Durata - Oggetto
2) L’associazione ha sede in Torino, presso la Clinica
Oculistica dell’Università.
Il domicilio degli associati è ad ogni effetto presso la
sede dell’associazione.
3) La durata dell’associazione è stabilita dalla data
dell’atto costitutivo fino al trentun dicembre duemilacinquanta (31 dicembre 2050) e potrà essere prorogata per deliberazione dell’assemblea.
4) L’associazione è apolitica, aconfessionale, senza
scopo di lucro, ed ha per oggetto:
a) facilitare lo scambio di idee fra gli oculisti italiani
in materia di studio del glaucoma;
b) promuovere e contribuire al progresso delle scienze oftalmologiche, favorendo ogni iniziativa che miri
all’incremento ed alla diffusione dello studio delle
malattie glaucomatose, particolarmente mediante
congressi e pubblicazioni scientifiche.
Associati
5) Possono fare parte dell’associazione coloro che
dedichino abitualmente la loro attività, in oftalmologia, allo studio del glaucoma, o che comunque diano
il loro contributo allo sviluppo dell’associazione.
6) Gli associati si distinguono in associati fondatori,
associati ordinari, associati onorari stranieri.
a) Sono associati fondatori coloro che per particolari
benemerenze nel campo dello studio e delle ricerche scientifiche sul glaucoma vengono chiamati a far
parte dell’associazione. Essi si impegnano a versare
una quota annua superiore a quella degli associati
ordinari.
b) Sono associati ordinari tutti coloro che accettano
gli scopi dell’associazione attivamente operando nel
campo della malattia glaucomatosa. Essi si impegna-
IV
no a versare una quota annua periodicamente determinata dal Consiglio Direttivo.
c) Sono associati onorari stranieri quegli oculisti stranieri di chiara fama invitati a partecipare alle riunioni
dell’associazione, o che porteranno in esse particolari
contributi scientifici.
7) Per assumere la qualità di associato è necessario presentare al Consiglio Direttivo una domanda controfirmata da due membri del Consiglio
Direttivo, accompagnata dal deposito della eventuale quota di iscrizione che verrà rimborsata in
caso di mancato accoglimento della domanda da
parte del consiglio Direttivo. L’impegno dell’associazione è annuale e si intenderà successivamente
rinnovato di anno in anno ove non venga data
comunicazione contraria almeno tre mesi prima
della scadenza del termine.
Patrimonio
8) II patrimonio dell’associazione è costituito da:
a) quote di versamento effettuate dagli associati per
iscrizioni e rinnovazioni determinate annualmente
dal Consiglio Direttivo;
b) sovvenzioni e contributi di Enti Pubblici e Privati;
c) lasciti, elargizioni, donazioni;
d) fondo di riserva ordinaria ed eventuali eccedenze
devolute ad aumento del patrimonio.
Organi dell’Associazione
9) Gli organi dell’associazione sono:
a) l’Assemblea;
b) il Presidente del Consiglio Direttivo;
c) il Consiglio Direttivo;
d) il Collegio dei Revisori dei Conti con funzioni
anche di probiviri.
Assemblea
10) le assemblee saranno ordinarie e straordinarie.
Ad esse potranno partecipare solo gli associati al
corrente col pagamento dei contributi.
MINERVA OFTALMOLOGICA
Marzo 2013
STATUTO
11) Le assemblee saranno convocate ovunque dal
Consiglio Direttivo almeno quindici giorni liberi
prima di quello fissato per l’adunanza, mediante
affissione nei locali della sede dell’associazione
dell’avviso contenente la data, l’ora ed il luogo stabiliti, nonché l’Ordine del Giorno con le materie
da trattare e ciò anche per la eventuale seconda
convocazione.
12) L’assemblea ordinaria dovrà essere convocata
almeno una volta all’anno entro quattro mesi dalla
chiusura dell’esercizio annuale, per l’approvazione
del bilancio e la nomina alle cariche associative.
L’assemblea in via straordinaria sarà invece convocata
ogni qualvolta sarà necessario o quando ne facciano richiesta il dieci per cento degli associati aventi
diritto di voto.
13) Le assemblee ordinarie deliberano in prima adunanza con la presenza almeno della metà degli associati e con il voto favorevole di tanti associati che in
proprio o per delega rappresentino la maggioranza
dei votanti.
In seconda convocazione deliberano qualunque sia
il numero degli intervenuti ed a maggioranza dei
votanti.
Per modificare l’atto costitutivo e lo statuto occorrono
la presenza di almeno tre quarti degli associati ed il
voto favorevole della maggioranza dei presenti.
Per deliberare lo scioglimento dell’associazione e la
devoluzione del patrimonio occorre il voto favorevole di almeno tre quarti degli associati.
14) Le deliberazioni delle assemblee prese in conformità del presente statuto, della legge e dei regolamenti vincolano tutti gli associati anche se non
intervenuti, astenuti o dissenzienti.
15) Gli associati aventi diritto ad intervenire alle
assemblee potranno farsi rappresentare da altro associato con delega scritta; ciascun associato non potrà
rappresentare più di due altri associati.
16) Le nomine alle cariche associative, se non avvengono per acclamazione, si effettuano a votazione
segreta.
17) Ogni associato ha diritto ad un voto.
18) Le assemblee saranno presiedute dal Presidente
del Consiglio Direttivo o da persona eletta in assemblea.
Il Presidente nominerà un segretario, non necessario
ove intervenga un notaio. I verbali relativi saranno
firmati dal Presidente e dal Segretario.
19) Il Presidente dovrà constatare la validità delle
deliberazioni e delle assemblee.
Vol. 55 - Suppl. 1 al N. 1
Presidente
20) Il Presidente è nominato dal Consiglio Direttivo
e ad esso spettano, oltre la firma sociale e la rappresentanza legale di fronte ai terzi ed in giudizio,
tutti i poteri di ordinaria amministrazione. Consiglio
Direttivo
21) L’associazione è amministrata da un Consiglio
Direttivo composto da sette membri di cui sei eletti
tra gli associati ed il settimo nella persona del rappresentante italiano della European Glaucoma Society.
Del Consiglio Direttivo fa parte, in sovranumero,
un eventuale Presidente Onorario nominato dal
Consiglio Direttivo scelto fra gli Associati e che
abbia eccezionali meriti in confronto dell’Associazione stessa. Il Presidente Onorario partecipa attivamente alle Riunione del Consiglio direttivo senza
diritto di voto.
Al Consiglio Direttivo sono conferiti tutti i poteri
anche di straordinaria amministrazione.
22) II Consiglio sarà convocato dal Presidente, con
lettera raccomandata spedita ai membri almeno cinque giorni liberi prima di quello fissato per l’adunanza, tutte le volte che si renderà opportuno e quando ne facciano richiesta almeno tre Consiglieri o il
Collegio dei Revisori dei Conti.
Il Consiglio può validamente deliberare con la presenza ed il voto favorevole di almeno tre dei suoi
membri.
Le deliberazioni sono prese a maggioranza assoluta dei presenti; in caso di parità prevale il voto del
Presidente.
I membri del Consiglio durano in carica tre esercizi
annuali e sono rieleggibili.
23) Il Consiglio potrà nominare, anche tra estranei,
un segretario e un segretario economo ai fini di coadiuvare il Presidente nei compiti affidati.
Collegio dei Revisori dei Conti
24) Il Collegio dei Revisori dei Conti è composto da
tre membri effettivi e da due supplenti eletti anche fra
i non associati, per la prima volta nell’atto costitutivo
ed in seguito dall’assemblea.
Essi durano in carica tre esercizi e sono rieleggibili.
25) Il Collegio dei Revisori dei Conti ha il controllo
amministrativo dell’associazione ed ha pure il compito di effettuare periodici controlli di cassa e contabili
ogni anno, nonché di verificare il saldo di cassa e
bancario redigendone i relativi verbali.
Ai revisori competono anche le funzioni di probiviri
per la risoluzione delle eventuali controversie insorgibili tra gli associati e l’associazione.
V
STATUTO
Bilancio
Competenza giudiziaria
26) Gli esercizi si chiuderanno al trentun dicembre
di ogni anno.
Entro quattro mesi dalla chiusura dell’esercizio, il
bilancio col conto profitti e perdite sarà presentato
all’approvazione della assemblea, corredato dalla
relazione del Consiglio Direttivo e del Collegio dei
Revisori dei Conti.
28) Per tutte le controversie non composte dal
Collegio dei Probiviri è competente il foro della sede
dell’associazione.
Disposizioni generali
Scioglimento e liquidazione
Regolamento
27) Sciogliendosi l’associazione e per qualsiasi causa
ed in qualunque tempo, l’assemblea determinerà le
modalità della liquidazione e nominerà uno o più
liquidatori stabilendone i poteri e le retribuzioni.
Gli eventuali utili risultanti saranno devoluti a giudizio dell’associazione ad enti o associazioni della
stessa categoria che perseguano scopi analoghi.
VI
29) Per tutto quanto qui non espressamente contemplato si rinvia alle disposizioni di legge.
30) Oltre che dalle norme contenute nel presente
statuto l’associazione sarà disciplinata nel suo funzionamento da un regolamento interno, da emanarsi
dal Consiglio Direttivo e diretto a perfezionare l’organizzazione ed a meglio realizzare gli scopi dell’associazione. Torino, lì 14 aprile 1984
Marzo 2013
AISG - TORINO 8-9 MARZO 2013
REGOLAMENTO INTERNO
Emanato dal Consiglio Direttivo (C.D.) e diretto a
perfezionare l’organizzazione ed a meglio realizzare gli scopi dell’Associazione, unitamente alla norme contenute nello Statuto dell’Associazione stessa
(Statuto A.I.S.G., Art.30).
La quota annuale potrà essere variata in ogni momento dal C.D, e questa deliberazione avrà valore dall’anno successivo a quello in corso.
L’associato moroso per un anno e l’associato che per
tre anni consecutivi non abbia partecipato alla riunione annuale, verrà cancellato dall’Albo degli iscritti.
Art. 1
Art. 4
L’Associazione Italiana per lo Studio del Glaucoma
(A.I.S.G.), onde conseguire gli scopi enunciati
dell’Art. 4 dello Statuto, organizzerà una riunione
annuale in località ed epoche che verranno designate
volta per volta dal (C.D.), attenendosi, per quanto
possibile, ai giorni coincidenti con la fine della seconda settimana di Marzo.
La data e la sede di detta Riunione verranno comunque comunicate agli associati con almeno due mesi
di anticipo.
Art. 2
L’ammissione degli Associati avviene su proposta di
un Associato, da concretarsi in una lettera di presentazione controfirmata da due membri del C.D., e un
curriculum Vitae del candidato medesimo, corredato
da un elenco completo delle pubblicazioni.
La richiesta verrà presentata al C.D. e da questo
valutata per l’ammissione. Il Giudizio del C.D. è
insindacabile, non essendo tenuto a giustificare la
sua decisione, né a rendere nota la motivazione del
provvedimento.
Art. 3
La tassa di ammissione all’A.I.S.G. è pari alla quota associativa annuale fissata in Euro 40.00 per gli
Associati Fondatori ed in Euro 30.00 per gli Associati
Ordinari.
Tanto la tassa di ammissione che le quote associative
annuali si pagano tramite versamento su di un c/c
bancario, oppure direttamente alla Segreteria A.I.S.G.
presso la Sede di Torino (c/o Clinica Oculistica
dell’Università, Via Juvarra, 19, 10122 Torino) oppure
alla Segreteria A.I.S.G., in sede congressuale.
Art. 5
Sono attribuzioni degli Associati, oltre a quelle enunciate nello Statuto, il presentare comunicazioni alle
riunioni annuali, e, ove invitati dal C.D., l’esposizione di relazioni con carattere monografico circa un
particolare aspetto della fisiologia o patologia del
Glaucoma.
Art. 6
Viene istituita una lista di “Corrispondenti” allo
scopo di accogliervi coloro che mostrino interesse
agli scopi ed alle attività dell’Associazione. (Art. V
dello Statuto). I corrispondenti non sono Associati,
non partecipano alle Assemblee e non hanno diritto
al voto. I corrispondenti verranno informati delle
attività dell’Associazione e potranno partecipare
ai lavori congressuali presentando anche contributi scientifici. Il C.D. si riserva di sospendere gli
iscritti nella lista in ogni momento, senza alcuna
giustificazione.
VII
ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL GLAUCOMA
ASSOCIATI FONDATORI
Prof. AURICCHIO
Prof. BAGOLINI
Prof. BOLES CARENINI
Prof. BONAVOLONTA’
Prof. BONOMI
Prof. BUCCI
Prof. CRISTINI
Prof. D’ERMO
Prof. ESENTE
Prof. FREZZOTTI
Prof. GASTALDI
Prof. GRIGNOLO
Prof. HEER
Prof. MIGLIOR
G.
B.
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F.M.
G.
M.
NAPOLI
ROMA (dec’d)
TORINO
NAPOLI (dec’d)
VERONA
ROMA
BOLOGNA (dec’d)
ROMA (dec’d)
FIRENZE (dec’d)
SIENA (dec’d)
TORINO
TORINO
TORINO
MILANO
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
MORO
ORZALESI
PANNARALE
PONTE
QUARANTA
ROSSI
SCUDERI
SCULLICA
TIERI
TITTARELLI
VANNINI
ZINGIRIAN
WIRTH
F.
N.
M.R.
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C.A.
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R.
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M.
A.
PADOVA
MILANO
ROMA (dec’d)
PALERMO (dec’d)
BRESCIA (dec’d)
FERRARA dec’d)
ROMA
MESSINA
CERVARO FR. (dec’d)
ANCONA
TORINO (dec’d)
GENOVA (dec’d)
PISA (dec’d)
ASSOCIATI ORDINARI
Dott. ALTAFINI
Prof. ARRICO
Prof. BALACCO GABRIELI
Prof. BALESTRAZZI
Prof. BAUCHIERO
Dott. BERNARDI
Dott. BOLES CARENINI
Prof. BRANCATO
Prof. BROGLIATTI
Dott. BRUSINI
Prof. CALABRIA
Dott. CANTATORE
Dott. CAPRIS
Dott. CARAMELLO
Prof. CARASSA
Prof. CARELLA
Prof. CARTA
Dott. CELLINI
Dott.. CENTOFANTI
Prof. CIANCAGLINI
Dott. CORALLO
Dott. DE NATALE
Dott. DI GIULIO
Dott. DI STASO
Dott. DORIGO
Dott. FEA
Prof. FERRERI
Prof. FOSSARELLO
Dott. FRANZONE
Dott. FREZZOTTI
Prof. GALASSI
Prof.. GANDOLFI
Prof. GIOVANNINI
Dott. GIUFFRE’
Prof. IESTER
Prof. LODATO
Prof. MANNI
Prof. MARCHINI
VIII
R.
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P.
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P.
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R.
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M.T
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F.
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M.
G.
G.L.
G.
VICENZA
ROMA
ROMA
ROMA
IVREA
BOLZANO
TORINO
MILANO
TORINO
UDINE
GENOVA
BARI
GENOVA
CUNEO
MILANO
PIACENZA
SASSARI
BOLOGNA
ROMA
PESCARA
GENOVA
PADOVA
ROMA
L’AQUILA
PADOVA
TORINO
MESSINA
CAGLIARI
TORINO
SIENA
FIRENZE
PARMA
ANCONA
ROMA
GENOVA
PALERMO
ROMA
VERONA
Dott. MARRAFFA
Dott. MARTINI
Prof. MASTROPASQUA
Prof. MIGLIOR
Dott. MONTANARI
Prof MONTRONE
Prof. NUZZI
Dott. ODDONE
Dott. PAOLI
Dott. PARISI
Prof. PECORI GIRALDI
Dott. PERDICCHI
Dott. PESCOSOLIDO
Prof. QUARANTA
Prof. RATIGLIA
Prof. REIBALDI
Prof. ROLANDO
Dott. ROLLE
Prof. ROSSETTI
Dott. ROSSI
Prof. ROSSI
Dott. SALGARELLO
Prof. SALVI
Prof. SEBASTIANI Dott. SEMERARO
Dott. SIBOUR
Prof. SPINELLI
Dott. STECCHI Dott. TANGA
Dott. TAVERNITI
Dott. TOSONI
Prof. TRAVERSO
Dott. TROIANO
Prof. UVA
Prof. VETRUGNO
Prof. VIRNO
Prof. VITALE BROVARONE
M.
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P.
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F. VERONA
BOLOGNA
CHIETI
MILANO
MILANO
BARI
TORINO
ROMA
MONFALCONE
ROMA
ROMA
TIVOLI
ROMA
BRESCIA
MILANO
CATANIA
GENOVA
TORINO
MILANO
CLUSONE BG.
GENOVA
ROMA
FIRENZE
FERRARA
BRESCIA
TORINO
MILANO
MILANO
ROMA
ROMA
UDINE
GENOVA
MILANO
CATANIA
BARI
ROMA
TORINO
Marzo 2013
AISG - BRESCIA 11-12 MARZO 2011
ASSOCIATI CORRISPONDENTI
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Prof.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Prof.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
Dott.
ACTIS
ADAMI
BAGNIS
BERARDI
BERTUZZI
CAMPANA
CARIGNOLA
CARLI
CASI
CENNAMO
CILLINO
COLOTTO
CROCIANI
DE GREGORIO
DE PERON
DORO
FARONI
FERRERI
FERRERI
FIGUS
FONTANA
GALIMI
GAROFALO
GASTALDI
GIAMBENE
GLORIALANZA
GULLACE
A.
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TORINO
ALESSANDRIA
GENOVA
MACERATA
AS0LA
CUNEO
ROSSANO CS.
SCHIO
AREZZO
NAPOLI
PALERMO
ROMA
AREZZO
ROMA
VARESE
PADOVA
MILANO
REGGIO CALABRIA
BARI
PISA
BOLOGNA
CAGLIARI
ROMA
CUNEO
FIRENZE
ROMA
REGGIO CALABRIA
Dott. LAGANA’
Dott. LANZA
Dott. LAURIA
Dott. MILANESE
Dott. MILANO
Dott. MISEFARI
Dott MOSCA
Dott. NERI
Dott. NUCCI Dott. PALMA
Dott. PARRAVANO
Dott. PROSDOCIMO
Dott. RAIMONDI
Dott. ROMANO
Dott. ROSSI
Dott. SACCA’
Dott. SCRIMIERI
Prof. SCUDERI
Dott. SIONI
Dott. TADDEI MASIERI
Dott. TALONI
Dott. TEMPO
Dott. TENERELLI
Dott. TISO
Dott. VALVO
Dott. ZANINI
E.M.
M.
G.
C.
G.
W.
M.
P.G.
C.
E.
M.C.
G.
R.
S.
A.
S.
F.
G.L.
M.
L.
M.
E.
F.
C.
G.
M.
REGGIO CALABRIA
NAPOLI
LATINA
TORINO
PAVIA
REGGIO CALABRIA
MILANO
ANCONA
ROMA
FOGGIA
ROMA
CONEGLIANO
FROSINONE
TRAPANI
MILANO
GENOVA
GENOVA
ROMA
FERRARA
FERRARA
ROMA
TORINO
BARI
PAVIA
TORINO
BOLOGNA
SOCI ONORARI
Prof. ANDREANOS
Prof. DANNHEIM
Prof. DAVID
Prof. DRAEGER
Prof. GRACIA SANCHEZ
Prof. GREHN
Prof. GREVE
Prof. GRUNWALD
Prof. HARRIS
Prof. HIGGINBOTHAM
Prof. HITCHINGS
Prof. KANDARAKIS
Prof. KITAZAWA
D.
F.
R.
J.
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F.
E.
J.
A.
E.J.
R.A.
A.
J.
GRECIA
2000
GERM,ANIA 1987
ISRAELE
1989
GERMANIA 1990
SPAGNA
1990
GERMANIA 2011
OLANDA
1989
STATI UNITI 1992
STATI UNITI 1999
STATI UNITI 1993
INGHILTERRA1996
GRECIA
2000
GIAPPONE 1995
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
KRUPIN
KUCHLE
LANGHAM
MARRE’
MELAMED
PILLUNAT RINGVOLD
RITCH
SAMPAOLESI
SCHUMANN
SPAETH
WILSON
T.
M.
M.
E.
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L.E.
A.
R.
R.
J.S.
G.L.
M.R.
STATI UNITI
GERMANIA
STATI UNITI
GERMANIA
ISRAELE
GERMANIA
NORVEGIA
STATI UNITI
ARGENTINA
STATI UNITI
STATI UNITI
STATI UNITI
1989
2002
1992
1989
1993
1992
1988
1995
2004
1993
19941998
2000
IX
Vol. 55
Marzo 2013
Suppl. 1 al N. 1
XXVIII RIUNIONE
TORINO 8-9 MARZO 2013
PROGRAMMA
XI
AISG - FIRENZE 8-9 MARZO 2013
VENERDÌ 8 MARZO 2013
POSTER
Moderatori: L. Bauchiero - B. Brogliatti - M. Fioretto
P01 Valutazione dell’elettroretinogramma da Pattern (PERG) durante il test dell’Ibopamina in
pazienti ipertesi oculari
I. Giuffrè - B. Falsini - M.A. Gari - E. Balestrazzi (Roma)
P02 Glaucoma acuto: analisi dei dati epidemiologici e clinici relativi ai casi osservati negli ultimi
5 anni
F. Monteu - A.G. Actis - T. Rolle (Torino)
P03 Valutazione del danno strutturale in occhi con glaucoma ad angolo chiuso: studio mediante
RTvue100
F. Monteu - A.G. Actis - T. Rolle (Torino)
P04 Le relazioni morfo-funzionali tra lo spessore delle fibre nervose peripapillari e della regione maculare misurati con lo Spectral Domain OCT ed i difetti campimetrici misurati con la
perimetria automatica standard, in pazienti glaucomatosi
M. Michelessi - G.L. Manni (Roma)
P05 Confronto tra l’analisi della testa del nervo ottico effettuata con l’oftalmoscopia laser confocale e con la tomografia a coerenza ottica spectral-domain nel glaucoma
G. Roberti - F. Oddone - L. Tanga - M. Michelessi - P. Pasculli - M. Centofanti - G.L. Manni (Roma)
P06 GDx-VCC e SD-OCT nella diagnosi di neuropatia ottica glaucomatosa
G. Milano - M. Raimondi - S. Lanteri - S. Lombardo A.C. Verticchio - C. Cutolo - L. Bossolesi - G.C.M.
Rossi (Pavia)
P07 Confronto tra perimetria non convenzionale FDT-Matrix e HEP correlate al danno anatomico
analizzato con GDx-VCC, OCT Sp e HRT 3 in pazienti glaucomatosi
R. Morbio - S. Armando - M. Toscani - S. Quinternetto - F. Chemello - L.B. Della Porta - G. Marchini
(Verona)
P08 Valutazione con PERG ad emicampi del danno glaucomatoso localizzato
M. Gari - T. Salgarello - A. Giudiceandrea - S. Rossi - B. Falsini (Roma)
P09 Valutazione dell’efficacia e della tollerabilità del PROLID OFTA® in pazienti glaucomatosi
in terapia con analoghi delle prostaglandine
T. Rolle - R. Penna - L. Dallorto - A.G. Actis (Torino)
P10 La riabilitazione visiva biofeedback nel Glaucoma
D. Domanico - M. Salomone - G. Lauria - E. M. Vingolo (Roma - Terracina - Latina)
P11 Fattori influenzanti la progressione del danno funzionale in un campione di 409 occhi glaucomatosi, calcolato con Glaucoma Damage Probability Trend
D. Paoli (Gorizia)
P12 Precisione ed accuratezza di un nuovo tonometro-pachimetro non a contatto dotato di sistema Scheimpfung ad alta velocità
M. L. Salvetat - L. Grasso - M. Felletti - C. Tosoni - M. Zeppieri - P. Brusini (Udine)
XII
Marzo 2013
COMUNICAZIONI LIBERE
Moderatori: P. Montanari - C. Panico
C01 Glaucoma e cellule staminali: autoinnesto anteriore, posteriore o combinato? Aspetti sperimentali
R. Nuzzi - E. Buschini - A. Actis (Torino)
C02 Analisi con la Next Generation Sequencing per identificare nuove mutazioni in pazienti con
JOAG sporadico
P. Frezzotti - B. Popp - A. Eckici - I. Motolese - P. Mittica - E. Motelese - A. Reis - F. Pasutto (Siena Norimberga)
C03 Fattori vascolari di rischio nel Glaucoma primario ad angolo aperto
G. Stecchi - D. Spinelli (Milano)
C04 Valore predittivo del test da carico idrico più buio nella diagnosi di glaucoma
A. Boles Carenini - D. Rolle - G. Pognant - R. Nuzzi (Orbassano - Torino)
C05 Confronto tra tonometro ICARE e tonometro di Goldmann in pazienti con glaucoma primario
ad angolo aperto e ipertensione oculare
R. Morbio - E. Finardi - S. Armando - F. Chemello - S. Quinternetto - L.B. Della Porta - G. Marchini
(Verona)
C06 Valutazione di una nuova metodica tonometrica
A. Fea - T. Rolle - F. Gallozzi - E. Grosso - F. M. Grignolo (Torino)
Moderatori: A. Boles Carenini - D. Dolcino - F. Sebastiani
C07 Holter pressorio e monitoraggio continuo della IOP nelle 24 ore nel glaucoma a bassa pressione
P. Brusini - C. Tosoni (Udine)
C08 Sviluppo di glaucoma in soggetti affetti da ipertensione oculare valutata sia con campo visivo
sia con HRT
G. Delledonne - F. Bertuzzi - G. Esempio - S. Miglior (Monza)
C09 Alterazioni del complesso delle cellule ganglionari e dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari valutate con SD-OCT in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto con
difetti localizzati del campo visivo
A. Rossi - M. Mosca - R. Sala - R. Ratiglia (Milano)
C10 Studio mediante FD-OCT dello strato delle fibre nervose retiniche e dello spessore maculare
in familiari di pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto
L. Dallorto - C. Briamonte - R. Penna - T. Rolle (Torino)
C11 Valutazione della concordanza tra la Moorfield Regression Analysis (MRA), il Glaucoma
Probability Score (GPS) dell’ HRT III e l’ ONH glaucoma analysis dell’ OCT i-Vue
M. G. Mutolo - A. Perdicchi - M.Iester - D.Iacovello - A. Cutini - M. Balestrieri - L. Scuderi - M. T
Contestabile - S. M. Recupero (Roma - Genova)
C12 Ruolo del Bimatoprost 0.01% nella pratica clinica
L. Tanga - G. L. Manni (Roma)
XIII
C13 Ocular Surface Disease e glaucoma: come valutare l’impatto sulla qualità della vita
G. C. M. Rossi - S. Lanteri - S. Lombardo - M. Raimondi - G. Milano - G. M. Pasinetti (Pavia)
Corso: Problemi non risolti nella diagnosi di glaucoma
Presidente: C. Bianchi
Coordinatori: P. Brusini - M. Iester
— Problemi relativi alla tonometria - G. L. Manni - L. Rossetti
— Problemi relativi all’analisi della papilla e delle fibre nervose - E. Martini - S. Miglior
— Problemi relativi all’esame del campo visivo - R. Altafini - A. Perdicchi
Discussione
Simposio: Glaucoom su neuroprotezione
Direttore del corso - Moderatore: P. Frezzotti (Siena)
— Neurodegenerazione (meccanismi patogenetici della morte cellulare). Meccanismi
d’azione ed evidenze cliniche della Omotaurina sulla neurodegenerazione e neuroprotezione cerebrale - C. Blundo (Roma)
— Il glaucoma come malattia neurodegenerativa. Affinità con la malattia di Alzheimer? T. Rolle (Torino)
— La neuroprotezione nel glaucoma. Update su Brimonidina - R. De Natale (Monselice,
PD)
— Possibili attività neuroprotettive di nuove molecole naturali. - G. Scuderi (Roma)
Moderatori: G. Caramello - S. D’Amelio - F. Galassi
C14 Valutazione della variazione degli indici perimetrici nel follow-up di pazienti glaucomatosi
sottoposti a terapia orale con l’associazione di Forskolin, Rutina e Vitamine B1 e B2
I. Giuffrè (Roma)
C15 KRONEK in pazienti con POAC in massima terapia medica tollerata (MTMT)
M. Iester (Bari) per gruppo di Studio Kronek
C16 Correlazione tra l’uso di analoghi delle prostaglandine e lo sviluppo di edema maculare
cistoide dopo intervento di cataratta
M. Figus - C. Posarelli - S. Lazzeri - con il MEPPA Study Group (P. Frezzotti - M. Iester - P. Fogagnolo F. Oddone - L. Marini M. Nardi) (Pisa - Siena - Genova - Milano - Roma)
C17 Variazioni nel numero delle cellule endotelio corneale dopo Faco-ExPress vs terapia con
combinazione fissa
R. Altafini S. Morselli (Bassano del Grappa)
C18 Efficacia e sicurezza della “safe trabeculectomy” a 6 anni
S. Miglior - C. Riu - F. Mazzolani - E. Fumagalli - F. Bertuzzi (Monza)
C19 Fattori prognostici per l’efficacia a lungo termine della sclerectomia profonda con T-FLUX
NV O SKGel
B. Giambene - F. Galassi (Firenze)
C20 Trabeculectomia e sclerectomia profonda: considerazioni sulle cause di insuccesso
L. Bauchiero - E. Tempo - C. Zampaglione - U. Mignone - L. Belli (Ivrea)
C21 Canaloplastia: follow up su 36 occhi operati nel periodo dicembre 2008 - dicembre 2012
S. Gandolfi - N. Ungaro - F. Giacosa - M.G. Tardini - G. Bacchi (Parma)
XIV
Marzo 2013
C22 La canaloplastica con GlaucoLight Fiber (DORC)
G. Marchini - P. Ceruti - M. Toscani - G. Vizzari - F. Bosello (Verona)
C23 Valutazione dell’efficacia ipotonizzante del dispositivo endo-canalicolare Hydrus nel trattamento chirurgico del glaucoma ad angolo aperto
S. Gandolfi - M. Giacomelli - M.G. TardinI - G. Bacchi - N. Ungaro (Parma)
C24 Effetto dell’impianto dello shunt trabecolare Hydrus sulla conta delle cellule endoteliali:
studio clinico doppio cieco randomizzato, controllato
A. Fea - G. Consolandi - P. Cannizzo - G. Pignata - C. Lavia - F. Gallozzi - T. Rolle - F. M. Grignolo
Corso sigla: La chirurgia del glaucoma attraverso i video
Coordinatori: G. L. Laffi - M. Nardi
— Ex-press - R. Altafini
— Risoluzione di glaucoma refrattario secondario a neoformazioni cistiche iridociliari
“escissione in blocco” - E. Balestrazzi - L. Mosca
— Chirurgia vitreo retinica e glaucoma - L. Zeppa
— Glaucoma e trapianto di cornea - M. Nardi
— Trabeculectomia con adiuvanti (MMC o matrice collagene-GAG) in casi particolari S. Cillino, F. Di Pace, G. Cillino
— Glaucoma congenito - G. Tassinari - G.L. Laffi
Discussione
Corso: C
osa c’è di nuovo per la ricerca per la clinica e per i pazienti nella malattia
glaucomatosa
Presidente: M. Iester
Coordinatori: M. Centofanti - G.L. Manni
— Proteomica dell’umore acqueo nel glaucoma - S. Saccà
— Biomarkers sistemici nella storia naturale del glaucoma - S. Gandolfi
— Correlazioni morfo-funzionali in sede maculare nella malattia glaucomatosa F. Oddone
— Una nuova visione della disabilità visiva dei pazienti glaucomatosi - M. Centofanti
Discussione
SABATO 9 MARZO 2013
Moderatori: G. Anselmetti - T. Rolle - R. Samuelly
C25 Efficacia della canaloplastica nel glaucoma pseudoesfoliativo a pressione elevata
P. Brusini - C. Tosoni (Udine)
C26 Impianto valvolare Ex-press nella gestione dell’ipertono oculare da olio di silicone
F. Cantatore - N. Cardascia - P. Ferreri - F. Boscia - L. Sborgia - G. Alessio (Bari)
C27 Risultati di una procedura “sutureless” con patch di pericardio per l’impianto della valvola
di Ahmed
L. Quaranta - I. Riva (Brescia)
C28 Sclerectomia profonda. Vantaggi e limiti dopo 5 aa di follow-up
G. Caramello - M. Leto - F. Campana (Cuneo)
XV
Corso: Glaucoma. Trattamento medico: vecchi e nuovi approcci
Presidente: F. M. Grignolo
Moderatori: S. Miglior - L. Quaranta
— Quando iniziare il trattamento - M. Uva
— Come trattare il paziente glaucomatoso - M. Centofanti
— Terapia medica massimale - A. Fea
— Pressione oculare normalizzata e progressione del danno - I. Riva
— Nuove prospettive per il trattamento medico - P. Frezzotti
Discussione
Corso: M
a chi me lo ha fatto fare! Le complicanze che non avrei mai voluto avere
dopo un intervento di glaucoma
Presidente: A. Rapisarda
Coordinatori: R. Carassa - G. Marchini
— Possibili complicanze da traberculectomia - S. Gandolfi
— Possibili complicanze da sclerectomia profonda - R. Carassa
— Possibili complicanze da canaloplastica - P. Brusini
— Possibili complicanze da impianto drenante - G. Marchini
Discussione
XVI
Marzo 2013
XXVIII RIUNIONE
Torino
8-9 Marzo 2013
MINERVA OFTALMOL 2013;55(Suppl. 1 al N. 1):3-4
Glaucoma e cellule staminali:
autoinnesto anteriore, posteriore o combinato?
Aspetti sperimentali
R. NUZZI 1, E. BUSCHINI 1, A. ACTIS 2
FINALITÀ DELLO STUDIO
Negli ultimi anni alcuni Autori hanno
esplorato il possibile ruolo delle cellule staminali nella terapia del glaucoma. Nella nostra esperienza abbiamo studiato gli effetti
di “neuro-protezione” e “neuro-rigenerazione” in modelli murini utilizzando cellule
staminali autologhe derivate da midollo osseo. Per ottenere un approccio terapeutico
completo e agire sui danni che la malattia
produce sia a livello della camera anteriore
sia a livello retinico e/o della testa del nervo
ottico, abbiamo testato due differenti vie di
somministrazione, anteriore (mediante inoculo diretto in camera anteriore) e posteriore (intravitreale e trans/sub-sclerale iuxta
papillare).
