La Valutazione in Psichiatria
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La Valutazione in Psichiatria
La Valutazione in Psichiatria Gianpiero Dramisino Il DSM-III segna il punto di rottura rispetto alla nosografia classica, descrittiva … Gianpiero Dramisino Prima della pubblicazione del DSM-III (1980) l’affidabilità delle diagnosi dei singoli disturbi psichiatrici risultava estremamente bassa Gianpiero Dramisino L’introduzione di più precisi criteri diagnostici ha fornito elementi più precisi, stabili ed affidabili per la messa a punto di strumenti capaci di migliorare la concordanza diagnostica Gianpiero Dramisino Il DSM, pur avendo un approccio categoriale e non dimensionale, opera una preliminare distinzione fra: TRATTI e DISTURBI di personalità Gianpiero Dramisino I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali importanti Gianpiero Dramisino Quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi, e causano una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, oppure una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalità Gianpiero Dramisino Il gruppo della Columbia University di New York ha messo a punto una Structured Clinical Interview for DSM - SCID Gianpiero Dramisino La SCID si articola in una serie di strumenti: SCID-P (Patient version), per i pazienti ricoverati SCID-OP (Out-Patient version), per i pazienti ambulatoriali SCID-NP (Non-Patient version), per la valutazione di soggetti esenti da patologia psichiatrica (campioni di controllo, indagini nella popolazione generale) Poi è stata messa a punto specificamente per la valutazione diagnostica dei disturbi di Asse II la SCID-II la cui versione attuale fa riferimento al DSM-IV (First et al., 1997) Gianpiero Dramisino Trattandosi di un’intervista semistrutturata, l’intervistatore può (e deve) formulare domande, in aggiunta a quelle previste dallo strumento, laddove le risposte risultino ambigue o di difficile interpretazione Gianpiero Dramisino La Teoria Biosociale Generale della Personalità (Cloninger 1987) ipotizza l’esistenza di tre dimensioni geneticamente indipendenti: Gianpiero Dramisino Novelty Seeking - NS (o ricerca della novità) E’ una tendenza verso l’allegria o l’eccitamento marcati in risposta a stimoli nuovi o a prospettive di gratificazioni, tendenza all’attività esploratoria così come all’evitamento attivo della monotonia; all’impulsività decisionale; alla scarsa resistenza alle frustrazioni Gianpiero Dramisino Harm Avoidance – HA (o evitamento del danno) E’ la tendenza a rispondere intensamente a segnali di stimoli adversivi, così come ad imparare ad inibire il comportamento per evitare la punizione, le novità (paura dell’ignoto) e la frustrante mancanza di gratificazione, scarsa resistenza agli stress fisici, tendenza all’anticipazione pessimistica Gianpiero Dramisino Reward Dependence – RD (o dipendenza dalla ricompensa) È una tendenza ereditaria a rispondere intensamente a segnali di gratificazione (come segnali verbali di approvazione sociale, affettiva, di aiuto) con eccessivo attaccamento sociale e dipendenza dall’approvazione Gianpiero Dramisino Ognuna di queste dimensioni riflette l’attività di tre sistemi cerebrali che regolano, rispettivamente, il comportamento di attivazione, di evitamento e di mantenimento e che sono espressione, rispettivamente, di attività dopaminergica, serotoninergica e noradrenergica Gianpiero Dramisino Temperament Neurotransmitter system Novelty seeking Low dopaminergic activity Harm avoidance High serotonergic activity Reward dependence Low noradrenergic activity Gianpiero Dramisino Per valutare le caratteristiche di personalità secondo il suo modello, Cloninger ha messo a punto il Tridimensional Personality Questionnaire TPQ uno strumento di autovalutazione composto da 100 items dicotomi (vero/falso) Gianpiero Dramisino Novelty Seeking - eccitabilità esploratoria/rigidità stoica impulsività/riflessione stravaganza/riservatezza disordine/irreggimentazione Gianpiero Dramisino Harm Avoidance - ansia anticipatoria/ottimismo disinibito paura dell’incertezza/sicurezza diffidenza verso gli estranei/socievolezza affaticabilità e astenia/energia Gianpiero Dramisino Reward Dependence - sentimentalismo/insensibilità ostinazione/indecisione attaccamento/distacco dipendenza/indipendenza Gianpiero Dramisino Un ampio studio condotto su gemelli, ha confermato che ciascuno di questi quattro fattori temperamentali avevano una ereditabilità compresa fra il 50 ed il 65% ed erano geneticamente omogenei ed indipendenti tra loro (Cloninger et al., 1991) Gianpiero Dramisino Fra tutti gli specifici DP il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è quello per il quale gli Autori hanno messo a punto la maggior parte di strumenti di valutazione standardizzati Gianpiero Dramisino PRINCIPALI STRUMENTI DI VALUTAZIONE DI SPECIFICI DISTURBI DI PERSONALITÀ Strumento Autore/i DP valutato nº item Valutazione Borderline Syndrome Index - BSI Conte et al.,1980 D. Borderline 52 auto Schedule for Interviewing Borderlines SIB Baron, 1980 D. Borderline (SBR) D. Schizotipico (SSP) 70 etero Bell Object Relations Self-Report Scale Bell, 1981 D. Borderline 45 auto Bell Diagnostic Interview for Borderline patients - DIB Gunderson et al. 1981 D. Borderline 165 etero Revised Diagnostic Interview for Borderline patients- DIB-R Zanarini et al., 1989 D. Borderline 186 etero Social Fear Scale - SFS Raulin e Wee, 1984 D. Schizotipico 36 auto Borderline Personality Disorder