Modulo Iscrizione - Magnifica Salodium

Km 18,5
MAGNIFICA SALODIUM
UTILIZZO DELLA SCHEDA D'ISCRIZIONE
DOMENICA
26 MARZO 2017
COMPILA E CONSEGNA LA SCEDA D'ISCRIZIONE PRESSO :
GIALDINI Via Triumplina,45 Brescia - “Corri Cammina per Salò“ Gare dove presente rappresentante della società.
OBBLIGATORIO PER TUTTI GLI ATLETI PRESENTARE COPIA DEL CERTIFICATO DI
IDONEITA' SPORTIVA AGONISTICA (ATLETICA LEGGERA) IN CORSO DI VALITITA'.
MODALITA' DI PAGAMENTO
. Bonifico Bancario con spese a carico dell'ordinante intestato GARDA RUNNING A.S.D. IBAN IT 70A0503455181000000000244
. In Contanti presso: GIALDINI Via Triumplina, 45 Brescia-“Corri Cammina per Salò“-Gare dove presente rappresentante della società.
COGNOME *
NOME *
SESSO *
M/F
DATA DI NASCITA *
NAZIONALITA' *
CELLULARE *
INDIRIZZO
CAP
TESSERAMENTO
N° TESSERA
E-MAIL *
CITTA'
PROV.
CODICE SOCIETA'
FIDAL
NOME SOCIETA'
RUN CARD
ALTRO ENTE
QUOTE D'ISCRIZIONE
€ 18,00 da 01/12/2016 al 05/03/2017
Contanti
Bonifico Bancario
€ 25,00 da 06/03/2017 al 24/03/2017
Certificato medico per attività agonistica
€ 30,00 il 25/03/2017
ACCETTAZIONE REGOLAMENTO *
Le iscrizioni attive saranno visualizzabili in pochi giorni on-line sul sito www.wedosport.net o www.magnificasalodium.it
I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori
Dichiaro di conoscere e respettare il regolamento della manifestazione di essere maggiorenne alla data della gara e di essere in possesso del certificato
medico di idoneità all’attività sportiva agonistica e sollevo l'organizzazione da ogni responsabilità e danni da me causati o a me derivati da altri.
Sono a conoscenza che inviando il mio nominativo per l’iscrizione alla ”MAGNIFICA SALODIUM” do il mio assenso sia al trattamento
del miei dati personali, trattamento che verrà svolto elettronicamente nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, legge 31-12-96 n°675 ,
che all’utilizzo, senza compenso, della mia immagine (foto,video,nastri ecc.) relativi all’evento sportivo.
DATA
FIRMA
mountain equipment
FERALPI SALO' GRUPPO ALPINI SALO' GRUPPO VOLONTARI DEL GARDA