MATERIALI E METODI
Via anteriore
Lo studio è stato condotto su 12 ratti
adulti. L’ipertensione oculare è stata indotta periodicamente nell’occhio destro
dei ratti tramite un’ago-cannula collegata
ad un manometro introdotta nella camera anteriore dell’occhio. L’occhio sinistro
di ogni ratto è stato usato come controllo. Tre animali sono stati sacrificati dopo
1 giorno dall’impianto, altri 3 a distanza di
7 giorni e gli ultimi 5 a 30 giorni dall’im-
1Divisione Universitaria di Oculistica
A.O.U. S.Luigi Gonzaga di Orbassano
Università degli Studi di Torino, Torino
2Clinica Oculistica, Ospedale Oftalmico
Università degli Studi di Torino , Torino
pianto. Successivamente gli occhi sono
stati sottoposti a un esame istologico e immunoistochimico.
Via posteriore
Cellule staminali mesenchimali sono state iniettate negli occhi di 4 ratti sani di 1
mese. Nell’occhio destro di tutti gli animali
è stato eseguito un impianto sotto sclerale
iuxta papillare. Nell’occhio sinistro si è proceduto a un impianto intravitreale con accesso posteriormente al limbus per evitare
traumatismi corneali. I campioni sono stati
successivamente sottoposti ad esame istologico e immunoistochimico.
RISULTATI
Via anteriore
Dopo un giorno dall’impianto in tutti gli
occhi trattati le cellule erano presenti nel
tessuto trabecolare. A 7 giorni le cellule era-
3
NUZZI
Glaucoma e cellule staminali
no sopravvissute in due ratti su tre. A 30
giorni le cellule erano presenti in 4 ratti su
5. Un ratto è stato perso durante lo studio.
Nessuna delle cellule ha presentato segni di
differenziazione.
Via posteriore
Solo le cellule impiantate tramite iniezione intravitreale sono sopravvissute. La
sopravvivenza cellulare si è dimostrata abbastanza elevata, calcolata tra 0,95-1,70%
senza mostrare differenze a 14 e a 30 giorni dal trapianto. Le cellule si sono disposte
nel corpo ciliare/processi ciliari e nell’iride,
intorno alla papilla ottica, lungo il cristallino e sulla superficie della retina e qualche
cellula è rimasta in sospensione nel vitreo.
Quelle sulla retina si sono posizionate lungo lo strato delle cellule gangliari, mai in
strati più interni; nella maggior parte dei
casi si sono presentate in gruppi da 4 o 5
cellule disposte in fila, oppure come cellule singole. Diverso invece l’aspetto dei
gruppi di cellule ritrovate sulla papilla ottica: più numerose e non ordinatamente
allineate.
4
CONCLUSIONI
I risultati dimostrano la possibilità di eseguire i diversi tipi di impianto, ottenendo
la sopravvivenza delle cellule e la chemiotassi a livello del trabecolato, del corpo
ciliare / processi ciliari, delle cellule ganglionari e della testa del nervo ottico. In
queste sedi le cellule staminali potrebbero
coadiuvare la riattivazione/rigenerazione
degli elementi danneggiati dal glaucoma,
sfruttando gli effetti di protezione/rigenerazione, in particolare a livello retinicoganglionare.L’approccio ottimale potrebbe avvalersi di entrambe le metodiche di
impianto (anteriore e posteriore), così da
massimizzare e complementare gli effetti.
Inoltre una terza via- ulteriormente adiuvante- potrebbe essere considerata, ovvero
la somministrazione endovena di cellule
staminali, fattori di crescita o autoanticorpi
per riattivare le cellule staminali intraretiniche quiescenti. In futuro, a completamento
degli aspetti predittivi-eziopatogenetici-applicativi, andrà verificata sperimentalmente
ed anatomicamente anche la plasticità cellulare, in particolare neuronale.
Marzo 2013
Analisi con la Next Generation Sequencing
per identificare nuove mutazioni
in pazienti con JOAG sporadico
P. FREZZOTTI 1, B. POPP 2, A. ECKICI 2, I. MOTOLESE 1
P. MITTICA 1, E. MOTELESE 1, A. REIS 2, F. PASUTTO 2
INTRODUZIONE
1Dipartimento
L’etiologia genetica della forma giovanile
del glaucoma primario ad angolo aperto è
stata più volte riportata come autosomica
dominante anche se spesso queste forme
appaiono sporadiche e quindi legate ad
una etiologia multifattoriale. Scopo di questo studio è l’identificazione di nuovi geni
in casi sporadici di glaucoma giovanile attraverso la tecnologia Next Generation Sequencing (NGS) per meglio comprendere
la patofisiologia della malattia glaucomatosa e poter sviluppare nuove strategie terapeutiche.
MATERIALI E METODI
Abbiamo coinvolto nello studio 30 pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto giovanile (insorgenza della malattia prima dei 40 anni, tipiche alterazioni
glaucomatose a carico del nervo ottico e
danni del campo visivo) con i rispettivi genitori sani. Tutti i candidati allo studio sono
stati sottoposti ad esame biomicroscopico
del segmento anteriore, misurazione della pressione intraoculare, con tonometro
di Goldmann, analisi del nervo ottico con
lente 90 D, valutazione del cup/disk ratio,
e hanno effettuato esame del capo visivo
(Humprhey 30-2, 24-2). L’analisi genetica è
di Chirurgia
Sezione Oftalmologia
Università degli Studi di Siena, Siena, Italia
2Istituto di Genetica
Università degli Studi di Norimberga
Norimberga, Germania
stata eseguita utilizzando la tecnologia Next
Generation Sequencing su 7 di questi pazienti e sui rispettivi genitori sani.
RISULTATI
I nostri risultati rilevano ad una prima
analisi che ci sono più di 50 varianti per
paziente che sono presenti in meno del
1% dei soggetti sani della poplazione e che
sembrano non essere presenti nei genitori
in base ad una prima analisi computerizzata. L’analisi di ciascuna variante con PCR
sia nei pazienti affetti che nei genitori,rileva
che queste varianti sono eredite in realtà
da uno dei genitori e questo per un errore
logaritmico del computer. Quindi siamo ancora studiando e non sappiamo se questo
risultato è indice del fatto che il glaucoma
non è una malattia sporadica e oppure è
di tipo eridatario con una penetranza diversa a seconda delle diverse varianti (riportiamo anche una esempio di una variante
CYP1B1) sia nel paziente che nel parente
affetto.
5
FREZZOTTI
Analisi con la Next Generation Sequencing
CONCLUSIONI
I risultati ottenuti, seppure iniziali, ci
spingono ad allargare il campione esaminato in modo da poter meglio comprendere i geni coinvolti sia nell’eliminazione
dell’umore acqueo che nel processo
6
apoptotico a carico delle cellule ganglionari retiniche. In questo modo attraverso una migliore comprensione
dell’etiopatogenesi della patologia glaucomatosa si potrá offrire un diagnosi
“pre clinica” piú specifica e migliorare
l’efficienza terapeutica.
Marzo 2013

MINERVA OFTALMOL 2013;55(Suppl. 1 al N. 1):7
Fattori vascolari di rischio
nel glaucoma primario ad angolo aperto
G. STECCHI, D. SPINELLI
Finalità dello studio: valutare se e quanto i fattori vascolari, ritenuti fattori di rischio
per il glaucoma primario ad angolo aperto
(POAG), sono presenti in 2 popolazioni di 88
pazienti ciascuna, costituite rispettivamente
da un 1)° gruppo di soggetti affetti da POAG
e da un 2)° gruppo di soggetti “Controlli”. I 2
gruppi sono stati messi a confronto
MATERIALI E METODI
Sono stati presi in considerazione nel 1)°
gruppo: 45 maschi e 43 femmine di età media
68,5 (range 45 - 92 anni) con un periodo di
osservazione che va da un minimo di 3 ad un
massimo di 40 anni e nel 2)° gruppo: 38 maschi e 50 femmine di età media 59,5 (range 32anni) con un periodo di osservazione che va
da un minimo di 3 ad un massimo di 30 anni.
I fattori vascolari considerati sono: Ipotensione
arteriosa - Ipertensione arteriosa – Terapia antipertensiva sistemica la sera (considerata dopo
le ore 15) – Diabete – Cardiopatia – Ansia, Depressione e Disturbi neuropsichici – Ipercolesterolemia e Iperlipidemia (considerata per valori >200) – Stenosi carotidea (per valori ≥40%
rilevata attraverso l’Eco Color Doppler TSA).
RISULTATI
La maggior differenza fra i 2 gruppi viene
osservata nel fattore Ipertensione arteriosa
dove nel gruppo POAG compare in 61 casi
(69,31%) e in quello “Controlli” in 31 (35,22%),
Milano
in corso di terapia antipertensiva sistemica la
sera nel 1)° gruppo compare in 31 casi (35,22
%) e nel 2)° solo in 4 casi (4,54% ). A seguire
il fattore più presente nel 1)° gruppo rispetto
al 2)° è “Ansia, Depressione, Disturbi neuropsichici” 33 casi (37,5%) versus 13 (14,77%) -.
Cardiopatia: 26 casi (29,54%) nel 1)° versus
12 ( 13,63% ) nel 2)° - Stenosi carotidea ≥ 40
% : 13 (14,77%) nel 1)° versus 3 (3,40%) nel
2)° - Diabete: 17 casi (19,31%) nel 1)° versus
9 (10,22 %) nel 2)° - Ipotensione arteriosa:
9 (10,22%) nel 1)° versus 5 (5,68%) nel 2)° Ipercolesterolemia: 15 (17,04%) nel 1)° versus
12 (13,63%) nel 2)°. Nel gruppo POAG è stato
poi riscontrata OSAS sindrome ormai abbondantemente riconosciuta da molte scuole fattore di rischio per la malattia glaucomatosa, in
9 pazienti (10,22%) (su 88 casi).
CONCLUSIONI
Su uno stesso numero di pazienti nei 2
gruppi esaminati si può concordemente affermare che i fattori vascolari presi in considerazione sono maggiormente presenti nel
gruppo di pazienti affetti da POAG e che
queste alterazioni rappresentano quindi un
importante fattore di rischio per il glaucoma
primario ad angolo aperto, e vanno sempre
ricercati e considerati.
7
Valore predittivo del test da carico idrico
più buio nella diagnosi di glaucoma
A. BOLES CARENINI, D. ROLLE, G. POGNANT, R. NUZZI
SCOPO
Divisione Universitaria di Oculistica
AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO)
Il test da carico idrico più buio è da tempo uno degli accertamenti impiegati nel
contesto del percorso diagnostico della patologia glaucomatosa. Abbiamo voluto valutare quale sia il valore predittivo di tale
test in soggetti con pressione intra-oculare
borderline.
RISULTATI
MATERIALI E METODI
CONCLUSIONI
Sono state valutate retrospettivamente le
cartelle dei pazienti che, giunti all’osservazione dell’Ambulatorio Glaucomi per una
pressione intra-oculare borderline, hanno
eseguito un test da carico idrico più buio
nel contesto degli accertamenti volti a confermare od escludere la diagnosi di glaucoma, tra il 1996 e il 2012.
Quantunque siano stati nel tempo proposti e adottati nella comune pratica clinica
esami via via sempre più sofisticati per aiutare il clinico nella diagnosi della patologia
glaucomatosa, un esame semplice e poco
costoso come il test da carico idrico più
buio mantiene comunque una sua validità
clinica.
8
Viene discusso il valore predittivo del test
da carico idrico più buio nella diagnosi di
glaucoma.
Marzo 2013
Confronto tra tonometro ICARE e tonometro
di Goldmann in pazienti con glaucoma primario
ad angolo aperto e ipertensione oculare semplice
R. MORBIO, E. FINARDI, S. ARMANDO, F. CHEMELLO
S. QUINTERNETTO, L.B. DELLA PORTA, G. MARCHINI
SCOPO DELLO STUDIO
Clinica Oculistica
Dipartimento di Scienze Neurologiche
e della Visione
Università degli Studi di Verona, Verona
Confrontare la pressione intraoculare
(IOP) rilevata mediante tonometria a rimbalzo ICARE (RT) con la tonometria ad applanazione secondo Goldmann (GAT) in
pazienti con glaucoma ad angolo aperto e
ipertono oculare semplice in terapia. Inoltre
valutare la correlazione tra i due strumenti
in studio, in relazione ai diversi range di
pachimetria(CCT) e di IOP. Rilevare inoltre
la eventuale preferenza del paziente per
uno dei due strumenti.
analisi di correlazione è stato utilizzato il coefficiente di correlazione di Pearson, mentre
la concordanza tra i due strumenti è stata
valutata secondo il metodo di Bland-Altman.
Ad ogni paziente è stato chiesto di esprimere la preferenza per uno dei due strumenti.
MATERIALI E METODI
RISULTATI
I partecipanti sono stati selezionati presso
il Centro Glaucomi della Clinica Oculistica
di Verona. Abbiamo valutato 140 occhi, 118
di pazienti con GAA e 22 con OH. Tutti i
pazienti erano in terapia. Ogni soggetto è
stato sottoposto a visita oculistica completa, tonometria a rimbalzo ICARE, tonometria con GAT, CCT (pachimetria US), esame
del campo visivo (perimetro automatizzato
Humphrey). I pazienti sono stati suddivisi in
due gruppi in base ai valori della GAT IOP ,
gruppo 1 (IOP 10÷15 mmHg n=74), gruppo
2 (IOP 16÷21 mmHg n=66). Per quanto riguarda il CCT, sono stati divisi in tre gruppi:
gruppo A (CCT: < 520µ), gruppo B (CCT:
520÷560µ), gruppo C (CCT: >560µ). Per le
Nei 140 occhi in studio, la media di tutte le tonometrie effettuate con GAT era di
15.01±2.88, la media delle misurazioni effettuate con ICARE era di 15.85±3.42. Il valore medio del CCT era di 546.89±33.51. La
media delle differenze tra ICARE e Goldmann di tutte le misurazioni effettuate era
di 0.84±2.36. Nel 12.86% dei casi ICARE
ha sovrastimato il GAT oltre 3 mmHg. Nel
3.57% delle misurazioni ICARE ha sottostimato il GAT oltre i -3 mmHg. Il tonometro ICARE ha rilevato valori di IOP entro
±3 mmHg rispetto al GAT nel 83.57% dei
casi ed entro ±1 mmHg nel 49.29%. Le due
metodiche hanno mostrato globalmente
una buona correlazione (r=0.73 , P<0.0001).
9
Morbio
Confronto tra tonometro icare e tonometro
Gruppo 1: la media del ∆ IOP tra ICARE
e GAT era di 1.09±2.11. ICARE ha rilevato
una IOP entro ±3 mmHg rispetto al GAT
nel 85.14%. Gruppo 2: la media del ∆ IOP
tra ICARE e GAT era 0.56±2.60 mmHg. ICARE ha stimato una IOP entro ±3 mmHg rispetto al GAT nel 81.82%. La correlazione
era più bassa rispetto al gruppo precedente
(r=0.43, P<0.0003). Gruppo A: la media del
∆ IOP tra ICARE e GAT era di -0.23±2.05.
ICARE ha riportato una IOP entro ± 3mmHg
rispetto al Goldmann nel 80% dei casi. Tra
le due metodiche vi era una alta correlazione (r=0.76, P<0.0001). Gruppo B: la media del ∆ IOP ICARE VS GAT era 0.51±1.64
mmHg. ICARE ha stimato una IOP entro
±3 mmHg rispetto al GAT nel 94.34%. Tra i
due tonometri vi era una alta correlazione
(r=0.75, P<0.0001). Gruppo C: la media del
∆ IOP ICARE VS GAT era 1.72±2.76 mmHg.
ICARE ha dato una IOP entro ± 3 mmHg
rispetto al GAT nel 75.44%. La correlazione
10
tra i due strumenti è risultata essere moderata (r=0.66, P<0.0001). Il 58.57% dei pazienti ha espresso la propria preferenza per
il tonometro ICARE, lo 0,06% ha preferito il
tonometro di Goldmann ed il 41.37% non
ha espresso una particolare preferenza per
uno dei due strumenti.
CONCLUSIONI
La tonometria a rimbalzo è lievemente
influenzata dalla IOP. Le misurazioni con
ICARE risultano influenzate dal dato pachimetrico. Nel campione in esame ICARE ha
avuto una buona correlazione con il tonometro di Goldmann. I valori pressori ottenuti con ICARE sono abbastanza concordanti
con quelli ottenuti con il GAT. Non vi sono
differenze significative per quanto riguarda
la preferenza per uno dei due strumenti da
parte dei pazienti.
Marzo 2013
Valutazione di una nuova metodica tonometrica
A. FEA, T. ROLLE, F. GALLOZZI, E. GROSSO, F. M. GRIGNOLO
L’unico fattore di rischio modificabile per
ridurre o evitare la progressione della neurotticopatia glaucomatosa è la pressione intraoculare. L’ Early Manifest Glaucoma Trial
(EMGT), che si poneva l’obiettivo di valutare
se il trattamento medico modificasse la progressione dei pazienti affetti da glaucoma in
fase iniziale, ha evidenziato inequivocabilmente come una diminuzione della pressione intraoculare riduca l’entità della progressione del danno glaucomatoso. In termini
quantitativi è emerso come alla riduzione del
tono di 1 mmHg corrisponda una riduzione
del rischio di deterioramento del campo visivo del 10%. . Risulta perciò evidente che una
accurata misurazione della pressione intraoculare rappresenti un punto cruciale nella
diagnosi e nella gestione del paziente glaucomatoso o con ipertensione oculare.
Il presente lavoro è stato quello di valutare, in uno studio preliminare, la possibile
corrispondenza della pressione intraoculare valutata mediante il tonometro secondo
Goldmann, Pascal e BioResonator, misurare la correlazione tra spessore corneale e
pressione rilevata con i tre tonometri e l’influenza dell’ordine delle misurazioni nella
raccolta dei dati tonometrici, in uno stesso
gruppo di soggetti.
Sono stati studiati 200 occhi di 200 sog-
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Clinica Oculistica
getti che presentavano almeno un pregresso episodio di ipertono oculare documentato. In ogni soggetto e’ stato selezionato un
occhio secondo un criterio di randomizzazione specificato a priori. La pressione intraoculare è stata misurata impiegando i tre
tonometri ordinati secondo un criterio di
randomizzazione, con un intervallo tra una
misura e la successiva di 4 minuti, eliminando le misurazioni con Q>3 nel caso della
metodica DCT. Nei soggetti è stato inoltre
misurato lo spessore corneale mediante metodica ad ultrasuoni e la curvatura corneale mediante oftalmometria.Sui dati ottenuti
sperimentalmente, è stata infine effettuata
l’analisi statistica valutando la distribuzione
delle diverse variabili.
L’analisi statistica delle tre metodiche tonometriche analizzate ha dimostrato una
correlazione molto importante tra i tre strumenti (in tutti i casi si ottiene un p-value:
<0,0001). Inoltre, le nuove metodiche sembrano sovrastimare la pressione oculare rispetto alle rilevazioni effettuate con il tonometro di Goldmann.
11
Holter pressorio e monitoraggio continuo
della IOP nelle 24 ore nel glaucoma a bassa pressione
P. BRUSINI, C. TOSONI
OBIETTIVO
Valutare le variazioni della pressione arteriosa (PA) e oculare (IOP) nell’arco delle
24 ore mediante l’impiego simultaneo di un
holter pressorio e di un sensore telemetrico
della IOP.
MATERIALI E METODI
Sono stati studiati 6 occhi di altrettanti pazienti affetti da glaucoma a bassa pressione
con difetti perimetrici in progressione. Una
lente a contatto in silicone con incluso un
sistema micro-elettromeccanico (Sensimed
Triggerfish®), in grado di misurare minime
variazioni della curvatura corneale legate
alle modificazioni della IOP, è stata applicata su un occhio di ogni paziente e lasciata in sede per 24 ore. Un’antenna collocata
attorno all’occhio riceve per via telemetrica
i dati che vengono poi trasmessi ad un apposito registratore e infine scaricati su di un
PC, dove è possibile visualizzare i risultati. Contemporaneamente è stato applicato
ai pazienti un holter pressorio in grado di
monitorare la PA ogni 15’ (ogni 30’ durante
la notte) per 24 ore. I due grafici sono stati
12
S.O.C. di Oculistica
Azienda Ospedaliero-Universitaria
S. Maria della Misericordia, Udine
correlati, ricercando la presenza di picchi di
ipertensione oculare in orari in cui erano
presenti dips pressori.
RISULTATI
Un significativo aumento di IOP rispetto ai valori di base è stato rilevato durante
le ore notturne in tutti gli occhi esaminati. Contemporaneamente, significativi cali
pressori sono stati riscontrati nella maggior
parte dei soggetti studiati.
CONCLUSIONI
Il monitoraggio continuo della IOP, associato ad un holter pressorio, può fornire
utili indicazioni in caso di glaucoma a bassa
pressione, aiutando a comprendere la patogenesi del danno morfo-funzionale e la sua
progressione.
Marzo 2013
Sviluppo di glaucoma
in soggetti affetti da ipertensione oculare
valutata sia con campo visivo sia con HRT
G. DELLEDONNE, F. BERTUZZI, G. ESEMPIO, S. MIGLIOR
Clinica Oculistica, Policlinico di Monza
Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza
Valutare la progressione morfologica e
funzionale in un gruppo di pazienti affetti da ipertensione oculare, analizzando la
correlazione tra gli algoritmi diagnostici
dell’Heidelberg Retina Tomograph III con i
criteri di progressione funzionale del perimetro automatizzato Humphrey.
MATERIALI E METODI
75 pazienti (133 occhi) affetti da ipertensione oculare sono stati seguiti clinicamente
per 5 anni con valutazione oftalmica completa, perimetria computerizzata Humphrey
Field Analyzer con programma SITA Standard 24-2 e con tomografia a scansione laser confocale mediante HRT-III.
La progressione funzionale è stata valutata
utilizzando il criterio clinico, la Glaucoma Progression Analysis, il Visual Field Index, mentre
la progressione morfologica con la Moorfields
Regression Analysis, il Glaucoma Probability
Score e la Topographic Change Analysis.
Utilizzando come riferimento i differenti
criteri di analisi funzionale si sono ricavati
i dati di sensibilità e specificità degli algoritmi diagnostici dell’HRT III, valutandone
l’attendibilità statistica con Test esatto di Fisher. La correlazione tra analisi morfologica
e analisi funzionale è stata valutata tramite
Kappa di Cohen.
RISULTATI
Al variare del criterio funzionale utilizzato come riferimento, la MRA si è dimostrata
essere uno strumento di analisi più specifico del GPS (Sp(MRA): 73-74%; Sp(GPS):
67-68%), ma con una sensibilità variabile
in base al riferimento considerato (analisi
1: Sn(MRA) 33%<Sn(GPS) 42%; analisi 2:
Sn(MRA)=Sn(GPS)=40%; analisi 3: Sn(MRA)
25%<Sn(GPS) 38%; analisi 4: Sn(MRA)
50%>Sn(GPS) 25%). La TCA è risultata superiore a MRA e GPS sia per sensibilità sia
per specificità (analisi 1: Sn 58% Sp 86%;
analisi2: Sn 80% Sp 84%; analisi 3: Sn 63%
Sp 85%; analisi 4: Sn 75% Sp 84%) in modo
statisticamente significativo (p<0,05), con
una concordanza modesta con i parametri
funzionali (0,2 < k < 0,4).
CONCLUSIONI
La TCA ha dimostrato di essere uno strumento diagnostico promettente da utilizzare in maniera integrata con gli strumenti
di analisi funzionale per la valutazione dei
soggetti con ipertensione oculare, a rischio.
13
Alterazioni del complesso delle cellule ganglionari
e dello strato delle fibre nervose retiniche
peripapillari valutate con SD-OCT
in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto
con difetti localizzati del campo visivo
A. ROSSI, M. MOSCA, R. SALA, R. RATIGLIA
Valutare mediante SD-OCT la presenza di
alterazioni del complesso delle cellule ganglionari e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) peripapillari, nonchè la loro
eventuale correlazione con la funzione visiva in occhi affetti da glaucoma primario ad
angolo aperto (POAG) con difetti localizzati
del campo visivo.
MATERIALI E METODI
È stato eseguito uno studio prospettico
controllato su 30 pazienti (30 occhi) affetti da POAG (18 M, 12 F, con età media
di 66.1±11.96 anni) e 30 soggetti normali
(30 occhi) (10 M, 20 F, con età media di
62.26±9.67 anni).
Tutti i casi sono stati sottoposti a valutazione oftalmologica completa, perimetria automatica standard (Humphrey, prog.
30-2 SITA standard), tomografia a coerenza ottica con SD-OCT (Cirrus HD-OCT, SW
Ver.6.0, Carl Zeiss Meditec, Inc.) con protocollo d’esame Optic Disc Cube 200x200
scan e protocollo d’analisi ONH and RNFL
Analysis per lo studio dello spessore dello strato delle fibre nervose; per lo studio
delle cellule ganglionari si sono utilizzati il
protocollo d’esame Macular Cube 512x128
scan e il protocollo d’analisi Ganglion Cell
Analysis.
14
Clinica Oculistica della Fondazione
IRCCS Cà Granda
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Nei POAG e nel gruppo di controllo sono
stati comparati sia i valori di spessore del
complesso delle cellule ganglionari nelle
aree retiniche corrispondenti ai difetti perimetrici localizzati in un emicampo, sia le
alterazioni di spessore del RNFL con quelli
rilevati nell’emiretina omolaterale opposta
perimetricamente indenne.
L’analisi statistica è stata effettuata con il
t-test di Student e l’eventuale relazione tra
i parametri esaminati e MD e PSD è stata
valutata con il coefficiente di correlazione
di Pearson (r).
RISULTATI
È emersa una differenza statisticamente
significativa (p=0,000) tra i valori di spessore delle cellule ganglionari totale medio e spessore totale medio dell’RNFL dei
POAG rispetto ai controlli (58.5±10.82 μm
vs 83.63±6.11 μm e 59.43±10.82 μm vs
93.06±8.01 μm rispettivamente).
Nei POAG i valori medi di spessore delle
cellule ganglionari e di spessore del RNFL
rilevati nelle aree retiniche corrispondenti
ai difetti perimetrici localizzati, sono risul-
Marzo 2013
Alterazioni del complesso delle cellule ganglionar
tati significativamente inferiori rispetto a
quelli delle corrispondenti aree retiniche
perimetricamente indenni (54.03±10.37 μm
vs 63.1±13.3 μm, p=0.005; e 56.58±9.26 μm
vs 62.21±14.56 μm, p=0.079 rispettivamente). I valori medi degli stessi parametri nei
settori retinici perimetricamente indenni
dei POAG e nei corrispondenti settori dei
controlli, sono risultati significativamente
differenti (spessore delle cellule ganglionari 63.1±13.3 μm vs 83.23±7.05 μm, p=0.000;
spessore RNFL 62.21±14.56 μm vs 92.5±8.03
μm, p=0.000).
Lo spessore delle cellule ganglionari totale medio è il parametro che ha mostrato
un certo grado di correlazione sia con l’MD
Rossi
che con il PSD (r = 0.360 p=0.05 e r = -0.316
p=0.08 rispettivamente).
CONCLUSIONI
La perdita delle cellule ganglionari è
all’origine del danno glaucomatoso ed è antecedente alla riduzione dello spessore del
RNFL e del conseguente difetto perimetrico.
Come emerge dal nostro studio, il nuovo
protocollo d’analisi per il complesso delle
cellule ganglionari del SD-OCT sembra essere un ulteriore strumento molto promettente per l’identificazione ed il monitoraggio dei pazienti glaucomatosi.
15
Studio mediante FD-OCT
dello strato delle fibre nervose
retiniche e dello spessore maculare
in familiari di pazienti affetti
da glaucoma primario ad angolo aperto
L. DALLORTO, C. BRIAMONTE, R. PENNA, T. ROLLE
INTRODUZIONE
Il glaucoma è una neuropatia ottica irreversibile e progressiva che rappresenta la
seconda causa di cecità al mondo 1 ed è
caratterizzata dalla riduzione del numero di
cellule ganglionari della retina.
È stato ampiamente dimostrato che
il glaucoma primario ad angolo aperto
(POAG) sia una patologia con predisposizione familiare 2, 3, 4. Alcuni studi condotti
negli anni fra il 1970 e 1980 6-9 sul modello
di trasmissione genetica del glaucoma non
sono giunti a conclusioni univoche relativamente alla tipologia di ereditarietà coinvolta
nella trasmissione della malattia, probabilmente a causa dei limiti metodologici con
cui tali studi sono stati condotti, specie per
quanto riguarda i criteri diagnostici della
malattia5.
Solo successivamente, con lo studio
di popolazione condotto da Wolfs et al. 5
come parte del Rotterdam Study, si è messo
in evidenza che il rischio di glaucoma durante la vita è del 22% nei parenti dei glaucomatosi, cioè quasi dieci volte maggiore
rispetto ai controlli (2,3%).
Ancora, Hulsman et al. 10 hanno stimato
il rischio individuale di POAG proponendo
l’uso di una scala numerica che prende in
considerazione lo stadio della malattia, il
numero di familiari affetti e il grado di parentela, l’età e il sesso; punteggi numerici
16
Clinica Oculistica
più elevati sono significativamente associati
con un maggior rischio di POAG, indipendentemente dalla presenza di una pressione
intraoculare (IOP) elevata.
A riprova della predisposizione genetica
del glaucoma, numerose pubblicazioni hanno evidenziato una maggiore concordanza
per il glaucoma tra gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti 11, 12.
Poiché non è stata dimostrata un’unica
modalità di trasmissione mendeliana classica (recessiva o dominante), né un unico
gene responsabile della malattia, si ipotizza
che il glaucoma abbia un’eziologia multifattoriale o complessa13. Pertanto sono chiamati in causa più geni che hanno un effetto
additivo o moltiplicativo, in associazione
ad altri fattori non genetici, il principale dei
quali è l’ipertensione oculare 14, 15.
Diversi studi epidemiologici riportano
che una percentuale variabile tra il 13 e
il 25% dei pazienti affetti da glaucoma ha
una storia familiare positiva 4. In accordo
con questi dati, uno studio condotto sulla
popolazione cinese 16 ha evidenziato che
il 21,49% dei 228 pazienti con POAG ha almeno un familiare affetto da glaucoma, per-
Marzo 2013
Studio mediante fd-oct
Dallorto
centuale che sale al 60%, come mostrato dal
Tasmania study 17.
L’influenza del limitato rimescolamento
genetico che comunemente caratterizza la
popolazione delle isole può essere interpretato come un’ulteriore prova della base
genetica del glaucoma.
Con l’evoluzione delle tecniche molecolari sono stati identificati i geni associati alla
malattia; il primo gene ad essere stato associato al glaucoma è stato il gene MYOC,
situato nella regione q21-31 del cromosoma
1 che codifica per una proteina denominata
Miocillina. Ad oggi più di 20 geni sono stati chiamati in causa nella trasmissione del
glaucoma primario ad angolo aperto, il ruolo di alcuni di essi è stato ampiamente studiato ed è ormai assodato (MYOC, OPTN,
WDR36), per altri invece sono necessari ulteriori studi 18.
Le alterazioni del campo visivo e della
testa del nervo ottico sulle quali comunemente viene posta la diagnosi di glaucoma
sono più avanzate e tardive rispetto alla riduzione di spessore dello strato delle fibre
nervose retiniche (RNFL: retinal nerve fiber
layer) 19, 20, la quale, pertanto, deve essere
preferita come strumento di diagnosi precoce della malattia, dal momento che la precocità della diagnosi correla positivamente
con la prognosi sulla funzione visiva. Allo
stato attuale delle conoscenze cliniche e
fisiopatologiche, tre sono le principali metodiche con le quali è possibile procedere
ad una misura riproducibile dello spessore
del RNFL: la tomografia retinica di Heidelberg (HRT), il polarimetro a scansione laser (GDx) e la tomografia a coerenza ottica
(OCT) 21-25.
L’OCT è uno strumento diagnostico non
invasivo, che utilizza l’interferometria ed
una luce a bassa coerenza, vicino al range degli infrarossi, per ottenere immagini
ad alta risoluzione della sezione trasversale
dell’occhio.
Vari studi 26-28 hanno valutato le capacità diagnostiche di OCT, HRT e GDx e le
hanno confrontate, giungendo alla conclusione che l’OCT è sostanzialmente sovrapponibile alle altre due tecniche in quanto a
specificità nella diagnosi del glaucoma, ma
è superiore in sensibilità e nel discriminare
il danno precoce. Bowd et al. 29 hanno messo in evidenza una riduzione di spessore
del settore inferiore delle RNFL peripapillari
del 15% negli occhi ipertesi rispetto a quelli
sani.
L’RTVue 100 è un modello di Fourierdomain (o Spectral-domain) OCT dotato di
maggior risoluzione e velocità di acquisizione delle immagini rispetto ai modelli di
OCT Time-domain prima in commercio.
Un vantaggio derivante dall’impiego
dell’OCT RTVue è costituito dalla possibilità di valutare mediante il protocollo GCC
lo spessore della macula occupato dalle cellule ganglionari retiniche, che, come
ipotizzato per la prima volta da Zeimer et
al.,30,31,32,33 può essere considerato un parametro diagnostico importante, dal momento
che nella regione maculare sono contenute
più della metà di tutte le cellule ganglionari
retiniche, la cui perdita costituisce l’essenza
della malattia glaucomatosa.
In uno studio condotto da Tan et al. 35
è stato studiato l’attuale protocollo GCC
dell’RTVue della Optovue. I risultati ottenuti
dimostrano che tale protocollo ha un potere diagnostico significativamente maggiore
del TD-OCT Macular Thickness e del FDOCT MM5 nel discriminare i soggetti sani
dai pazienti glaucomatosi. Inoltre, il potere
diagnostico dei parametri GCC risulta statisticamente non inferiore alla misurazione
del RNFL peripapillare (ppRNFL), come dimostrato da un recente studio condotto da
Rolle et al. 35 presso la Clinica Oculistica
dell’Università di Torino.