Scale BPD Perry, 1983 D. Borderline 36 etero Schizotypal Personality Questionnaire SPQ Raine, 1995 D. Schizotipico Borderline Personality Inventory - BPI Leichsenring, 1999 D. Borderline Gianpiero Dramisino auto 53 auto CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ SECONDO IL DSM-IV 1. RAPPORTI INTERPERSONALI INSTABILI E INTENSI 2. IMPULSIVITÀ 3. INSTABILITÀ DELL’UMORE 4. RABBIA INTENSA E INAPPROPRIATA 5. COMPORTAMENTI FISICAMENTE AUTOLESIVI 6. DISTURBO DI IDENTITÀ 7. CRONICI SENTIMENTI DI VUOTO E DI NOIA 8. DIFFICOLTÀ A TOLLERARE LA SOLITUDINE Gianpiero Dramisino COPING Il concetto di coping, che può essere tradotto con “fronteggiamento”, “gestione attiva”, “risposta efficace”, “capacità di risolvere i problemi”, indica l’insieme di strategie mentali e comportamentali che sono messe in atto per fronteggiare una certa situazione Gianpiero Dramisino Il concetto di coping è stato creato nell’ambito della psicologia negli anni sessanta, dallo scienziato americano Lazarus, professore emerito alla Berkeley University, che lo ha studiato come un processo strettamente collegato allo stress Gianpiero Dramisino La capacità di coping si riferisce non soltanto alla risoluzione pratica dei problemi, ma anche alla gestione delle proprie emozioni e dello stress derivati dal contatto con i problemi Gianpiero Dramisino Questi due aspetti sono ugualmente importanti: è necessario sviluppare sia l’abilità di gestire in modo pratico un problema, sia l’abilità di gestire le emozioni che ne derivano Gianpiero Dramisino "Coping" significa dunque, letteralmente, "far fronte”, “tener testa (con successo)" . Gianpiero Dramisino Nel suo significato originale, il coping può essere inteso come la normale modalità di risposta ai problemi normali, comuni, della vita. Un’ottica diversa, psicologica, ha portato a considerare il coping come un meccanismo di difesa altamente individualizzato contro le minacce, gli stress, che emergono in specifiche situazioni personali. Gianpiero Dramisino Come potremmo definire lo stress? Un evento imprevisto che ci capita, un qualcosa di diverso dal solito, per lo più con connotazioni negative … E’ ciò che ci accade a livello fisico, psichico o comportamentale (come avvertire palpitazioni, provare ansia, mangiarsi le unghie, ecc.) in conseguenza di un evento … Ma l’essenza, l’aspetto costitutivo, fondante, dello stress è il modo in cui noi viviamo nella nostra mente gli eventi della nostra vita, le situazioni nelle quali veniamo a trovarci. Gianpiero Dramisino Lo stesso evento può risultare stressante per alcuni, ma non per altri. Gianpiero Dramisino Anche la risposta sarà diversa da un individuo all’altro Gianpiero Dramisino Ottica cognitivo - relazionale Il coping è l’insieme degli sforzi cognitivi e comportamentali per far fronte a specifiche esigenze esterne ed interne che sono vissute come imposizioni o come superiori alle risorse del soggetto (Lazarus, 1991) Gianpiero Dramisino Le risorse (personali e sociali) per il coping (coraggio, ottimismo, coerenza, supporto sociale, eccetera) sono una premessa importante per lo svolgimento (e l’esito) del processo di coping Gianpiero Dramisino Autostima, elemento cruciale del coping La risposta allo stress è prefigurata nel pensiero ed i soggetti anticipano scenari ottimistici o pessimistici in accordo con il loro livello di autostima e, una volta avviata l’azione di coping, i soggetti con maggiore autostima investono più energie ed insistono più a lungo di quelli con più bassa autostima Gianpiero Dramisino Un sentimento di capacità può essere acquisito grazie ad esperienze positive, al supporto psico - sociale, a feedback positivi Gianpiero Dramisino Non esiste un modo "giusto" per fronteggiare una determinata situazione: il modo "giusto" è quello che ciascuno di noi ritiene sia la strategia migliore per quella specifica situazione, in quel momento ed in funzione del proprio "stile" personale di coping Gianpiero Dramisino La Canadian Mental Health Association individua tre stili di coping: task-oriented : è caratteristico dei soggetti che tendono ad analizzare la situazione e ad affrontarla in maniera diretta; emotion-oriented : caratterizza i soggetti che affrontano, invece della situazione, le proprie reazioni emotive e cercano un supporto sociale; distraction-oriented : è propria di coloro che si immergono nel lavoro, nelle attività, per non pensare alla situazione stressante (evitamento) Gianpiero Dramisino 5 livelli temporali di coping preventivo, molto prima che l’evento stressante si verifichi o si possa verificare (ad esempio, smettere di bere per evitare di andare incontro ai danni dell’alcolismo); anticipatorio, quando l’evento è prossimo a verificarsi (ad esempio, assumere un ansiolitico nell’attesa di un imminente intervento chirurgico); dinamico, mentre l’evento si verifica (ad esempio, adottare tecniche di rilassamento per ridurre uno stato ansioso); reattivo, dopo che l’evento si è verificato (ad esempio, modificare il proprio stile di vita dopo un infarto del miocardio); residuale, a distanza di tempo dal verificarsi dell’evento per contrastare gli effetti a lungo termine (ad esempio, contrastare il presentarsi, in maniera intrusiva, delle immagini relative ad un evento traumatico verificatosi un anno prima) Gianpiero Dramisino E’ bene tener distinti i tratti (stabili) di personalità dagli stili di coping: le risorse personali, i comportamenti ed i risultati del coping sono cose diverse Gianpiero Dramisino