STAGIONE SPORTIVA 2013 - 2014 ASD Malpensa Rugby Gallarate

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Mod. 12 / 13
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 ROMA
Fax 06 45213186
DOMANDA DI TESSERAMENTO:
11
DIRIGENTE (qualifica) …………………………………………………
13
ARBITRO (qualifica) ……………………………………………………
14
ALLENATORE (qualifica) ………………………………..……………
15
NON DIRIGENTE (qualifica) ……………………………………………
19
GIOCATORE: anno nascita
N
Nuovo
M
Maschio
F
Femmina
Italiano
I
X
Straniero
C
Comunitario
TRASFERIMENTO TEMPORANEO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
P
(indicare tipo di trasferimento)
R
Rinnovo
T
TRASFERIMENTO DEFINITIVO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare tipo di trasferimento)
IL SOTTOSCRITTO
CODICE FISCALE
O B B L I G ATO R I O
Cognome
Nome
Nato a
Prov.
(comune)
Nazione
il
Cittadinanza
(giorno)
RESIDENTE A
(mese)
Tessera N.
(anno)
(DA COMPILARE PER I NUOVI TESSERATI, PER I RINNOVI SOLO LE PARTI VARIATE):
Comune
Prov.
Via/P.zza
C.A.P.
N.
Tel.
Tesserato della Società …………………………………………………………………………………………… Codice
(eventuale Società di provenienza)
tesserato per la
sia
A.S.D. Malpensa Rugby
Società ………………………………………………………………………..…………
trasferito alla
Codice 2 9 0 1 7 1
Dichiaro di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico, e degli altri Regolamenti della F.I.R. accettandone integralmente e in ogni sua
parte, nessuna esclusa il loro contenuto. Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n.196/03 Testo
Unico sulla Privacy consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Consento anche che i dati
riguardanti il tesseramento alla società siano comunicati alla F.I.R. affinché li tratti nella misura necessaria allo svolgimento delle funzioni istituzionali.
………………………………………………………………………………………
firma del richiedente (OBBLIGATORIA)
Autorizzo, inoltre, il trattamento dei dati da parte di F.I.R. ai fini di informazioni commerciali, offerte di prodotti e servizi, indagini di mercato.
Il trattamento dei dati sarà esercitato con mezzi manuali e informatizzati anche a mezzo indirizzo e-mail. in atti.
In ogni momento potrò esercitare diritti di cui all’art. 7 D.lgs 196/2003 nei confronti del titolare del trattamento così come indicato nella sezione del sito
www.federugby.it relativa all’informativa sul trattamento dei dati personali.
Autorizzo
Non Autorizzo
firma del richiedente ...................................................................................................................
Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE
(art. 2 della legge 4 Gennaio 1968, n° 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15 Maggio 1997 n° 127)
Il/la sottoscritto/a
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4/1/1968, n.15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di essere nato/a in
il
di essere cittadino/a
Gallarate
……………………………………………….……………… il ……………………………………
luogo
data
………………………………………………………………………………………
firma del richiedente
Claudio Bartoli
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………… rappresentante legale della suddetta Società per la quale il
giocatore intende tesserarsi dichiaro autentiche le firme, che tutti i dati riportati nella presente richiesta sono veritieri e che l’atleta è in regola con le disposizioni vigenti in
materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico, conservata agli atti della Società (D. M. 18.2.1982).
Gallarate
…………………………………………………… il ………………………………
………………………………………………………………………
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
N.B. La società è tenuta a trattenere una copia del presente modello debitamente compilato
Timbro
della
Società
OBBLIGATORIO
Mod. 3/13
Norme sportive antidoping
COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO
Il/La Sottoscritto/a tesserato/a
Nato/a
il
residente in
C.A.P.
Via
Stato
Tel
Federazione di appartenenza
e-mail
F.I.R.
Tessera federale n°
Atleta in R.T.P.
firmando il presente documento, riconosce di aver letto, compreso ed accettato integralmente
le normative statuali sulla tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il
doping, le disposizioni emanate da WADA, C.O.N.I. e Federazione sportiva nazionale in
materia, nonchè l’informativa ed i relativi allegati, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali, ai fini della “partecipazione”
all’attività sportiva
dichiara
di autorizzare aspressamente il trattamento dei dati personali e sensibili forniti ai fini della
“partecipazione” all’attività sportiva che la effettiva partecipazione alla stessa è subordinata al conseguimento della idoneità alla pratica sportiva, ai sensi della normativa vigente
sulla tutela sanitaria e sulla lotta al doping.
Data
Firma dell’atleta:
MALPENSA RUGBY
Regolamento stagione 2013/2014 - Modulo di iscrizione
Domanda d’iscrizione – Stagione Sportiva 2013/2014 – DATI GIOCATORE
Nome
Cognome
Codice Fiscale
Nazionalità
Nascita: Data
Luogo
Prov
Comune di residenza
Prov
Indirizzo
CAP
Telefono
Cellulare
E-mail
Se già tesserato: Società di provenienza
F.I.R.
DATI DEI GENITORI O DELL’ESERCENTE LA POTESTA’ (se minorenne)
Indicare i dati del genitore esercente la patria potestà al quale intestare la ricevuta di pagamento:
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice Fiscale
Gallarate -
Prov
Parentela
/
/
Firma
DICHIARO
D i aver preso visione dello statuto dell’Associazione e del Codice di Comportamento e di accettarli integralmente
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. L. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
AUTORIZZO le riprese di foto e video mie o di mio figlio/a relative alla documentazione delle attività sportive effettuate
e la loro pubblicazione sul sito internet e sulle pubblicazioni dell’associazione, su giornali, programmi televisivi e
telegiornali, locali o nazionali, al fine di rendere pubblica l’attività svolta. (per gli usi consentiti dalla legge n. 675 del
31/12/96 ex art. 10).
Gallarate -
/
/
Firma
Per i minori: manlevo l’associazione sportiva dilettantistica MALPENSA RUGBY, quale organizzatrice dei corsi mini rugby
presso i campi sportivi Azzurri D’Italia via Dei salici, Gallarate, e Gerbone Via S. D’Acquisto, Olgiate Olona, e di eventuali
trasporti da e verso i campi di allenamento e di gioco da ogni responsabilità sia diretta che indiretta (attraverso
istruttori, accompagnatori o responsabili) per qualsiasi danno, incidente, infortunio o pregiudizio dovesse essere
arrecato al minore
Gallarate -
/
/
Firma
Per completare il nostro database e
Altro Genitore
Padre Madre
(Cognome Nome)
inviare le mail a entrambi i genitori
Tel ________________________
E-Mail
Sede: Via Stoppani, 4 campo: Via dei Salici, 35 – 21013 Gallarate (VA) tel 342_5184481 C.F. e P.IVA 03052590126
Registro C.O.N.I. n. 64369 Cod. F.I.R. n. 290171 [email protected] http://www.malpensarugby.it