Moreno et al. 36 hanno comparato la capacità di discriminare un glaucoma precoce
ricorrendo all’analisi dello spessore maculare interno (GCC) e delle fibre peripapillari:
i risultati attribuiscono una capacità di identificare il glaucoma in stadio precoce lievemente maggiore alla scansione GCC.
SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo del presente studio è quello
di individuare mediante l’OCT alterazioni
quantitative precoci dello strato delle fibre
17
Dallorto
nervose retiniche e della regione maculare
negli occhi, con pressione normale o elevata, di familiari di soggetti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto al fine di
instaurare il prima possibile una terapia e di
prevenire la progressione del danno.
MATERIALI E METODI
Abbiamo incluso nello studio 62 pazienti con familiarità positiva per glaucoma ad
angolo aperto, per un totale di 124 occhi.
Le caratteristiche demografiche dei pazienti
arruolati sono riassunte nella Tabella I. La
popolazione è tutta caucasica e l’età varia
da 24 a 75 anni.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ai seguenti accertamenti: valutazione dell’acuità
visiva, misurazione della pressione intraoculare (mediante tonometro ad applanazione di Goldmann), esame oftalmoscopico,
gonioscopia, pachimetria mediante ultrasuoni, perimetria automatizzata standardizzata mediante un Humphrey Field Analyzer, usando la strategia Swedish interactive
threshold algorithm (SITA) standard con
programma 24-2, FD-OCT (RTVue software,
versione A4, 5,0,59, Optuve Inc, Fremont,
CA). È stato effettuato l’intero Protocollo
Glaucoma del FD-OCT RTVue, comprensivo delle scansioni GCC, RNFL, ONH, 3Ddisc. Tutte le scansioni sono state effettuale dallo stesso operatore, cui non erano
note le informazioni cliniche del paziente.
Le scansioni con artefatti di movimento e
SSI (Signal Strength Index) <50 sono state
escluse.
Criteri di inclusione
— soggetti di entrambi i sessi di età superiore ai 18 anni e inferiore ai 80 anni;
— parenti di primo e secondo grado di
soggetti affetti da POAG afferenti all’ambulatorio glaucomi della Clinica Oculistica
dell’Università di Torino, diagnosticati sulla
base di un’alterazione del campo visivo valutata con la scala HODAPP37 e della papilla
ottica clinicamente o strumentalmente diagnosticata.
18
Tabella I.—Caratteristiche demografiche familiari
Numero pazienti
62
Maschi/femmine
24/38
Numero occhi
122
Occhi con iop ≤21 mmhg
60
Occhi con iop >21 mmhg
62
Etá soggetti sani con IOP ≤21 mmHg (anni) 46,6±12,4
Etá soggetti con IOP >21 mmHg (anni)
56,63±10,37
MD in occhi con IOP ≤21 mmHg (dB)
-0,45±1,44
MD in occhi con IOP >21 mmHg (dB)
-1,84±1,46
I dati sono espressi come media ± DS. MD, mean deviation al
CVC SITA 24-2 standard
Criteri di esclusione
— acuità visiva inferiore a 0,5;
— difetto refrattivo sferico equivalente
maggiore di +3 diottrie o inferiore a -6 diottrie;
— presenza di alte patologie oculari;
— precedenti interventi chirurgici oculari
e trattamenti refrattivi;
— patologie sistemiche che possano determinare alterazioni del campo visivo o del
disco ottico (per es. diabete mellito o ipertensione arteriosa);
— scarsa collaborazione all’esame clinico;
RISULTATI
Abbiamo confrontato i valori medi dei
parametri papillari e maculari ottenuti con il
FD-OCT valutando la significatività statistica
dei dati mediante l’utilizzo del test statistico
t-student (programma Comparison of Means del software MedCalc versione 12.4). Il
livello critico per la significatività statistica
per tutti i parametri è di 0.05.
I valori dei familiari con IOP ≤ 21 mmHg
sono stati confrontati con un campione di
52 occhi normali omogenei per età, sesso
ed etnia (Tabella II).
La Tabella III mostra la distribuzione statistica dei parametri maculari e papillari nei
familiari con IOP > 21 mmHg e nei familiari
con IOP ≤ 21 mmHg e il P-value di ogni
parametro comparato con il t-test indipen-
Marzo 2013
Dallorto
Tabella II. — Confronto delle medie tra familiari con IOP ≤ 21mmHg e controlli sani
Parametri
RNFL average thickness
RNFL superior thickness
RNFL inferior thickness
GCC average thickness
GCC superior thickness
GCC inferior thickness
FLV (Focal Loss Volume)
GLV (Global Loss Volume)
Familiari con IOP
≤21 mmHg (media±DS)
Controlli
(media±DS)
Differenza
108,28±8,25 µm
105,59±9,82 µm
110,52±9,81 µm
94,04±6,24 µm
93,47±7,3 µm
94,45±6,03 µm
0,73±1,86%
5,08±4,4%
106,44±9,74 µm
105,95±11,95 µm
106,78±10,04 µm
97,035±5,84 µm
96,58±6,31 µm
97,3±5,99 µm
0,28±0,30%
3,02±3,137%
-1,84
0,36
-3,74
-2,99
-3,11
-2,85
0,47%
2,06%
95% Ic
-5,2
-3,72
-7,47
-5,27
-5,69
-5,11
-0,97
0,61
a
a
a
a
a
a
a
a
P-value
1,5
4,44
-0,01
-0,27
-0,54
-0,59
0,07
3,51
0,28
0,86
0,049
0,01
0,0184
0,0138
0,088
0,0058
Tabella III.—Confronto delle medie tra familiari con IOP >21 mmHg e familiari con IOP ≤21 mmHg
Parametri
FLV
GLV
Familiari con
IOP >21 mmHg
(media±DS)
Familiari con
IOP ≤21 mmHg
(media±DS)
Differenza
95,7±12,9 µm
94,62±13,41 µm
97,44±14,5 µm
88,94±10,02 µm
89,83±12,02 µm
88,23±10,39 µm
2,89±3,64 %
10,84±8,03 %
108,28±8,25 µm
105,59±9,82 µm
110,52±9,81 µm
94,04±6,24 µm
93,47±7,3 µm
94,45±6,03 µm
0,73±1,86 %
5,08±4,4 %
-12,58 µm
-10,97 µm
-13,1 µm
-5,1 µm
- 3,64 µm
- 6,22 µm
2,16%4
5,76%4
95% IC
-16,5
-15,2
-17,5
-8,1
-7,2
-9,3
1,12
3,4
a
a
a
a
a
a
a
a
-8,7
-6,7
-8,7
-2,1
-0,06
-3,16
3,2
8,1
P-value
0,0001
0,0001
0,0014
0,0014
0,0464
0,0001
0,0001
0,0001
Tabella IV.—Confronto delle medie tra familiari con IOP >21 mmHg e controlli sani
Parametri
FLV
GLV
Familiari con
IOP >21 mmHg
(media±DS)
Sani
(Media±DS)
Differenza
95,7±12,9 µm
94,62±13,41 µm
97,44±14,5 µm
88,94±10,02 µm
89,83±12,02 µm
88,23±10,39 µm
2,89±3,64%
10,84±8,03%
106,44±9,74 µm
105,95±11,95 µm
106,78±10,04 µm
97,035±5,84 µm
96,58±6,31 µm
97,3±5,99 µm
0,28±0,30%
3,02±3,137%
-10,74 µm
-11,33 µm
-9,34 µm
-8,09 µm
- 6,75 µm
- 9,07 µm
2,61%
7,82%
dente. Nella Tabella IV il confronto è tra i
familiari con IOP >21 mmHg e i soggetti
sani senza familiarità.
DISCUSSIONE
Il ruolo dell’OCT e dello spessore delle
fibre del nervo ottico e della regione macu-
95% Ic
-15,05
-16,1
-14,1
-11,2
-10,41
-12,3
1,6
5,48
a
a
a
a
a
a
a
a
-6,43
-6,6
-4,6
-4,9
-3,08
-5,84
3,6
10,17
P-value
0,0001
0,0001
0,0002
0,0001
0,0004
0,0001
0,0001
0,0001
lare nella diagnosi e gestione del glaucoma
è ormai assodato. L’uso dell’OCT nella valutazione dello spessore del RNFL si è dimostrato riproducibile e affidabile, sia in occhi
normali che glaucomatosi 38-39. Numerosi
studi hanno provato che l’FD-OCT è capace di distinguere non solo i soggetti glaucomatosi da quelli normali 24,40, ma anche
il danno precoce degli occhi con ipertono
19
Dallorto
oculare rispetto a quelli sani 41-42. Come mostrato dalle Tabelle III e IV, nel confronto
tra familiari con ipertono e, rispettivamente, familiari con IOP ≤ 21 mmHg e soggetti
sani, tutti i parametri sono risultati diversi in
modo statisticamente significativo.
Non esistono ad oggi in letteratura studi che abbiano analizzato lo spessore delle strato delle fibre nervose retiniche della
regione papillare e maculare nello stesso
gruppo di soggetti, familiari di primo e secondo grado di pazienti glaucomatosi.
Il confronto dello spessore del RNFL nella regione papillari e maculare ottenuti con
l’FD-OCT RTVue nei pazienti normali ed in
quelli aventi come unico fattore di rischio
aggiuntivo la familiarità positiva, ha rilevato differenze statisticamente significative
nei valori di RNFL inferiore (P 0,049), GCC
medio (P 0,01), GCC superiore (P 0,0184)
e GCC inferiore (P 0,0138). Questi risultati
sono in accordo con il lavoro di Moreno
et al.36, che attribuisce alla scansione GCC
una capacità superiore rispetto all’analisi
del ppRNFL nell’identificare il glaucoma in
stadio precoce.
Lo studio di Kim et al. 43 è in linea con i
nostri risultati, dimostrando come i valori di
spessore del GCC predicano meglio il danno precoce rispetto ai valori di RNFL. Ciò
può essere spiegato, in parte, con il fatto
che il GCC è una misura più diretta dell’integrità delle cellule ganglionari retiniche, e
per questo può essere considerato un buon
indicatore del danno precoce.
Ulteriori studi, di cui alcuni già in corso
presso la Clinica Oculistica dell’Università
di Torino, con maggior potenza statistica si
rendono necessari per confermare le conclusioni del presente lavoro.
BIBLIOGRAFIA
1. Cook C, Foster P. Epidemiology of glaucoma: what’s
new? Can J Ophthalmol. 2012 Jun;47(3):223-6.
2.��
Van Koolwijk LME, Ramdas WD, Ikram MK, Jansonius NM, Pasutto F, et al. ��
(2012) Common Genetic Determinants of Intraocular Pressure and
Primary Open-Angle Glaucoma. PLoS Genet 8(5):
e1002611.
3. Budde WM, Jonas JB. Family history of glaucoma
in the primary and secondary open-angle glau-
20
comas. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999
Jul;237(7):554-7.
4. Tielsch JM, Katz J, Sommer A, Quigley HA, Javitt
JC. Family History and Risk of Primary Open Angle
Glaucoma. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1994;112(1):69-73.
5. Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, van Duijn CM,
Hofman A, de Jong PT. Genetic risk of primary openangle glaucoma. Population-based familial aggregation study. Arch Ophthalmol. 1998 Dec;116(12):16405.
6.��
Rosenthal AR, Perkins ES. Family studies in glaucoma. Br J Ophthalmol. 1985 Sep;69(9):664-7.
7. Lichter PR. Genetic clues to glaucoma’s secrets. The L
Edward Jackson Memorial Lecture. Part 2. Am J Ophthalmol. 1994 Jun 15;117(6):706-27.
8. Leighton DA. Survey of the first-degree relatives of
glaucoma patients. Trans Ophthalmol Soc U K. 1976
Apr;96(1):28-32.
9. Vernon SA. Screening siblings for glaucoma in the
UK. J R Soc Med. 1991 Sep;84(9):545-6.
10. Hulsman CA, Houwing-Duistermaat JJ, Van Duijn
CM, Wolfs R, Borger PH, Hofman A, De Jong PT.
Family score as an indicator of genetic risk of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002
Dec;120(12):1726-31.
11. Teikari JM. Genetic factors in open-angle (simple and
capsular) glaucoma. A population-based twin study.
Acta Ophthalmol (Copenh). 1987 Dec;65(6):715-20.
12.��
Teikari JM, Kaprio J, Koskenvuo M, Vannas A. Oph��
thalmic disease in twins: a nationwide record linkage
study of hospital discharges and free medications for
16,067 twin pairs. Acta Genet Med Gemellol (Roma).
1987;36(4):523-34.
13. Robert N Weinreb, Peng Tee Khaw. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004 May 22;363(9422):171120.
14. Landers J, Goldberg I, Graham SL. Analysis of risk
factors that may be associated with progression from
ocular hypertension to primary open angle glaucoma.
Clin Experiment Ophthalmol. 2002 Aug;30(4):242-7.
15. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular
Hypertension Treatment Study: baseline factors that
predict the onset of primary open-angle glaucoma.
Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):714-20; discussion
829-30.
16. Kong X, Chen Y, Chen X, Sun X.. Influence of family
history as a risk factor on primary angle closure and
primary open angle glaucoma in a Chinese population. Ophthalmic Epidemiol. 2011 Oct;18(5):226-32
17. Green CM, Kearns LS, Wu J, Barbour JM, Wilkinson
RM, Ring MA, Craig JE, Wong TL, Hewitt AW, Mackey
DA. How significant is a family history of glaucoma?
Experience from the Glaucoma Inheritance Study
in Tasmania. Clin Experiment Ophthalmol. 2007
Dec;35(9):793-9.
18. Liu T, Xie L, Ye J, Liu Y, He X. Screening of candidate
genes for primary open angle glaucoma. Mol Vis.
2012;18:2119-26. Epub 2012 Jul 26.
19. Sommer A, Katz J, Quigley HA, Miller NR, Robin AL,
Richter RC, Witt KA. Clinically detectable nerve fiber
atrophy precedes the onset of glaucomatous field
loss. Arch Ophthalmol. 1991 Jan;109(1):77-83.
20. Caprioli J. Correlation of visual function with optic
nerve and nerve fiber layer structure in glaucoma.
Surv Ophthalmol. 1989 Feb;33 Suppl:319-30
21. Gramer E, Tausch M. Measurement of the retinal
nerve fiber layer thickness in clinical routine. Curr
Opin Ophthalmol. 1998 Apr;9(2):77-87.
22. Mistlberger A, Liebmann JM, Greenfield DS, Hoh
ST, Ishikawa H, Marmor M, Ritch R. Assessment of
Marzo 2013
Dallorto
optic disc anatomy and nerve fiber layer thickness
in ocular hypertensive subjects with normal shortwavelength automated perimetry. Ophthalmology.
2002 Jul;109(7):1362-6.
23. Mistlberger A, Liebmann JM, Greenfield DS, Pons
ME, Hoh ST, Ishikawa H, Ritch R.. Heidelberg retina
tomography and optical coherence tomography in
normal, ocular-hypertensive, and glaucomatous eyes.
Ophthalmology. 1999 Oct;106(10):2027-32
24. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA et al. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and
glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1995 May;113(5):586-96.
25. Hoh ST, Greenfield DS, Mistlberger A, Liebmann JM,
Ishikawa H, Ritch R. Optical coherence tomography
and scanning laser polarimetry in normal, ocular hypertensive, and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol. 2000 Feb;129(2):129-35.
26. Zangwill LM, Bowd C, Berry CC, Williams J, Blumenthal EZ, Sánchez-Galeana CA, Vasile C, Weinreb RN.
Discriminating between normal and glaucomatous
eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx
Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph. Arch Ophthalmol. 2001 Jul;119(7):985-93.
27.��
Moreno-Montañés J, Antón A, García N, Olmo N, Morilla A, Fallon M. Comparison of retinal nerve fiber
layer thickness values using Stratus Optical Coherence Tomography and Heidelberg Retina Tomograph-III. J Glaucoma. 2009 Sep;18(7):528-34.
28. Leung CK, Ye C, Weinreb RN, Cheung CY, Qiu Q,
Liu S, Xu G, Lam DS. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography a study on diagnostic agreement with Heidelberg Retinal Tomograph. Ophthalmology. 2010
Feb;117(2):267-74. Epub 2009 Dec 6.
29. Bowd C, Weinreb RN, Williams JM, Zangwill LM. The
retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2000
Jan;118(1):22-6
30. Zeimer R, Asrani S, Zou S, Quigley H, Jampel
H..Quantitative detection of glaucomatous damage at
the posterior pole by retinal thickness mapping. A
pilot study. Ophthalmology. 1998 Feb;105(2):224-31
31. Greenfield DS, Bagga H, Knighton RW. Macular thickness changes in glaucomatous optic neuropathy detected using optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol. 2003 Jan;121(1):41-6.
32. Niles PI, Greenfield DS, Sehi M et al. Detection of
progressive macular thickness loss using optical coherence tomography in glaucoma suspect and glaucomatous eyes. Eye (Lond). 2012 Jul;26(7):983-91.
33. Leung CK, Chan WM, Yung WH, Ng AC, Woo J, Tsang
MK, Tse RK. Comparison of macular and peripapil-
lary measurements for the detection of glaucoma: an
optical coherence tomography study. Ophthalmology. 2005 Mar;112(3):391-400.
34. Tan O, Chopra V, Lu AT, Schuman JS, Ishikawa H,
Wollstein G, Varma R, Huang D. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-domain
optical coherence tomography. Ophthalmology. 2009
Dec;116(12):2305-14.e1-2. Epub 2009 Sep 10.
35.��
Rolle T, Briamonte C, Curto D, Grignolo FM. Gan��
glion cell complex and retinal nerve fiber layer
measured by fourier-domain optical coherence tomography for early detection of structural damage
in patients with preperimetric glaucoma. Clin Ophthalmol. 2011;5:961-9
36. Moreno PA, Konno B, Lima VC, Castro DP, Castro
LC, Leite MT, Pacheco MA, Lee JM, Prata TS Spectraldomain optical coherence tomography for early glaucoma assessment: analysis of macular ganglion cell
complex versus peripapillary retinal nerve fiber layer.
Can J Ophthalmol. 2011 Dec;46(6):543-7
37. Brusini P, Johnson CA. Staging functional damage in
glaucoma: review of different classification methods.
Surv Ophthalmol. 2007 Mar-Apr;52(2):156-79.
38. Garas A, Vargha P, Holló G. Reproducibility of retinal nerve fiber layer and macular thickness measurement with the RTVue-100 optical coherence tomograph. Ophthalmology. 2010 Apr;117(4):738-46. doi:
10.1016/j.ophtha.2009.08.039. Epub 2010 Jan 15.
39. Carpineto P, Ciancaglini M, Zuppardi E, Falconio G,
Doronzo E, Mastropasqua L. Reliability of nerve fiber
layer thickness measurements using optical coherence tomography in normal and glaucomatous eyes.
Ophthalmology. 2003 Jan;110(1):190-5.
40. Guedes V, Schuman JS, Hertzmark E, Wollstein
G, Correnti A, Mancini R, Lederer D, Voskanian S,
Velazquez L, Pakter HM, Pedut-Kloizman T, Fujimoto
JG, Mattox C. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness
in normal and glaucomatous human eyes. Ophthalmology. 2003 Jan;110(1):177-89.
41. Bowd C, Weinreb RN, Williams JM, Zangwill LM. The
retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 2000
Jan;118(1):22-6.
42. Sugimoto M, Ito K, Goto R, Uji Y. Symmetry analysis
for detecting early glaucomatous changes in ocular
hypertension using optical coherence tomography.
Jpn J Ophthalmol. 2004 May-Jun;48(3):281-6.
43. Kim NR, Lee ES, Seong GJ, Kim JH, An HG, Kim CY.
Structure-function relationship and diagnostic value
of macular ganglion cell complex measurement using
Fourier-domain OCT in glaucoma. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2010 Sep;51(9):4646-51.
21
Valutazione della concordanza
tra la Moorfield Regression Analysis (MRA),
il Glaucoma Probability Score (GPS)
dell’HRT III e l’ONH glaucoma analysis dell’ OCT i-Vue
M. G. MUTOLO 1, A. PERDICCHI 1, M. IESTER 2, D. IACOVELLO 1, A. CUTINI 1
M. BALESTRIERI 1, L. SCUDERI 1, M. T. CONTESTABILE 1, S. M. RECUPERO 1
OBIETTIVO
Valutazione della concordanza tra la Moorfield Regression Analysis (MRA), il Glaucoma Probability Score (GPS) dell’ HRT III e
i valori dello spessore delle fibre nervose parapapillari forniti dall’OCT i-Vue in pazienti
affetti da ipertono oculare e/o glaucoma.
MATERIALI E METODI
39 pazienti (72 occhi) affetti da ipertono
oculare e/o glaucoma cronico ad angolo
aperto (POAG) allo stadio iniziale sono stati
sottoposti a perimetria acromatica Octopus
G1X, strategia dinamica per un totale 54 occhi con campo visivo (CV) normale e 18
con danni campimetrici iniziali.
Tutti i pazienti hanno eseguito HRT III
(MRA e GPS) ed OCT i-Vue per lo studio dello strato delle fibre nervose retiniche parapapillari (ONH protocol) ed è stato calcolato il
grado di concordanza di normalità ed anormalità tra le diverse metodiche utilizzando il
coefficiente Kappa di Cohen. La concordanza è stata calcolata in relazione all’entità del
danno campimetrico considerando ciascun
quadrante del nervo ottico singolarmente.
RISULTATI
Su tutti gli occhi analizzati, sia con campo
visivo normale che alterato, la statistica κ ha
22
1Dipartimento di Oftalmologia
II Facoltà di Medicina e Psicologia
Università degli Studi “Sapienza”, Roma
2Dipartimento di Clinica Oculistica
Ospedale S.Andrea
Università degli Studi di Genova, Genova
mostrato una buona correlazione nell’analisi globale (κ 0.5113) tra GPS e MRA. Questa risultava più significativa nei quadranti
infero-temporale (κ 0.6186), infero-nasale
(κ 0.5273) e supero-nasale (κ 0.5192).
Il confronto tra I-Vue ed MRA ha evidenziato una buona correlazione nei quadranti supero-nasale (κ 0.6565) e nasale (κ
0.6277) seguita dai settori supero-temporale
(κ 0.6025) ed infero-temporale (κ 0.5859).
Infine il confronto tra i risultati ottenuti con
OCT i-Vue e GPS ha evidenziato una debole significatività, presente solo nel quadrante supero-temporale (k 0.404).
Negli occhi con CV normale una buona
concordanza tra GPS e MRA era presente
nei quadranti infero temporale (κ 0.5161),
infero nasale (κ 0.5039) e supero nasale (κ
0.5085), tra I- Vue ed MRA nel quadrante
supero-nasale (κ 0.8452) seguito dal nasale (κ 0.8433) mentre tra OCT i-Vue e GPS,
la statistica κ non ha evidenziato un coefficiente di correlazione significativo in nessuno dei settori considerati.
Marzo 2013
Valutazione della concordanza tra la Moorfield Regression Analysis (MRA)
Negli occhi con CV alterato era presente
un coefficiente globale di correlazione tra
GPS e MRA elevato (κ 0.7826), significativo
in tutti i quadranti considerati (IT κ 0.7925,
ST κ 0.56, IN κ 0.5263, SN κ 0.4762).
Il confronto tra I-Vue ed MRA ha mostrato una moderata significatività solo nei quadranti infero-temporale(κ 0.5454) e superotemporale (κ 0.6071) mentre tra OCT i-Vue
e GPS la statistica κ ha evidenziato una
correlazione significativa solo nel quadrante infero-temporale (κ 0.5556).
CONCLUSIONE
L’analisi globale dei risultati ottenuti conferma che l’MRA si dimostra una metodica
d’analisi efficace. Infatti in questo studio,
dove la linea di contorno era tracciata da
MUTOLO
un esperto della metodica, l’MRA si correlava in maniera significativa con il GPS nella
quasi totalità dei quadranti analizzati ed in
misura comunque soddisfacente anche con
l’OCT I–Vue.
Le metodiche automatiche di analisi della
papilla mediante GPS e delle fibre peripapillari con l’ONH protocol dell’ OCT I-Vue risultano, invece, poco correlate tra loro. Tale
debolezza riguarda prevalentemente gli occhi con campo visivo normale, dove l’identificazione di un danno anatomico iniziale
assume importanza clinica maggiore. È possibile che tale discordanza sia da associarsi
al numero limitato di occhi considerati ma
che comunque la loro utilità sia dimostrata
dalla presenza di una concordanza significativa quando rapportate singolarmente
alle metodiche manuali o semiautomatiche
(MRA) di valutazione del nervo ottico.
23
Ruolo del Bimatoprost 0.01% nella pratica clinica
L. TANGA 1, G. MANNI 1, 2, F. ODDONE 1, P. PASCULLI 2
M. FERRAZZA 1, F. BERARDO 1, M. CENTOFANTI 1, 2.
Gruppo di lavoro: L. VARANO 3, G. BRICOLA 4 F. DE FEO 5, L. GUALDI 6, G. MANDELLI 7
M. MARINO 8, D. MONREALE 9, N. SANTORO 10, F. TENERELLI 11, P. VICO 12
OBIETTIVO
Valutare l’efficacia del Bimatoprost 0.01%
(somministrato una volta al giorno, alla
sera) e il grado di iperemia congiuntivale
dopo tre mesi di trattamento in pazienti con
glaucoma o ipertensione oculare.
MATERIALI E METODI
Questo studio, retrospettivo multicentrico, è stato creato dal gruppo italiano AURORA.
Infatti, fin dall’immissione in commercio
del Bimatoprost 0.01% abbiamo usato una
scala fotografica (scala di classificazione
CORNEA AND CONTACT LENS RESEARCH
UNIT - CCLRU) e la misurazione della pressione intraoculare (IOP), al fine di uniformare le nostre osservazioni riguardanti tale
farmaco.
Alla fine abbiamo deciso di raccogliere e
analizzare i nostri dati.
Sono stati raccolti i dati relativi a tre visite: giorno di inizio terapia con bimatoprost
0.01%, visita ad 1 mese ed a 3 mesi (± 10
giorni) di trattamento.
Da ogni visita abbiamo raccolto i dati
relativi a: farmaci ipotensivi oculari in uso,
valori di IOP misurati con tonometro ad applanazione di Goldmann(GAT) e grading
dell’’iperemia attraverso la scala fotografica
(CCLRU).
24
1IRCCS-Fondazione GB Bietti, Roma,
Università di Roma Tor Vergata, Roma
3Ospedale di Catanzaro, Catanzaro
4Oculistica ASL 3, Genova
5Ospedale di Alassio, Alassio
6Studio Oculistico Gualdi, Roma
7Clinica Città Studi-centro, Milano
8Casa di cura Città di Roma, Roma
9Ospedale Universitario, Palermo
10AOUC Careggi, Careggi
11Ospedale di Venere – Carbonara, Bari
12IRCSS Humanitas, Milano
2DSCMT
Sono stati inclusi i dati di pazienti con
glaucoma o ipertensione oculare trattati
con Bimatoprost 0.01% in monoterapia per
almeno 3 mesi.
Sono stati esclusi i dati provenienti da pazienti di età inferiore ai 18 anni e con una
carenza di dati tale da impedire la raccolta
secondo protocollo.
Analisi statistica
L’analisi descrittiva è stata riassunta come
media e deviazione standard per le variabili continue e come frequenze per le variabili categoriche. Le differenze di pressione
intraoculare dal basale sono state espresse
Marzo 2013
Tanga
Figura 1.—Riduzione della IOP a tre mesi (%) confrontata con la IOP basale divisa per trattamento iniziale.
Figura 2.—Grading dell’iperemia in percentuale.
come variazioni assolute (IC±95%) e come
variazioni relative (%).
L’analisi della varianza per misure ripetute è stata utilizzata per testare le differenze
della IOP in tutte le visite di controllo.
RISULTATI
Sono stati inclusi nello studio 218 occhi
(un occhio per ognuno dei 218 pazienti).
L’età media era 68,2 ± 10,2 (range 41-
25
Tanga
Figura 3.—Percentuali dell’andamento dell’iperemia dopo 3 mesi di trattamento con Bimatoprost 0.01%.
93). I pazienti affetti da glaucoma erano
il 74%. La IOP media alla visita basale era
18,83±3.39.
La riduzione della IOP è risultata statisticamente significativa sia dopo un mese
che dopo 3 mesi di trattamento con Bimatoprost 0.01%.
La pressione intraoculare media dopo
un mese di trattamento era 15,63 ± 2,57 (p
<0,0001). La pressione intraoculare media
dopo tre mesi di trattamento era 15,12 ±
2.17 (p <0,0001).
Dividendo i pazienti sulla base del
trattamento iniziale (alla visita basale)
si sono evidenziate alcune differenze in
termini di percentuale di riduzione della
pressione intraoculare. La riduzione maggiore di IOP è stata osservata in pazienti
26
naive (-36, 55% dalla IOP basale). La riduzione inferiore della IOP è stata osservata invece nei pazienti trattati con travoprost. (-6, 64% da IOP con travoprost)
(Figura 1).
Valutando il grading dell’iperemia congiuntivale mediante l’uso della CCLRU è
stata riscontrata dopo 3 mesi di trattamento
assenza di iperemia nel 47% dei casi, iperemia lieve nel 42% dei casi, iperemia moderata nel 11% dei casi e nessuna caso di
iperemia severa (Figura 2).
Nel 81% dei pazienti non vi è stato alcun
aumento dell’iperemia (56% nessun cambiamento; 25% riduzione dell’iperemia).
Nel 19% dei pazienti si è verificato invece un aumento dell’iperemia (grado lievemoderato) (Figura 3).
Marzo 2013
Ocular Surface Disease e glaucoma:
come valutare l’impatto sulla qualità della vita
G. C. M. ROSSI, S. LANTERI, S. LOMBARDO, M. RAIMONDI, G. MILANO, G. M. PASINETTI
SCOPO
Registrare segni e sintomi di ocular surface disease (OSD) in pazienti trattati con
ipotonizzanti oculari; valutare la correlazione tra segni e sintomi; identificare come
fare diagnosi di OSD e come seguire l’andamento dell’OSD ed il suo impatto sulla
qualità di vita del paziente.
METODI
Studio prospettico, osservazionele. Si
sono arruolati pazienti con glaucoma ad angolo aperto ed ipertoni oculari consecutivi
in terapia topica: i pazienti con codizioni
sistemiche od oculari che potessero interferire con lo stato della superficie oculare
sono stati esclusi. I pazienti arruolati sono
stati sottoposti a visita oculistica completa
comprensiva di valutazione del film lacrimale (tear film break up time (TF-BUT) e
del fluorescein corneal staining (keratitis
punctatae). Tutti hanno completato la versione italiana del NEI-VFQ 25 a del Glaucoma Symptom Scale (GSS).
RISULTATI
233 pazienti hanno aderito allo studio. La
cheratite punctata era presente in 70 (30%)
Clinica Oculistica
Università degli Studi di Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
occhi; TF-BUT era alterato in 67 (28.8%)
pazienti: 97 pazienti (42.1%) presentavano
OSD. I valori alterati erano genere-indipendente, la cheratite punctata era statisticamente correlata all’età (p=0.01) ed al numero di instillazioni al giorno (p=0.0007).
Il TF-BUT era correlato al valore di IOP
(p<0.0001). La scala ocular pain (OP) del
NEI era statisticamente correlata al TF-BUT
(p=0.017); il GSS era correlato sia al TF-BUT
che alla punctatae keratitis (p<0.00001).
CONCLUSIONI
Molti pazienti presentano un’alterazione della superficie oculare ed una ocular
surface disease correlata alla terapia e questo influenza la qualità di vita dei pazienti.
L’impiego di combinazioni fisse per ridurre
l’esposizione della superficie oculare ai farmaci e l’impiego di formulazioni senza BAK
andrebbero incoraggiate per ridurre e contenere la comparsa o il peggioramento di
questa patologia secondaria nei pazienti affetti da glaucoma. Il GSS ha dimostrato una
buona correlazione con I segni e dovrebbe
esser utilizzato di routine per valutare l’impatto dell’OSD sulla qualità di vita.
27
Valutazione della variazione degli indici
perimetrici nel follow-up di pazienti glaucomatosi
sottoposti a terapia orale con l’associazione
di forskolin, rutina e vitamine B1 e B2
I. GIUFFRÈ
FINALITÁ DELLO STUDIO
Confrontare gli indici perimetrici, rilevati in almeno tre campi visivi successivi in
pazienti esperti in campimetria, eseguiti ad
almeno 6 mesi di distanza, dopo somministrazione orale di un’associazione di forskolin, rutina e vitamine B1 e B2, mediante uno
studio monocentrico, prospettico, in aperto,
con modalità caso-controllo.
PAZIENTI E METODI
Sono stati arruolati 20 pazienti (10M, 10F),
di età media pari a 55.45 anni, range 40-67
anni, affetti da glaucoma ad angolo aperto
di nuova diagnosi a cui è stato somministrata oralmente, una volta al di, una associazione di forskolin, rutina e vitamine B1 e
B2. È stato reclutato un gruppo di controllo
di eguale numero e con la medesima diagnosi, matchato dal punto di vista dell’età
e dei valori pachimetrici. I pazienti di entrambi i gruppi sono stati sottoposti, dopo
la visita di arruolamento, ad esami campimetrici mediante FDT 30-2 ed a controlli
tonometrici ed oftalmologici per almeno 18
mesi dall’arruolamento. L’elaborazione statistica è stata effettuata mediante statistiche
descrittive, analisi della varianza (ANOVA) e
test di Wilcoxon.
28
Istituto di Oftalmologia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università Cattolica del S. Cuore di Roma, Roma
RISULTATI
I due gruppi sono risultati omogenei dal
punto di vista dell’età (p=0.548) e dei valori pachimetrici (p=0.117). Già al controllo
a 6 mesi si sono rilevate delle differenze
statisticamente significative negli indici perimetrici tra i due gruppi (p<0.05) con il
test di Wilcoxon, indipendentemente dal
controllo tonometrico e dalla terapia ipotonizzante seguita, che era stata mantenuta
invariata.
CONCLUSIONI
Se confermati da RCT piu’ estesi e con
un follow-up maggiore, questi dati rappresentano una prima evidenza di un possibile
effetto neuroprotettivo, PIO-indipendente,
della associazione forskolin, rutina e vitamine B1 e B2 in somministrazione orale,
in pieno accordo con i dati sperimentali di
Osborne e collaboratori.
