Iscrizione individuale - V Granfondo del Gallo Nero

Va GRANFONDO DEL GALLO NERO
24 SETTEMBRE 2017
MODULO ISCRIZIONE SINGOLA
Compilare in stampatello, allegare ricevuta di pagamento e inviare a
[email protected] o fax 02 700421353
Società
Codice società
Ente
Tessera *
Cognome *
Sesso *
M
F
Nome *
Data di nascita *
Nazionalità *
Via/piazza
Nr.
Città
Prov.
Cellulare
Taglia *
XS
S
CAP
Stato
Email *
* campi obbligatori
M
L
XL
2XL
3XL
□ Iscrizione dal 15/12/2016 al 31/08/2017 - € 35
□ Iscrizione dal 1/9/2017 al 18/09/2017 - € 45
□ Iscrizione il 23 e 24/9/2017 presso il Village Gallo Nero - € 55
Bonifico bancario
IBAN IT 94 J 01030 71940 000003235111 – BIC PASCITMMPOG
Intestato a Chianti Classico Company S.r.l. – Causale “Granfondo del Gallo Nero 2017”
Data
Firma
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Firmando il presente modulo l’atleta dichiara:
 di aver preso visione del regolamento e di accettarlo integralmente
 che i dati forniti sono veritieri
 di assumersi ogni responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla sua partecipazione alla
manifestazione, sollevando in tal senso la società organizzatrice
 di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dalla società organizzatrice in relazione all’organizzazione
della manifestazione
 di consentire l’utilizzo d fotografie, immagini filmate, registrazioni derivanti dalla sua partecipazione alla manifestazione per ogni
legittimo scopo anche pubblicitario