Marzo 2013
KRONEK in pazienti con glaucoma
primario ad angolo aperto (POAG)
in massima terapia medica tollerata (MTMT)
M. IESTER
INTRODUZIONE
Gruppo di Studio KRONEK, Bari
Il controllo della pressione intraoculare (IOP) è ancora oggi l’unico approccio
terapeutico disponibile per il trattamento
del glaucoma primario ad angolo aperto
(POAG). Tuttavia, alcuni pazienti non rispondono in modo adeguato alle terapie ipotonizzanti, e nonostante molteplici combinazioni di farmaci non riescono a raggiungere
il loro obiettivo pressorio (Target Pressure).
Il Forskolin è un composto naturale che
ha già dimostrato l’efficacia in termini di riduzione della pressione intraoculare dopo
applicazione topica.
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio era valutare gli effetti sulla pressione intraoculare di
un integratore alimentare contenente Forskolin e Rutina quando somministrato a
pazienti con POAG in terapia medica massima tollerata (MTMT) ed inseriti in una
lista d’attesa per un intervento chirurgico
atto a diminuire ulteriormente la IOP.
METODI
Studio controllato in aperto. 97 pazienti
(52 nel gruppo di trattamento e 45 nel gruppo di controllo) sono stati arruolati in 8 di-
versi centri di glaucoma in Italia. Tutti i pazienti erano sotto MTMT e con valori di IOP
sopra il loro obiettivo pressorio. Durante i 30
giorni prima dell’intervento chirurgico, ai pazienti trattati sono state prescritte 2 compresse al giorno (mattina e sera) di un integratore alimentare contenente Forskolin e Rutina,
in aggiunta alla loro solita terapia farmacologica. I loro valori di IOP sono stati misurati a 3 punti di tempo durante il giorno, al
momento dell’arruolamento (t0) e una volta
a settimana (T1, T2,T3) fino al giorno dell’intervento chirurgico. I pazienti del gruppo di
controllo hanno continuato solo con la loro
abituale terapia ipotonizzante topica.
RISULTATI
Tutti i pazienti del gruppo trattato con
l’associazione Forskolin e Rutina, indipendentemente dal tipo di terapia farmacologica che stavano assumendo, hanno mostrato una ulteriore diminuzione del 10% (P
<0,01) della loro IOP, partendo dalla prima
settimana dopo l’assunzione dell’integratore orale. Questa riduzione della IOP si è
mantenuta fino all’ultima valutazione prima
dell’intervento chirurgico. Tale riduzione
della pressione intraoculare è risultata più
29
Vetrugno
KRONEK in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)
evidente (15% del valore basale, p <0,01)
nei soggetti con pressione più elevata (IOP
‡ 21mmHg) rispetto a quelli con valori di
IOP bassi (IOP <21) (9%, p <0,01). Al contrario, nel gruppo di controllo i valori IOP
sono rimasti stabili dall’inizio alla fine del
periodo di osservazione, indipendentemente dai loro valori basali.
30
CONCLUSIONI
Forskolin e Rutina somministrati come
trattamento orale possono contribuire ad
un miglior controllo e ad una ulteriore lieve
riduzione della pressione intraoculare nei
pazienti con scarsa risposta alla combinazione di più farmaci per via topica.
Marzo 2013
Correlazione tra l’uso di analoghi delle prostaglandine
e lo sviluppo di edema maculare cistoide
dopo intervento di cataratta
M. FIGUS 1, C. POSARELLI 1, S. LAZZERI 1 for the MEPPA STUDY GROUP 2
SCOPO
1Oftalmologia,
Determinare il rischio di sviluppo di edema maculare dopo chirurgia della cataratta
non complicata in pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto trattati con
analoghi delle prostaglandine.
MATERIALI E METODI
In questo studio di coorte prospettico è
stato misurato lo spessore foveale con tomografia a coerenza ottica prima e dopo
intervento di facoemulsificazione di 62 pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto in terapia con analoghi delle
prostaglandine, verso 61 controlli sani. Lo
spessore foveale è stato misurato alla visita
basale, e rispettivamente 1 settimana, 1 mese
e 3 mesi dopo l’intervento. L’analisi dei dati
è stata effettuata con il software GraphPad
Prism Package. La differenza dello spessore
foveale tra i due gruppi alla visita basale è
stata calcolata con il t-test per campioni non
appaiati, mentre il t-test per campioni appaiati è stato utilizzato per l’analisi dei dati
nello stesso gruppo durante il follow-up. Il
P-value è stato fissato a 0.05. Il campione è
stato calcolato in modo da individuare cambiamenti nello spessore foveale dal periodo
pre al periodo post-operatorio. È stato supposto un cambiamento di 20 micron (10%
Dipartimento di Chirurgia,
Università degli Studi di Pisa, Pisa
2P. Frezzotti (Università di Siena)
M. Iester (Università di Genova)
P. Fogagnolo (IRCCS Fondazione Bietti, Milano)
F. Oddone (IRCCS Fondazione Bietti, Roma)
L. Martini, M.Nardi (Università di Pisa)
circa dello spessore foveale normale) quale
indicatore di edema maculare subclinico.
RISULTATI
Alla visita basale lo spessore foveale medio
era di 198.76 ± 5.38 mm nel gruppo di controlli sani e rispettivamente di 193.91±7.99
mm nel gruppo di pazienti in terapia con
analoghi delle prostaglandine (P=0.62). Lo
spessore foveale nel gruppo di controllo era pari a 197.05±5.74 mm (P=0.57),
204.05±5.60 mm (P=0.21) e 201.19±5.35
mm (P=0.43) rispettivamente 1 settimana,
1 mese e 3 mesi dopo l’intervento di cataratta. Nel gruppo in terapia con analoghi
delle prostaglandine lo spessore foveale
misurato era rispettivamente di 191.91±5.64
mm (P=0.71), 198.64±7.64 mm (P=0.43) e
218.36±21.13 mm (P=0.22) rispettivamente
1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo l’intervento di cataratta. Due pazienti (3,22%) nel
gruppo in terapia con analoghi delle prosta-
31
Figus
Correlazione tra l’uso di analoghi delle prostaglandine
glandine hanno sviluppato edema maculare
al 3 mese del follow-up (spessore foveale =
386 e 606 mm, rispettivamente).
Nessuno tra i controlli ha sviluppato edema maculare clinicamente significativo.
CONCLUSIONI
In questo studio condotto con un followup di 3 mesi, in entrambi i gruppi non è
32
stato osservato un incremento significativo
dello spessore foveale dopo chirurgia della cataratta. Nel 3% dei casi del gruppo in
terapia con analoghi delle prostaglandine è
stato osservato un edema maculare clinicamente significativo. Nonostante il ruolo eziopatogenetico delle prostaglandine quando
la barriera emato-acqueo è interrotta, non
sembra che la terapia con analoghi delle
prostaglandine aumenti il rischio di edema
maculare dopo chirurgia della cataratta.
Marzo 2013
Variazioni nel numero delle cellule endotelio corneale
dopo Faco-ExPress vs terapia con combinazione fissa
R. ALTAFINI, S. MORSELLI
SCOPO
Valutare la perdita di cellule endoteliali
dopo facoemulsificazione con impianto di ExPress in un occhio e terapia medica topica con
associazione fissa nell’occhio controlaterale.
cellule endoteliali tra i due truppi abbiamo
utlizzato l’analisi della varianza (ANOVA).
MATERIALI E METODI
Venti occhi di dieci pazienti affetti da cataratta e glaucoma ad angolo aperto e trattati con latanoprost 0.005% e timololo 0.5%
in associazione fissa sono stati sottoposti in
un occhio a facoemulficazione con impianto
IOL e impianto di ExPress (gruppo1) e a sola
terapia farmacologica con latanoprost 0.005%
e timololo 0.5% in associazione fissa nell’occhio controlaterale (gruppo 2). Non vi erano
differenze significative tra i due gruppi per
età, sesso, profondità della camera anteriore e lunghezza assile. Abbiamo eseguito una
microscopia endoteliale non a contatto (Tomey 3000 tm) in tutti gli occhi dopo 1,3 e 6
mesi dopo la chirurgia. Abbiamo misurato nei
due gruppi densita delle cellule endoteliali
(CCD), coefficente di variazione del diametro (CV) e percentuale delle cellule esagonali
(HEX) prima e dopo la chirurgia nel gruppo
1 e prima e durante il trattamento medico
nel gruppo 2. Per valutare la differenza nelle
Financial disclosure. — Gli autori non hanno alcun interesse commerciale nei materiali e nei metodi menzionati
Struttura Semplice Dipartimentale
“Gestione della Patologia Glaucomatosa”
Centro di Riferimento Regionale
per l’Otticopatia Glaucomatosa
Ospedale S. Bassiano, Bassano del Grappa (VI)
RISULTATI
La media della densità delle cellule endoteliali (ECD) era di 2144 cells/mm2±267 (SD)
nel gruppo 1 e di 2203±269 cells/mm2 nel
gruppo 2 (P=.431). Dopo l’intervento la percentuale di perdita endoteliale era di 8.8%
a 1 mese, 10.5% a 3 mesi e 12,6 % a 6 mesi
nel gruppo 1 e 0,1% a 1 mese, 0,2% a 3 mesi
e 0,25 % a 6 mesi nel gruppo 2. I cambiamenti nella densità delle cellule endoteliali
era statisticamente significativa comparata
con quella al baseline e quella dell’occhio
controlare a tutti i mesi dello studio (P<.05).
Nell’area superiore, sede di impianto dell’ExPress, evidenzia la maggiore percentuale di
perdita di densità delle cellule endoteliali
(18,5%) rispetto alla porzione central della
cornea. La percentuale delle cellule endoteliale e il coefficente di variazione non evidenzia differenze statisticamente significative tra i due gruppi nel pre e post operatorio.
33
ALTAFINI
Variazioni nel numero delle cellule endotelio corneale
CONCLUSIONI
Il nostro studio evidenzia una perdita significativa delle cellule endoteliali nel gruppo 1 mentre nel gruppo 2 non si eviden-
34
ziano alterazioni significative dopo sei mesi
di terapia. Questi risultati suggeriscono che
la perdita delle cellule endoteliali è strettamente collegata al trauma chirurgico e non
alla terapia medica antiglaucomatosa.
Marzo 2013
Efficacia e sicurezza
della “safe trabeculectomy” a 6 anni
S. MIGLIOR, C. RIU, F. MAZZOLANI, E. FUMAGALLI, F. BERTUZZI
Clinica Oculistica del Policlinico di Monza
Università Milano Bicocca, Milano
La “safe trabeculectomy”, introdotta una
decina d’anni fa rappresenta la piu’ avanzata espressione della trabeculectomia oggi.
In questo studio riportiamo i risultati a breve e lungo termine di una coorte di tutti
i pazienti operati presso la nostra struttura
dal 2006 ad oggi.
MATERIALI E METODI
77 pazienti (età media 66.4, DS 14.8) , per
un totale di 93 occhi affetti da varie forme
di glaucoma ad angolo aperto o ad angolo
chiuso, operati dal gennaio 2006 al luglio
2012 sono stati inclusi nello studio. Tutti gli occhi sono stati sottoposti alla stesso
intervento che prevede l’uso di mitomicina
(0.3 mg x 3 min), sclerectomia con punch,
iridectomia, chiusura del flap sclerale con
6 punti in nylon 10.0 e sutura congiuntivo corneale con 3 punti in nylon 10.0.
Tutti i pazienti sono stati seguiti secondo
lo stesso schema (2/settimana per le prime 3 settimane), a 1 mese, 2 mesi, ed ogni
4 mesi. Nel primo mese dopo l’intervento
si ricorreva alla suturolisi laser ed all’iniezione sotto-congiuntivale di 5-Fu al bisogno. In caso di necessità durante il follow up si eseguiva “needling” della bozza
con iniezione sotto-congiuntivale di 5Fu.
Sono stati raccolti dati sulla IOP, acuità visiva e complicanze post-operatorie.
RISULTATI
All’intervento, 56 occhi (60.2%) erano
pseudofachici, 33 (35.5%) fachici e 4 (4.3%)
afachici. La IOP al baseline, nei tre mesi
precedenti l’intervento variava tra 12 e 60
mmHg (in terapia) per un valore medio di
25.6 (DS 9.5) mmHg. L’acuità visiva media
pre-operatoria era di 0.59. Il follow-up è
stato tra 4 mesi e 6 anni, per una media di
36 mesi. La IOP media ad 1 mese era 10.4,
a 3 mesi 10.9, a 6 mesi 11, ad 1 anno 11.5,
a 2 anni 11.9, a 3 anni 12.5, a 4 anni 13.3
mmHg. A 4 anni, il successo assoluto di
“IOP < 18” era 81.9%, “IOP < 15” era 78.9%,
“IOP < 12” era 62.4%. Il successo qualificato
era rispettivamente 85%, 83.4% e 65.9%. Suturolisi è stata eseguita in 82 occhi (88.2%),
needling in 25 occhi (27.2%). L’acuità visiva
media a 1, 3 e 6 mesi è rimasta 0.59. Nessun
intervento è stato gravato da complicanze
intra-operatorie maggiori. Nel 1° mese 4
casi di transitorio ipotono (4.2%), 2 casi di
ipotono con maculopatia (2.1%), 1 distacco
di coroide (1.1%), 1 ipoema (1.1%). Catarat-
35
Miglior
Efficacia e sicurezza della “safe trabeculectomy” a 6 anni
ta è stata successivamente operata in 11 casi
(33% dei fachici).
CONCLUSIONI
In questa coorte di 93 occhi consecutivi,
operati con Safe Trabeculectomy, l’efficacia
sulla pressione oculare è stata clinicamente
significativa per tutto il follow up e la sicurezza nel primo mese dopo l’intervento
36
si è dimostrata estremamente elevata, paragonabile a quella ottenibile con procedure non perforanti o mini-invasive. La “safe
trabeculectomy”, con una particolare attenzione operatoria ed una dedicata gestione
post-operatoria permette di modulare in
modo efficace, sicuro e clinicamente significativo il controllo della pressione dell’occhio permettendo di ottenere e mantenere
valori di IOP particolarmente bassi con un
profilo di sicurezza estremamente elevato.
Marzo 2013
Fattori prognostici per l’efficacia a lungo termine
della sclerectomia profonda con T-Flux NV o SKGel
B. GIAMBENE, F. GALASSI
Clinica Oculistica
Università degli Studi di Firenze, Firenze
Individuare i fattori determinanti l’efficacia a 5 anni della sclerectomia profonda
nel glaucoma primario ad angolo aperto
(POAG) e pseudoesfoliativo (XFG).
MATERIALI E METODI
Sono stati inclusi 147 pazienti (occhi)
con glaucoma non controllato con terapia
medica (100 POAG, 47 XFG) sottoposti
a sclerectomia profonda con impianto di
T-Flux NV (n=50) o SKGel (n=97). Il parametro di efficacia è stato considerato la
tensione oculare (IOP) finale. Sono stati
valutati i seguenti possibili fattori prognostici: età, genere, tipo e durata del glaucoma, IOP preoperatoria, indici perimetrici
Humphrey (mean deviation - MD e pattern
standard deviation - PSD), anni cumulativi di terapia topica (numero di farmaci x
durata del trattamento per ogni farmaco),
tipo di impianto, esecuzione di goniopuntura YAG laser.
RISULTATI
La IOP finale è risultata inferiore negli
occhi con XFG rispetto a quelli con POAG
(11.96±0.24 vs 12.92±0.21 mmHg, p=0.0006)
ed in quelli trattati con T-Flux NV invece
che con SKGel (11.98±0.27 vs 12.94±0.20
mmHg, p=0.006). È stata trovata una correlazione inversa altamente significativa tra
la IOP finale ed il numero di anni di terapia topica (r=0.325, p<0.001) e la durata del
glaucoma (r=0.306, p<0.001).
CONCLUSIONI
I fattori che in questo lavoro sono risultati associati ad una maggiore efficacia della
sclerectomia profonda in termini di riduzione della IOP a 5 anni sono: minore durata
del glaucoma, minore numero di anni di terapia topica, diagnosi di XFG e impianto di
T-Flux NV.
37
Trabeculectomia e sclerectomia profonda:
considerazioni sulle cause di insuccesso
L. BAUCHIERO, E. TEMPO, C. ZAMPAGLIONE, U. MIGNONE, L. BELLI
S.C. Oculistica, Ospedale Civile di Ivrea (TO)
Gli Autori intendono presentare, partendo dai propri risultati degli ultimi 7 anni, alcune considerazioni sulle cause di insuccesso delle due tecniche principali di chirurgia
filtrante eseguite presso l’Ospedale di Ivrea.
MATERIALI E METODI
Sono stati considerati 100 primi interventi chirurgici per glaucoma eseguiti presso
la S.C. Oculistica dell’Ospedale di Ivrea dal
2006 al 2012: 52 trabeculectomie (43 con
mitomicina) e 48 sclerectomie profonde (15
con impianto).
Per ciascun gruppo di intervento sono
stati considerati i risultati sia complessivamente sia suddivisi per patologia trattata:
in un sottogruppo il glaucoma primario ad
angolo aperto scompensato e in un altro
i glaucomi secondari (neovascolare, posttraumatico, post-chirurgico…).
L’età media dei pazienti (60 M, 40 F, tutti
di razza caucasica) era di 65,5 anni al momento dell’intervento.
I dati tonometrici sono stati rilevati nel
pre-operatorio e ad 1 settimana, 1 mese, 6
mesi ed 1 anno dall’intervento. La pressione intraoculare è stata sempre misurata di
mattina con il tonometro ad applanazione
di Goldmann.
Il risultato pressorio post-operatorio è
38
stato utilizzato come criterio per la classificazione dei successi e degli insuccessi
chirurgici (cut-off tonometrico a 21 mmHg
G, sia senza terapia sia con mono- o multiterapia topica).
È stata anche considerata la necessità nel
periodo di follow-up di eseguire il massaggio bulbare, il needling (con o senza antimetaboliti), la revisione chirurgica della
bozza filtrante o la goniopuntura YAG laser.
RISULTATI E DISCUSSIONE
I dati ottenuti (i risultati pressori e la percentuale di successo ed insuccesso nei vari
gruppi di pazienti, suddivisi per patologia
trattata e tipo di intervento eseguito) vengono discussi in sede congressuale.
I casi ad alto rischio di insuccesso sono
rappresentati da: glaucoma neovascolare,
infiammatorio e giovanile; precedenti chirurgici sul bulbo (con incisione congiuntivale) e reinterventi; insuccesso della chirurgia
filtrante nell’occhio adelfo; terapia medica
topica di lunga data (per predisposizione
alla formazione di bozza cistica).
Le complicanze (più frequenti nella trabeculectomia) legate all’ipertono sono rappre-
Marzo 2013
Trabeculectomia e sclerectomia profonda
sentate da: occlusione interna della sclerostomia; suture allo sportello sclerale troppo
strette; fibrosi sottocongiuntivale/episclerale;
bozza cistica; blocco pupillare. Quelle legate
all’ipotono: leakage congiuntivale; eccesso di
filtrazione con ipo/atalamia e contatto corneolenticolare; distacco di coroide; maculopatia.
CONCLUSIONI
Gli Autori ritengono che in sede congressuale, oltre a riportare i casi di successo, sia
Bauchiero
altrettanto utile presentare i casi di insuccesso terapeutico ed analizzarne le possibili
cause.
Poiché l’insuccesso nella chirurgia filtrante è dovuto principalmente alla fibrosi
congiuntivale o sottocongiuntivale, particolare attenzione dovrebbe essere rivolta:
nel pre-operatorio, all’accurata selezione
dei pazienti; in sede intra-operatoria, a
minimizzare il trauma chirurgico nella
zona di filtrazione e, nel periodo postoperatorio, ad un’efficace modulazione
della terapia.
39
Canaloplastica: follow up su 36 occhi operati
nel periodo dicembre 2008-dicembre 2012
S. A. GANDOLFI, N. UNGARO, F. GIACOSA, M. G. TARDINI, G. BACCHI
SCOPO DEL LAVORO
Descrivere i risultati di efficacia e sicurezza dell’intervento di canaloplastica
Divisione di Oftalmologia
Dipartimento Scienze BiomedicheBiotecnologiche e Traslazionali
Università di Parma e U.O.C. Oculistica
di Parma, Parma
METODI
Sono stati esaminate le cartelle di n =
36 occhi (36 pazienti) affetti da glaucoma
(ad angolo aperto, primario o secondario
a PEX-PDS) programmati , dal Dicembre
2008 al Dicembre 2012, per intervento di
canaloplastica presso la nostra Clinica. Gli
interventi di canaloplastica sono stati eseguiti con l’aiuto di micro catetere, fornito
di illuminazione interna, attraverso il quale
era possibile iniettare sostanza viscoelastica
durante il tragitto endocanalicolare. Sono
stati messi in tensione due/un fili/o di prolene 10.0 all’interno del canale di Schlemm.
Il tensionamento del nodo era aggiustato in
funzione della comparsa di micro pieghe
della membrana di Descemet, con modesto
scivomalento centripeto del prolene medesimo. Di ciascun paziente sono stati analizzati i seguenti dati: pressione intraoculare
(IOP), acuità visiva, perimetria computerizzata acromatica. Sono state ricostruite curve
di sopravvivenza in funzione dei seguenti
parametri: (a) introduzione di terapia medica/re-intervento chirurgico antiglaucomatoso, (b) peggioramento di due linee sul
tabellone ottotipico ETDRS, (c) peggiora-
40
mento del difetto perimetrico (giudizio soggettivo, osservatore singolo, N.U.).
RISULTATI
In 5 occhi l’intervento non è stato portato a termine (incompleto incannulamento
del canale di Schlemm = 3, macroperforazione trabecolo-descemetica = 1, decubito
del catetere in camera anteriore = 1). Un
occhio ha manifestato una immediata ipotonia post-operatoria, conseguenza del passaggio non voluto del micro catetere nel
tessuto circostante il canale di Schlemm ,
con conseguente disinserzione dello sperone sclerale a seguito del tensionamento del
filo di prolene. Evidenze di filtrazione esterna sono state riportate in n = 5 occhi. Non
si sono verificate complicanze gravi o tali
da dover ricorrere, nell’immediato, ad ulteriore chirurgie. 2 occhi hanno mostrato un
limitato sollevamento essudativo di coroide,
risoltosi entro 5-7 giorni. In 7 occhi è stato
riportato ipoema transitorio, con risoluzione spontanea.
Marzo 2013
Canaloplastica
Gandolfi
La prevalenza di occhi senza ulteriore terapia ipotonizzante (medica o chirurgica)
è risultata la seguente: 90% (a 6 mesi di
follow up, 30 occhi ancora in follow up),
73% (12 mesi, 30 occhi), 69% (18 mesi, 26
occhi), 50% (24 mesi, 24 occhi), 45% (30
mesi, 22 occhi), 42% (36 nesi, 19 occhi),
42% (42 mesi, 14 occhi), 40% (48 mesi, 5
occhi).
In 4 occhi è stato necessario procedere
ad un nuovo intervento chirurgico antiglaucomatoso (n=3 impianto drenante valvolare
retro equatoriale, n = 1 trabeculectomia).
5 occhi sono stati sottoposti ad intervento
non complicato di estrazione di cataratta
(facoemulsificazione coassiale, incisione 2.4
– 2.2 mm, accesso in cornea chiara).
È stata re-introdotta la terapia ipotonizzante in 17 occhi (n = 14 per IOP giudicata
fuori target, n = 3 casi per peggioramento
del difetto perimetrico). 3/17 occhi presentavano assenza di segni di indentazione del
filo di prolene sulla parete interna del canale di Schlemm, visibile a tecniche di imaging del segmento anteriore.
CONCLUSIONI
La canaloplastica si è, nel breve-medio
termine, dimostrata moderatamente efficace nel controllare occhi affetti da glaucoma
ad angolo aperto primario o secondario a
PEX-PDS.
41
La canaloplastica con GlaucoLight Fiber (DORC)
G. MARCHINI, P. CERUTI, M. TOSCANI, G. VIZZARI, F. BOSELLO
OBIETTIVO
Scopo dello studio è stato valutare l’efficacia e la sicurezza dell’intervento di canaloplastica eseguito con GlaucoLight Fiber
(DORC).
METODI
Sono stati considerati 20 occhi affetti da
glaucoma ad angolo aperto (20 pazienti, età
media di 64±16 anni), di cui 12 occhi sottoposti al solo intervento di canaloplastica e
8 sottoposti ad intervento di facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare
(IOL) combinato a canaloplastica per vie separate. I dati relativi a pressione intraoculare
(PIO), terapia antiglaucomatosa e complicanze sono stati raccolti nel postoperatorio
a 1 giorno, 1 settimana, 1 mese e 3 mesi e
confrontati con le condizioni preintervento.
RISULTATI
Il valore di PIO media preoperatoria è stato di 27,3±8,2 mmHg mentre i valori medi
post-operatori sono stati rispettivamente di
11,8±4,4 mmHg il giorno dopo l’intervento,
di 14,1±3,2 mmHg ad una settimana e di
16,8±4,4 mmHg ad un mese (p<0,01). Nei
42
Clinica Oculistica
e della Visione
Università degli Studi di Verona, Verona, Italia
14 occhi con follow-up a 3 mesi la PIO media è risultata di 16,0±2,7 mmHg, valore che
non si discosta in modo significativo dalla
PIO media degli stessi occhi ad un mese di
follow-up (17,6±4,8 mmHg; p>0,5). Rispetto
al numero medio di farmaci in uso nel periodo preoperatorio (3,2±0,9) si è ottenuta
una riduzione significativa già ad un mese
di follow-up (0,9±1,0) (p<0,01). Intraoperatoriamente si sono verificati 4 casi di filtrazione esterna e 1 caso di ipoema. Tra le
complicanze postoperatorie precoci si sono
riscontrati 1 caso di ipotono e 1 di ipoema, mentre a 3 mesi non si sono verificate
nuove complicanze. In tutti gli occhi è stato possibile eseguire una cateterizzazione
completa dello Schlemm a 360°.
CONCLUSIONI
Lo studio ha rivelato un’adeguata sicurezza ed efficacia dell’intervento di canaloplastica eseguito con GlaucoLight Fiber
(DORC).
Marzo 2013
Valutazione dell’efficacia ipotonizzante
del dispositivo endo-canalicolare Hydrus
nel trattamento chirurgico
del glaucoma ad angolo aperto
S. A. GANDOLFI 1, M. GIACOMELLI 2, M. G. TARDINI 1, G. BACCHI 2, N. UNGARO 2
INTRODUZIONE
1Università
L’impianto Hydrus, prodotto dalla Ivantis
Inc. è un dispositivo angolare che si propone come un’aggiunta o un’alternativa
all’attuale terapia del glaucoma. L’impianto serve a mantenere pervio o a riaprire il
canale di Schlemm e, attraverso l’apertura
del trabecolato, a ripristinare la via naturale
di deflusso dell’umor acqueo. Il dispositivo Hydrus ha dimostrato di essere efficace
nel corso di studi pre-clinici e clinici, sia da
solo che in associazione con l’intervento di
chirurgia per la cataratta.
OBIETTIVI
Scopo dello studio è stato quello di valutare l’effetto ipotonizzante del dispositivo
Hydrus da solo o associato all’intervento di
cataratta, in pazienti con glaucoma ad angolo aperto.
MATERIALI E METODI
19 pazienti per un totale di 22 occhi hanno ricevuto l’impianto Hydrus. In 8 occhi
l’impianto è stato associato all’estrazione di
cataratta, mentre nei restanti 14 l’impianto è
stato effetuato come singola procedura.
Tutti i pazienti hanno completato il followup a 1 mese; 14 pazienti (per un totale di
degli Studi di Parma, Parma
Ospedaliera-Universitaria
di Parma, Parma
2Azienda
17 occhi) hanno raggiunto il follow-up dei 3
mesi; 8 pazienti (per un totale di 10 occhi)
hanno raggiunto un follow-up di 6 mesi.
RISULTATI
La pressione intraoculare (IOP) media
pre-operatoria è risultata pari a 21.5 mmHg.
La IOP si è ridotta in modo significativo rispetto al valore basale a 1 giorno, 1 mese e 3
mesi di follow-up, mentre ad una settimana
la differenza non è risultata significativa (Tabella I). A 6 mesi i dati non sono stati analizzati per la numerosità ridotta del campione.
Il numero di farmaci utilizzati dai pazienti
si è ridotto in maniera significativa in tutti i
punti del follow-up. A tre mesi è passato da
2,00 a 0.67 (p<0,01).
Tabella I.
Prima
giornata
7
giorni
30
giorni
90
giorni
IOP (mmHg)
14.4
20.05
16.9
15.73
p rispetto al valo- 0.00216 0.23972 0.00079 0.00023
re basale
43
GANDOLFI
Valutazione dell’efficacia ipotonizzante del dispositivo endo-canalicolare hydrus
Il visus espresso in LogMar è passato da
0,32 a 0,18 a tre mesi, senza variazioni significative nei vari punti di follow-up
Non si sono verificati eventi avversi gravi durante la chirurgia o nel periodo postoperatorio.
44
CONCLUSIONI
L’impianto Hydrus si è rivelato efficace
nel ridurre la IOP e il numero di farmaci topici. La procedura si è rivelata sicura e priva
di effetti collarali significativi.
Marzo 2013
Effetto dell’impianto dello shunt trabecolare
Hydrus sulla conta delle cellule endoteliali:
studio clinico doppio cieco, randomizzato, controllato
A. FEA, G. CONSOLANDI, P. CANNIZZO, G. PIGNATA
C. LAVIA, F. GALLOZZI, T. ROLLE, F. M. GRIGNOLO
OBIETTIVO
Una delle complicanze più frequenti
dell’impianto di drenaggi nella chirurgia del
glaucoma è la perdita di cellule endoteliali:
lo studio è volto alla valutazione dell’impatto dell’impianto di nuovi micro shunt trabecolari sulla conta endoteliale.
METODI
In studio clinico prospettico, doppio cieco, randomizzato e controllato, è stata eseguita la conta endoteliale preoperatoria e 3
mesi dopo chirurgia di pazienti sottoposti
a chirurgia della cataratta (controlli) o a intervento combinato di facoemulsificazione
e impianto di stent Hydrus (Ivantis) (casi);
esclusi i pazienti con CD minore di 1500 o
con guttae. L’esame è stato eseguito con un
Konan Cellchek XL. Tutti gli interventi sono
stati eseguiti dallo stesso chirurgo.
RISULTATI
Sono stati arruolati 24 pazienti, suddivisi con criterio di randomizzazione 2:1 (16
Clinica Oculistica
casi: 8 controlli). Casi e controlli hanno
parametri preoperatori comparabili (CD:
controlli: 2373±114 casi: 2495±80; SD: controlli: 145±16 casi: 163±11; CV: controlli:
33.4±2.7 casi: 39±1.9; SA: controlli: 53±3.3
casi:56±2.4). La percentuale di riduzione
della CD nei due gruppi dopo chirurgia
(casi: 16,6%±17.2; controlli: 12%±12.1) non
presenta differenze significative (p=0.5).
CONCLUSIONI
La percentuale di riduzione di CD riscontrata nei due gruppi è comparabile ai dati
riportati in letteratura. L’impianto di microstent Hydrus in associazione alla chirurgia
della cataratta non comporta una significativa perdita di cellule endoteliali nel breve
periodo. Sono necessari ulteriori studi a
lungo termine.
45
Efficacia della canaloplastica nel glaucoma
pseudoesfoliativo a pressione elevata
P. BRUSINI, C. TOSONI
OBIETTIVO
Valutare la sicurezza e l’efficacia a medio
termine dell’intervento di canaloplastica in
occhi affetti da glaucoma pseudoesfoliativo
con pressione oculare (IOP) elevata.
MATERIALI E METODI
24 pazienti con glaucoma pseudoesfoliativo in massima terapia medica tollerata
e IOP ≥30 mm/Hg sono stati sottoposti ad
intervento di canaloplastica in anestesia locale. L’età variava fra 49 e 78 anni (media
67,7). La definizione di successo era basata
su 3 differenti criteri: IOP≤21 mm/Hg, ≤18
mm/Hg e ≤16 mm/Hg, con o senza terapia medica (“successo parziale” e “successo completo”, rispettivamente). Il follow-up
varia da 6 a 42 mesi (media 22,4±10,3).
RISULTATI
La IOP pre-operatoria media era di 37,4
mmHg ±8,3, con 3,5 farmaci. A 1 anno
dall’intervento (18 occhi) la IOP media era
pari a 18,3 mmHg, con 0,7 farmaci, con un
46
successo parziale, in base ai criteri sopra descritti, ottenuto in 17 casi (94,4%), 14 casi
(77,8%) e 10 casi (55,6%), rispettivamente. Il
successo è stato completo in 12 casi (66,7%),
10 casi (55,6%) e 7 casi (38,9%), rispettivamente. Le complicanze più comuni sono
state l’ipoema (26%), l’ipertono (15%, l’ipotono (5%) e il distacco della descemet (5%),
risoltesi senza esiti negativi per la funzione.
CONCLUSIONI
La canaloplastica è un intervento sicuro
ed efficace, perlomeno a medio termine, in
occhi che presentano un glaucoma pseudoesfoliativo con pressione elevata. Considerando che la IOP post-operatoria media
si attesta attorno ai 18 mm/Hg, l’indicazione alla canaloplastica dev’essere limitata a
glaucomi con danno non troppo evoluto.
Marzo 2013
Impianto valvolare Ex-press nella gestione
dell’ipertono oculare da olio di silicone
F. CANTATORE, N. CARDASCIA, P. FERRERI, F. BOSCIA, L. SBORGIA, G. ALESSIO
SCOPO
Valutare l’efficacia dell’impianto valvolare Ex-press (Alcon Laboratories, Inc. Fort
Worth, Texas, USA) rispetto alla trabeculectomia nella gestione dell’ipertono oculare
secondario a tamponamento con olio di silicone nella vitrectomia 23G.
PAZIENTI E METODI
Analisi di 14 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia filtrante per ipertono siliconico con applicazione di Mitomicina C
intraoperatoria: 10 sottoposti a impianto
valvolare di Ex-press, 4 a trabeculectomia.
Il trattamento è stato classificato efficace
quando la riduzione dell’ipertono non ha
necessitato di ulteriori procedure.
RISULTATI
La riduzione dell’ipertono è stata di
10.3±9.7 mmHg (range -31 to 3), nel
Dipartimento di Medicina di Base
Neuroscienze e Organi di Senso
Sezione di Oftalmologia
Università degli Studi ”A. Moro”, Bari
gruppo sottoposto a impianto di Ex-press,
e di 15±5.2 mmHg (range -35 to -4) nel
gruppo sottoposto a trabeculectomia. La
riduzione percentuale della riduzione è
stata del 42.3% nel gruppo sottoposto a
trabeculetomia e del 35.9% nel gruppo
sottoposto a impianto di Ex-press. La differenza fra i due gruppi non è significativa (p=0.49)
CONCLUSIONI
L’impianto valvolare di Ex-press è risultato efficace tanto quanto la trabecuclectomia
nella riduzione dell’ipertono oculare secondario a tamponamento siliconico.
47
Risultati di una procedura “sutureless”
con patch di pericardio
per l’impianto della valvola di Ahmed
L. QUARANTA, I. RIVA
Valutare i risultati a lungo termine di una
nuova tecnica chirurgica di copertura sutureless di un patch di pericardio bovino nel
corso di intervneto di impianto di valvola di
Ahmed (AGV)
USVD “Centro per lo Studio del Glaucoma”
Spedali Civili di Brescia, Brescia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Visivo
Università degli Studi di Brescia, Brescia
Tabella I.
PAZIENTI E METODI
Mean±SD
Tutti i pazienti selezionati sono stati sottoposti ad intervento di impianto di AGV.
La porzione anteriore del tubo valvolare
è stato coperta da una membrana di collagene derivata da pericardio bovino trattato (Tutopatch®, Tutogen Medical GMbH,
Neunkirken am Brand, Germany). Il lembo
è stato posizionato e trattenuto in sede mediante l’applicazione di colla di fibrina (Tisseel fibrin glue ,Baxter AG, Vienna, Austria).
Tutti i pazienti sono stati valutati per IOP e
complicanze dopo 1 settimana e dopo 1, 3,
6, 12, 24 mesi dall’intervento chirurgico. E’
stato definito come successo una IOP <21
mm Hg in assenza di complicanze al termine del follow-up.
RISULTATI
Sono stati valutati 20 occhi di 20 pazienti consecutivi affetti da POAG refrattario a
48
Baseline
IOP (mm Hg)
Glaucoma medications
26.6±5.8
3.0±1.3
1 week post-op
IOP (mm Hg)
8.2±1.4
0
1 month post-op
IOP (mm Hg)
10.3±4.4
0.6±0.8
3 month post-op
IOP (mm Hg)
11.4±3.8
1.4±1.6
6 month post-op
IOP (mm Hg)
11.6±2.8
1.6±1.2
1 year post-op
IOP (mm Hg)
12.3±4.2
1.8±1.3
2 year post-op
IOP ( mm Hg)
13.6±4.2
1.8±1.3
Number
of eyes
20
20
20
19
18
18
16
Marzo 2013
Risultati di una procedura “sutureless” con patch di pericardio
chirurgia filtrante convenzionale ed in terapia medica massimale (età 64.8±7.8 anni; 12
maschi e 8 femmine). La Tabella I riporta i
risultati della IOP nelle visite di controllo. In
nessun caso sono state evidenziate erosioni
o segni di esposizione del tubo valvolare
nel periodo di follow-up
Quaranta
CONCLUSIONI
I risultati della presente indagine evidenziano che la procedura descritta sembra essere sicura ed efficace nel prevenire complicanze e nel garantire un buona riduzione
della IOP.
49
Sclerectomia profonda.
Vantaggi e limiti dopo 5 anni di follow-up
G. CARAMELLO, M. LETO, F. CAMPANA
OBIETTIVO
Ospedale “S. Croce e Carle”, Cuneo
Valutare retrospettivamente i risultati e le
complicanze intra e post operatorie della
sclerectomia profonda in pazienti affetti da
glaucoma ad angolo aperto.
MATERIALI E METODI
Questo studio include 110 occhi di 59
pazienti affetti da glaucoma ad angolo
aperto primario o secondario non controllato. Sono stati esaminati la PIO, l’AV e le
complicanze. Abbiamo considerato un successo completo una PIO <18 mmHg senza
terapia, un successo parziale una PIO <18
mmHg con terapia ed un insuccesso una
PIO >18 mmHg.
RISULTATI
A 60 mesi dalla chirurgia la IOP media
era di 15,65±7,08 mmHg (preoperatoria di
50
25,98±18,22 mmHg; p=0,00003), l’acuità
visiva media era di 0,69 (preoperatoria di
0,70; p=ns). Non ci sono state complicanze
intraoperatorie significative. Abbiamo eseguito un needling con 5-FU in 25 pazienti,
una goniopuntura in 10 pazienti ed una iridectomia secondo Charleux in 5 pazienti.
Abbiamo ottenuto un successo completo
nel 62,72% dei pazienti, un successo parziale nel 31,82% ed un insuccesso nel 5,46%
dei pazienti.
CONCLUSIONI
La sclerectomia profonda è una chirurgia efficace con ridotte complicanze postoperatorie che permette il mantenimento a
lungo termine di un buon controllo tonometrico.
Marzo 2013
XXVIII RIUNIONE
Torino
8-9 Marzo 2013
POSTER
Valutazione dell’elettroretinogramma
da pattern (PERG) durante il test
dell’ibopamina in pazienti ipertesi oculari
I. GIUFFRÈ, B. FALSINI, M. A. GARI, E. BALESTRAZZI
Valutare la variazione dell’ampiezza del
PERG durante il test dell’ibopamina in pazienti ipertesi oculari.
PAZIENTI E METODI
32 occhi (16 pazienti, 8 M ed 8 F), affetti da ipertensione oculare (età media 54.19
anni, range 22-76 anni) con PIO basale di
23 mmHg±2 mmHg hanno effettuato degli
esami PERG ogni 5 minuti dal basale fino a
60 minuti dopo la somministrazione del test
dell’ibopamina. L’elaborazione statistica è stata effettuata mediante statistiche descrittive e t
test per dati appaiati. I risultati sono stati considerati con un livello di significatività p<0.05.
RISULTATI
Tutti i pazienti arruolati hanno terminato
lo studio e nessun paziente ha avuto effetti
Istituto Di Oftalmologia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università Cattolica del S. Cuore di Roma, Roma
collaterali locali e/o sistemici dovuti al test
dell’ibopamina. L’ampiezza del PERG non
ha mostrato alcuna variazione statisticamente significativa durante il test dell’ibopamina. I risultati non erano statisticamente
correlati con la positività al test dell’ibopamina (p=0.5).
CONCLUSIONI
Nella Letteratura internazionale, questa
è la prima evidenza scientifica che il test
dell’ibopamina non influenza la funzionalità delle cellule ganglionari retiniche (CGR),
malgrado un transitorio e reversibile aumento della PIO.
53
Glaucoma acuto:
analisi dei dati epidemiologici e clinici
relativi ai casi osservati negli ultimi 5 anni
F. MONTEU, A. G. ACTIS, T. ROLLE
SCOPO DELLO STUDIO
Il glaucoma acuto costituisce un’emergenza oculistica che causa una drammatica e dolorosa perdita della visione, dovuta
ad improvvisa e totale chiusura dell’angolo irido corneale. Scopo del nostro studio
retrospettivo effettuato su un gruppo di 83
pazienti ricoverati c/o la Clinica Oculistica
dell’Università di Torino dal 2008 al 2012
per glaucoma acuto è valutare situazioni
anatomiche, patologie oculari e/o generali
concomitanti predisponenti, caratteristiche
di manifestazione dell’attacco e gestione
della terapia.
MATERIALI E METODI
Abbiamo valutato un gruppo di 83 pazienti, di cui 2 ricoverati due volte c/o la
nostra Clinica, per un totale di 77 attacchi
monolaterali e 8 bilaterali contemporanei.
Abbiamo valutato i seguenti parametri: età,
sesso, razza, familiarità, difetto refrattivo,
sintomi e segni clinici, pressione intra-oculare prima del ricovero e dopo di esso, tempo in cui si è normalizzata la pressione, gonioscopia, campo visivo (MD; PSD), tempo
trascorso dall’inizio dei sintomi all’accesso
in PS, mese, anno e ora del giorno in cui si
è svolto l’attacco, temperatura (dati ottenuti
dal sito internet www.ilmeteo.it), patologie
54
Clinica Oculistica
oculari e generali e relative terapie concomitanti; trattamento medico; iridotomia/iridectomia; intervento chirurgico.
RISULTATI
Si è riscontrata un’età media di 63±11.76,
con prevalenza del sesso femminile
(65.47%). Nel nostro studio la popolazione era prevalentemente caucasica (99%).
La acuità visiva al momento dell’attacco
dell’occhio affetto era in media 0.27±0.29
decimi, per il controlaterale non affetto
0.38±0.30 decimi. La pressione intraoculare
al momento dell’attacco dell’occhio affetto
era 54.23±11.33mmHg(G), del controlaterale non affetto 15.43±4.51mmHg(G). Alla
fine del ricovero la pressione dell’occhio
colpito era 13.48±4.86 mmHg(G), del controlaterale 12.62±2.77mmHg(G). Per quanto
riguarda la gonioscopia il quadro era per la
totalità dei casi di angolo chiuso (grado 0-1
secondo Shaffer). L’esame obiettivo rivelava prevalentemente iperemia congiuntivale,
edema corneale, iniezione pericheratica, CA
di profondità ridotta, Tyndall positivo e pupilla in media midriasi fissa.
Marzo 2013
Glaucoma acuto
MONTEU
Il CVC ha evidenziato valori medi di
MD dell’occhio affetto di –11.08±13.94
e PSD di 5.22±5.09. Per il contro laterale MD –6.14±5.24 e PSD 5.02±6.22.
Il tempo trascorso dall’inizio dei sintomi
all’accesso in PS è stato in media 2 ore e
l’attacco si è verificato più frequentemente nei mesi di gennaio (13.3%), febbraio
(15.7%) e novembre (12%) e fra le ore 22
e le 23 (7.2%), le 24 e l’1 (5%) e le 11 e le
12(8%), con una temperatura media di 6.55
±8.22°C. Il tempo medio in cui si è normalizzata la pressione è stato 12.22±9 h.
I sintomi di presentazione riferiti sono
stati bruciore e sensazione di corpo estraneo(12%), calo del visus(44.6%), cefalea(33.73%), nausea e vomito(27.7%), bulbodinia (72.28%), visione di aloni colorati
(6.02%), appannamento visivo(25.03%), lacrimazione (6.02%), fotofobia(4.8%). I segni
di presentazione iperemia congiuntivale
(91.7%), edema corneale (75.9%), CA bassa(100%), pupilla in media midriasi (70%),
iride bombè(3.6%).
Il 3.6% dei pazienti presentavano retinopatia diabetica nell’occhio affetto. Il 20.48%
era in terapia per ipertensione arteriosa, il
3.6% era in terapia con ipolipemizzanti, il
4.8% con ipoglicemizzanti orali, il 2.4% con
gastroprotettori, l’1.2% con antiaritmici, il
2.4% con anticoagulanti, il 2.4% con antiaggreganti, l’1.2% con antipsicotici (quetiapina), l’1.2% con antidepressivi (amitriptilina
cloridrato), il 2.4% con ansiolitici, l’1.2%
con antibiotici, il 3.6% con fans, l’1.2% in
terapia con eutirox, il 2.4% con tamsulosina cloridrato, l’1.2% con antiepilettici, l’1.2%
con antiparkinson, il 2.4% con antiasmatici, l’1.2% con insulina, l’1.2% con antiH2,
l’1.2% con antiacidi. Il 6% riferiva di aver
assunto aspirina al presentarsi della sintomatologia e di averne ricavato benefici.
Il 13.25% dei pazienti presentava familiarità per glaucoma.
Il trattamento medico consisteva nella
somministrazione di inibitore dell’anidrasi
carbonica (500mg) ev e in assenza di vomito per via orale, mannitolo1-2g/kg, pilocarpina2% 4 volte/die.
E’ stata effettuata un’iridoclasia nell’occhio affetto nel 44.82% dei pazienti, 2 nel
12%, 3 nel 3.6%, 4 nell’1.3%. Un’iridoclasia
nell’occhio controlaterale è stata effettuata
nel 66.26% dei pazienti, 2 nel 3.6%. L’8.43%
dei pazienti è stato sottoposto a iridectomia
nell’occhio affetto, il 4.8% bilateralmente. Il
2.4% dei pazienti a trabeculectomia nell’occhio affetto. Il 16.87% a cataratta nell’occhio
affetto entro 1 mese dal ricovero e il 2.4%
entro 2mesi, l’1.2% a cataratta nell’occhio
contro laterale entro 2 mesi.
CONCLUSIONI
Il glaucoma primario ad angolo chiuso è
una della maggiori cause di cecità irreversibile in diverse parti del mondo 1-4.
Questo studio evidenzia una prevalenza
della patologia nel sesso femminile, rilevata
anche già da Ramanjit nel 79.8% in una popolazione indiana 7, in quinta-sesta decade,
e soprattutto una prevalenza dell’attacco
nei mesi invernali e nelle ore serali meno
luminose. Una prevalenza nel mese di novembre e nella stagione invernale era già
stata osservata da Bojic et al. 8 e da Teikari
et al [9]. JSM Lai et al [10] avevano valutato
un aumento del rischio correlato all’età (incidenza del 58.7 su 100 000 abitanti l’anno
oltre i 70 anni di età), al sesso femminile
(rischio relativo del 3.8, IC95%) e la presenza in una popolazione di 72 casi presentatasi ad un ospedale di Hong Kong dal 1998
al 2000 di 17 pazienti (23.6%) con un’infezione del tratto respiratorio superiore prima dell’attacco e 25 (34.7%) che avevano
assunto farmaci anti tosse. Era stata infine
calcolata una correlazione statisticamente
significativa fra i mesi di maggior frequenza per gli attacchi di PACG e i mesi con
maggior frequenza di sindrome influenzale
(Spearman’s rank correlation coefficient =
-0.388; P=0.031).
La chiusura d’angolo acuta è contraddistinta da un’apposizione della circonferenza iridotrabecolare che causa un rapido ed
importante della pressione intraoculare,
accompagnato da una sintomatologia caratteristica. La IOP è sempre elevata, con
valori che possono arrivare a 70 mmHg. La
gonioscopia rimane la tecnica standard per
55
MONTEU
Glaucoma acuto
identificare il contatto iridotrabecolare 5 ed
è essenziale per valutare i pazienti affetti da
glaucoma o quelli in cui ci sia un sospetto
di malattia 2 3.
L’obiettivo del trattamento del glaucoma
primario ad angolo chiuso è quello di eliminare i meccanismi fisiopatologici sottostanti, riducendo così la IOP.
Essenziale risulta un rapido riconoscimento della sintomatologia per permettere
un tempestivo inizio della terapia.
BIBLIOGRAFIA
1. He M, Foster PJ, Johnson GJ, et al. Angle-closure
glaucoma in East Asian and European people. Differ��
ent diseases? Eye 20:3-12, 2006.
2. Bagnis A, Frascio P, Traverso C, Iester M, Glaucoma
ad angolo chiuso:un coretto inquadramento diagnostico alla base di una terapia appropriata.Ottica fisiopatologica, 2011.
3. Friedman DS, Gazzard G, Min CB, et al. Age and sex
variation in angle findings among normal Chinese
56
subjects: a comparison of UBM, Scheimpflug and gonioscopic assessment of the anterior chamber angle.
J Glaucoma 17: 5-10, 2008.
4. Ng WS, Ang GS, Azuara-Blanco A. Primary angle
closure glaucoma: a descriptive study in Scottish
Caucasians. Clin Experiment Ophthalmol 36: 847855, 2008.
5. Spaeth GL, Aruajo S, Azuara A. Comparison of the
configuration of the human anterior chamber angle,
as determined by the Spaeth gonioscopic grading
system and ultrasound biomicroscopy. Trans Am
Acad Ophthalmol Soc 93: 337-347, 1995.
6. Ang LP, Ang LP. Current understanding of the treatment and outcome of acute primary angle-closure
glaucoma: an Asian perspective. Ann Acad Med Singapore 37: 210-215, 2008.
7. Ramanjit Sihota An indian perspective on primary angle closure and glaucoma. Indian J Ophtalmol. 2011
january 59 s76-81.
8. Bojic L, Voijnikovic B, Karelovic D, Jukic Lesina T
Acute angle closed glaucoma and meteorological factors in Split, Croatia. Coll. Antropol. 2001;25 Suppl.
105-9.
9. Teikari J, Raivio I, Nurminem N Incidence of acute
glaucome in Finland from 1973 to 1982, Graefes Arch
Clin Exp Ophtalmol1987,225:357-60.
10. JSM Lai, DTL Liu, CCY Tham, RTH Li e DSC Lam Epidemiology of acute primary angle closure glaucoma
in the Hong Kong Chinese population: prospective
study HKMJ 2001 7:118-23.
Marzo 2013
Valutazione del danno strutturale in
occhi con glaucoma ad angolo chiuso:
studio mediante RTVue 100
F. MONTEU, A. G. ACTIS, T. ROLLE
Il glaucoma acuto costituisce un’importante emergenza oculistica, che può condurre a perdita della visione. Priorità nella
gestione della terapia sono risolvere l’attacco acuto abbassando la pressione intraoculare e salvaguardare l’occhio controlaterale.
Solo se la terapia è tempestiva ed adeguata
si potrà conseguire un buon mantenimento
della funzione visiva.
Scopo del nostro studio è stato quello di
valutare il danno strutturale in occhi di pazienti affetti da glaucoma ad angolo chiuso mediante FD-OCT (RTVue 100) a livello
dello strato delle fibre nervose retiniche,
della macula e della papilla ottica.
MATERIALI E METODI
Sono stati inseriti nello studio 26 pazienti
trattati per glaucoma acuto presso la Clinica Oculistica dell’Università di Torino negli ultimi 5 anni. Tutti i pazienti sono stati
sottoposti ad esame dello strato delle fibre
nervose retiniche, dello spessore maculare
e della papilla mediante FD OCT RTVue
100. L’età media della popolazione era di
60,76±10,89 anni, con prevalenza del sesso femminile (61.54%). Sono stati valutati i
seguenti parametri: avg.GCC (ganglion cell
complex), sup.GCC, inf.GCC, FLV% (focal
loss volume), GLV% (global loss volume),
avg.RNFL (retinal nerve fiber layer), sup.avg
Clinica Oculistica
(superior hemisphere RNFL), inf.avg (inferior hemisphere RNFL), rim volume, nerve
head volume, cup volume, optic disk area,
cup/disk area ratio, horizontal C/D ratio,
vertical C/D ratio, rim area, cup area.
Sono stati confrontati:
1. occhio affetto e controlaterale non affetto per ognuno dei precedenti parametri.
2. occhio affetto dei pazienti che hanno
effettuato l’accesso in pronto soccorso entro le 2 ore dall’insorgenza dei sintomi (16
pazienti, corrispondenti al 61.5%) ed occhio
affetto dei pazienti che avevano tardato l’accesso in pronto soccorso e la diagnosi oltre
le due ore di tempo (10 pazienti, corrispondenti al 38.5%), valutando per ognuno i
precedenti parametri.
Il confronto dei dati è stato valutato con
il test t di Student.
RISULTATI
1. I risultati ottenuti dal confronto dell’occhio affetto vs controlaterale non affetto
sono illustrati nella Tabella I.
È stata osservata una differenza statistica-
57
Monteu
Valutazione del danno strutturale in occhi con glaucoma ad angolo chiuso
Tabella I.
avgGCC
supGCC
infGCC
FLV%
GLV%
avgRFNL
Sup avg
Inf avg
Rim volume
Nerve head
volume
Cup volume
Optic disk area
Cup/disk area
ratio
Horizontal C/D
ratio
Vertical C/D ratio
Rim area
Cup area
Tabella II.
Occhio
affetto
Occhio
controlaterale
P
95.12±11.09
95.38±12.48
94.85±10.98
3.59±4.36
8.28±7.18
90.86±30.47
91.94±38.06
89.77±27.72
0.25±0.26
0.44±0.34
96.96±7.74
96.1±6.43
97.82±9.61
0.78±0.58
4.67±3.95
101.48±21.89
102±27.16
101±20.45
0.18±0.18
0.35±0.17
0.029
0.031
0.027
0.015
0.013
0.047
0.054
0.053
0.044
0.032
0.12±0.21
1.85±0.29
0.28±0.23
0.05±0.07
1.76±0.35
0.29±0.16
0.028
0.034
0.033
0.62±0.27
0.63±0.19
0.046
0.54±0.25
1.48±0.5
0.56±0.38
0.56±0.12
1.39±0.5
0.49±0.31
0.059
0.058
0.083
mente significativa per i parametri: avg.GCC
0.029, sup.GCC 0.031, inf.GCC 0.027, FLV%
0.015, GLV% 0.013, avg.RNFL 0.047, rim volume 0.044, nerve head volume 0.032, cup
volume 0.028, optic disk area 0.034, cup/
disk area ratio 0.033, horizontal C/D ratio
0.046 (p<0.05).
2. I risultati ottenuti dal confronto dei
parametri morfologici dell’occhio affetto
dei pazienti che hanno effettuato l’accesso
in pronto soccorso entro le 2 ore dall’insorgenza dei sintomi vs occhio affetto dei
pazienti che avevano tardato l’accesso in
pronto soccorso e la diagnosi oltre le due
ore di tempo sono indicati nella Tabella II.
E’ stata osservata una differenza statisticamente significativa statistica solo per i parametri relativi allo strato delle fibre nervose
retiniche: sup.avg 0.049 ed inf.avg. 0.044
(p<0.05).
CONCLUSIONI
Nel glaucoma primario ad angolo chiuso
la severità del danno arrecato al nervo ottico è generalmente proporzionale alla durata e ai valori dell’elevata pressione intraocu-
58
Occhio affetto Occhio affetto
trattato nelle trattato dopo
prime 2 ore le prime 2 ore
avgGCC
supGCC
infGCC
FLV%
GLV%
avgRNFL
Sup avg
Inf avg
Rim volume
Nerve head volume
Cup volume
Optic disk area
Cup/disk area ratio
Horizontal C/D
ratio
Vertical C/D ratio
Rim area
Cup area
P
95.58±10.21
92.57±9.39
98.82±7.92
2.53±1.22
7.94±3.34
92.37±20.62
97.37±10.12
91.41±30.19
0.16±0.28
0.38±0.42
94.26±8.55
93.02±10.83
94.28±8.79
2.91±4.48
7.29±6.26
86.46±15.81
89.77±12.32
87.54±27.56
0.12±0.33
0.45±0.22
0.329
0.424
0.645
0.592
0.758
0.061
0.049
0.044
0.543
0.132
0.04±0.34
1.89±0.33
0.24±0.21
0.25±0.74
0.13±0.18
1.64±0.29
0.25±0.18
0.75±0.35
0.267
0.088
0.425
0.322
0.27±0.98
1.59±0.94
0.54±0.22
0.30±0.82
1.60±0.29
0.51±0.78
0.117
0.473
0.249
lare. È stato ipotizzato che i danni a carico
del nervo ottico possano essere differenti
in caso di glaucoma primario ad angolo
chiuso e ad angolo aperto. Un’elevata IOP
che perduri per un periodo di tempo limitato (es.: chiusura d’angolo acuta) potrebbe
causare differenti alterazioni della papilla
ottica e del campo visivo rispetto a livelli di
IOP minori ma protratti per un periodo di
tempo maggiore (es.: glaucoma cronico ad
angolo chiuso o glaucoma primario ad angolo aperto). Ad oggi non esistono ancora
dati definitivi a riguardo 4. Nel nostro studio
è stata evidenziata la presenza di un danno anatomico conseguente all’attacco acuto
(dal confronto con l’occhio controlaterale)
in tutti i pazienti considerati (Tabella 1). E’
emersa una differenza statisticamente significativa solamente per i parametri sup.avg
ed inf.avg tra i pazienti trattati entro le prime due ore e gli altri pazienti. Questo dato
è comunque particolarmente interessante e
merita di essere studiato con un campione
di pazienti superiore. Diversi studi infatti
hanno dimostrato come il danno glaucomatoso sia localizzato inizialmente a livello
dello strato delle fibre superiore ed inferiore, temporalmente. Il parametro avgRNFL
Marzo 2010
Valutazione del danno strutturale in occhi con glaucoma ad angolo chiuso
inoltre ha dimostrato in numerosi studi una
capacità diagnostica ottimale 10-13. Le nuove
tecniche OCT (compresa la valutazione del
segmento anteriore) sono di sicura utilità
nella valutazione del glaucoma 5-8.
BIBLIOGRAFIA
1. Boland MV, Zhang L, Broman AT, et al. Comparison
of optic nerve head topography and visual field in
eyes with open-angle and angle-closure glaucoma.
Ophthalmology115 :239-245, 2008.
2. Caprioli J, Sears M, Miller JM. Patterns of early visual
field loss in open-angle glaucoma.Am J Ophthalmol
103: 512-517, 1987.
3. Bonomi L, Marraffa M, Marchini G, et al. Perimetric
defects after a single acute angle closure glaucoma
attack. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 237: 908914, 1999.
4. Bagnis A, Frascio P, Traverso C, Iester M, Glaucoma
ad angolo chiuso:un coretto inquadramento diagnostico alla base di una terapia appropriata.Ottica fisiopatologica,2011.
5. Nolan W. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence
tomography. Curr Opin Ophthalmol 19: 115-121,
2008.
6. Grewal DS, Brar GS, Jain R et al. Comparison of
Sheimpflug imaging and spectral domain anterior seg-
Monteu
ment optical coherence tomography for detection of
narrow anterior chamber angles. Eye 2011;25:603-611.
7. Dinc UA, Oncel B, Gorgun E et al. Assessment of
anterior chamber angle using Visante OCT, slit-lamp
OCT,and Pentacam. Eur J Ophthalmol 2010;20:531537.
8. Yazici AT, Bozkurt E, Alagoz C et al. Central corneal
thickness, anterior chamber depth, and pupil diameter measurements using Visante OCT, Orbscan, and
Pentacam. J Refract Surg 2010;26:127-133.
��
9. Pierro L. OCT del nervo ottico, Medical Evidence,3-2012;61.
10. Huang JY, Pekmezci M, Mesiwala N. et al. Diagnostic
power of optic disc morphology, peripapillary retinal
nerve fiber layer thickness, and macular inner retinal
layer thickness in glaucoma diagnosis with fourierdomain optical coherence tomography. J Glaucoma.
2011 Feb;20(2):87-94
11. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, et al. Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head,
and macular thickness measurements for glaucoma
detection using opticalcoherence tomography. Am J
Ophthalmol. 2005;139:44–55.
12. Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve
damage in human glaucoma III. Quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema, and toxic
neuropathy. Arch Ophthalmol. 1982;100:135–146.
13. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc morphometry in chronic primary open-angle glaucoma.
II. Correlation of the intrapapillary morphometric
data to visual field indices. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 1988;226:531–538.
59
Le relazioni morfo-funzionali
tra lo spessore delle fibre nervose peripapillari
e della regione maculare misurati
con lo Spectral Domain OCT
e i difetti campimetrici misurati con la perimetria
automatica standard, in pazienti glaucomatosi
M. MICHELESSI 2, M. CENTOFANTI 1, 2, F. ODDONE 1
L. TANGA 1, G. ROBERTI 1, P. PASCULLI 2, G.L. MANNI 1, 2
OBIETTIVO
2DSCMT
Valutare le relazioni morfo funzionali tra lo spessore dello strato delle fibre
nervose e della regione maculare misurati
con lo Spectral Domain OCT (SD-OCT),
e i difetti perimetrici misurati con la perimetria automatica standard, in soggetti
glaucomatosi.
1IRCCG - Fondazione GB Bietti, Roma
MATERIALI E METODI
Nello studio sono stati arruolati consecutivamente, 79 pazienti affetti da glaucoma.
Figura 1.
60
Marzo 2013
Lo spessore delle fibre nervose peripapillari e i difetti campimetrici
Figura 2.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita
oculistica completa che nella stessa giornata comprendeva: anamnesi, esame dell’acuità visiva e relativa refrazione, tonometria
Michelessi
con tonometro ad applanazione di Goldmann, esame del fondo oculare con lente
+90 Diottrie, perimetria automatica standard (24-2 SITA standard, Humphrey Field
Analyzer; Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin,
CA, USA) e studio dello spessore dello strato delle fibre nervose (RNFL) peripapillari
e dello spessore retinico maculare con lo
Spectralis SD-OCT(Heidelberg Engineering,
protocolli di scansione: RNFL e Analisi di
asimmetria del polo posteriore).
Il glaucoma è stato definito sulla base
della presenza di un campo visivo danneggiato, definito da MD e PSD con p <5%, e
GHT fuori dai limiti normali, a prescindere
dall’aspetto del nervo ottico.
Le correlazioni morfo funzonali (globali
e settoriali) sono state valutate attraverso il
“coefficiente di determinazione”, calcolato
con un’analisi di regressione lineare con il
metodo dei minimi quadrati.
La sensibilità diffenziale luminosa del
campo visivo è stata espressa e utilizzata
per l’analisi sia in dB, che in scala 1/Lambert.
Tabella I. — Relazione struttura funzone tra RNFL peripapillare e sensibilità al campo visivo (CV).
Settore(CV)
Globale
Temporale
Supero-temporale
Infero-Temporale
Nasale
Supero-Nasale
Infero-Nasale
R2 (CV=dB)
p
R2 (CV=1/L)
p
0,28
0,21
0,33
0,53
0,09
0,23
0,16
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0032*
<0,0001*
<0,0001*
0,37
0,17
0,41
0,58
0,14
0,28
0,19
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,001*0
<0,0001*
<0,0001*
Tabella II. — Relazione struttura funzone tra spessori retinici maculari e sensibilità al campo visivo
(CV).
Settore(CV)
Globale
Emisfero Superiore
Emisfero Inferiore
Supero-temporale
Infero-Temporale
Temporale
Supero-Nasale
Infero-Nasale
R2 (CV=dB)
p
R2 (CV=1/L)
p
0,28
0,37
0,16
0,17
0,35
0,15
0,11
0,30
<0,0001*
<0,0001*
<0,001*0
<0,0001*
<0,0001*
<0,001*0
<0,0001*
<0,0001*
0,36
0,41
0,20
0,24
0,42
0,25
0,15
0,27
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
<0,0001*
61
Michelessi
Lo spessore delle fibre nervose peripapillari e i difetti campimetrici
Per l’RNFL peripapillare, l’analisi settoriale è stata basata sulla mappa strutturafunzione definita da Garway-Heath (Figura 1). Per gli spessori retinici maculari, i 64
quadrati di area 3° X 3°risultanti dall’analisi
di asimmetria del polo posteriore sono stati
suddivisi e raggruppati in cinque settori (Figura 2) e confrontati con le aree del campo
visivo corrispondenti.
RISULTATI
Per le relazioni tra RNFL peripapillare e
sensibilità luminosa del campo visivo, il coefficiente di determinazione varia tra 0,09
(settore nasale del campo visivo, scala in
dB) e 0,53 (settore infero temporale del
campo visivo, scala 1/L) (Tabella I).
62
Per le relazioni tra spessori retinici maculari e sensibilità luminosa del campo visivo,
il coefficiente di determinazione varia tra
0,11(settore supero-nasale del campo visivo, scala in dB) e 0,42 (settore infero temporale del campo visivo, scala 1/L) (Tabella II).
CONCLUSIONI
Le relazioni struttura-funzione tra strato
delle fibre nervose peripapillari e sensibilità
retinica del campo visivo risultano moderate e simili a quelle tra sensibilità del campo
visivo e spessori retinici nella regione del
polo posteriore. Il settore Infero-temporale
del campo visivo mostra l’associazione più
forte con le modificazioni strutturali nelle
corrispondenti aree retiniche.
Marzo 2013
Confronto tra l’analisi della testa
del nervo ottico effettuata
con oftalmoscopia laser confocale e con tomografia
a coerenza ottica spectral-domain nel glaucoma
G. ROBERTI 1, F. ODDONE 1, L. TANGA 1, M. MICHELESSI 2
P. PASCULLI 2, M. CENTOFANTI 1, 2, G. MANNI 1, 2
OBIETTIVO
1IRCCS-Fondazione
Confrontare l’accuratezza diagnostica
dell’analisi della testa del nervo ottico ottenuta con due diversi strumenti, l’oftalmoscopia laser confocale e la tomografia a
coerenza ottica spectral-domain e valutare
l’agreement tra i due test.
MATERIALI E METODI
Quarantasei pazienti affetti da glaucoma
e 58 soggetti sani sono stati sottoposti a visita oculistica completa, esame del campo
visivo con perimetria automatica standard
(Humphrey Field Analyzer, Carl Zeiss Meditec) e analisi della testa del nervo ottico
con oftalmoscopia laser confocale Heidelberg Retina Tomograph 3 (HRT3, Heidelberg Engineering, GmbH) e tomografia a
coerenza ottica spectral-domain RTVue-100
(Optovue Inc.). HRT3 e RTVue-100 sono
stati eseguiti in ordine random e durante la
stessa sessione di esami.
Sono state calcolate le aree sotto la curva ROC (AUROC) per valutare l’accuratezza diagnostica dei parametri globali ( Rim
Area, RA, rim volume, RV, cup volume, CV,
cup area, CA, Cup/Disc ratio, C/Dr).
I grafici di Bland-Altman sono stati usati
per valutare l’agreement di tutti i parametri
globali.
GB Bietti, Roma
2DSCMT
L’analisi settoriale della testa del nervo
ottico è stata considerata per determinare
il settore con sensibilità più alta, usando
le classificazioni normative dei due strumenti.
L’agreement tra i settori è stato valutato
con il K di Cohen.
RISULTATI
Per entrambi gli strumenti i parametri
RA, RV e C/Dr hanno riportato una buona accuratezza diagnostica (per RTVue-100
AUROCs= 0.89;0.92;0.88 e per HRT3 AUROCs= 0.83;0.84:0.83), mentre il parametro CA una scarsa accuratezza diagnostica
(per RTVue-100 AUROC=0.74, per HRT3
AUROC=0.76). Lo stesso risultato è stato ottenuto per il CV misurato con HRT3,
mentre con RTVue-100 il risultato è stato
più basso.
Dai grafici di Bland-Altman, lo stesso
parametro CV è risultato avere la maggiore differenza tra le medie dei due strumenti.
63
Roberti
Confronto tra l’analisi della testa del nervo ottico
Per l’analisi settoriale, con HRT3 il settore con più alta sensibilità è risultato
l’infero temporale (IT, 80.43%), mentre
con RTVue-100 il supero-temporale (ST,
76.1%).
L’agreement è risultato scarso tra tutti i
settori (ST k=0.43, supero-nasale k=0.23,
infero-nasale k=0.21) e moderato per l’IT
(k=0.41).
64
CONCLUSIONI
L’analisi della testa del nervo ottico effettuata
con sia con tecnologia CSLO che SD-OCT ha
una buona accuratezza diagnostica che risulta
essere moderatamente superiore con SD-OCT.
Tuttavia lo scarso agreement nelle misurazioni
e nei parametri diagnostici rende i due strumenti non intercambiabili nella pratica clinica.
Marzo 2013
GDx-VCC e SD-OCT nella diagnosi
di neuropatia ottica glaucomatosa
G. MILANO, M. RAIMONDI, S. LANTERI, S. LOMBARDO
A.C. VERTICCHIO, C. CUTOLO, L. BOSSOLESI, G.C.M. ROSSI
SCOPO DELLO STUDIO
Confrontare le misure di spessore dello
strato delle fibre nervose (RNFL) con la polarimetria a scansione laser a compensazione
corneale (GDx-VCC) e tomografia a coerenza ottica (iVue) con i risultati della perimetria
automatizzata standard (SAP) in pazienti con
sospetta neuropatia ottica glaucomatosa.
MATERIALI E METODI
34 pazienti consecutivi (68 occhi) afferenti all’Ambulatorio Glaucoma della Clinica Oculistica dell’Università di Pavia, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo
e sospetti di glaucoma sulla base dei dati
clinici.
Sono stati sottoposti a valutazione specialistica e ad esame di RNFL con GDx-VCC e
SD-OCT iVue e a SAP (24-2 SITA-Standard).
GDx e iVue forniscono indicazione della
qualità dell’immagine e misurano gli spessori
di RNFL a distanza dalla testa del nervo ottico fornendo valutazioni medie e per settori.
Le misure fornite dai due strumenti sono state correlate tra loro e con indici perimetrici
calcolando il coefficiente di correlazione R.
RISULTATI
La correlazione tra parametri morfologici
di RNFL e tra questi e gli indici perimetrici è
Clinica Oculistica dell’Università
Fondazione I.R.C.C.S.
Policlinico San Matteo, Pavia
statisticamente significativa anche se il grado di correlazione risulta modesto o moderato. La qualità dell’immagine è equivalente
tra i due metodi ma solo poco meno della
metà degli esami effettuati sono di qualità
ottimale con entrambi gli strumenti. Circa
il 20% risulta ottimale solo con un dei due.
L’uso di entrambi i metodi di analisi morfologica limita al 15% le immagini qualitativamente scadenti e non valutabili clinicamente.
DISCUSSIONE
L’analisi della morfometria del nervo ottico con strumenti diversi fornisce misure
non completamente sovrapponibili anche
se effettuate negli stessi soggetti. Anche la
correlazione struttura/funzione non è ottimale. La diagnosi di glaucoma necessita
sempre di dati strutturali e funzionali relativi al nervo ottico. Diversi esami strutturali
possono comunque fornire misure clinicamente valutabili in un numero elevato di
casi.
65
Confronto tra perimetria non convenzionale
FDT-Matrix e HEP correlate al danno anatomico
analizzato con GDx-VCC, OCT Sp e HRT 3
in pazienti glaucomatosi
R. MORBIO, S. ARMANDO, M. TOSCANI, S. QUINTERNETTO
F. CHEMELLO, L.B. DELLA PORTA, G. MARCHINI
SCOPO DELLO STUDIO
Questo studio si propone di valutare la
relazione tra sensibilità retinica misurata
con campo visivo non convenzionale FDTMatrix vs HEP correlata all’analisi morfometrica della papilla con GDx-VCC, OCT Sp e
HRT 3.
MATERIALI E METODO
I partecipanti sono stati selezionati presso il Centro Glaucomi della Clinica Oculistica di Verona. Il campione era omogeneo
per età (25÷75 aa), AV e pachimetria. La
coorte di pazienti era costituita da 30 esposti (glaucoma ad angolo aperto GAA e ipertono oculare semplice OH) e 60 sani. Ogni
paziente è stato sottoposto a visita oculistica completa, esame morfologico con GdxVCC, OCT Sp e HRT 3, esame funzionale
con perimetria “non convenzionale” FDTMatrix e HEP e metodica W/W con Humphrey (HFA) programma 24-2 sita standard.
Il test t è stato utilizzato per confrontare i
due gruppi in studio (controllo, esposti: OH
e GAA) i parametri forniti dalle diverse metodiche perimetriche e dai tre strumenti in
studio. Curve ROC sono state calcolate per
definire l’accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità) di ogni strumento nel discriminare gli occhi sani da quelli con glaucoma e ipertono oculare semplici.
66
Clinica Oculistica
e della Visione
Università degli Studi di Verona, Verona
RISULTATI
Nel gruppo esposti il 50% dei pazienti
avevano un ipertono oculare semplice, il restante 50% GAA. Tutti i pazienti con GAA
presentavano un danno iniziale al campo
visivo Humphrey con MD<6. Per i parametri
PSD e MD del campo visivo c’è stata una differenza statisticamente significativa nel caso
controllo VS esposti. Per tutti i parametri del
GDx, vi è stata una differenza statisticamente significativa nel confronto gruppo sani VS
esposti. Le curve ROC hanno evidenziato
che nel caso sani VS esposti il GDx è stato
lo strumento che ha avuto migliore sensibilità e specificità diagnostica. Per l’HRT-3 tutti i
parametri hanno dato significatività statistica
nel caso controllo VS esposti. L’OCT-Spectralis ha fornito parametri con differenza
statisticamente significativa nei due gruppi
in studio tranne che per i settori superiori
e inferiori. Le metodiche non convenzionali
hanno presentato una sensibilità simile, con
MD: 0.3dB ±2.13. In particolare hanno dimostrato di avere in entrambi i gruppi le
stesse caratteristiche test-retest. La variazione del retest è stata minore nel gruppo di
pazienti <50 aa e più alta per gli altri.
Marzo 2013
Confronto tra perimetria non convenzionale FDT-Matrix e HEP
CONCLUSIONI
La compliance del paziente e l’effetto
apprendimento sono migliori in entrambi i
gruppi per quanto riguarda HEP e FDT vs
HFA probabilmente a causa delle dimensioni e/o contrasto dello stimolo. La capacità
Morbio
di discriminare pazienti sani da quelli con
GAA e OH è superiore usando le metodiche non convenzionali rispetto a HFA. Inoltre vi è una buona correlazione tra struttura
e funzione sia utilizzando GDx-VCC e FDTMatrix sia HRT3 e HEP nel gruppo degli
esposti.
67
Valutazione con PERG ad emicampi
del danno glaucomatoso localizzato
M. GARI, T. SALGARELLO, A. GIUDICEANDREA, S. ROSSI, B. FALSINI
OBIETTIVO
Policlinico A. Gemelli
Università del Sacro Cuore, Roma
Valutare la sensibilità e la correlazione
dell’elettoretinogramma da pattern (PERG)
ad emicampi rispetto alla perimetria computerizzata ed al PERG a tutto campo in
pazienti con glaucoma primario ad angolo
aperto e deficit perimetrico solo dell’emicampo superiore o inferiore.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati 10 occhi di 15 pazienti
(età media : 63±12 anni), dopo accurata selezione di pazienti consecutivamente visitati
nell’ambulatorio di glaucoma del Policlinico
Gemelli di Roma da novembre 2011 a luglio
2012. I criteri di inclusione prevedevano la
presenza di un caratteristico danno glaucomatoso in un emicampo alla perimetria
computerizzata, assenza di comorbilità neuroftalmologiche ed errori refrattivi > 3 diottrie. Tutti i pazienti erano sotto controllo tonometrico attraverso l’instillazione topica di
farmaci ipotonizzanti. Il gruppo di controllo
era composto da 15 soggetti, di età media di
52 anni. Tutti gli occhi sono stati sottoposti
a perimetria statica computerizzata Humphrey 30-2, PERG ad emicampi, PERG a tutto
campo, ed OCT delle fibre nervose. Sono
stati messi a confronto i dati ottenuti dalle
differenti metodiche nell’emicampo sano o
malato, ed è stata confrontata la sensibilità
68
del PERG ad emicampo rispetto a quello a
tutto campo.
RISULTATI
Nei pazienti l’emicampo perimetricamente danneggiato è risultato anormale per tutti
gli strumenti rispetto ai relativi database normativi, e statisticamente (p<0.001) differente
rispetto all’emicampo sano. In tale emicampo alterato si è riscontrata una tendenza non
significativa all’associazione tra deficit perimetrico ed ampiezza del PERG ad emicampi
o spessore del RNFL. In base al cut-off normativo, il PERG ad emicampi ha evidenziato una maggior percentuale di pazienti con
marcato deficit funzionale nell’emicampo
malato rispetto al PERG a tutto campo, e la
presenza di un’alterazione funzionale in un
sostanziale numero di occhi anche nell’emicampo perimetricamente sano.
CONCLUSIONI
Il PERG ad emicampi sembra essere uno
strumento diagnostico non inferiore a quello a tutto campo. L’abilità ad identificare un
deficit iniziale nell’emicampo perimetricamente sano potrebbe comportare una maggior precocità diagnostica.
Marzo 2013
Valutazione dell’efficacia e della tollerabilità
del prolid OFTA® in pazienti glaucomatosi
in terapia con analoghi delle prostaglandine
T. ROLLE, R. PENNA, L. DALLORTO, A. G. ACTIS
INTRODUZIONE
Clinica Oculistica
Gli analoghi delle prostaglandine, ipotonizzanti locali utilizzati nella terapia della
patologia glaucomatosa, presentano come
importante effetto collaterale l’iperpigmentazione dell’iride, delle ciglia, delle palpebre e della cute perioculare.
Tale effetto risulta correlato all’effetto melanogenico delle prostaglandine stesse; pur
non essendo rilevante dal punto di vista clinico, rappresenta una significativa fonte di
disagio che può indurre il paziente ad una
riduzione della compliance nonché all’interruzione della terapia.
Studi dimostrano come l’incidenza
dell’iperpigmentazione perioculare si attesti
intorno al 10% dei pazienti in terapia con
bimatoprost; a differenza della pigmentazione dell’iride, che è un cambiamento permanente, l’iperpigmentazione della cute è
un fenomeno reversibile, e pare regredire
nel giro di 3-12 mesi dalla sospensione
non solo gli effetti dal punto di vista “estetico” ma anche le implicazioni in termini di
sicurezza e di tollerabilità clinica.
Prolid OFTA® è uno spray oculare che
contiene vitamina A e vitamina E in sospensione nanotecnologica.
È composto da liposomi di 50-500 nm,
cioè da vescicole composte da un doppio
strato fosfolipidico delimitante una soluzione acquosa centrale; grazie alla loro struttura i liposomi possono veicolare e rilasciare sia molecole idrofiliche che idrofobiche,
integrando la componente lipidica della
palpebra ed avendo un effetto emolliente e
detergente che può ridurre l’imbrunimento
palpebrale.
Modalità di utilizzo: uno spruzzo per occhio tre volte al giorno a 10 cm di distanza
e ad occhi chiusi.
SCOPO DELLO STUDIO
MATERIALI E METODI
Lo scopo del nostro studio prospettico,
osservazionale in singolo cieco risulta quello di determinare l’efficacia del Prolid Ofta®
nel diminuire la pigmentazione delle palpebre e della cute perioculare indotta dagli
analoghi delle prostaglandine, valutandone
Abbiamo incluso nello studio 30 pazienti
(11 maschi e 19 femmine) con iperpigmentazione perioculare, in terapia topica farmacologica esclusivamente con analoghi delle
prostaglandine.
L’età media tra gli uomini è risultata esse-
69
Rolle
Valutazione dell’efficacia e della tollerabilità del prolid ofta®
re pari a 67,8 ± 9,58 anni, l’età media tra le
donne pari a 69,1 ± 8,7 anni.
I pazienti sono stati valutati al tempo 0
(T0), dopo 45 giorni dall’inizio della terapia
con Prolid (T1) e dopo 90 giorni (T2).
La valutazione clinica prevedeva i seguenti accertamenti: valutazione dell’acuità
visiva, misurazione della pressione intraoculare (mediante tonometro ad applanazione di Goldman), esame oftalmoscopico, valutazione del grado dell’iperpigmentazione,
compilazione del questionario OSDI (Ocular Surface Disease Index).
Il grado dell’iperpigmentazione perioculare è stato valutato dall’ Operatore n.1
(AGA) con una scala arbitraria da 0 a 3:
Grado 0: nessuna iperpigmentazione
Grado 1: da lieve a modesta iperpigmentazione, evidente soprattutto nella palpebra
inferiore
Grado 2: moderata iperpigmentazione
nella palpebra inferiore e superiore
Grado 3: severa ed evidente iperpigmentazione nella palpebra inferiore e superiore
e nella cute perioculare.
L’operatore n.2 (TR), cui non era noto
il grading assegnato prima dell’inizio della
terapia, ha valutato la pigmentazione perioculare dopo 45 e 90 giorni di utilizzo di
Prolid Ofta®. Al T2 i pazienti hanno inoltre
compilato un questionario che indagava il
loro grado di soddisfazione del risultato ottenuto (molto soddisfatto, soddisfatto, poco
soddisfatto, per nulla soddisfatto).
—— Pazienti affetti da glaucoma primario
ad angolo aperto
—— Pressione intraoculare adeguatamente
controllata
—— Terapia esclusivamente con un derivato prostaglandinico topico (latanoprost,
bimatoprost, travoprost o tafluprost)
—— Pazienti con altre patologie oculari o
dermatologiche significative
70
—— Intolleranza al trattamento con il prodotto in studio
—— Necessità di terapia chirurgica o laser
per il glaucoma
RISULTATI
Abbiamo confrontato i valori medi di IOP,
punteggio OSDI e grading di iperpigmentazione valutando la significatività statistica
dei dati mediante l’utilizzo del test statistico
t-student (Graph Pad Quick Calculator).
Per quanto riguarda la pigmentazione,
analizzando i dati in termini di differenza
delle medie, notiamo una diminuzione media di 0,60 gradi dopo 45 giorni di terapia
e di ulteriori 0,17 gradi dopo altri 45 giorni. In totale dopo 90 giorni di terapia con
Prolid Ofta abbiamo riscontrato un decremento medio di 0,77 gradi, questo valore
è statisticamente significativo (p < 0,0001).
Il valore di OSDI è diminuito di 9,84 punti
percentuali al T2 rispetto al T0 (p < 0,0001),
a fronte di un buon compenso della IOP
la cui differenza dopo 45 e 90 giorni non
è statisticamente significativa. Il 99,7% dei
pazienti, rispondendo al questionario, è risultato molto soddisfatto o soddisfatto del
prodotto.
CONCLUSIONI
Lo studio dimostra una significativa riduzione dell’iperpigmentazione perioculare
dopo l’uso di Prolid Ofta, un buon controllo
della IOP e una riduzione della sintomatologia legata alle alterazioni della superficie
oculare promosse dalla terapia topica antiglaucomatosa. La supplementazione della
componente lipidica e le proprietà antiossidanti ed antinfiammatorie delle vitamine A
ed E conferiscono infatti al Prolid Ofta un
effetto lubrificante, emolliente ed antiflogistico.
La totalità dei pazienti (99,7%) ha espresso soddisfazione circa il risultato estetico
ottenuto e ha dichiarato che continuerà ad
usare il prodotto.
Marzo 2013
Valutazione dell’efficacia e della tollerabilità del prolid ofta®
BIBLIOGRAFIA
1. Manali Doshi, Deepak P. Edward, Smajo Osmanovic.
Clinical Course of Bimatoprost-Induced Periocular Skin Changes in Caucasians. Ophthalmology
2006;113:1961-1967.
2. Wand M, Ritch R, Isbey EK Jr, Zimmerman TJ. Latanoprost and periocular skin color changes. Arch Ophthalmol 2001;119:614-5.
3. Cracknell KP, Grierson I. Prostaglandin analogues in
the anterior eye: their pressure lowering action and
side effects. Exp Eye Res. 2009;88:786-91. Epub 2008
Oct 2.
4. Albert Alm , Ian Grierson , M. Bruce Shields. Side Effects Associated with Prostaglandin Analog Therapy.
Survey of Ophthalmology, Volume 53, Issue 6, Supplement, November 2008, Pages S93–S105.
5. Centofanti M, Oddone F, Chimenti S, Tanga L, Citarella L, Manni G. Prevention of dermatologic side
effects of bimatoprost 0.03% topical therapy. Am J
Ophthalmol. 2006;142(6):1059-60
6. Galloway GD, Eke T, Broadway DC. Periocular cutane-
Rolle
ous pigmentary changes associated with bimatoprost
use. Arch Ophthalmol. 2005 Nov;123(11):1609-10.
7. Kapur R, Osmanovic S, Toyran S, Edward DP. Bimatoprost-induced periocular skin hyperpigmentation: histopathological study. Arch Ophthalmol. 2005
Nov;123(11):1541-6.
8. Martin Wand, MD; Robert Ritch, MD; Edward K. Isbey, Jr, MD; Thom J. Zimmerman, MD. Latanoprost
and Periocular Skin Color Changes. Arch Ophthalmol. 2001;119(4):614-615.
9. Easthope SE, Perry CM. Topical bimatoprost: a review
of its use in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging. 2002;19(3):231-48
10. Kook MS, Lee K: Increased eyelid pigmentation associated with use of latanoprost. Am J Ophthalmol
129:804--6, 2000
11. Stjernschantz JW, Albert DM, Hu DN, et al. Mecha��
nism and clinical significance of prostaglandininduced iris pigmentation. Surv Ophthalmol 2002;
47(suppl):S162–75.
12. Sodhi PK, Verma L, Ratan SK. Increased periocular
pigmentation with ocular hypotensive lipid use in African Americans. Am J Ophthalmol 2004;137:783.
71
La riabilitazione visiva biofeedback nel glaucoma
D. DOMANICO 2, M. SALOMONE 1, G. LAURIA 2, E. M. VINGOLO 2
OBIETTIVO
Valutare l’efficacia della riabilitazione visiva con Biofeedback Microperimetrico in
pazienti con glaucoma, patologia che comporta un restringimento del campo visivo
che pregiudica nei casi avanzati la capacità
di lettura anche con l’ausilio di video ingranditori, nel dare un’esatta definizione
del PRL (Preferred Retinal Locus). La Microperimetria permette di misurare esattamente la risposta retinica ad uno stimolo
luminoso di un punto specifico e distinto
di retina sotto diretto controllo oftalmoscopico. Inoltre il follow – up nel tempo permette di analizzare sempre lo stesso esatto
punto grazie alla funzione di eye – tracking.
METODI
8 pazienti (12 occhi) con glaucoma sono
stati sottoposti al protocollo riabilitativo che
consisteva di: questionario di 25 domande
(NEI-VFQ-25); misurazione dell’acuità visiva
per vicino e per lontano con tavole EDTRS;
test della velocità di lettura (parole al minuto); Microperimetria e test di fissazione con
Microperimetro MP-1 (NIDEK Technologies),
10 sessioni di allenamento, uno a settimana,
con MP-1 Biofeedback, 10 minuti per ciascun
occhio, pausa di 3 mesi, nuovo ciclo di 5 sessioni. Al termine della seduta riabilitativa, la
microperimetria viene ripetuta con modalità
72
1Dipartimento di Scienze Oftalmologiche
Università “La Sapienza” di Roma, Polo Pontino
Ospedale Alfredo Fiorini, Terracina (LT),
2UOC Oftalmologia
Ospedale “S. M. Goretti”, Latina
follow-up (funzione di eye – tracking), test
di fissazione, acuità visiva per vicino e per
lontano e test della velocità di lettura. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando lo
Student t-test e valori di p<0.05 sono stati
considerati statisticamente significativi.
RISULTATI
Al termine del protocollo riabilitativo 7
di 12 occhi hanno dimostrato un aumento della stabilità di fissazione da instabile
a relativamente instabile con un cambiamento della localizzazione da prevalentemente eccentrica a debolmente centrale. In
5 occhi la stabilità di fissazione è passata
da relativamente instabile a stabile con un
cambiamento della localizzazione da debolmente centrale a predominante centrale. La sensibilità retinica media è cambiata
da 7.43+8.28 dB a 8.33+9.04 dB (p<0.05);
l’acuità visiva per vicino e per lontano e la
velocità di lettura sono migliorati al termine
del training riabilitativo con valori di p statisticamente significativi.
Marzo 2013
La riabilitazione visiva biofeedback nel Glaucoma
CONCLUSIONI
I nostri risultati mostrano che la riabilitazione con Biofeedback Microperimetrico è
Domanico
un utile mezzo per migliorare la stabilità di
fissazione dei pazienti glaucomatosi, per stabilizzare il PRL e per aumentare l’acuità visiva migliorando la qualità di vita dei pazienti.
73
Fattori influenzanti la progressione
del danno funzionale in un campione
di 409 occhi glaucomatosi,
calcolato con Glaucoma Damage Probability Trend
D. PAOLI
OBIETTIVO
Verificare in un campione di 223 pazienti glaucomatosi (409 occhi) l’influenza dei
fattori:
1) Aspettativa di vita.
2) Tono.
3) Terapie (semplici o complesse) sulla
progressione del difetto funzionale rapportato allo stadio del danno calcolato Glaucoma Damage Probability Trend di GMS©
basato su GSS2 di Brusini.
MATERIALI E METODI
In un database con 4047 pazienti posto
come criterio minimo casi con: almeno 3
anni di follow-up e almeno 6 campi visivi
attendibili, abbiamo selezionato 223 Pazienti (409 occhi ), di età media 67 anni 3272
CV, in media 8 ciascuno e con follow-up
da 3 ad 8 anni, si è valutato con l’algoritmo Glaucoma Damage Probability Trend
in Glaucoma Management System© l’andamento della progressione del danno, suddivisa in:
— difetto stabile (inf. 0,01 stadio GSS/
anno)
— progressione standard (da 0,01 a 0,1
stadio GSS/anno)
74
Centro Glaucomi
S.O.C. Oculistica Ospedale di Monfalcone
Monfalcone, Gorizia
— forte progressione (superiore a 0,1 stadio GSS/anno).
RISULTATI
Sono risultati stabili 142 occhi (35%), con
progressione standard 186 occhi (45%) e
con forte progressione 79 occhi (20%).
I pazienti con aspettativa di vita lunga,
hanno una percentuale di forte peggioramento inferiore al 10% mentre la progressione standard è maggiore (54%), negli altri
due gruppi aspettativa di vita media e breve
non sono significativi.
In coloro che avevano un tono medio
(somma di tutte le tonometrie di ciascun
paziente, ovvero almeno 6 tonometrie in 3
anni ) più elevato (>21mmHg), la forte progressione è del 42%, mentre è del 19% nei
toni inferiori a 21.
165 occhi erano in monoterapia (1 o 2 principi attivi), 244 con terapie complesse con (2
farmaci e 3 o 4 principi attivi), in tutti gli occhi
la stabilità del difetto e la progressione standard non aveva differenze significative, mentre si rivelava più marcata nei pazienti con
maggiori prescrizioni (24% contro il 14%).
Marzo 2013
Fattori influenzanti la progressione del danno funzionale
Stabile
Progressione standard
Forte progressione
142
186
81
S
P
F
stabili
progressione standard
forte progressione
Paoli
<0,01
>=0,01 <=0,1
>0,1
Figura 1.
Figura 2.
CONCLUSIONI
La progressione più veloce era influenzata da tono mediamente più alto, presente in pazienti con terapie complesse ed in
età più avanzata. GDPT si è rivelato un algoritmo efficace nell’individuare i livelli di
progressione e GMS un software veloce nel
selezionare e confrontare le diverse categorie.
75
Precisione ed accuratezza di un nuovo
tonometro-pachimetro non a contatto dotato
di sistema Scheimpfung ad alta velocità
M. L. SALVETAT, L. GRASSO, M. FELLETTI, C. TOSONI, M. ZEPPIERI, P. BRUSINI
SCOPO DELLO STUDIO
Valutare precisione ed accuratezza di un
nuovo tonometro non a contatto dotato di
un sistema Scheimpfung ad alta velocità per
la valutazione dello spessore corneale centrale (CCT) e della deformabilità corneale
(Oculus Corvis ST).
METODI
Sono stati considerati 172 soggetti, 81
controlli sani e 91 pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto (1 occhio
per soggetto). I partecipanti sono stati sottoposti a tonometria con Corvis ST (3 misure) e con tonometro di Goldmann GAT
(3 misure) in ordine casuale, e misura della
CCT con pachimetria ad ultrasuoni. In 60
soggetti la valutazione con il Corvis ST è
stata eseguita da 2 osservatori (3 misure
per ciascuno) in ordine casuale. La ripetibilità del Corvis ST è stata valutata con
il coefficiente di correlazione intraclasse
(ICC). L’accordo tra tonometri è stato valutato con il metodo di Bland-Altman. La
relazione tra pressione intraoculare (IOP)
e CCT è stata studiata con l’analisi di regressione lineare.
76
RISULTATI
L’ICC intra- ed inter-osservatore del Corvis ST è risultata tra 0,91 e 0,99 per le misure
di IOP e CCT, e tra 0,47 e 0,94 per i parametri di deformabilità corneale. La IOP media
è stata 17,9±5,2 mm/Hg con GAT e 16,3±4,2
mm/Hg con Corvis ST (p=0,0001). La media
delle differenze (GAT-Corvis ST) è risultata
di 1,6±2,9 mm/Hg (Intervallo di Confidenza
del 95%: -4,4/+7,4), crescente all’aumentare
della IOP media (p=0,001). E’ presente una
relazione diretta significativa tra IOP e CCT
per entrambi i tonometri (p=0,042 per GAT
e p=0,016 per Corvis ST).
CONCLUSIONI
La precisione del Corvis ST è risultata ottima
per le misure di IOP e CCT, ed accettabile per i
parametri di deformabilità corneale. L’accordo
tra tonometri è risultato modesto, con una tendenza del Corvis ST a sottostimare il GAT, in
particolare ai livelli di IOP maggiori. Entrambi
i tonometri risultano influenzati dalla CCT.
Marzo 2013
XXVII RIUNIONE
Torino
8-9 Marzo 2013
CORSI
CORSI
CORSO
Problemi non risolti
nella diagnosi di glaucoma
Coordinatori: P. Brusini - M. Iester
Presidente: C. Bianchi
1) Problemi relativi alla tonometria (G. L. Manni - L. Rossetti)
1) — Che valore dare allo spessore della cornea e agli altri parametri corneali?
1) — Che importanza hanno le fluttuazioni della IOP nella gestione di un paziente glaucomatoso?
1) — Quanto sono precise le nostre misurazioni della IOP?
1) — A che punto siamo con il monitoraggio continuo della IOP nelle 24 ore?
2) Problemi relativi all’analisi della papilla e delle fibre nervose (E. Martini - S. Miglior)
1) — Quali metodiche è preferibile utilizzare per analizzare la papilla ottica e le fibre nervose?
1) — Come superare i problemi legati all’evoluzione della tecnologia?
1) — Come interpretare un esame in presenza di una miopia degenerativa?
1) — Che ruolo riveste la variabilità inter-individuale nello studio del danno strutturale?
3) Problemi relativi all’esame del campo visivo (R. Altafini - A. Perdicchi)
1) — Esistono tecniche più sensibili della SAP per la diagnosi precoce di glaucoma?
1) — È utile classificare la gravità del danno funzionale?
1) — Quali sono i migliori metodi per giudicare la progressione di un difetto del campo
visivo?
1) — È possibile ridurre la soggettività dell’esame perimetrico?
Problemi relativi alla tonometria
G.L. Manni, L. Rossetti
La misurazione del tono oculare (IOP)
è tuttora fondamentale per la diagnosi e la
gestione dei pazienti affetti da glaucoma. I
valori di IOP, misurati con il tonometro di
Goldmann e con altri strumenti più moderni,
sono tuttavia dipendenti dallo spessore della
cornea e da altri parametri corneali, che ne
inficiano la precisione. Molte ricerche sono
attualmente volte non solo alla definizione
di questi fattori, ma anche alla valutazione
dell’importanza delle fluttuazioni della IOP
sulla progressione della malattia glaucomatosa. Un altro interessante argomento riguarda
la possibilità di monitorare la IOP nelle 24 ore
per mezzo di particolari sensori inseriti all’interno di lenti a contatto monouso, in grado di
trasmettere i dati ad un registratore portatile.
Problemi relativi all’analisi della
papilla e delle fibre nervose
E. Martini, S. Miglior
Negli ultimi 20 anni sono stati introdotti
sul mercato molti strumenti in grado di analizzare la papilla ottica, misurandone vari
parametri, e lo strato delle fibre nervose.
Spesso i dati ricavati da differenti metodiche non sono direttamente comparabili e
questo può causare problemi interpretativi
e gestionali di non facile soluzione. Anche
l’evoluzione tecnica all’interno di uno stesso
strumento può rendere difficile il confronto con gli esami precedenti. La variabilità
inter-individuale e gli artefatti causati da
alterazioni corio-retiniche di varia natura,
soprattotto la miopia degenerativa, costituiscono problemi tuttora, almeno in buona
parte, irrisolti.
79
CORSI
Problemi relativi all’esame del campo visivo
R. Altafini, A. Perdicchi
La perimetria automatica standard (SAP)
ha dimostrato una sensibilità insufficiente
nell’evidenziare i primi difetti glaucomatosi.
Per questo sono state ideate molte tecniche
non convenzionali di esame del campo visivo, che tuttavia non hanno ancora del tutto
dimostrato la loro reale superiorità rispetto
alla metodica tradizionale. L’impiego di sistemi di classificazione del danno funzionale si
80
è ormai dimostrato indispensabile per una
corretto inquadramento dei pazienti affetti da
glaucoma, anche se non vi è completo accordo su quale utilizzare. Altri problemi ancora
da risolvere riguardano l’impiego di metodi statistici di varia natura per la valutazione
della progressione dei difetti perimetrici. Una
sfida non ancora vinta è infine rappresentata
dall’eliminazione della soggettività del paziente nell’esame del campo visivo. Vari studi
hanno valutato la possibilità di una perimetria
obiettiva, ma, a tutt’oggi, nessuna metodica è
ancora entrata nella pratica clinica.
Marzo 2013
CORSI
CORSO SIGLA
La chirurgia del glaucoma attraverso i video
Coordinatori: G.L. Laffi - M. Nardi
— Ex-press (R. Altafini)
— Risoluzione di glaucoma refrattario secondario a neoformazionicistiche iridociliari: escissione in blocco (E. Balestrazzi)
— Chirurgia vitreo retinica e glaucoma (L. Zeppa)
— Glaucoma e trapianto di cornea (M. Nardi)
— Trabeculectomia con adiuvanti (MMC o matrice collagene-GAG) in casi particolari (S.
Cillino, F. Di Pace, G. Cillino, A. Casuccio)
— Glaucoma congenito (G. Tassinari, G. L. Laffi)
Ex-press
filtrante miniinvasiva (MPGS) e può essere
considerata una valida alternativa sia alla traR. Altafini
beculectomia che alla chirurgia non peneL’impianto Ex-press™ è un impianto minia- trante (sclerectomia profonda, viscocanaloturizzato in acciaio, non valvolato, approvato stomia, canaloplastica), nei confronti della
dalla Food and Drug Administration per uso quale presenta migliore efficacia a lungo
oftalmico e compatibile con l’esecuzione di termine con una tecnica di esecuzione netRisonanza Magnetica Nucleare, che è stato tamente più facile 3, 4.
Le indicazioni sono rappresentate dal
ideato nell’intenzione di offrire una semplice
ed efficace alternativa all’intervento di trabe- glaucoma primario ad angolo aperto, dal
glaucoma pigmentario e da pseudoesfoliaculectomia.
Dopo le prime esperienze in cui l’impianto tio, glaucoma dell’afachico, glaucoma seconveniva collocato direttamente sotto la con- dario ad uveite, glaucoma post-traumatico;
giuntiva, la tecnica è stata modificata con controindicazioni relative sono il glaucoma
l’impianto direttamente sotto un flap sclerale congenito e giovanile, glaucoma ad angolo
in modo da creare un flusso controllato di stetto in pazienti pseudofachici mentre conumore acqueo dalla camera anteriore nello troindicazione assoluta è rappresentata dai
pazienti fachici con angolo stretto.
spazio sottocongiuntivale 1, 2.
L’impianto può essere eseguito in anesteL’impianto Ex-press™ viene fornito premontato in un iniettore, ha una lunghezza di sia locale o topica, con l’utilizzo di antimecirca 2,5 mm con un diametro esterno di 0,4 taboliti ed è particolarmente indicato negli
mm ed è disponibile con 2 diametri interni interventi combinati di cataratta e glaucoma
di 50 μm o 200 μm (Modello P50 e P200) e (in cui si osserva una migliore efficacia ipoquesto permette di standardizzare l’interven- tensiva nel medio e lungo termine rispetto al
to filtrante diversamente da quanto accade solo intervento filtrante).
Negli studi comparativi non vengono rilenella trabeculectomia. Inoltre,ulteriore vantaggio, consiste nel fatto che non è neces- vate differenze statisticamente significative
sario eseguire alcuna resezione di tessuto e tra l’impianto di Ex-press™ e trabeculectonè eseguire l’iridectomia, e questo permette mia con una minore incidenza di complicandi ridurre i fenomeni infiammatori intra e ze sia nel breve che nel lungo termine ed
una migliore efficacia dell’intervento compost-operatori.
In questo modo l’impianto di Ex-press™ binato 5-7.
può essere definito come una vera chirurgia
Le complicanze immediate postoperatoVol. 55 - Suppl. 1 al N. 1
81
CORSI
rie sono rappresentate dall’ipotonia, ipo o
atalamia, ipoema e distacco di coroide in
misura percentualmente inferiore rispetto
alla trabeculectomia in virtù della filtrazione
“controllata” 8.
Naturalmente essendo un intervento con
filtrazione sottocongiuntivale deve essere
seguito strettamente e attentamente nel tempo per la possibile perdita di efficacia legata
alla cicatrizzazione della bozza.
In conclusione l’Ex-press™ si propone
come un intervento filtrante mininvasivo con
sostanzialmente le stesse indicazioni della
trabeculectomia, egualmente efficace ma con
minori complicanze e quindi potenzialmente
utilizzabile anche in quei pazienti (glaucomi
molto avanzati, glaucomi secondari, reinterventi) in cui la trabeculectomia potrebbe
essere un intervento ad elevato rischio.
Bibliografia
1. Kaplan-Messas A, Traverso C, Glovinsky Y et al. The
Ex-PRESS™ miniature glaucoma implant: intermediate results of a prospective multi-center study. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:S55.
2. Dahan E, Carmichael TR: Implantation of a miniature
glaucoma device under a scleral flap. J Glaucoma 2005;14:98-102.
3. Watson PG, Jakeman C, Ozturk M et al. Complications
of trabeculectomy (20 years follow-up). Eye 1990;
4:425-438.
4. Tan JC, Hitchings RA. Non-penetrating glaucoma
surgery, the state of play. Br J Ophthalmol 2001;
85(2):234-237.
5. De Feo F, Bagnis A, Bricola G, Scotto R, Traverso CE.
Efficacy and safety of a steel drainage device implanted
under a scleral flap. Can J Ophthalmol 2009;44:457-62.
6. Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SR Jr, Du H.
Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under
a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery. J Glaucoma. 2009;18:488-91.
7. Altafini R., Rappo G., Morselli S. Comparison between Phacoemulsification Combined with and without
Ex-PRESS Implant under scleral flap in Open Angle
Glaucoma, Winter ESCRS 2009.
8. ��
Maris PJG, Ishida K, Netland PK. Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device
implanted under a scleral flap. J Glaucoma 2007;
16(1):14-19.
Risoluzione di glaucoma refrattario
secondario a neoformazioni cistiche
iridociliari: “escissione in blocco”
E. Balestrazzi, L. Mosca
Le cisti epiteliali della camera anteriore
possono svilupparsi come complicanza di un
trauma penetrante o di una chirurgia a bul82
bo aperto o come conseguenza dell’uso di
farmaci miotici o possono essere congenite.
Quando rimangono stabili, di piccole dimensioni ed asintomatiche, possono
essere solo osservate nel tempo. Quando
crescono, divenendo più voluminose vanno trattate chirurgicamente per prevenire o
curare complicanze serie come occlusione
pupillare, glaucoma secondario, iridociclite, scompenso corneale, riduzione o perdita
della visione, dolore intrattabile.
Le cisti per definizione rappresentano uno
spazio rivestito da un epitelio.
Le cisti iridee primarie o congenite non
sono riconducibili ad un’eziologia nota,
sono relativamente rare e non esistono in
Letteratura serie di casi così numerose da
poterne definire le caratteristiche cliniche e
la storia naturale.
Le cisti dell’epitelio anteriore coinvolgono
la superficie anteriore dell’iride, interessando
solo in casi rari lo stroma, l’angolo irido-corneale e la superficie posteriore della cornea.
Le cisti dell’epitelio posteriore o pigmentato dell’iride hanno suscitato invece interesse
a causa dell’aspetto clinico che può rassomigliare a quello dei melanomi iridei o ciliari.
Sono stati descritti numerosi approcci chirurgici conservativi, come puntura ed aspirazione con e senza cauterizzazione, aspirazione e diatermia, aspirazione ed iridectomia,
iniezione di agenti sclerosanti, elettrocauterizzazione e fotocoagulazione, viscodissezione, puntura e distruzione mediante sonde da
endolaser delle cisti collassate ecc.
Tali approcci sono praticabili in caso di
cisti uniche e di dimensioni contenute, non
essendo praticabili per cisti multiple e di
dimensioni voluminose.
Va ricordato comunque che è necessario
asportare in toto le cisti, compresa tutta la
parete epiteliale, ed evitare che eventuali
residui possano riproliferare e riprendere
a secernere, esitando in recidive anche più
voluminose.
È necessario quindi, nei casi di cisti multiple e con ampia diffusione all’interno della
camera anteriore, procedere ad un’escissione
chirurgica “in blocco” comprendente cornea,
sclera, iride e corpo ciliare retrostante, insieme alle cisti con le loro pareti.
Marzo 2013
CORSI
Caso clinico
Viene così presentato il caso di una ragazza
di 17 anni, già sottoposta dieci anni prima (nel
2003) a “puntura” ed aspirazione delle cisti
iridee in occhio destro, presentatasi alla Nostra
osservazione nel Febbraio 2011 con un quadro di recidiva delle cisti iridee. La UCVA era
paria a 7/10, con una BSCVA paria a 11/10 con
-0.50 = -1.25 cil 10°; l’esame obiettivo mostrava
la presenza di ampie cisti iridee un iniziale
interessamento corneale da h10 ad h12; il tono
endooculare (PIO) era pari a 16 mmHg.
Al controllo del Luglio 2012 si apprezzava
aumento di dimensioni delle cisti con estensione da h9 ad ore 1, con coinvolgimento del
forame pupillare e iniziale edema cronico
corneale nel settore di adesione con l’endotelio (Figura 1); la BSCVA era paria a 5/10
con -1 = -2 x10°; PIO pari a 22 mmHg.
Nel novembre 2012 si apprezzava ulteriore
aumento di volume delle cisti con aumento
dell’edema corneale a settore e comparsa di
glaucoma secondario (PIO pari a 36 mmHg).
Al controllo ad un mese, la terapia topica instaurata con betabloccanti, inibitori
dell’anidrasi carbonica e alfa agonisti mostrava una riduzione della PIO a 24mmHg; l’esame obiettivo evidenziava un aumento di
volume delle cisti con estensione da h8 ad
ore 1 (Figura 2); UCVA pari a 1/50 e BSCVA
pari a 2/10 con -1 = -1.50 x10°.
Quindi, considerata la giovane età della
paziente, la presenza di glaucoma secondario e la progressione dell’aumento volumetrico delle cisti, si è ritenuto necessario pianificare un intervento chirurgico di asportazione
in toto delle cisti iridee con i tessuti circostanti: iride, cornea, angolo irido-corneale,
corpo ciliare.
Intervento chirurgico:
Il trattamento chirurgico di questa situazione patologica prevede un primo tempo
chirurgico con escissione in blocco delle
cisti iridee e delle strutture oculari circostanti (cornea, iride sana e sclera) con una ricostruzione della parete del bulbo mediante
cheratoplastica tettonica.
Il secondo tempo chirurgico, da effettuarsi
dopo circa due anni dal primo intervento,
prevede il ricentramento della cheratoplaVol. 55 - Suppl. 1 al N. 1
Figura 1. — Evidenti cisti iridee coinvolgenti l’angolo camerulare, interessanti l’endotelio corneale con edema da ore
8 ad ore 11 e con decubito sul cristallino.
Figura 2. — Evidente aumento di dimensioni della cisti ad
ore 10-12 con ulteriore coinvolgimento del forame pupillare e con aumento dell’edema corneale.
stica, questa volta a scopo ottico, associato all’intervento di cataratta e alla pupillo
plastica o all’impianto di diaframma irideo
artificiale.
L’intervento chirurgico eseguito in dicembre 2012 ha presentato ulteriori difficoltà,
vista l’ampiezza della lesione da asportare
che superava le 3 ore, estendendosi da ore
9 ad ore 2.
L’esame preoperatorio aveva rilevato che
la porzione di neoformazione da ore 12 ad
ore 2 non coinvolgeva l’endotelio corneale e
l’angolo camerulare, mentre la porzione da
ore 9 ad ore 12 interessava l’angolo camerulare e comprometteva l’endotelio corneale
con edema cronico a piccole bolle.
83
CORSI
Figura 3. — Postoperatorio ad una settimana. Lembo corneale trasparente, punti ben tesi, CA ampia, coloboma
irideo da ore 8 ad ore 2, depositi pigmentari sulla cristalloide anteriore e sublussazione del cristallino nasalmente.
Figura 4. — Postoperatorio a 1 mese. Lembo innestato
trasparente in via di cicatrizzazione, punti ben tesi CA
presnte, ridotta temporalmente, sublussazione nasale del
cristallino, coloboma irideo da ore 8 ad ore 2.
Per tale motivo, si è pensato di dividere
l’asportazione delle ampie cisti iridee in due
sezioni: la prima da ore 12 ad ore 2 preparando uno sportello sclerale base fornice,
come normalmente effettuato nell’asportazione delle neoformazioni iridee o irido ciliari; la seconda da ore 8 ad ore 12 eseguendo
una resezione a tutto spessore comprendente cornea, tessuto irideo e cistico e sclera
epilesionale.
della sclerotomia in Vicryl 7/0. Chiusura della congiuntiva in Vicryl 7/0 con ricreazione
del limbus sclerocorneale. Iniezione sottotenoniana di Bentelan 4 mg. Medicazione con
Oftaquix collirio e bendaggio oculare. Si invia
materiale prelevato per esame istologico.
Descrizione dell’intervento:
Paracentesi di servizio a ore 5. Peritomia
congiuntivale nel settore superiore e temporale. Diatermia del letto sclerale. Localizzazione
e marcatura dei margini della neoformazione
iridea che decubita sul cristallino,estendentesi
da ore 8 ad ore 2. Creazione di sportello
sclerale superficiale quadrangolare base fornice di 3x4 mm nel settore supero nasale.
Vitrectomia centrale decompressiva via pars
plana previa sclerotomia a 3.5 mm dal limbus
nel settore infero-nasale. Apertura a livello
del limbus da ore 12 a ore 2 ed asportazione
in blocco della porzione della cisti iridea che
decubita sul cristallino, iridectomia a toppa,
chiusura dello sportello sclerale con 4 punti in
Nylon 10.0. Escissione in blocco della restante
parte della neoformazione iridea con annesso
tassello sclerale di 3 mm da ore 8 ad ore 12.
Apposizione di lembo corneale da donatore
con 16 punti staccati in Nylon 10.0. Chiusura
84
Controllo postoperatorio a 7 giorni:
Esame obiettivo OD: lembo corneale innestato trasparente, punti staccati ben tesi, cristallino in situ, lievemente lussato nasalmente, pupilla in media midriasi farmacologica,
coloboma irideo da h7 ad h1 (Figura 3).
PIO digitalmente buona; UCVA pari a 2/10;
BSCVA pari a 5/10 con -1 = +4 x150°; Fondo
oculare: Polo posteriore in ordine, retina in
piano in tutti i settori, piccolo coagulo ematico endovitreale ad h6.
Controllo postoperatorio a 1 mese:
Esame obiettivo OD: Lembo trasparente,
punti corneali ben tesi.CA ampia; coloboma
irideo da h7 ad h1; cristallino sub lussato
nasalmente con iniziale cataratta corticale
(Figura 4); UCVA paria a 1/10; BSCVA paria a
5/10 con -1.50 = +3.50 x140°; PIO 12 mmHg.
Fondo oculare: Polo posteriore nella norma.
Retina in piano in tutti i settori.
Conclusioni
Il trattamento con asportazione in blocco è
secondo noi l’intervento di elezione nei casi
di cisti iridee evolutive.
Marzo 2013
CORSI
In un caso così complesso la pianificazione degli interventi da eseguire è di fondamentale importanza, così come la tempistica.
Abbiamo pertanto scelto di eseguire l’intervento in due tempi: prima asportazione della
neoformazione con cheratoplastica tettonica
decentrata per il ripristino dell’integrità anatomica, poi ricentratura della cheratoplastica a scopo ottico, facoemulsificazione ed
impianto di IOL cosmetica.
Nel caso clinico presentato l’edema corneale, il coinvolgimento dell’angolo camerulare
e il glaucoma secondario sviluppato sono
stati completamente risolti con l’intervento
effettuato.
L’innesto di un lembo di cornea da donatore risulta una valida soluzione per la ricostruzione della parete asportata del bulbo
oculare, permettendo di riparare lesioni bulbari anche di grossa entità (8-9 mm) con un
tessuto molto resistente e facilmente integrabile.
La ricostruzione tettonica dell’anatomia
bulbare permetterà di pianificare con calma i successivi interventi a scopo ottico ed
estetico (rientramento della cheratoplastica,
facoemulsificazione della cataratta, impianto
di IOL cosmetica o di diaframma irideo artificiale) potendo contare su un’importante solidità strutturale, evitando di eseguire fasi di
intervento a cielo aperto e a bulbo collassato.
Glaucoma e trapianto di cornea
M. Nardi
Glaucoma e trapianto di cornea sono molto spesso 2 problemi correlati ed interdipendenti. Si calcola che il 15% dei pazienti da
sottoporre a trapianto abbia il glaucoma e
che un 15% dei pazienti sottoposti a trapianto lo sviluppi successivamente. L’ipertono,
le terapie antiglaucomatose, l’intervento e
le eventuali complicanze sono tutti fattori
che condizionano negativamente la sopravvivenza del lembo. In particolare gli interventi antiglaucomatosi non si associano
bene alle cheratoplastiche: infatti mentre la
cheratoplastica, per una maggiore possibilità di sopravvivenza necessita del mantenimento della compartimentalizzazione a
livello oculare, gli interventi antiglaucomatosi tendono sempre a decompartimentalizzare l’occhio, con conseguenze negative
sulla sopravvivenza del lembo. Varie sono
le problematiche che si possono presentare a seconda che il paziente si presenti
per entrambe le patologie o sia stato già
sottoposto ad intervento per una di esse.
Nei pazienti con glaucoma e necessità di trapianto va trattato prima il glaucoma e solo
dopo stabilizzata la pressione si procede al
trapianto; da evitare l’intervento combinato
per la maggior flogosi postoperatoria, che
condizionerebbe negativamente la sopravvivenza del lembo. Nel caso di pazienti già
operati di trapianto conviene scegliere l’intervento antiglaucomatoso meno decompartimentalizzante, in rapporto alla gravità
del glaucoma. Nel caso di pazienti operati
di glaucoma che devono effettuare un trapianto è opportuno, ogni volta che sia possibile, scegliere una cheratoplastica lamellare. Nonostante tutte queste precauzioni
la sopravvivenza dei lembi trapiantati nei
pazienti con glaucoma è sempre ridotta
rispetto ai trapianti nei casi non complicati.
Trabeculectomia con adiuvanti
(matrice collagene-GAG e MMC) in
casi particolari
S. Cillino, F. Di Pace, G. Cillino, A. Casuccio
Vengono presentati retrospettivamente 8
casi di glaucoma refrattario post-chirurgico
o di fallimento tardivo della bozza, esaminati tra il novembre 2010 e l’agosto 2012 . In
tutti i pazienti il tono era scompensato con
terapia massimale (33,62 ± 5,1mm Hg). In
tutti i casi è stata eseguita una nuova trabeculectomia in sede supero-nasale o superotemporale con impianto di Ologen® con
o senza applicazione di mitomicina-C allo
0,2%. Il tono post-operatorio era in media
ben controllato con o senza farmaci (19,5
± 2,1 mm Hg) con follow-up medio di 18.6
mesi (range 6 – 26 mesi). Vengono presentati
i video inerenti le modalità chirurgiche e le
condizioni post-operatorie di 3 casi, nonché
il video di un caso di insuccesso, con fistolizzazione da MMC, in cui si è successivamente
impiantata una valvola di Ahmed.
85
CORSI
Chirurgia del glaucoma congenito
G. Tassinari, G.L. Laffi
Per definizione il glaucoma congenito e’
presente alla nascita, tuttavia le sue manifestazioni cliniche talvolta possono essere evidenti e riconoscibili più tardivamente durante l’infanzia o l’adolescenza. La malattia si
sviluppa per un disequilibrio della normale
idrodinamica dell’umor acqueo che incontra
elevate resistenze nell’attraversare le maglie
del trabecolato sclero-corneale collassate o
malformate con conseguente ristagno all’interno dell’occhio e aumento della pressione intraoculare. Nei primi 18 mesi di vita,
quando il collagene corneale e sclerale risulta ancora elastico, una pressione intraoculare
elevata può deformare la cornea, distendere
la sclera e determinare un aumento complessivo delle dimensione oculari, con sviluppo
di “buftalmo” segno caratteristico delle forme
di glaucoma che si sviluppano in età perinatale e termine che indica la coesistenza
di miopia assile e megalocornea con incremento complessivo di tutti i diametri oculari.
La terapia medica di solito non risulta efficace e, comunque, non è sostenibile a lungo
termine; mentre può avere un ruolo secondario come terapia aggiuntiva. La chirurgia
costituisce la principale terapia del glaucoma
congenito e la chirurgia angolare è spesso la
prima da considerare per l’elevata percentuale di successo. Le altre chirurgie devono essere considerate se quella angolare è
impraticabile o se vi siano evidenti anomalie
gonioscopiche di filtrazione.
L’occhio buftalmico può portare a severe
complicazioni legate alla difficoltà di accesso in una piccola orbita, ad un’anatomia del
limbus modificata, ad una sclera sottile con
diminuita rigidità, ad una lente sub-lussata da
zonule stirate e vitreo sineretico. La procedura di scelta ed il successo è legata al tipo di
glaucoma, alle malattie oculari eventualmente associate, all’esperienza del chirurgo, alla
trasparenza della cornea, al grado di danno
del nervo ottico, alla razza, al numero di precedenti chirurgie ed alla situazione dell’altro
occhio. Dal momento che i reinterventi sono
frequenti, a causa della lunga aspettativa di
vita del paziente, bisogna escogitare delle
86
strategie chirurgiche durature che possano
mantenere la vista il più a lungo possibile.
Scegliere la tecnica appropriata è di capitale
importanza dal momento che il primo intervento ha la più alta percentuale di successo.
I trattamenti chirurgici si possono dividere
in:
1) Chirurgia dell’angolo
2) Chirurgia filtrante
3) Impianti drenanti
4) Ciclodistruzione
Goniotomia
Vantaggi
— la diretta visualizzazione dell’angolo
permette una precisa incisione
— sicura e poco traumatica
— non lede la congiuntiva e non pregiudica chirurgie successive
— rapida
— ripetibile
— nessuna complicazione legata alla bozza
Svantaggi
— funziona principalmente per GPC
(Glaucoma Primario Cronico)
— non eseguibile se i dettagli dell’angolo
non sono visualizzabili
— necessita di un’esperienza chirurgica
— richiede strumenti particolari
— complicazioni possibili: trauma endoteliale, dell’angolo, della lente
— dolore nei primi giorni se l’epitelio è
stato tolto
Trabeculotomia ab esterno
Vantaggi
— può essere utilizzata quando la cornea
è opaca
— alcuni tempi chirurgici sono simili alla
trabeculectomia
— la % di successo aumenta se associata
alla trabeculectomia
Svantaggi
— danni alla congiuntiva possono ridurre
il successo di chirurgie future
— richiede strumenti dedicati come il trabeculotomo
— il canale di Schlemm non si trova nel
4-20% dei casi
— complicazioni più frequenti: Seidel,
ipotonia, incarceramento dell’iride.
Marzo 2013
CORSI
Trabeculectomia
Vantaggi
— maggior familiarità verso questa tecnica
— IOP post-operatoria modificabile con
suture rilasciabili, antimetaboliti post-op
— uso degli antimetaboliti
Svantaggi
— congiuntiva danneggiata rispetto alla
goniotomia
— maggior rischio rispetto alla chirurgia
angolare soprattutto se si è usato MMC di
ipotonia con effusione coroideale e di emorragie
— maggior rischio di infezione
— percentuale di successo inferiore se già
operati o afachici
Impianti drenanti
Vantaggi
— possibile anche quando le altre chirurgie sono fallite
— efficacia del trattamento a lungo termine
Svantaggi
— elevato numero di complicanze, in particolare l’ipotonia
— periodo di stabilizzazione della IOP più
lungo
Ciclodiodo
Vantaggi
— tecnica semplice
— tempo chirurgico breve
— pochissime complicanze
— riabilitazione rapida
Svantaggi
— produce danno irreversibile ai corpi
ciliari
— spesso da ripetere (50%)
— IOP finale superiore agli impianti drenanti
— spesso non elimina la terapia medica
— forse riduce la % di successo di successive chirurgie
Bibliografia
1. Laffi GL, Fontana L, Tassinari G. In: La malattia glaucomatosa” Edizioni SOI 2005 pag 595-604
2. Russel-Eggit IM, Rice NS, Jay B et al. Relapse following
goniotomy for congenital glaucoma due to trabecular
dysgenesis. Eye 1992;6:197-200
3. Bowman et al. Outcomes of Goniotomy for Primary
Congenital Glaucoma in East Africa. AJO 2011
4. Akimoto M, Tanihara H, et al. ��
Surgical results of trabeculotomy ab externo for developmental glaucoma. Arch
Ophthalmol 1994;112:1540-4.
5. Freedman S, McCormick K, Cox T. Mitomycin
C-augmented trabeculectomy success with postoperative wound modulation in pediatric glaucoma. J
AAPOS 1999;3:117-124
6. Mandal AK, Bhatia PG, Gothwal VK, et al. Safety and
efficacy of simultaneous bilateral primary combined
trabeculotomy-trabeculectomy for developmental
glaucoma. Indian J Ophthalmol 2002;50:13-9.
7. Jones E, Clarke J, Khaw PT. Recent advances in
trabeculectomy technique. Curr Opin Ophthalmol.
2005;16(2):107-13.
8. Dureau P, Dollfus H, Cassegrain C, et al. Long term
results of trabeculectomy for congenital glaucoma. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35:198-202.
9. Fellenbaum PS, Sidoti PA, Heuer DK, et al. Experience
with the Baerveldt implant in young patients with
cmoplicated glaucomas. J laucoma 1995;4:91-7
10. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, et al. The ahmed
drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2003;135:821-9.
11. Billson F, Thomas R, Aylward W. The use of twostage Molteno implants in developmental glaucoma. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus 1989;26:3-8.
12. Schotthoefer et al. Aqueous drainage device surgery in
refractory pediatric glaucomas: I. Long-term outcomes
J AAPOS 2008.
13.��
Kirwan JP, Shah P, Khaw PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management of refractory
pediatric glaucomas. Ophthalmology 2002;109:316-23.
14. Autrata R, Rehurek J. Long-term results of transcleral
cyclophotocoagulation in refractory pediatric glaucoma patients. Ophthalmologica 2003;217:393-400.
87
CORSI
CORSO
Cosa c’è di nuovo per la ricerca per la clinica
e per i pazienti nella malattia glaucomatosa
Coordinatori: M. Centofanti, G. L. Manni
Presidente: M. Iester
— La proteomica dell’umore acqueo nel glaucoma (S. Saccà)
— biomarkers sistemici nella storia naturale del glaucoma (Gandolfi S.)
— Correlazioni morfo- funzionali in sede maculare nella malattia glaucomatosa (F. Oddone)
— Una nuova visione della disabilità visiva dei pazienti glaucomatosi (M. Centofanti)
— Discussione
La proteomica dell’umore acqueo nel
glaucoma
S. C. Saccà
La Proteomica è lo studio delle proteine,
in particolare le loro strutture e funzioni.
Le proteine sono parti vitali degli organismi viventi, in quanto sono i componenti
principali delle vie metaboliche fisiologiche
delle cellule. Il termine proteomica è stato
coniato analogamente al termine genomica,
lo studio dei geni mediante l’unione delle
parole prote(ine) e (gen)oma. Il proteoma è
dato dall’intero comparto delle proteine ed
include le modifiche apportate da un organismo o sistema ad un particolare insieme di
proteine. Questo varia con il tempo a seconda delle necessità, o sollecitazioni, cui va
incontro una cellula od un organismo. E’ il
caso del proteoma delle cellule nella via di
deflusso trabecolare ove le cellule endoteliali (CE) sono soggette a stress ossidativo
cronico. La Camera anteriore (AC) è un lume
di un vaso costituito dalla cornea e dall’iride
congiunti insieme mediante il Trabecolato
(TM) (Figura 1). Anche se la superficie iridea
non è coperta da endotelio questa lo era in
epoca prenatale e comunque esistono altri
distretti in cui circola il sangue senza che le
pareti abbiano l’endotelio come nel fegato.
Funzionalmente la AC si comporta come un
vaso. La CA contiene l’UA. Il volume della
CA è approssimativamente di 0,25 ml mentre
il volume della camera posteriore è 0,26 ml.
L’UA ha la funzione di garantire la trasparen88
za ottica, l’integrità delle strutture, la nutrizione in assenza di vasi sanguigni. Inoltre,
questo liquido ha il compito di proteggere
e fornire i nutrienti alla cornea, al cristallino
ed al TM. Altre funzioni ascrivibili all’afflusso
d’UA sono state meno chiaramente ed includono la distribuzione di antiossidanti, come
l’ascorbato e la partecipazione alla risposta
immune locale. L’UA contiene una concentrazione proteica di circa 1/100 di quella del
siero che entra direttamente per diffusione
attraverso la radice dell’iride. La composizione proteica dell’UA cambia drasticamente
con le condizioni oculari ,ad es. in caso di
infiammazione o glaucoma La relazione tra
TM e proteine dell’UA in relazione alla patogenesi del POAG non è stata ancora valutata
in modo esaustivo. Molte proteine espresse
ad alti livelli in pazienti sani sono ridotte in
pazienti con POAG, mentre altre proteine
presenti a bassi livelli in soggetti normali
sono incrementate in pazienti con POAG .
Recentemente abbiamo scoperto sei classi di
proteine specificatamente presenti nell’UA in
pazienti glaucomatosi avanzati.
La prima classe di proteine sono proteine mitocondriali implicate nella catena di
trasporto degli elettroni, nel trasporto transmembrana, nella riparazione proteica e nel
mantenimento dell’integrità mitocondriale.
La seconda classe sono proteine implicate
nell’induzione dell’apoptosi, attraverso la via
intrinseca mitocondrio dipendente.
La terza classe sono proteine cellulari che
connettono le cellule , queste includono le
Marzo 2013
CORSI
catenine,le placche proteiche giunzionali, le
dineine e le caderine.
La quarta classe include le proteine chinasi implicate nell’apoptosi, nell’attivazione
e trasduzione del segnale. La proteina più
espressa nell’UA del Glaucoma cronico ad
angolo aperto è una chinasi la anchor protein 2 (PRKA). Questa proteina è espressa
nelle CE e dai fibroblasti . Organizzazione
AKAP mediata di chinasi e fosfatasi è particolarmente importante per la trasduzione
di segnali al citoscheletro; è una proteina
che coordina la via delle proteine Rho. La
famiglia Rho costituisce piccole GTPasi che
sono i principali trasmettitori di segnali da
recettori di transmembrana che stimolano il
filamento di actina. L’ actina del citoscheletro è fondamentale per una varietà di processi biologici essenziali in tutte le cellule
eucariotiche, compresa la costituzione di
forma delle cellule e la polarità, motilità e
divisione cellulare. L’attivazione della PRKA
ha dimostrato di regolare negativamente
RHOA. Questi segnali influenzano le proprietà delle cellule fondamentali come la
forma, il movimento e la divisione. PRKA 2
è altamente arricchito nei mitocondri (Wang
et al. 2001). Questa proteina è una proteina
correlata crescita delle cellule. La presenza
di PRKA2 in AC è giustificata dalla disfunzione endoteliale che si verifica durante il
corso del POAG. Da un punto di vista fisiopatologico si può credere che a seguito della
diminuzione CE trabecolari che si verifica
nel glaucoma, sia per il passare del tempo,
sia per la disfunzione mitocondriale, questa
proteina viene persa nell’UA dal citoplasma
della CEe può agire come un segnale per le
cellule sopravvissute o altri tessuti, in particolare determinando in cattivo funzionamento della motilità del trabecolato.
La quinta classe è composta da proteine
neuronali come l’optineurina o fattori di crescita e implicati nella differenziazione e la
sopravvivenza neuronale e nella neurogenesi. A questo gruppo appartiene la seconda
proteina più espressa nell’umore acqueo.
La Nestina, una proteina filamentosa, che
si pensava essere espresso esclusivamente
dalle cellule progenitrici neurali nel cervello
normale, e viene sostituita dalla espressione
di proteine specifiche per la attivazione della glia in cellule differenziate. Interessante
notare che la nestina si esprime non solo
negli organi del sistema nervoso, ma anche
in altri organi e tessuti ad es. nella retina,
nei Muscoli nel fegato e in altri. Inoltre,la
Nestina è espressia nelle CEdei tessuti adulti
e può essere utile come una proteina marker neovascolarizzazione. Anche questa
proteina partecipa alla formazione del citoscheletro delle CEdi nuova formazione. la
presenza di nestina nell’UA glaucomatoso,
è probabilmente dovuta alla risposta delle
CETM a seguito di una loro sofferenza cronica, infatti viene rilasciata al verificarsi di danno cellulare. Durante il glaucoma si verifica
una disfunzione endoteliale del trabecolato
interessante notare che durante il glaucoma
questa proteina viene utilizzato successivamente per attivare la glia, diventando un
preciso segnale molecolare alla retina, del
nervo ottico e del sistema nervoso centrale.
Infine, la sesta classe è concernente lo
stress ossidativo ed include: ossido nitrico
sintetasi, superossido dismutasi e la glutatione S-transferasi 1 microsomiale.
Tutte queste proteine attestano che la
composizione dell’ UA è correlata e riflette il
meccanismo della patogenesi del glaucoma.
Infatti, lo stress ossidativo è un meccanismo plausibile per lo sviluppo di glaucoma,
manifestando i suoi effetti sulle CEdel TM
(Izzotti et al., 2003) la cui disfunzione porta
ad un aumento della pressione intraoculare. L’endotelio trabecolato è coinvolto nella
modulazione la permeabilità della barriera endoteliale e il rilascio di endoteline e
l’ossido nitrico. Nel UA ci sono molti fattori
che hanno un ruolo protettivo per le cellule endoteliali, come il GSH, che protegge
i tessuti del segmento anteriore da elevati livelli di H2O2. Purtroppo, il TM ha una
suscettibilità molto alta al danno ossidativo
e quindi l’aumento della concentrazione di
NO, che si verificano in glaucoma che reagendo con anione superossido per formare
perossinitrito è patogenetico. La sua produzione è equilibrata con le difese antiossidanti e sistemi di riparazione si trovano
nei tessuti AC e nell’UA. Tuttavia, insieme,
NO e perossinitrito in grado di sopprimere
89
CORSI
Figura 1. — Immagine al miroscopio: a scansione (A) ed ottico (B) del trabecolato. Questo sistema cellulare complesso
rappresenta un sistema di barriera per l’umore acqueo il cui passaggio dipende dalla sua integrità funzionale e dalle
cellule endoteliali esposte in Camera anteriore (C) a contatto con l’acqueo.
l’espressione di eNOS mediante l’attivazione di delle proteine RhoA e quindi causare una disfunzione vascolare.Non a caso è
possibile trovare nell’UA del glaucoma tutti
i marcatori dell’aterosclerosi. Inoltre, la miocilina, localizzata nelle cellule TM , ha diverse funzioni mediate attraverso Rho GTPasi
e cAMP / PRKA2. In effetti, la miocilina,
quando sovraespressa, induce una perdita
di actina e inibisce l’adesione delle cellule
TM alle proteine ECM, e ipoteca la coesione
TM cellula-matrice inducendo danni al TM.
Da quanto detto fin qui emerge come la
presenza di queste proteine non solo sono
potenziali biomarker per il Glaucoma ma
anche e soprattutto sono dei veri indicatori
di ciò che si verifica in corso di patogenesi
del glaucoma.
Correlazioni morfo-funzionali in
sede maculare nella malattia glaucomatosa
F. Oddone
Far luce sulle relazioni esistenti tra misure
di danno strutturale e funzionale nel glaucoma è il passo necessario da compiere sia per
migliorare l’accuratezza della stadiazione e
90
della prognosi che per meglio comprendere
la storia naturale della malattia stessa.
L’insegnamento classico prevede che nel
valutare un paziente glaucomatoso si ricerchi
la concordanza tra alterazioni strutturali, al
livello di testa del nervo ottico o fibre nervose retiniche, ed alterazioni funzionali studiate
con la perimetria. Quando tale concordanza
viene identificata (es. perdita della rima neuroretinica nei settori inferiori/scotoma arciforme nell’emicampo visivo superiore) l’oftalmologo si ritiene rassicurato sul fatto che
ciò che ha davanti è sicuramente un glaucoma. Tuttavia è noto che molto spesso ci si
trova davanti a discordanze che confondono
l’interpretazione del quadro clinico rendendo difficile la diagnosi e di conseguenza l’approccio terapeutico.
I nuovi strumenti di imaging hi-tech per
lo studio quantitativo di papilla ottica e fibre
nervose retiniche in vivo hanno fornito mezzi potenzialmente più accurati per studiare
i danni morfologici, tuttavia le relazioni tra
struttura e funzione continuano ad essere
insoddisfacenti.
Esistono diversi motivi alla base di tale
discordanza ma possono essere raggruppati
in quattro grandi categorie: la grande variabilità nella morfologia e nella funzione nella popolazione sana, la variabilità legata ai
Marzo 2013
CORSI
metodi di misura oggi disponibili, problemi
di scala nelle misure adottate e la variabilità
morfologica e funzionale con cui la patologia
può presentersi al suo esordio e progredire
nel tempo.
Un nuovo approccio potenzialmente in
grado di superare alcuni di questi ostacoli
è rappresentato dallo studio delle relazioni
morfo-funzionali in sede maculare, ovvero
dove la variabilità anatomica interindividuale
è ridotta al minimo e dove la struttura è più
strettamente correlata al numero di cellule
ganglionari retiniche presenti. Tale approccio è stato reso possibile solo di recente grazie all’avvento dei nuovi spectral-domain
OCT in grado di studiare e segmentare
accuratemente la morfologia maculare ed i
lavori preliminari condotti fin ora risultano
promettenti.
Una nuova visione della disabilità
visiva del paziente glaucomatoso
M. Centofanti
La disabilità visiva viene generalmente
quantificata da scale numeriche che ci indicano la gravità della malattia responsabile
del quadro clinico.
Questo approccio comporta una minore
attenzione al significato della disabilità visiva per il paziente, in termini di conseguenti
difficoltà e disagi nella vita quotidiana.
Da una revisione di tutti i lavori sul glaucoma pubblicati nel ventennio 1989-2009,
solo il 2.1% di quelli pubblicati nel 2009 si
sono occupati della qualità di vita dei pazienti affetti da questa malattia. Il metodo di gran
lunga più diffuso è stato, ed è ancora, l’uso
di questionari che forniscono direttamente
il punto di vista del paziente e lo aiutano
a porre maggiore attenzione alla sua condizione visiva. Tuttavia, questi risultati non
sono misurabili e non hanno possibili risvolti
clinici anche in termini di spesa sanitaria e
assistenza.
Lo sviluppo di nuove metodologie in grado
di misurare e quindi quantificare la disabilità visiva e l’impatto sulla qualità di vita dei
pazienti glaucomatosi si rende per tanto necessaria. In questa direzione si muovono gli studi
sulle ‘performance-based measures’: misurare
direttamente la disabilità visiva sottoponendo
il paziente a test che richiamano momenti di
vita quotidiana in cui la ridotta funzionalità
visiva può causare disagi importanti.
Ecco allora che il paziente glaucomatoso
non è soltanto il paziente con alterazioni del
campo visivo, della percezione dei colori e
della sensibilità al contrasto, ma anche come
il paziente che non riconosce i volti, ha una
ridotta velocità di lettura, deve compiere un
maggior numero di movimenti oculari per
trovare l’oggetto che cerca, deve sfruttare
maggiormente la sensibilità somatosensoriale e meno la funzione visiva per mantenere
l’equilibrio.
Alla luce di questi risultati, la riabilitazione visiva e uno studio diverso del paziente, a partire dal campo visivo binoculare
sono necessari per una corretta gestione del
paziente glaucomatoso.
91
CORSI
CORSO
Glaucoma
Trattamenti medico: vecchi e nuovi approcci
Coordinatori: S. Miglior, L. Quaranta
Presidente: F. M. Grignolo
— Quando iniziare il trattamento (M. Uva)
— Come trattare il paziente glaucomatoso (M. Centofanti)
— Terapia medica massimale (A. Fea)
— Pressione oculare normalizzata e progressione del danno (I. Riva)
— Nuove prospettive per il trattamento medico (P. Frezzotti)
Quando iniziare il trattamento
M. G. Uva, M. Zagari, M. Toro, E. Bonacci
Il trattamento del glaucoma cronico semplice, come recitano le Linee Guida dell’European Glaucoma Society 1 ha, in generale
“l’obiettivo di conservare un grado di funzione visiva e di conseguente qualità di vita
adeguati alle esigenze del singolo paziente,
ad un costo sostenibile. Merita una grande
attenzione il costo del trattamento in termini
sia di convenienza ed effetti collaterali che
di implicazioni economiche per il singolo e
per la società. La qualità della vita è strettamente legata alla funzione visiva; generalmente i pazienti con danni causati dalla
malattia iniziali o moderati mantengono una
buona funzione visiva e risentono, quindi,
di una modesta riduzione della qualità di
vita”. E ancora “Il glaucoma è la principale
causa di cecità in Europa2. Fattori di rischio
primari per cecità dovuta al glaucoma sono
la severità del danno al momento della diagnosi e l’aspettativa di vita3…Il trattamento,
quindi, deve essere individualizzato sulla
base della velocità del peggioramento.” Altri
concetti, assolutamente condivisibili, sono
espressi nel paragrafo dei Principi Generali
di Trattamento dell’EGS: “Una percentuale
tuttora notevole di pazienti affetti da glaucoma progressivo riceve una diagnosi tardiva. Scoprire e trattare i casi che rischiano
una perdita funzionalmente significativa è
da preferire al trattamento indiscriminato
92
di tutti i pazienti con il tono superiore alla
media statistica. La velocità del peggioramento (RoP) in caso di POAG, il tipo di glaucoma più diffuso in Europa, varia molto nei
diversi pazienti e può essere rapida o molto
lenta. Questo aspetto rende indispensabile
determinare la RoP nei pazienti con glaucoma manifesto…Abbassare aggressivamente la pressione intraoculare (PIO) è raccomandabile in molti pazienti con glaucoma
avanzato e ragionevole aspettativa di vita4,5.
I pazienti più anziani, con difetti lievi, valori
di PIO relativamente bassi e concomitanti
gravi problemi di salute dovrebbero essere preferenzialmente lasciati senza terapia
e monitorati nel tempo. Quando le opzioni
terapeutiche vengono discusse assieme al
paziente, occorre tenere in considerazione
sia il rispettivo stato di salute generale che le
preferenze individuali. E’ inoltre importante
assicurarsi che i pazienti siano in grado di
seguire e continuare la terapia. La gestione
individualizzata del glaucoma oltre ad offrire
vantaggi per i pazienti è anche necessaria per
una distribuzione ottimale delle risorse. Nei
paesi occidentali 6,7 circa la metà dei pazienti
con glaucoma manifesto non vengono diagnosticati.”
Proprio sulla falsariga di questi concetti, calandoli nel contesto del mondo reale,
ovvero della realtà quotidiana che ci troviamo ad affrontare nei nostri ambulatori, con
risorse, almeno in questo periodo, sempre
più limitate e con la tipologia talora “poco
Marzo 2013
CORSI
europea” dei nostri pazienti, verrà sviluppata
la relazione: Quando iniziare il trattamento. In generale, tranne rare eccezioni, il trattamento deve iniziare al momento della diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto (POAG). La diagnosi di glaucoma, in un
determinato paziente, scaturisce dalla analisi
della presenza o meno di vari fattori e dal
peso che noi attribuiamo a questi fattori: le
variazioni strutturali, le variazioni funzionali,
i fattori di rischio, tra cui il più importante è
la pressione intraoculare aumentata.
Dando per scontata la semplicità (e, spesso la drammaticità) della diagnosi in caso di
diagnosi tardiva di malattia conclamata con
presenza di un danno anatomico e funzionale avanzati, in molti casi il problema è rappresentato dalla difficoltà di distinguere tra
una situazione di ipertensione oculare non
destinata ad evolvere in glaucoma significativo dal punto di vista clinico ed un glaucoma vero e proprio con probabile evoluzione
verso una compromissione della funzione
visiva e, conseguentemente, della qualità di
vita del nostro paziente.
Ricordiamo che la definizione di
Ipertensione oculare per l’EGS comprende
la presenza di IOP costantemente al di sopra
di 21 mmHg, di un angolo irido corneale
aperto alla gonioscopia, di papilla ottica e
strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)
normali, di un campo visivo normale, di una
familiarità negativa e la mancanza di fattori
di rischio. Dai vari studi di popolazione e dai
trials randomizzati/controllati pubblicati in
questi ultimi anni abbiamo ormai imparato
quali sono i fattori di rischio predittivi per
la conversione a glaucoma8 e, addirittura, disponiamo di modelli predittivi, ovvero di
un vero e proprio risk calculator, anche sotto
forma di gadget elettronico, per il rischio di
sviluppo di POAG in individui con ipertensione oculare9. Ma è soprattutto ragionando con la nostra testa che, alla luce di queste conoscenze ormai acquisite, possiamo
inquadrare il soggetto che abbiamo davanti
ed inserirlo in una fascia di rischio e, quindi
di necessità di trattamento (si/no e +/- energico). L’invito a ragionare con la nostra testa
vale anche per quanto riguarda le tendenza
attuale a demandare alle varie tecniche di
imaging la diagnosi della malattia10, dimenticandoci spesso che le valutazioni fatte su di
un singolo esame non sono affidabili, che la
ampia sovrapposizione del range di normalità e di valori patologici diminuisce la capacità diagnostica, che i database normativi sono
solo indicatori di “probabilità” e non sono
sufficientemente specifici per la diagnosi
definitiva. Nella relazione verranno citati i
più recenti articoli apparsi in letteratura sulla
tematica della relazione struttura-funzione
che spiegano perchè, in alcuni pazienti, assistiamo ad una vera e propria“dissociazione
struttura-funzione”, ovvero in alcuni pazienti
il danno strutturale precede il danno funzionale ma, in altri pazienti, succede il contrario11.
Non va dimenticato, anche se in letteratura
assistiamo ad una vera e propria pletora di
articoli sulla diagnosi precoce, il dato riportato prima: che in una alta percentuale di casi
la diagnosi viene fatta tardivamente e con
danno glaucomatoso avanzato; e questo succede ovunque, in Gran Bretagna12,, in Nord
America13, da noi in Italia14. Su questo problema occorrerebbe lavorare e concentrare
gli sforzi, ”per non fare diventare inevitabile
la cecità evitabile”15. Sperando che le tematiche del “case-finding” e della prevenzione,
forse un po’ passate di moda, prima o dopo,
meritino un po’ di spazio in più.
Bibliografia
1. Terminologia e Linee Guida Per il Glaucoma 3a
Edizione: Editrice Dogma S.r.l., Savona 2008.
2. Cedrone C, Nucci C, Scuderi G, Ricci F, Cerulli A,
Culasso F: Prevalence of blindness and low vision
in an Italian population: a comparison with other
European studies. Eye. 2006 Jun; 20(6):661-7.
3. Martus P, Stroux A, Budde WM, Mardin CY, Korth M,
Jonas JB: Predictive factors for progressive optic nerve
damage in various types of chronic open angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2005 Jun; 139(6):999-1009.
4. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma
Intervention Study (AGIS): 7 The relationship between
control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000, Oct;130(4):429-40.
5. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma
Intervention Study (AGIS): 12. Baseline risk factors
for sustained loss of visual field and visual acuity in
patients with advanced glaucoma. Am J. Ophthalmol.
2002 Oct;134(4):499-512.
6. Quigley HA, Jampel HD: How Are Glaucoma Patients
Identified? J Glaucoma 2003 Dec;12(6):451-455.
7. Grodum K, HeiJl A, Bengtsson B: A comparison of
glaucoma patients identified through mass screening
and in routine clinical practice. Acta Ophthalmol Scand
80(6):627-631,December 2002.
93
CORSI
8. European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group:
Predictive Factors for Open-Angle Glaucoma among
Patients with Ocular Hypertension in the European
Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 114:3-9,
2007.
9. Ocular Hypertension Treatment Study Group,
European Glaucoma Prevention Study Group:
Validated Prediction Model for the Development of
Primary Open Angle Glaucoma in Individuals with
Ocular Hypertension. Ophthalmology 114:10-19, 2007.
10. Schuman JS: Detection and Diagnosis of Glaucoma:
Ocular Imaging. Investigative Ophthalmology & Visual
science, 53;(5):2488-2491, 2012.
11. Malik R, Swanson WH, Garway-Heath DF: “Structurefunction relationship” in glaucoma: past thinking and
current concepts. Clin Experiment Ophthalmol. MayJun; 40(4):369-80; 2012.
12. King AJ, Stead RE, Rotchford AP: Treating patients
presenting with advanced glaucoma-should we
reconsider current practice? Br J Ophthalmol. 2011
Sep;95(9):1185-92.
13. Buys YM, Harasymowycz P, Gaspo R, Kwok K, Hutnik
CM, Blondeau P, Birt CM, Piemontesi RL, Gould LF,
Lesk MR, Ahmed IK: Comparison of newly diagnosed
ocular hypertension and open-angle glaucoma:
ocular variables, risk factors, and disease severity. J
Ophthalmol 2012. Epub 2011 Aug 18.
14. Cedrone C, Mancino R, Ricci F, Cerulli A, Culasso F
e Nucci C: The 12-Year Incidence of Glaucoma and
Glaucoma-related Visual Field Loss in Italy: The Ponza
Eye Study J. Glaucoma, 21,1:1-6, 2012.
15. Kotecha A, Fernandes S, Burce C, Franks WA:
Avoidable sight loss from glaucoma: is it unaivodable?
Br J Ophthalmol. 2012, Jun; 96(6):818-20.
Come trattare il paziente glaucomatoso
M. Centofanti
Lo scopo delle terapie è quindi di rallentare la velocità con cui la malattia progredisce
in modo da ridurre al minimo il rischio di
compromissione della qualità di vita legata
alla visione. Come sappiamo l’unica strategia oggi a disposizione per rallentare la progressione del glaucoma è l’ipotonizzazione
oculare ottenuta con mezzi farmacologici o
chirurgici ed è di fondamentale importanza
per una gestione terapeutica moderna ed
orientata al paziente conoscere le relazioni
che esistono tra ipotonizzazione oculare e
riduzione sia del rischio che della velocità
di progressione della malattia. Conoscere tali
relazioni consente di modulare l’aggressività
della terapia in base alle necessità individuali di rallentamento della malattia. Dai dati
dell’EMGT è emerso che esiste una relazione lineare tra livello della pressione intraoculare e rischio di progressione del danno
94
campimetrico, relazione per la quale ad ogni
singolo mmHg di riduzione della pressione ottenuta per mezzo della terapia corrisponde una riduzione del rischio relativo di
progressione pari a circa l1-13%. Tale dato
è supportato dalla più recente pubblicazione del Canadian Glaucoma Study (CGS) in
cui tale relazione è risultata ancora più forte
indicando una variazione del rischio di progressione del 19% per ogni singolo mmHg
di pressione intraoculare. Se la relazione tra
riduzione della pressione oculare e rischio
di progressione della malattia sembra oggi
accertata e concordante tra gli studi, meno
nota è la relazione esistente fra riduzione
della pressione oculare e riduzione della
velocità di progressione. Secondo i risultati
di analisi secondarie del CGS sembra che
in pazienti sottoposti a terapia che mostrino
segni di progressione un’ulteriore riduzione
della pressione oculare del 20% comporterebbe una riduzione della veocità di progressione del danno campimetrico nell’ordine
del 50-60%. Tuttavia questi dati, nonostante
interessanti, sono solo preliminari e necessitano di essere supportati dai risultati di studi
espressamente disegnati per quantificare tali
relazioni. E’ chiaro a questo punto che la
scelta dell’approccio terapeutico deve tener
conto delle necessità individuali di ridurre il
rischio e rallentare la velocità di progressione
e l’aggressività del trattamento (da una efficace monoterapia a terapie d’associazione efficienti alla terapia medica massimale fino alla
scelta chirirgica) dovrà tenere conto di queste
necessità. Tra le monoterapie oggi disponibili è noto dalla letteratura e dall’esperienza
clinica che gli analoghi prostaglandinici rappresentano la classe di farmaci più efficienti,
essendo i più efficaci nel ridurre la pressione
oculare e richiedendo una sola somministrazione giornaliera. In conclusione nonostante
la riduzione della pressione intraoculare rappresenti ancora oggi il solo strumento basato
sull’evidenza in grado di alterare la prognosi
visiva del paziente glaucomatoso, va sempre
tenuto presente l’obiettivo ultimo dell’intervento terapeutico, che non è rappresentato
dalla riduzione dell’IOP in se, ma dal rallentamento della velocità di progressione della
malattia ad un livello tale da minimizzare
Marzo 2013
CORSI
l’impatto del deficit funzionale sulla qualità
di vita del singolo paziente.
E’ quindi possibile affermare che la gestione del paziente glaucomatoso dovrebbe
essere basata in primo luogo sul dato campimetrico che dovrebbe essere considerato
come lo strumento per giudicare l’efficacia
della terapia ipotonizzante. Questo permetterebbe di instaurare un rapporto medico/
paziente più solido basato sullo scambio
reciproco di informazioni, da un lato riguardanti le variazioni di velocità di progressione
della malattia in risposta alle scelte teraputiche con evidenti implicazioni prognostiche
funzionali, e dall’altra riguardanti la compliance e la percezione della malattia nel
corso del suo follow-up.
Pressione oculare normalizzata e
progressione del danno
I. Riva
Elevati valori di pressione intraoculare
(IOP) costituiscono il principale fattore di
rischio per lo sviluppo della malattia glaucomatosa. La quantificazione della riduzione
pressoria nel paziente glaucomatoso introduce inevitabilmente il concetto di obiettivo pressorio. Le linee guida dell’European
Glaucoma Society (EGS) definiscono l’obiettivo pressorio come “il massimo valore di
IOP che si ritiene tollerabile per prevenire
ulteriori danni glaucomatosi o per ridurre al
minimo la velocità di peggioramento della
malattia”.1 Il valore di IOP desiderabile in un
soggetto glaucomatoso è strettamente legato alle caratteristiche del singolo paziente e
della malattia su cui desideriamo intervenire,
essendo il risultato di una valutazione che
deve essere eseguita caso per caso.
Altri fattori di rischio incidono tuttavia
sulla progressione del danno anatomo-funzionale glaucomatoso, in presenza di valori
di IOP apparentemente adeguati al nostro
paziente. Vari studi di popolazione indicano
che una pressione di perfusione diastolica
(intesa come differenza tra pressione arteriosa diastolica e IOP) < 50-55 mm Hg è fortemente associata alla prevalenza e all’incidenza di glaucoma primario ad angolo aperto
(POAG). Hayreh et al. hanno dimostrato che
pazienti affetti da glaucoma a pressione normale (NTG) tendono ad avere valori di pressione diastolica notturna più bassi rispetto a
soggetti affetti da altre forme di otticopatia,
quali il glaucoma iperbarico o la neuropatia ottica ischemica anteriore.2 Ipotensioni
notturne sono risultate a loro volta associate
ad una più rapida progressione del danno
perimetrico, sia in soggetti affetti da NTG,
sia in soggetti affetti da glaucoma iperbarico.
La pressione di perfusione oculare dipende dalla pressione arteriosa media e dalla
IOP; una riduzione della pressione arteriosa
media (ipotensione sistemica) o un incremento della IOP possono determinare una
riduzione del flusso ematico alla testa del
nervo ottico, in presenza di un deficitario
sistema di autoregolazione. La mancanza di
una capacità di risposta autoregolatoria del
flusso ematico in soggetti affetti da POAG è
stata indicata in numerosi studi. In particolare Quaranta e coll. hanno dimostrato come
in soggetti affetti da NTG il flusso ematico
oculare pulsatile vada incontro a significative riduzioni anche in presenza di limitati
aumenti della IOP (5 mmHg).3
Un recente studio di Choi e coll. indica
che il 41.7% dei pazienti affetti da NTG può
essere catalogato nel gruppo degli “overdippers”, cioè pazienti che mostrano importante
ipotensione notturna.4 L’eccessiva riduzione
della pressione di perfusione durante la notte
potrebbe determinare in questi casi ripetuti
insulti ischemici alla papilla ottica, portando
allo sviluppo dell’otticopatia glaucomatosa.
Terapie anti-ipertensive aggressive e con
posologia serale dovrebbero essere quindi
evitate in questi pazienti; l’aggravamento dei
fenomeni ipotensivi notturni potrebbe infatti
condurre a un più rapido deterioramento del
campo visivo.
Studi condotti da Liu e Weinreb hanno
mostrato che nel soggetto glaucomatoso la
IOP fluttua di più rispetto al soggetto sano
e che la IOP è più elevata durante la notte
in posizione supina rispetto alla posizione
seduta.5, 6 Eseguire un test tonometrico in
posizione supina ci permette di avere una
migliore capacità diagnostica, dirimente in
forme di glaucoma particolari, come può
95
CORSI
essere il NTG, o in forme di glaucoma nelle
quali si ha una progressione della malattia
a scapito di una IOP apparentemente normalizzata. Studi ormai classici, anche se di
un certo interesse, condotti da Drance a fine
anni ’70, hanno dimostrato che le fluttuazioni
della IOP sono maggiori nei soggetti affetti da
POAG e sembrano essere in qualche modo
correlate con la progressione della malattia.
Uno studio recente riguardante le fluttuazioni
della IOP nelle 24h e la loro correlazione con
la progressione del danno glaucomatoso è
stato condotto da Asrani e coll.: questo studio
ha dimostrato che, molto brevemente, se la
IOP fluttua di più, vi è una maggiore progressione della malattia.7 Tuttavia questo studio
ha dei limiti molto importanti: i pazienti si
auto-misuravano la IOP al domicilio, con uno
strumento non clinicamente validato, il tasso di progressione della malattia al termine
del follow-up risultava più elevato rispetto
a quello riscontrato in altri studi di popolazione e inoltre i criteri sulla base dei quali
veniva stabilita la progressione perimetrica
erano poco chiari. In conclusione il ruolo
delle fluttuazioni della IOP nella progres-
96
sione della malattia glaucomatosa è ancora
oggi poco chiaro, non essendoci franche evidenze scientifiche a sostegno dell’ipotesi che
fluttuazioni più ampie possano accelerare il
decorso della malattia.
Bibliografia
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. Editrice Dogma, Savona, Italy, 2008.
2. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward
WL. Nocturnal arterial hypotension and its role in
optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J
Ophthalmol 1994;117(5):603-24.
3. Quaranta L, Manni G, Donato F, Bucci MG. The effect
of increased intraocular pressure on pulsatile ocular
blood flow in low tension glaucoma. Surv Ophthalmol
1994;38 Suppl:S177-81; discussion S82.
4. Choi J, Jeong J, Cho HS, Kook MS. Effect of nocturnal blood pressure reduction on circadian fluctuation
of mean ocular perfusion pressure: a risk factor for
normal tension glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci
2006;47(3):831-6.
5. Liu JH, Bouligny RP, Kripke DF, Weinreb RN.
Nocturnal elevation of intraocular pressure is detectable in the sitting position. Invest Ophthalmol Vis Sci
2003;44(10):4439-42.
6. Liu JH, Kripke DF, Hoffman RE, et al. Nocturnal elevation of intraocular pressure in young adults. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1998;39(13):2707-12.
7. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, et al. Large diurnal
fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma
2000;9(2):134-42.
Marzo 2013
CORSI
CORSO
Ma chi me lo ha fatto fare!
Le complicanze che non avrei mai voluto avere
dopo un intervento di glaucoma
Coordinatori: R. Carassa , G. Marchini
— Possibili complicanze da traberculectomia (S. Gandolfi)
— Possibili complicanze da sclerectomia profonda (R. Carassa)
— Possibili complicanze da canaloplastica (P. Brusini)
— Possibili complicanze da impianto drenante (G. Marchini)
— Discussione
Possibili complicanze da sclerectomia profonda
R. Carassa
La sclerectomia profonda è una chirurgia
affetta da minori complicanze rispetto alla
chirurgia perforante. Sono tuttavia sempre
possibili delle problematiche tali da farci
mettere in discussione la scelta chirurgica
fatta. Tra queste la principale è la rottura della membrana sclero-descemetica in fase operatoria, soprattutto se questa avviene dopo
applicazione di mitomicina C, ed ancora peggio dopo asportazione dello sportello sclerale interno. In tal caso il marcato deflusso
di acqueo diventa poco controllabile anche
dopo accurata chiusura dello sportello esterno e ciò può dar luogo a marcato ipotono
e alle complicanze ad esso correlate. Per
evitare il problema è necessario porre particolare attenzione nelle fasi di sportazione
dello sportello interno mirate ad evitare traumatismi alla membrana stessa. L’eventuale a
rottura della membrana sclerodescemetica
quando è ancora presente lo sportello interno, non pone infatti grossi problemi. In caso
di ampia rottura, infatti, può essere gestita
con il riposizionamento dello sportello interno e con esecuzione di una sclerectomia sullo stesso, trasformando così l’intervento in
trabeculectomia. Nel periodo postoperatorio,
l’impegno irideo in una rottura della membrana secondaria a goniopuntura o a pressioni sul bulbo, può determinare un ipertono, a
volte molto difficile da risolvere. Altre possibili complicanze gravi che possano mettere
a rischio la funzione visiva sono molto rare
(come emorragie espulsive) o quasi inesistenti (come le endoftalmiti).
Possibili complicanze da canaloplastica
P. Brusini
Le più frequenti complicanze intraoperatorie in corso di canaloplastica sono rappresentate dalla perforazione della finestra
trabeculo-descemetica, che obbliga a convertire in trabeculectomia in caso di prolasso
d’iride, e dalle difficoltà di incannulazione
del canale di Schlemm, con possibilità di creare false vie. Un distacco della membrana di
descemet può essere causato da un’eccessiva
iniezione di viscoelastico nel canale. Le complicanze post-operatorie, abbastanza rare e
ben gestibili, sono l’ipoema, che si riassorbe
spontaneamente nel giro di 2-3 giorni, l’ipotono, spesso dovuto ad una cattiva sutura
del lembo sclerale, e l’ipertono, solitamente
determinato dall’impiego di sostanze viscoelastiche ad alto peso molecolare.
97
XXVII RIUNIONE
Torino
8-9 Marzo 2013
SIMPOSI
SIMPOSI
SIMPOSIO
Simposio Glaucoom su neuroprotezione
8 marzo 2013
Direttore del Corso - Moderatore: P. Frezzotti (Siena)
1) Neurodegenerazione (meccanismi patogenetici della morte cellulare). Meccanismi d’azione ed evidenze cliniche della Omotaurina sulla neurodegenerazione e neuroprotezione
cerebrale (Prof. Carlo Blundo, Roma)
2) Il glaucoma come malattia neurodegenerativa. Affinità con la malattia di Alzheimer? (Prof. Teresa Rolle, Torino)
3) La neuroprotezione nel glaucoma. Update su Brimonidina (Dr. R. De Natale, Monselice PD)
4) Possibili attività neuroprotettive di nuove molecole naturali (Prof. G. Scuderi, Roma)
Neurodegenerazione (meccanismi
patogenetici della morte cellulare)
meccanismi d’azione ed evidenze
cliniche della Omotaurina sulla neurodegenerazione e neuroprotezione
cerebrale
C. Blundo
Lo sviluppo di lesioni neurodegenerative cerebrali nella Demenza di Alzheimer è
fortemente associato a depositi extracellulari di sostanza Beta-amilode e di grovigli
fibrillari intracellulari che insieme a processi
infiammatori, di stress ossidativo, eccitotossici da glutammatao e a bassi livelli di
neurotrofine conducono alla apoptosi cerebrale. Questi meccanismi sono stati anche
dimostrati nella patogenesi del glaucoma.
La neurodegenerazione cerebrale è quindi un processo multifattoriale. Per prevenire l’apoptosi, si deve quindi intervenire
a più livelli attraverso molecole in grado
di contrastare la attività dei diversi fattori
che favoriscono la neurodegenerazione.
Tra queste sostanze un ruolo importante è
svolto dalla omotaurina (tramiprosato) che
in diversi studi è risultata efficace nella prevenzione e trattamento di malattie neurodegenerative come la malattia di Alzheimer
ed il glaucoma, per la sua duplice attività
di prevenire la formazione delle placche
amiloidi e di ridurre la risposta agli stimoli
neurotossici del glutammato.
Il glaucoma come malattia neurodegenerativa. Affinità con la malattia
di Alzheimer?
Rolle T., Penna R.
Glaucoma: gruppo di neuropatie ottiche
che hanno in comune la degenerazione delle
cellule ganglionari retiniche e dei loro assoni, con conseguente alterazioni della testa
del nervo ottico e corrispondenti difetti del
campo visivo. Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è il tipo più comune di
glaucoma
Malattia di Alzheimer (AD): malattia
neurodegenerativa acquisita caratterizzata
da un graduale deterioramento cognitivo e
comportamentale. È la causa più comune di
demenza nell’anziano.
La maggior parte delle forme di AD sono
sporadiche, si presentano nell’età avanzata
e risultano da un’interazione multifattoriale
(fattori genetici e ambientali).
Un importante fattore di rischio genetico
per lo sviluppo tardivo di AD è la presenza
dell’allele ε4 del gene dell’apolipoproteina E
(APOE) localizzato sul cromosoma 19.
101
SIMPOSI
Il glaucoma primario ad angolo aperto presenta importanti analogie con altre malattie
neurodegenerative: è stato infatti dimostrato
che le cellule ganglionari retiniche (RCG) e
il nervo ottico, parti integranti del SNC, presentano meccanismi di morte cellulare simili
a quelli della malattia di Alzheimer, il principale dei quali è rappresentato dall’apoptosi
(morte cellulare programmata).
I meccanismi capaci di innescare la cascata
apoptotica nel glaucoma sono:
— eccitotossicità (tossicità da glutammato);
— disfunzione mitocondriale;
— misfolding proteico;
— stress ossidativo;
— deprivazione di neurotrofine.
La malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico da:
1) Placche senili costituite da depositi
extracellulari di ß-amiloide (Aß) derivati dalla proteina precursore dell’amiloide (APP) in
seguito a clivaggio sequenziale da parte di
ß e γ-secretasi;
2) Gomitoli neurofibrillari intracellulari
(tangles) causati da un’abnorme fosforilazione della proteina tau.
È interessante notare come il glaucoma e
la malattia di Alzheimer presentino caratteristiche comuni:
1) Entrambe sono malattie neurodegenerative croniche con incidenza fortemente
età-correlata.
2) Il processo di degenerazione nelle 2
patologie condivide meccanismi comuni.
Diversi studi sottolineano inoltre l’aumentata incidenza di glaucoma in pazienti con
AD (25,9% dei pz con AD vs 5,2% dei controlli; 23,8% vs 9,9% dei controlli)
Conclusioni: Il glaucoma e la malattia di
Alzheimer presentano notevoli affinità in
termini di meccanismi patogenetici e l’incidenza di glaucoma risulta essere aumentata
in pazienti affetti da AD; il peptide aß risulta
essere fortemente implicato nella patogenesi
della morte neuronale tanto nel glaucoma
quanto nella malattia di Alzheimer.
Il targeting della proteina aß può rappresentare una strategia terapeutica neuroprotettiva efficace nel glaucoma; l’introduzione di terapie volte ad agire sui meccanismi
102
cellulari responsabili della morte cellulare è
un elemento innovativo nello scenario terapeutico del glaucoma. Inoltre la possibilità
di somministrare la terapia di cui sopra direttamente a livello locale assicura l’esclusivo
trattamento delle aree coinvolte dal processo
degenerativo e minimizza gli effetti sistemici.
La Neuroprotezione nel Glaucoma.
Update su Brimonidina
R. De Natale
La neuroprotezione è una strategia terapeutica rivolta a rallentare o prevenire la
neuro otticopatia glaucomatosa, può attuarsi in modo indiretto o in modo diretto. Nel
primo modo si agisce sui principali fattori di
rischio, quali la pressione intra oculare, del
glaucoma. La modalità diretta consiste invece nell’agire a livello biochimico/enzimatico
su quei meccanismi che inducono la morte
della cellula nervosa attraverso molteplici
meccanismi.
La brimonidina svolge un’azione neuroprotettiva indiretta in ragione della sua azione ipotonizzante. Gli alfa agonisti risultano
infatti, secondo la classificazione della farmacopea internazionale, inferiori solo ai derivati
delle prostaglandine e ai betabloccanti, ma
superiore agli inibitori topici dell’anidrasi
carbonica e ai para simpaticomimetici per
efficacia ipotonizzante. L’associazione brimonidina/timololo (COMBIGAN®), ha conferito alla brimonidina un profilo di tollerabilità
molto più elevato rispetto alla sola brimonidina ed ha incrementato l’azione ipotonizzante delle due singole molecole.
L’azione neuroprotettiva diretta della brimonidina, indipendente dalla sua azione
ipotonizzante oculare, viene evidenziata da
una serie di lavori clinici. In particolare dallo studio di Krupin, sul glaucoma a bassa
pressione e dagli approfondimenti che sono
scaturiti in seguito a tale studio su un gruppo
di pazienti selezionati e seguiti per un periodo di sei anni.
Tali evidenze cliniche consentono di attribuire alla brimonidina un evidente azione
neuroprotettiva nei confronti dell’otticopatia
glaucomatosa.
Marzo 2013
SIMPOSI
Possibili attività neuroprotettive di
nuove molecole naturali
G. Scuderi (Roma)
Il glaucoma oggi è classificato come una
malattia neurodegenerativa, con caratteristiche simili ad altre patologie del sistema nervoso centrale, in particolare con la malattia di
Alzheimer. Una prova di questa similitudine
è stata avvalorata da alcuni studi su animali da laboratorio in cui era stato indotto un
glaucoma sperimentale che hanno evidenziato la presenza della placca amiloide, caratteristica tipica della malattia di Alzheimer,
nelle cellule ganglionari retiniche. Le stesse
cellule andavano poi incontro a morte per
apoptosi. Pur restando la pressione intraoculare, il principale fattore di rischio per il
glaucoma ed il primo aspetto da trattare, si
ritiene che il trattamento ipotonizzante da
solo non sempre sia sufficiente a bloccare
la progressione del danno funzionale, per
cui l’ipotesi di associare altri trattamenti che
possano ridurre i danni di tipo neurodegenerativo.
Vari autori hanno cercato di individuare
le cause del danno neuronale in particolare
sono stati chiamati in causa: lo stress ossidativo, dimostrato attraverso la formazione
dei radicali liberi dell’ossigeno, sostanze altamente reattive che danneggiano le membrane cellulari, la eccito-tossicità da glutammato, provocata da alte dosi di glutammato
che portano ad una eccessiva concentrazio-
ne del calcio all’interno delle cellule ganglionari, la carenza di neurotrofine, necessarie
alla sopravvivenza delle cellule ganglionari e
come già detto la formazione della placca
amiloide, che va ad impedire le connessioni
interneuronali.
La necessità di impostare dei trattamenti a lungo termine vista la cronicità del
glaucoma, impone che qualsiasi molecola
prescritta sia dotata di elevata tollerabilità.
Per questo motivo si e cercato di utilizzare
nutraceutici con finalità neuroprotettive da
affiancare alla terapia farmacologica ipotonizzante. Tra le molecole naturali più recentemente studiate possono essere menzionate la Carnosina, un dipeptide costituito
da due aminoacidi, Istidina e β-alanina, che
ha un alto potere antiossidante in grado di
contrastare i radicali liberi dell’ossigeno e
dell’azoto, oltre alla proprietà di prevenire
un innalzamento dei livelli di glutammato.
Il Forskolin, un attivatore dell’enzima adenilato-ciclasi in grado di aumentare i livelli
di AMPciclico, importante mediatore della
sintesi delle neurotrofine. L’Omotaurina
(Tramiprosato), presente in alcune varietà di alghe marine, che legandosi al
β-amiloide impedisce che questo assuma
la struttura fibrillare insolubile, responsabile della formazione della placca amiloide.
L’Omotaurina ha anche delle proprietà che
possono migliorare le funzioni cognitive dei
soggetti anziani e glaucomatosi, in particolare memoria ed attenzione.
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